9.4.1. Методичка Геморагічний шок і емболія (1). Геморагічний шок. Двзсиндром. Емболія навколоплідними водами
 Скачать 345.5 Kb.
|
|
У шоковому стані жінці не дають рідину перорально (А). Зупиняють кровотечу консервативними або хірургічними методами, у залежності від причини виникнення кровотечі (див. протокол «Акушерські кровотечі») Зігрівають жінку, але не перегрівають її, оскільки при цьому поліпшується периферична мікроциркуляція, а це може спричинити зменшення кровопостачання у життєво важливих органах (В). Враховуючи великий обсяг розчинів, які вводяться, їх також підігрівають до 36°С Катетеризують сечовий міхур. Продовжують інгаляцію 100% кисню зі швидкістю 6 – 8 л/хв, за необхідності – ШВЛ. Моніторне спостереження: неінвазивне визначення АТ (за умови розвитку шоку 4 ст. та за наявності апаратури – інвазивне визначення АТ), ЧСС, пульсоксиметрія, ЕКГ, термометрія, контроль погодинного діурезу. За умови розвитку шоку 3 - 4 ст. на тлі проведення інфузійно-трансфузійної терапії – контроль ЦВТ кожні 30 – 45 хвилин. У разі відсутності ознак зменшення серцево-судинної недостатності (збільшення АТ, зменшення тахікардії) проводять інотропну підтримку міокарду за допомогою вазопресорів (дофамін 5-20 мкг/кг/хв., добутамін 5-20 мкг/кг/хв). При появі ознак коагулопатіі проводять терапію ДВЗ-синдрому у залежності від стадії (див. протокол “Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові в акушерстві”). Корекція ацидозу гідрокарбонатом натрію за умови, що рН крові < 7,1 (B). Після виведення хворої з шокового стану продовжують лікування у відділенні інтенсивної терапії. Основні принципи відновлення ОЦК Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати (Клигуненко О.М., 2002 р.з додатками)
Примітки: * - модифікований рідкий желатин (Гелофузин) не рекомедується використовувати у вагітних з прееклампсією, у цих випадках перевагу надають похідним гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол). ** - І одиниця тромбоконцентрату містить не менше 0,5x1011 тромбоцитів. Одна терапевтична доза містить від 4 до 10 одиниць V. Етапи проведення заняття А. Підготовчий – науково-методичне обгрунтування теми, контроль базових та основних знань за темою заняття шляхом опитування за контрольними запитаннями. Б. Основний – самостійна робота інтернів під контролем викладача у відділенні патології вагітності, пологовій залі, в операційній. Якщо тематичних породіль немає, можна розібрати декілька історій пологів з акушерською кровотечею в третьому або післяпологовому періоді. Визначити ступінь крововтрати за даними гемодинаміки, представленими в історії пологів. Намітити план практичних заходів з профілактики або лікування геморагічних ускладнень. В. Заключний – контроль остаточного рівня знань за допомогою ситуаційних задач, оцінка знань, підсумки, завдання додому. VI. Методичне забезпечення Місце проведення заняття: пологова зала, операційна, післяпологові палати, навчальна кімната. Обладнання: таблиці, слайди, проектор, контрольні запитання, ситуаційні задачі, історії пологів. Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань. 1. Яке визначення поняття «геморагічний шок»? 2. Які фактори ризику розвитку геморагічного шоку? 3. Який патогенез геморагічного шоку? 4. Яка класифікація геморагічного шоку? 5. Яка клініка геморагічного шоку? 6. Які методи діагностики геморагічного шоку? 7. Які критерії ступеня важкості геморагічного шоку? 8. Які основні принципи лікування геморагічного шоку? 9. Які першочергові дії при лікуванні геморагічного шоку? 10. Які подальші дії при лікуванні геморагічного шоку? 11. Які методи інфузійно-трасфузійної терапії геморагічного шоку при акушерських кровотечах? 12. Яке визначення поняття «ДВЗ – синдрому»? 13. Які фактори ризику розвитку ДВЗ- синдрому? 14. Яка класифікація ДВЗ- синдрому? 15. Який патогенез ДВЗ- синдрому? 16. Яка клініка ДВЗ- синдрому? 17. Які клінічні прояви ДВЗ- синдрому в залежності від стадії? 18. Яка діагностика ДВЗ- синдрому? 19. Які методи лікування ДВЗ- синдрому? 20. Які методи профілактики геморагічного шоку і ДВЗ- синдрому? Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття 1. Оцінити фактори ризику розвитку геморагічного шоку (за даними історії пологів). 2. Оцінити фактори ризику ДВЗ-синдрому (за даними історії пологів). 3. Оцінити ступінь тяжкості геморагічного шоку (за даними історії пологів). 4. Оцінити об'єм крововтрати (за даними історії пологів). 5. Визначити послідовність лікування геморагічного шоку (за даними історії пологів). 6. Скласти план відновлення ОЦК (за даними історії пологів). 7. Визначити стадію ДВЗ-синдрому (на підставі наданих лабораторних аналізів). 8. Оцінити коагулограму. 9. Визначити послідовність лікування хронічної та гострої форми ДВЗ-синдрому (за даними історії пологів). Типові ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. У пологове відділення машиною швидкої допомоги доставлена вагітна К. зі скаргами на рясні кров’янисті виділення із статевих органів. Об’єктивно: жінка у свідомості, шкіра бліда, Ps – 110/ хв., слабкого наповнення, АТ – 100/60 мм. рт. ст. Пологової діяльності немає. Положення плоду повздовжнє, передлежить голівка, високо над входом в малий таз. Встановлений діагноз: Вагітність IV, 36 тижнів. Головне передлежання. Передлежання плаценти, кровотеча. Які методи треба застосувати для визначення ступеню геморагічного шоку? Оцінити шоковий індекс, ЦВТ, гематокрит, ЧД, швидкість діурезу. 2. Під час операції кесаревого розтину розвинулась гіпотонічна кровотеча. Крововтрата 1500 мл. При зашиванні черевної стінки з’явились крововиливи у місцях уколів голки. Запідозрено фазу гіпокоагуляції синдрому ДВЗ крові. Які обстеження необхідно провести для встановлення діагнозу? Оцінити час згортання крові за Лі- Уайтом, АЧТЧ, ПЧ, ТЧ, число тромбоцитів. Методичні вказівки для викладачів Типові тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. У породіллі О., 16 років, почалась гіпотонічна кровотеча у ранньому післяпологовому періоді. Об’єм крововтрати 1,6% від маси тіла, пульс 115 уд./хв., АТ – 80/40 мм рт.ст., ЦВТ – 35 мм вод. ст. Який діагноз? А. Гіпотонічна кровотеча у ранньому післяпологовому періоді. Геморагічний шок І ступеню. В. Гіпотонічна кровотеча у ранньому післяпологовому періоді. Геморагічний шок ІІ ступеню С. Гіпотонічна кровотеча у ранньому післяпологовому періоді. Геморагічний шок ІІІ ступеню. D. Гіпотонічна кровотеча у ранньому післяпологовому періоді. Геморагічний шок ІV ступеню. 2. Після кровотечі під час пологів породілля скаржиться на слабкість, запаморочення, потемніння в очах, нудоту. Об’єктивно: АТ – 80/60 мм рт. ст., пульс – 110 /хв., гемоглобін – 74 г/л. Кровотеча припинилась. Встановлено діагноз – геморагічний шок, постгеморагічна анемія. Яка тактика ведення? А. Введення свіжозамороженої плазми та еритроцитарної маси, кристалоїдів і колоїдів В. Пряме переливання крові, інфузія реополіглюкіну, сухої плазми. С. Антианемічна терапія з використанням препаратів заліза, цианокобаламіну, діцинону. D. Інфузійна терапія розчинами кристалоїдів і колоїдів. Патологічне акушерство ЕМБОЛІЯ АМНІОТИЧНОЮ РІДИНОЮ І. Науково-методичне обґрунтування теми Емболія амніотичною рідиною (ЕАР) – потенційно летальне ускладнення вагітності. Летальність за цієї патології становить від 26,4 до 86% випадків і посідає п’яте місце серед причин материнської смертності (від 1,2 до 16,5%). Дана патологія вимагає високої кваліфікації лікаря, якому доведеться надавати невідкладну допомогу. Своєчасна діагностика, профілактика і надання невідкладної допомоги дають змогу значно знизити частоту материнської смертності. ІІ. Навчально-виховні цілі Для формування вмінь інтерн повинен знати: 1. Визначеня поняття «емболія амніотична рідиною». 2. Етіологію та патогенез емболії амніотичною рідиною. 3. Принципи профілактики та фактори ризику ЕАР. 4. Клінічні прояви та діагностику ЕАР. 5. Невідкладну допомогу в разі ЕАР. 6. Методи лікування ЕАР У результаті проведення заняття інтерн повинен вміти: 1. Оцінювати фактори ризику ЕАР. 2. Діагностувати клінічні прояви ЕАР. 3. Проводити диференційний діагноз при різних критичних станах. 4. Призначити алгоритм невідкладної допомоги у разі ЕАР. ІІІ. Базові знання 1. Збирання загального та спеціального акушерсько-гінекологічного анамнезу. 2. Методи дослідження судинно-тромбоцитарного і плазмового гемостазу. 3. Роль амніотичної рідини під час вагітності та в пологах. 4. Фізіологія системи гемостазу та її особливості за неускладненого перебігу вагітності. 5. Причини і фактори ризику емболічних ускладнень тромботичного і нетромботичного генезу. ІV. Зміст навчального матеріалу Емболія амніотичною рідиною (ЕАР) – критичний стан, пов’язаний з потраплянням навколоплідної рідини та її елементів до кровотоку матері з подальшим розвитком синдрому шоку змішаного ґенезу з можливою зупинкою серцевої діяльності, гострої дихальної недостатності та гострого синдрому ДВЗ. Етіологія ЕАР виникає у випадку поєднання амніотичної порожнини з материнським кровообігом та перевагою тиску у порожнині амніону над тиском у міжворсинчастому просторі. За своїм біохімічним складом, особливо наприкінці вагітності, навколоплідні води значно відрізняються від плазми крові, тому у разі потрапляння до кровотоку матері навколоплідні води діють токсико-алергічно на материнський організм. Крім того води містять фібринолізин та тромбооксиназоподібні речовини, що спричиняють зміни згортальної системи, процесів фібринолізу та виникнення тромбів. Шляхи проникнення навколоплідних вод до кровотоку матері: • трансплацентарний – через дефекти плаценти у плацентарній ділянці (відшарування, передлежання та ручне відділення плаценти) або плідного міхура (передчасний або своєчасний розрив); • трансцервікальний – через пошкоджені судини шийки матки; • через судини будь-якої ділянки матки (трансмурально) – у разі пошкодження судин стінки матки під час кесарева розтину (до 60% випадків ЕАР), за різних ступенів розривів матки (до 60% випадків ЕАР) та ін. Сприяють ЕАР фактори, які спричиняють підвищення або зниження тонусу матки або викликають зіяння венозних судин матки. I. Підвищення внутрішньоматкового тиску: • швидка пологова діяльність; • надмірна та безсистемна стимуляція пологової діяльності, особливо на фоні дородового відходження навколоплідних вод; • багатоводдя; • великий плід; • неправильне положення та вставлення голівки плода; • грубі маніпуляції під час розродження; • переривання вагітності у пізні терміни методом вливання розчинів за оболонки, оскільки різке підвищення маткового тиску у разі позаоболонкового введення розчинів, пошкодження оболонок біля краю плаценти, введення розчинів у міжворсинчастий простір створюють умови для потрапляння вод до венозної системи матки, що реалізує емболію та порушення коагуляційних властивостей крові. II. Зниження скорочувальної діяльності матки: • слабка або дискоординована пологова діяльність; • передчасне відшарування нормально розташованої плаценти; • передчасне відходження навколоплідних вод; • передчасні пологи; • переношена вагітність; • пологи у жінок, що багато народжували; • втома роділлі; • дисгормональні стани; • перенесені аборти в анамнезі; • гіпертензія або гіпотензія під час вагітності; • введення окситоцину з нерівними інтервалами або різка відміна його введення, що спричиняє релаксацію мускулатури матки та сприяє потраплянню навколоплідних вод до кровотоку матері. III. Зіяння маткових судин: • травми шийки матки ; • відшарування та передлежання плаценти; • ручне видалення посліду з порожнини матки; • розрив матки; • кесарів розтин. До факторів ризику ЕАР слід також відносити гіповолемію, причинами якої можуть бути гестози, цукровий діабет, вади серця, призначення діуретиків для лікування набряків, необгрунтоване призначення судинних препаратів без корекції волемічних порушень. Патогенез Патогенез ЕАР остаточно не вивчений, але більшість дослідників розглядають його як патологічний процес, що розвивається як наслідок алергічної реакції материнського організму на антигени амніотичної рідини. Для механічної обструкції легеневих капілярів механічними домішками вод (лусочки, пушкове волосся, муцин та ін.) легеням треба було б профільтрувати близько 7 літрів навколоплідних вод, оскільки 1 мл амніотичної рідини містить близько 500-600 клітин. У випадку масивного потрапляння навколоплідних вод до материнського кровотоку в патогенезі цього тяжкого ускладнення виділяють дві фази. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||