геронтология. геронтология кешен. Геронтологиялы мейіргерлік ктім. пні бойынша дістемелік оулы. Маманды мейіргер ісі растыран оытушы Эркинова. Ю. Г
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
Қарт жастағы пациентті қарау ерекшеліктері Гериятриядағы диагностикалық қиыншылықтар мен оларды туындататын себептер бәріне белгілі. Пациентті қараудың тікелей тәсілі ретінде анам-нездік тәсіл гериятриялық тәжірибеде бірыңғай құлдырауы мүмкін, себебі қарт адамдардың психикалық және жадылық ауытқулары жиі кездесебі, сондықтан, бұл көбіне психоневропатологтардың жұмысына жақын. Анамнездік тәсілдің шашыраңқылығын келесі тәсіл – жалпы қарау тәсі-лімен толықтыруға болады. Гериятрияда мұның туындамалары баршылық. Жинақтау ауруыларынан (тезаурисмоз) ауруларды жинақтауға (полиморбид-тылық) гериятриялық ішкі патология науқастың терісінде, теледидар экранындағыдай көптеген іздер, стигмалар, аурудың өзіндік автографтарын қалдырады. Гериатр-дәрігердің міндеті – осы автографтардың мәнін ашып, олар бойынша негізгі ауруды, яғни тері ауруларын анықтау. Ішкі аурулар стигмалары ретінде – дерматоздар, ксантелазмалар, васкулиттер, эритемалар (түйінді, сақина тәріздес және т.б) паникулиттер, тофустар және басқа да терінің жергілікті зақымданулары. Кейбір науқастар науқастың бетінде пайда болады (faces mitralis, қызыл жегі көбелегі, гиппократ беті және тб). Тері зақымданулары тек жергіліті емес, сондай-ақ диффузды болып, теріні түсіне де әсер етуі ықтимал, мысалы боз, плетора, сарғайған тері). Екі клиникалық мысал келтірелік, өкпенің созылмалы обструктивті ауруымен науқастанған адамдардың тері жамылғысының өзгеруіне баланысты, ентікпе сипатындағы цианозды келтіре отырып, науқастағы өкпелік патологияны нақты анықтауға болады. Келесі ретте дәрігер көкшіл реңді ісінген бетті, көз конъюктива қанта-мырларының қызаруы бар науқасты көріп, цианоз белсенділігі, полицитемия дәрежесіне қарағандағы басымдылығын байқайды. Мұндай науқастарда эритроциттердің көлемі ұлғайып, гемоглобині жоғарылап, эритроциттердің тұну жылдамдығы төмен екені байқалады. Мойын көлемі кішірейіп, қысқа көрініп, төменгі жиегі иыққа кіріп кеткендей көрінеді. Мойындағы көкта-мырлар толыққандылап, дем шығарғанда босаңсымайды, керісінше одан әрі тола түседі. ӨСОА бронхитті түріне сәйкес өкпелік жүрек пен аяқ-қолдардың перифериялық ісінулері – жүректік декомпенсацияны білдіреді. ӨСОА бұл клиникалық түрі көбіне орта және қарт жастағы ер адамдарда байқалады. Бұл ретте blue bloater ("көк", "ісіңкі"), яғни, созылмалы обструктивті бронхиті бар науқастардың шашыраңқы диффузды цианозы туралы айтылады. ӨСОА эмфиземалы түрімен науқастанған адамдардың бет әлпеті өзгеше рең береді. Қызғылтым сұр реңкті цианоз (pink puffer) өкпе эмфиземасы бар науқастарға тән. Олар арық (кахексиялық келгендіктен, онкологиялық науқасты көздей аламыз. Науқастардың арықтығы өкпе аускультациясын жүргізгенде қиындықтар туғызуы мүмкін. Кахексияның жалпы бейнесі аяқ-қолдардың гипотрофиясымен толыға түседі. Мұндай өзгерістер pink puffer ("еттікпелі қызғылтым ") деп аталып кетті. Ентікпе аса маңызды дифференциалды-диагностикалық симптом. Сонымен ентікпе, отырған қалыпта жеңілдеп (ортопноэ), сол жақ қарыншалық жетіспеушілікке тән, ал осы қалыпта күшейе түссе – өкпе артерияларының тромбоэмболиясына тән (платипноэ). Соңғысы синкопальды жағдайлар гериятриясы немесе ортостатикалық гипертензияға тән. Атеросклерозды анықтауға мүмкіндік беретін Липидтік айналым бұзылыстарының ең басты белгісі (біріншіден холестерин), ксантома мен ксантелазма ретінде терінің жергілікті өзгерістері, сонымен қатар біріншілік биллиарлы цирроз кезінде пайда болатын бауыр зақымдануларында кездеседі. Ксантомалар – буындар мен ахилла сіңірлері маңындағы бүдірлі қатаюлар. Ксантелазмалар – қабақ, құлақ қалқаны, ауыздың ішкі қабатында пайда болатын түрлі формалы сарғыш қызғылтым дақтар. Гистологиялық тұрғыдан ксантома мен ксантелазмалар холестерин немесе триглицидтерді қамтитын фагоциттердің жиынтығымен келтірілген. Сондай-ақ атеросклероз-дың тағы бір белгісі – мүйіздің сенильді доғасы (arcus corneae senilis; син. – gerontoxon, грекше. geron кәрі + toxon жуашық, дуга – кәрілік доға) –қарт адамдарда кездесетін доға немесе сақина тәрізді пішінді мүйіздің дегенеративті сипатта лайлануы; arcus corneae senilis-тің дамуы май алмасуының бұзылуына байланысты. Сонымен қатар (құлақ сырғалығын-дағы диагональды қатпар) атеросклероздың мүмкін болатын белгісі және оған әкелетін белгі ретінде Франк симптомы туралы ескеру қажет.. Д.С.Фредериксонмен келтірілген гиперлипопротеинемияның 5 түрін сипаттап көрейік. ГЛП 1 түріне 1932 жылы Бюргер-Грютц ауруы ретінде сипатталған – жамбас, арқа, ийықтардағы сарғыш қызғылтым папуллалар тәріздес сигмалар жатады. Терінің осы өзгерістеріне сәйкес эруптивті ксантардың пайда болуымен дерма гистиоциттар хиломикрондарының фагоцитоз өзгерістері жатады. Боз тартқан көз түбінде ақ жолақтар байқалады (lipemia retinalis.). Біріншілік ГЛП 2 түріне эстерофицирленген холестерин макрофаг-тарының шөгуіне байланысты ксантоматоз тән. Ахилла сіңірлері мен жамбас-тың төрттік бұлшықетінің ксантомалары ГЛП басқа түрінде байқалмаса да науқастардың ¾ кездеседі. Ксантоматоз қабақты ("ксантелазмалар"), шынтақ пен тізе терісін зақымдайды ("бұдырлы ксантомалар"), роговицаны ("корнеалды доға", 45 жаста пайда болады). Біріншілік ГЛП 2 түрінде ксантоматоз әлсіз байқалып, ксанталазмалар болады. Дене артық салмақтанып, гипертензия, гиперурикемия, бауыр стеатозы байқалады. Бұл ГЛП диета мен өмір тәртібіне байланысты келеді, яғни дерт холестерин мен майлы тамақтармен артық тамақтанғанда, ішімдік ішіп, темекі шеккенде өрши түседі. ГЛП 3 түрінде (дисбеталипопротеинемия) анық ксантоматоз байқалады. Алақан мен табан ксантомалары алақан қыртыстарын, саусақ арасы теріні зақымдап, сарғыш қызғылтым дақтар түсіреді. Сақина астындағы терінің дақтануын нашар белгі деп білген. Шынтақ пен тізенің туберозды ксантомалары жиі, ал қабақ ксантелазмалары сирек байқалады. Түрлі орныққан атеросклероз анық көрінеді: тәждік, церебралды, абдоминалды. Жүректің ишемиясы көрініп, ақсаңдау, сондай-ақ ишемиялық энцефалопатия белгілері пайда болады. Ауру көбіне диабет, бауыр стеатозымен қатар жүреді. ГЛП IV түрі – жиі дамыған дислипопротеинемия. Бұл синдромның тұқым қуалайтын бірінші нұсқасы – отбасылық гипертриглицеридемия. Ксантоматоз байқалмаса да, Г.Курбе карикатураларынынан таныс " Луи Филипп беті " атты бет пен мойында майлы қатпарларының жинақталуы болады. ГЛП IV түрімен науқастанған адамдарға метаболитикалық синдром тән. Липид алмасуының бірден-бір белгілеріне жататын тері мен көз ксантоматоздарын жіті білу – көріпкел мен хироманттарға, сондай-ақ халық иридодиагносттарына ауру мен ерте өмірден өтуді болжауға мүмкіндік береді. Қатерлі ісікті анықтауға мүмкіндік беретін сырттай клиникалық өзге-рістер аса маңызды, оларды "паранеопластикалық" синдром немесе қатерлі ісіктердің клиникалық маскалары деп атаймыз. Терілік симптомдар қатерлі ісіктерден бірнеше ай бұрын пайда болып, хабар етеді (кейде 2-4 жылға). Е.М.Тареевтің (1983 ж.) зерттеулерінен кейін паранеопластикалық реакциялар тобын 2 ге бөлу дұрыс делінген. Біріншісі – (кіші паранеопластика-лық синдром) шектеулі моносимптомды өзгерістер тән, қызба, түйінді эритема, нефротикалық синдром, бөртпе, эритроциттердің жылдам тұну жылдам-дығы симптомы, эозинофилия, тромбоцитопениялық пурпура және т.б. 2 тобына – үлкен паранеопластикалық синдром – жүйелі өзгерістерімен танылатын паранеопластикалық реакциялар жатады: дерматомиозия, ревматоидты артрит, склеродермия, амилоидоз, геморрагиялық вакскулит және т.б. жатады. Қара акантоз (терінің емшекті – пигментті дистрофиясы) паранеопласти-калық дерматоздың классикалық симптомы болып табылады. 40 жастан асқан науқастарда бұл дерттің пайда болуы 60-100% пайызда ішкі ағзалар рагіне сілтесе, екіншіден асқазан-ішек трактісінің белгісіз туындамаларын көздейді. Науқастардың 1/3 қара акантоздың дамуы – онкологиялық ауруға нұсқайды, ½ де екі науқаста бір мезетте анықталады, 1/5 қара акантоз онкологиялық науқастың анықталуынан кейін пайда болады, неоплазмамен бірге қара акантоздың пайда болуынан кейін науқастар алғашқы 9 айда көз жұмып, 75% жарты жылда, және 90% 2 жыл ішінде қайтыс болады. Осыған байланысты қара акантоз болжамалы тұрғыда нәтижесіз деп табуға болады. Біріншілік қарауда анықталатын қара акантозға қара-сұр пигментация, дене рельефтерінің тығыздалуы мен қатаюы, 0,5-0,8 см ұзындықты папилломатозды өсінілердің пайда болуымен ерекшеленеді. Негізінен зақымдану тері қатпарларында пайда болады, сонымен қатар, саусақ, табан мен сүйектердің сыртқы бедерлеріне, ауыз, кеңірдек, тіл, периоральды және периобикулярлы аймаққа таралуы ықтимал. Тері зақымдалуы көбіне асқазан, сүт және ұйқы асты безі, жатыр мойны, зәр шығару жүйесі аденокарциомасымен пара-пар келеді. Науқаста қара акантоздың анықталғаны кезінде зер салып онкологиялық ізденіс жүргізу қажет. Ісік анықталмаған жағдайда науқастар диспансерлік кезекке тұрып, жылына 2 рет қарадан өтулері қажет. Ішкі ағзалардың қатерлі ісіктерін анықтау мен түбегейлі емдеу дерматоздың клиникалық белгілерінің регрессіне алып келеді. Дерматомиозите ісіктерді анықтау жиілігі 15-20 пайызды қамтыса, 50 жастан асқан науқастарда бұл көрсеткіш 50 пайызға жетіп отыр. 2/3 жағдайда дерматомиозиттік терілік өзгерістері қатерлі ісік ауруларының алдына шығып, науқастардың 1/3 % қатерлі ісік анықталған соң ғана көріне бастайды. Паранеопластикалық синдромда тері өзгерістерінің бірегей орналасу реттілігі жоқ. Дегенмен, аналық без бен, асқазан рагі жиі, ал өкпе мен сүт безі рагі сирек кездеседі. Дерматомиозит сонымен қатар болжамалы тәсіл ретінде аса нәтижесіз, себебі бұл жағдайда онкологиялық науқастардың өлімі 3-4 айдан кейін жүзеге асады. Дерматомиозиттің клиникалық бейнесі тері және бұлшықет өзгерістері, миалгия, бұлшықет әлсіздігімен, субфибрильді температура немесе 38-39 градусты қызбамен сипатталады. Терінің зақымдалуы полиморфты сипатты келеді, эритема, ісік, папуллезді, буллезді, петихиалды бөртпелі, телеангиэктазия, пигментация ошақтары, депигментация, гиперкератоз басым келеді. Периорбитальды ісік пен эритема кездеседі. ("көзілдірік" симптомы). Дененің пойкилодерматит түрімен зақымдануы пайда болатын пойколодерматомиозит та кездеседі (торшалы гиперпигментация, атрофия, телеангиэктазия, депигментация мен түлеудің кішігірім ошақтары, миллиарлы лихеноидты папуллалар, дененің зақымдалған ошақтарының аса зор бүлінгенін көрсетеді.). Паранеопластикалық синдромның тағы да бір клиникалық нұсқасы ретінде – миграциялық, яғни орын алмастырғыш тромбофлебитер болып табылады. Қатерлі ісіктер салдарынын туындайтын тромбоздық өзгерістерге А.Труссо көңіл бөліп, емге берілмейтін беткей және терең көктамырлардың тромбофлебиттерін атап өтіп, олардың қарт жастағы науқастарда жылдам дамып, жасырын дамып жатқан қатерлі ісіктің жаршылары болып табылатын-дағын айтқан болатын (Труссо синдромы). Ең жиі тромбозды асқынулар аналық без, ұйқы асты безі, асқазан, өкпе, тоқ ішек пен сүт безі қатерлі ісігі салдарынан дамиды. Талдауы біздің мақсатымызға кірмеген per se тері аурулары жайында атақты отандық патолог И.В. Давыдовский былай деп түйіндеген болатын: "тері аурулары аса маңызды фикция, бұл-ішкі ағзаларымыздың көз жасы ". Клиникалық зерттеу науқастың дәрігер кабинетіне кіргеннен басталады. Көбіне қарт жастағы науқастың сырт көрінісі мыңызды ақпарат бере алады, ал когнитивті дефицит науқас сөздерінің шындығына күмәндік тудырады. Осылайша қарт пациент өзі жайлы толық айта алмаса да, оның жағдайы жайлы сырт көрінісі, жүрісі мен тремордың болуын хабардар ете алады. Жүріс – бұл қозғалыс және поза ерекшелігінің жиынтығы. Жүрістің кей-бір түрлері диагностикалық маңызды болып, диагнозды бірден анықта-маса да, диагностикалау жолдарына дұрыс бағдар бере алады. Ұсақ, аттап, сенімсіз жүріп, қолды ретсіз қозғалту – қарт адамдарда байқалып, қарттық немесе сениалды деп аталады. Аяқтың жүріс кезінде шетке шығып, доға тә-різдес із қалдырып, қол шынтақта бүгіліп, іштің алдына келтірілуі – гемипле-гиялық деп аталады (қисық жүру, циркумдуцирленген). Қуыршақ жүрісі – ұсақ қадаммен жүріп, қол, аяқ бас пен іштің қозғалуынсыз бағдар-лану – паркинсонизм ауруына жақын келеді. Түлкі жүрісі – табанның бір ізбен бағытталуы – бас миының маңдай бөлігі зақымдалған кезде жиі кездеседі. Дәрігердің келесі көзқарасы бұл – тремордың болуы. Тремор, немесе дірілдеу, – бұл стереотипті, қол мен аяқтың реттелген қозғалысын қамтитын, гиперкинез. Қарт адамдарда аса жиі кездеседі. Осылайша, статикалық діріл, тыныштық пен қозғалыста байқалып, ретті және ретсіз қозғалыста пайда болып, қозғалыс актісінің соңында бәсеңдей түседі. Амплитудасы бойынша ұсақ, орташа және ірі қозғалысты діріл, ал жиілігі бойынша-жай және жылдам, реттілігі бойынша ретті және ретсіз болып бөлінеді. Инционды діріл мишықтың және оның жолдарының заымдалуында болады, ол бұлшықеттік күш түсуде анықталады, мысалға саусақ-мұрын тәсілінде. Шашыраңқы склерозда ерекшеленуі мүмкін. Тиын санау немесе пилюлаларды қозғалту тремор түрінде көбіне сұқ, үлкен және орташа саусақтар қозғалысқа қатысады. Тремордың бұл түрі паркинсонизм, бас миының қабық асты құрылым-дарының зақымдалуын қамтитын айқын атеросклероз кезінде байқалады. Сондай ақ қол, аяқ және бастың қозғалысы паркинсонизмге тән. Қарттық діріл (қол, төменгі жақ пен бас треморы) көбіне кіші қозға-лысты, жиілігі бойынша орташа және ретті келеді. Бауыр энцефаопатиясы кезінде қол соғушы тремор (астериксис) байқалады, бұл кезде науқас әр позасын ұзақ уақыт сақтайды. Алкогольды интоксикация кезінде қабақ, тіл және алға созылған қол саусақтарының дірілі байқалады. Эссенциалды (біріншілік, идиопатикалық) діріл тұқым қуалайтын – қатерсіз гипербилиру-бинемия ауруының ерекше белгісі болып табылады. Бұл кезде тыныштық қалыпта және қозғалғанда да бірдей тұрақты айқан байқалатын басы мен қолының треморы байқалады. Сондықтан дәрігер мен мейірбикенің егде жастағы пациентпен алғашқы кездесуі кезінде пайда болатын қиыншылықтары оның есі мен ақылының төмендеуінен ғана емес, сонымен қатар шағымдарының болмауынан немесе керісінше көп болуынан, өзінің жағдайын дұрыс бағаламауынан, жүйкелік және психикалық факторларға байланысты соматикалық шағымдардың болуына, дәрігерге және тексерілуге негативті көзқарастың болуына, кейде моторолы және сенсорлы афазияға байланысты болатын қиыншылықтарды бірінші қарағанда жеңуге болады. Адамның сыртқы көрінісі ауру сипатына тән болғаны соншалық, кейде оны «алғашқы көргенде» диагноз қоюға болады. Диффузды токсикалық зоб ауруын зерттеген неміс офтальмологы Carl von Basedow атымен аталған белгілі мерзебург үштігін еске алу жеткілікті (зоб, бадырақ көз, жүрек қағуы) Басқа мысал – пульстің болмау ауруын (Такаясу ауруы), жапон офтальмологы суреттеген. Мейірбикелік қарау өнерін өмір бойы оқу қажет; жәй ғана қарау жеткілікті емес – себебі біз не нәрсеге қарай алатынымызды ғана байқаймыз. Қараумен қатар көрген нәрсені талдай білу керек. Қарт жастағы адамдардың терісіндегі өзгерістері Алдын-ала жүргізілген өзгерістер тері ауруларының басқа адамдарға қарағанда егде жастағы адамдарды жиі кездесетінің көрсетті. Американдық-тардың 40%-да 65 және 74 жас аралығындағы науқастарда дәрігірдің көмегін қажет ететін қауіпті тері аурулары кездесетіні анықталды. Ал 74 жастан асқан қарт адамдарда қатерлі тері ауруларының даму қаупі байқалады. Терінің қартаюын кәдімгі ішкі қартаю және экзогенді қартаю деп екіге бөлуге болады. Кәдімгі қартаю дегеніміз барлық адамдарға тән қалыпты кәріліктің белгілері. Классикалық тұрғыдан қарағанда қартаюдың алдын-алу мүмкін емес, дегенмен табиғи қартаюдың алдын-алатын антиоксидантты С және Е дәрумендерінің рөліне деген қызығушылық артты. Көптеген әлемге танымалы баспалардан шыққан мақалаларға қарамастан осы дәрумендерді қолданудың оң нәтижесі туралы айғақтар жоқ. Жас ұлғаюға байланысты теріде болатын өзгерістер Табиғи қартаю: Мүйіз түзуші жасушалардың арасындағы байланыстың төмендеуі; Эпидермис қалыңдығының шамалы азаюы немесе терінің қалыпты суретінің қалыңдауы; Эккринді тері бездерінің санының азаюы; Түкті фоликулалар санының азаюы; Шаштың ағаруы; Тырнақтың жұқаруы және майысуы; Терідегі коллагендер құрамының азаюы (жыл сайын 1 % ке); Терідегі эластикалық талшықтар санының азаюы; Терідегі негізгі заттар санының азаюы; Тері асты май көлемінің азаюы немесе көбеюі (дене бөлігіне байланысты); Экзогенді қартаю (УКС дің әсерінен): Керотиноциттердің пісіп жетілуі үрдісінің бұзылуы (ксероз); Сепкілдер; Сәуле лентигосы; Тамшы тәрізді гипомеланоз; Әжімдер; Эластоз (терінің сарғаюы); Телеангиэктазиялар; Кәрілік пурпура; Комедонның тамырлы дақтары; Экзогенді қартаюға сыртқы факторлардың әсерінен болатын өзгерістер жатады. Ең маңызды факторға УКС-нің жиналуы түрінде байқалатын және күн сәулесінің әсерінен пайда болатын дерматогелиоз жатады. Терінің қар-таюына байланысты болатын көптеген өзгерістер (әжімдер, қатты сары тері, жұқа тері, гипопигментация және гиперпигментация, кәрілік лентиго [бауыр дақтары], телеангиэктазиялар, және сенильді [сәулелік] пурпура), күн сәуле-сінің әсерінен және солярии тәрізді ультра күлгіннің басқа түрінен дамитын екінші ретті өзгерістер болып табылады. Терінің қартаюын тездететін сыртқа факторларға темекі шегу және қоршаған ортаның әсері де жатуы мүмкін. Егде жастағы адамдардың терісін микроскоппен қарағанда дерма мен эпидермистің шекарасының тегістелгені (қалыпты қатпар түрінің жойлуы) меланоциттер санының және Лангерганс жасушаларының азаюы байқалады. Дермада фибробластар, майлы жасушалар және қан тамырлар саны азаяды, шаштардың депигментациясы, атрофия көрінеді, тері бездерінің және коллаген, эластин , сонымен қатар негізгі заттардың саны қысқарады. Бұл өзгерістер кәрілік пурпура ретінде қарастырылып (сәулелік пурпура, Бейтмен пурпурасы), жиі кездеседі. Көптеген зерттеулердің бірінің көрсет-кіштері бойынша 64 жастан асқан адамдар тобында бұндай өзгерістер пациенттердің 97% да табылған. Бұл өзгеріс көлемі 1-5 см болатын жан-жағы анық шектелген пурпулармен сипатталады. Бұл кезде тері атрофиясы және терінің иілгіштік қасиеті төмендейді. Пациенттер бұл зақымдалуды шамалы жарақат алғаннан кейін пайда болғанын айтады. Осы өзгерістер фиброблас-тардың айналасындағы қан тамырлардың ультра күлгін сәулесімен зақымда-луынан қалыпты қызметті жүзеге асыратын коллагеннің жойылуынан пайда болады деп саналады. Сәулелік (актиникалық) эластоз ультра күлгін жарығының әсеріне жауап ретінде фибробластардың өзгерген эластикалық талшықтар түзуінен пайда болады. Талшықтардың нақты сипаты анықталмаған, бірақ олар эластикалық тінге арналған бояумен боялады және эластазға сезімтал болады. Электронды микроскопия бұл талшықтардың қалыпты талшықтарға ұқсас екенідігін көр-сетеді, бірақ бірдей емес. Егде жастағы адамдарда өзгерген талшықтардың көп мөлшерде жиналуына күннің әсеріне ұшыраған терінің сыртқы түрі әсер етіп, оны сарғыш түске бояйды. Сәулелік эластоз мойынның артқы бетінен жақсы анықталып (сурет 1) Cutis rhomboidalis nuchae деп аталады.  Сурет 1. Cutis rhomboidalis nuchae. Сәулелік эластоздың айқын түрі және күн сәулесінің әсеріне аз ұшыраған бөліктен анық шектелген мойынның артқы бөлігінің тыртыюы Кисталы және комедонды түйінді эластоз (сурет 2) Фавра-Ракушо синдромы деген атаумен белгілі, периорбитальды аймақтың бүйір және төменгі беткейіне шығатын айқын сәулелі эластоз және комедон.  Сурет 2. Түйінді комедонды эластоз. Сәулелі эластоз аясында дамыған көптеген комедондардың орналасу сипаты Ауыр жағдайда киста байқалады. Осындай орналасу себебі түсініксіз, бірақ фибробластар түкті фоликулалардың айналасында зақымдалады деген тұжырым бар. Көп жағдайда третиноин майын жергілікті жағу және оларды сығу оң нәтиже береді. Бауыр және кәрілік дақтар (жиі сәулелі және кәрілік лентиго деп аталады) бір нозологиялық бірлікті құрайды. 64 жастан асқан пациенттердің 50%-де кем дегенде бір лентиго, ал көпшілігінде одан да көп анықталады. Олар жалпақ, шамалы ғана теріден томпайып тұратын ақшыл қоңыр немесе қоп-қоңыр түсті, терінің күн түсетін ашық жерлеріне, әсіресе алақанның сыртқы бетіне, иыққа және бетке шығатын ультра күлгін сәулелерінің көп мөлшерде жиналғанның нәтижесінен пайда болатын зақымдалу. Микроскоп-пен қарағанда лентиго тері қырларының ұзаруымен (лентигинозды гиперплазия) және меланоциттер санының көбейіп (меланин шамадан тыс бөлінеді) сипатталатын зақымдалу. Зақымдалған теріні сұйық азотты шамалы мұздату арқылы және қабыршақтандыратын заттар немесе арнайы лазердің көмегімен алып тастауға болады. Оларды уақытша түссіздендіруге болады, дәріханада сатылатын (концентрациясы 1-2%) немесе рецепт бойынша алуға болатын (концентрациясы 3-4%) гидрохиноин кремін қолдану арқылы. Қазіргі таңда теріні жасартатын емдеу тәсілі немесе препараттар жоқ. Теріні жас қып көрсететін, әжімді азайтатын емшаралар бар. Бақылауға алынған ғылыми зерттеулер бойынша изотретинді крем немесе құрамында сүт қышқылы бар ылғалдандырғышты жергілікті қолдану терінің қалыңдауына және әжімнің аса байқалмауына әсер етеді. Дегенмен жергілікті емдеудің осындай нәтижесі аз мөлшерден шамалы мөлшерге дейін ғана байқалады. Анық жақсы нәтижеге бетке арналған химиялық қабыршықтан-дырғыш заттарды қолдану (фенол, три-хлорсірке қышқылы, а-гидроксиқыш-қылы), лазеротерапия (тері бетіне лазердің әсері), әжім түсетін аймаққа өгіз коллагеніне иньекция жасау және теріні тарту арқылы қол жеткізуге болады. Терінің экзогенді қартаюына қарсы ең жақсы әдіс – теріге күн сәулесінің әсерін азайту немесе оның алдын-алу, яғни күн сәулесінің астында көп болмау, қорғаныш кремдерін пайдалану және арнайы киімдер кию. Темекі шегуден бас тарту да пайдасын тигізеді. Егде жастағы адамдарды жиі кездесетін терінің қабыну аурулары қандай? Ксероз (құрғақ тері) Беткей микоздар Контактты дерматиттер Іркілген дерматит Себореялы дерматит Қызғылт безеулер Ксероз (құрғақ тері, астеатоз) егде жастағы адамдарда кездесетін ең кең таралған дерматоз түрі ғана емес, сонымен қатар ол тері қышуының жиі кездесу себебі болып табылады. Егде жастағы адамдарда ксероз ауруының жоғарғы дәрежесі жұқа ақ қабыршықтармен сипатталатын, терінің кедір-бұдырлануын туғызатын жетілу үрдісінің бұзылуы және кератоноциттердің бірігуіне байланысты. Сонымен қатар эккринді бездер қызметінің төмендеуі және май бездері бөлетін липидтер санының азаюының маңызы да аз емес. Астеатозды («майсыз» деген мағынаны білдіреді) дұрыс термин деп санауға болмайды, себебі ол терінің құрғақтану себебін анықтамайды. Ксероздың байқалуы қоршаған ортаның ылғалдылығы төмендегенде күшейеді, әсіресе құрғақ климатта және пеш жаққан үйде, сонымен қатар сабын сияқты тітіркендіргіштердің әсерінен. Ксероз ылғалдылық жоғарлаған-да (ылғалдандырғыш қолданғанда) және жұмсақ әсер ететін сабындарды ("Dove" немесе "Oil of Olay") қолданғанда басылады. Пациенттердің көп бөлігі құрамында тұз және сүт қышқылы бар жұмсартқыш заттармен емде-луге мұқтаж болады. Дегенмен олар өте қымбат және рецептпен беріледі. Жұмсартқыш заттардың әсері жуынғаннан кейін ылғалды теріге жаққанда жоғарлайды. Эпидемиологиялық зерттеулер бойынша егде жастағы адамдарда ксероздың кездесу жиілігі 6%. Бұл аурудың ақыр соңы экономикаға әсерін тигізеді: веноздық жеткіліксіздіктен пайда болған ойылудың жалпы емі жылына 65 млн доллар құрайды. Емі ең алдымен веноздық қысымды азайтуға бағытталу керек. Бұған қол жеткізу үшін аяқты денеден жоғары деңгейде ұстап, белсенді түрде физикалық жаттығулар жасап, арнайы тамырларды қысып тұратын шөлки киеді немесе хирургиялық килігулер жүргізіледі. Хирургиялық жолмен емдеу тәсілін таңдау зақымдалған аймақтың орналасуына байланысты, бұл тәсілде аяқтың тері асты көктамырлары алынып тасталады. Дерматитті (іркілген дерматит), белсенділігі шамалы және төмен кортикостреоидтармен емдейді. Егер екіншілік инфекция болса антибиотик тағайындайды. Осы әдістермен емделінетін венозды жаралардың бетін өңдеу қажет. Созылмалы венозды жеткіліксіздік (сурет 3) терең немесе беткей орна-ласқан көктамырлар клапанының жеткіліксіздігінен дамиды, көп науқастарда екі немесе бірнеше клапанды жүйенің ақауы анықталады. Терең орналасқан қақпақшалардың жеткіліксіздігі кезінде аурудың ең қиын күрделі жағдай-лары байқалады. Қақпақша жеткіліксіздігі тұқым қуалаушы факторлардың әсерінен дамуы мүмкін (туа пайда болған қақпақшалар жеткіліксіздігі немесе олардың мүлде болмауы), ұзақ уақыт аяқпен тұру қалпы, венозды тромбоз-дың әсерінен қақпақшалар зақымдалады. Созылмалы венозды гипертензия-ның дәрежесіне байланысты ісіктермен, көктамырлардың варикозды кеңеюі-мен, қоңыр пигментациямен (гемосидериннің әсерінен), жаңадан беткей тамырлардың пайда болуымен, дерматит және ойылулармен сипатталады.  Сурет 3. Ойылулы созылмалы венозды жеткіліксіздік. Веналық жаралар көбінесе балтырдың төменгі бөлімінің ортаңғы бөлігінде пайда болады. Гемосидериннің әсерінен пайда болған қоңыр пигментация және кеңейген беткей тамырларға назар аударыңыз Розацеа, немесе қызғылт безеу – ең жиі таралған тері ауруы, егде жаста-ғы адамдардың 12%-ында кездеседі. Патогенезі белгісіз, бұл аурумен сырқат-танатын пациенттерде теріге қанның көп құйылуы және инвазияға бейімділік байқалған, Demodexfolliculorum – адамның талшықты фолликуласының пара-зиті (дегенмен қызғылт безеудің патогенезіне оның қатысы белгісіз). Қыз-ғылт безеу көп жағдайда маңдай, бет, мұрын және иекке шығады. Аурудың негізгі үш белгісі болады: телеангиэктазии, май бездерінің гиперплазиясыз, безеу тәрізді папулалар және пустулалар. Әрбір нақты жағдайда бір немесе бірнешеуі анықталады. Ринофима – қызғылт безеудің клиникалық түрі, мұрындағы май без-дерінің айқын гиперплазиясы ретінде байқалып, мұрынның пішінін өзгертуі мүмкін. Кейбір жұртшылық ринофимасы бар адамдарды маскүнемдер деп есептейді, бұл шындыққа сәйкес келмейді, дегенмен қызғылт безеуі бар пациенттердің бетіндегі белгілер ішімдіктен соң күшейеді. Бұл бетке қанның құйылуы ринофиманың себебі ретінде қарастырылады. Қатерсіз ісіктер: себореялы кератоз, капиллярлы гемангиомалар, акрохордондар, май бездерінің гиперплазиясы Рак алдындағы түзілімдер: кәрілік кератоз, Боуэн ауруы Қатерлі сіктер: базальді-жасушалы рак, жалпақ жасушалы рак. Себорейялы кератоз – жиі кездесетін терідегі эпидермальды қатерсіз түзілім (сурет 4). Ол 64 жастан асқан пациенттердің 88%-де анықталады. Оның патогенезі белгісіз, бірақ бұл зақым кератиноциттер немесе эпидермия-ның базальды қабатының жасушаларынан, шашты фоликуланың беткі бөлігінен дамып, орта және одан кейінгі жаста байқалады деп есептелінеді. Олар алақан және табаннан басқа терінің кез келген бөлігіне, әсіресе бетке және денеге шығады. Себореялы кератоздың клиникалық көрінісі шеті анық қоршалған, теріден томпайып тұратын қоңыр немесе сұр, қара түсті терігі жабысып тұрған тәрізді папуладан тұрады. Оның беті тегіс емес немесе сүйел тәрізді болады.  Сурет 4. Себореялы кератоз. Себореялық кератозға тән қара-қоңыр түсті, теріге жабысқан тәрізді теріден томпайып тұратын түзілім. Бұл егде жастағы адамдарда жиі кездесетін терідегі қатерсіз түзілім 70 жастағы ер адамда себореялы кератоздың жүздеген элемент-тері кенеттен бірден пайда болды. Мазасызданудың қандайда бір себебі бар ма? Иә. Пациентте себореялы кератоздың бірнеше элементтерін кенеттен пайда болуымен сипатталатын қатерлі ісікке жалғасатын Лесер-Трел синдромы болуы мүмкін. Бұндай белгілері бар пациенттердің 1/3 -де ішкі мүшелердің қатерлі ісіктерінің басқ симптомы-Acanthosis nigricans дамуыжоққа шығарылмайды. Көп жағдайда іш қуысындағы мүшелердің ісігі аденокарцинома қосарланады. Біріншіден, себореялық кератоздың бәрін бірдей емдеу қажет емес, себебі кератоз қатерсіз түзілім болып табылады. Кей жағдайда пациенттер қышуының себебінен немесе косметикалық нәтижеге жету үшін бұл элементтерді алып тастатқысы келеді. Оны емдеу үшін сұйық азотпен криотерапия жүргізіледі, себебі бұл тәсіл тез орындалуымен және оң нәтижелілігімен ерекшеленеді. Бұл түзілім атипиялық түрімен немесе жалпақ жасушалы, базальды жасушалы рактың қатерлі түріне өтуі мүмкін деген күдік болса оны қыру немесе биопсия арқылы алып тастауға болады. Себореялы кератозды а-гидроксиқышқылын жергілікті қолдану арқылы емдейді. Егде жастағы адамның құлақ иілімінде көк түсті жұмсақ папула бар, бұл қатерлі меланома деп науқас мазасызданады. Қандай диагноз болуы мүмкін? Ажырату диагнозын көк невус, қатерлі меланома, дене әшекейі (татуировка) және тамырлы дақ ауруларымен жүргізеді. Бұл жағдайда тамырлы дақ диагнозын папуланы басу арқылы анықтауға болады, папуланы басқанда бұл түзілімде коллапс пайда болады. Тамырлы дақта (сурет 5) геморройдағы сияқты қабырғасының иілгіштігі жойылған варикозды кеңейген көктамырлар көрінеді. Дақтың диаметрі 1-5 мм, күн көзі түсетін дененің ашық бөлігіне, ерінге, құлаққа және бетке шығады. Бұл тамырлы дақтар кең тараған: эпидемиологиялық зерттеулер бойынша егде жастаға адамдардың 12%-де кездеседі. Тамырлы дақтар ешқандай клиникалық қызығушылық танытпайды, тек олар қатерлі меланомаға ұқсағанда ғана көзге түседі, тромбпен бітеледі немесе ауырсынады. Оларды жай ғана кесіп алу арқылы алып тастауға болады.   Сурет 5. Тамырлы дақ. А. Егде жастағы адамның құлағындағы күлгін- көк папула. В. Тамырлы түзілімге тән коллапс, сыртынан басу кезінде байқалады Осыдан жүз жыл бұрын 65 жастан асқан азаматтар американдықтардың 2%-ын құрады. 1980 жылға қарай олар 11%-ға көбейді, ал 2030 жылы 20 %-ға жетті. Егде жастағы адамдарда терінің қауіпті ауруларының жиі кездесуін ескере отырып, денсаулық сақтау саласының барлық қызметкерлері осы тұрғындар тобында анықталатын ауруды диагностикалау, алдын-алу тәсіл-дерін, тері ауруларын емдеуді меңгеру қажет. |