Лекции_по_гигиене. Гигиена, как медицинская наука, профилактической направленности

• Название: Гигиена, как медицинская наука, профилактической направленности
• Анкор: Лекции_по_гигиене.doc
• Дата: 18.01.2018
• Размер: 0.9 Mb.
• Имя файла: Лекции_по_гигиене.doc
• Тип: Лекция; #14490
• страница: 8 из 16

Поликлиника

Поликлиники следует размещать в отдельно стоящих зданиях, примы­кающих к стационару в местах размещения общих для стационара и полик­линики лечебно-диагностических отделений.

Около 40% всех помещений приходится на терапевтическое и 20% ­на хирургическое отделения поликлиники. Количество посещений поликли­ники в наибольшую смену следует принимать равным 60% общего количества посещений поликлиники в день.

Подход больных к корпусу должен быть самостоятельный, незави­симый от въезда к стационару.

Основными помещениями поликлиники являются - врачебные, лечеб­но-диагностические кабинеты, ожидальни для больных, регистратура, вес­тибюль с гардеробной.

Регистратура проектируется из расчета 8м на одного регистра­тора, обслуживающего 100 больных в наибольшую смену, но не менее 10м .

Врачебные кабинеты следует ориентировать на север.Площадь ка-

бинета терапевта, невропатолога, психиатра, подросткового врача сос­тавляет 12м . Площадь специализированных (помещений) кабинетов (хирур­га, фтизиатра, дерматовенеролога, уролога, травматолога) должна иметь не менее 18м . Глазной кабинет должен иметь в длину не менее 5м для определения остроты зрения.

Поликлиническое отделение для детей полностью изолируется от отделения для взрослых. Поступление детей осуществляется через фильтр,

в котором мед. сестра расспрашивает родителей о состоянии ребенка, 2 ос­осматривает кожу и слизистые оболочки, измеряет температуру. Детей с повышенной температурой, с признаками острого заразного заболевания направляют из фильтра в бокс, который имеет отдельный выход на улицу.

Профилактика внутрибольничных инфекций

Термином "внутрибольничная инфекция" обозначают разнообразные ин­фекционные заболевания, которыми заболевают больные в связи с лечением в стационарах или лица, заболевшие в связи с врачебной деятельностью. Выделяют три группы внутрибольничных инфекций:

а) амбулаторная

инфекция;

б) инфекция, возникающая вследствие профилактических мероп­риятий и действий; в) госпитальная инфекция.

Собственно госпитальная инфекция - инфекционные заболевания, ко­торые возникают вовремя или после стационарного лечения. К этой группе относятся так называемые сопутствующие инфекции (мастит у родильниц, сепсис у новорожденных, пневмония при коревой инфекции), суперинфекции (например, больной скарлатиной заболевает сальмонеллезом, больной гепа­титом - дизентерией и т.д.), перекрестные инфекции, когда происходит заражение больных друг от друга. Часто приходиться встречаться с ин­фекцией, возникающей при активизации собственной флоры (например, у больного вирусным заболеванием верхних дыхательных путей может развиться пневмония, после оперативного вмешательства - столбняк, газовая ганг­рена и др.).

Больница тесно связана с окружающей средой - отсюда их взаимное влияние. Возможны скрытые случаи, когда человек, страдающий заболева­нием, поступает в стационар, находясь в инкубационном периоде в отно­шении другого заболевания, или, наоборот, выписывается в инкубационном периоде заболевания, приобретенного в стационаре. Инфекция может быть вынесена и персоналом, в результате чего наблюдаются вспышки в семьях.

 Источники . внутрибольничных инфекций разнообразны. Это инфекционные больные, поступившие в стационар со смешанной инфекцией, сомати­ческие больные, не выдержавшие сроков карантина; носители патогенных стафилококков, кишечных инфекций. Причины распространения внутрибольничных инфекций также разнообразны , что усложняет борьбу с ними. С одной стороны, это изменение среды обитания и свойств микроорганизмов, наличие в больничной среде более вирулентных штампов, возникновение штампов, резистентных к анти­биотикам и действию различных дезинфекционных средств, с другой ­внедрение в хирургическую практику все более сложных оперативных вме­шательств, широкое, часто нерациональное и бессистемное применение ан­тибиотиков; нарушение санитарно-гигиенического режима в стационарах и других медицинских учреждениях, перегрузка палат, перебои в работе вентиляции и т.п.

Особое значение имеет при этом нарушение правил асептики. Очень важным является воспитание "чувства профилактики" у врачей и среднего медицинского персонала. Отсутствие профилактической направленности в организации работы стационара приводит к забвению необходимости тща­тельного и педантичного выполнения инструкций по асептике.

Возбудители внутрибольничных инфекций разнообразны. Это прежде всего воздушно-капельные инфекции - грипп, скарлатина, корь, ветряная оспа и др. Респираторные вирусы играют роль в возникновении пневмоний. Затем идут стафилококковые инфекции.

В последние годы во всех странах мира повысилась заболеваемость сывороточным гепатитом. Чаще всего она регистрируется в стационарах и отделениях для хронических больных, т.к. большой инкубационный период, гепатит успевает проявиться при внутрибольничном заражении лишь при условии длительного (месяцы, годы) пребывания больных в стационаре. Наиболее поражаемым контингентом являются новорожденные, недоношенные дети, родильницы, больные лейкозами, сахарным диабетом и лица, получающие кортикостероидную, особенно иммунодепрессивную, терапию. Борьба с внутрибольничными инфекциями трудна, т.к. возбудители, как правило, широко циркулируют во внутрибольничной среде, обладают высокой устойчивостью к внешнему воздействию, а механизмы передачи весьма разнообразны. Поскольку надежные методы специфической профилак­тики внутрибольничных инфекций отсутствуют, требуется проведение нес­пецифических мероприятий.

 К неспецифическим мероприятиям  .по профилактике внутрибольничных инфекций относят: архитектурно-планировочные, санитарно-технические, санитарно-противоэпидемические, дезинфекционно-стерилизационные. Архи­тектурно-планировочные, мероприятия направлены на предупреждение расп­ространения возбудителя путем изоляции палатных секций от операционных блоков. Эффективность санитарно-гигиенических мероприятий обеспечива­ется выполнением всех требований, санитарной культурой больных и пер­сонала, правильной постановкой бактериологического контроля, выявлением среди персонала и больных носителя патогенных бактерий и санацией этих лиц.

Вторым необходимым звеном профилактики внутрибольничных инфекций являются  специфические мероприятия, направленные на повышение устойчивости организма пациентов к внутрибольничным . инфекциям. Эффективная специфическая профилактика предусматривает мероприятия, направленныена предотвращение развития заболевания у людей в случае их заражения. ЕЕ целью является создание невосприимчивости в пределах инкубационного периода. Например, в целях санитарной профилактики гнойно-воспалитель­ных заболеваний у родильниц и новорожденных проводиться плановая ак­тивная иммунизация беременных очищенным стафилококковым анатоксином.

В зависимости от характера применяемых средств экстренную профи­лактику можно подразделить на специфическую и общую: для специфической применяются препараты направленного действия (стафилококковый адсорби­рованный анатоксин, антистафилококковая гипериммунная плазма, антиста­филококковый гамма-глобулин, бактериофаг), для общей - антибиотики широкого спектра действия, общеукрепляющие средства и т.п.   Дезинфекционно-стерилизационные мероприятия . направлены на уничтожение возбудителей на предметах, материалах, инструментах и т.п. Для этого имеется большой арсенал физических и химических методов и средств. Исходя из специфики отделения, в разных случаях усиливается тот или иной элемент профилактики или она осуществляется комплексно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечебные учреждения нередко оказываются без должного внимания со стороны органов санитарного надзора, что отрицательно влияет на порядок и полноту проведения в них санитарно- гигиенических и противоэпи­демических мероприятий. В ряде случаев ослабление санитарного надзора приводит к ухудшению показателей лечебного процесса, формированию бла­гоприятных условий для развития госпитальной инфекции. В то же время, достижения современной науки и техники позволяют оптимизировать усло­вия лечения больных и сократить сроки и улучшить показатели лечебной работы.

ЛЕКЦИЯ №7. ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПИТЬЕВОЙ ВОДЫ И

РАЦИОНАЛЬНОГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ.

Проблема гигиены водоснабжения затрагивает интересы большого кру­га людей. Эта ее особенность вытекает из той роли, которую играет вода в физиологии человека.

Как известно, тело человека состоит на 65% из воды. Организм даже в условиях голодания, неутоляемой жажды при отсутствии физической наг­рузки теряет некоторое количество воды, которая образуется в результа­те непрерывно протекающих окислительных процессов.

Сравнительно небольшой дефицит воды в организме приводит к серь­езным нарушениям здоровья. При потере воды до 10% отмечается резкое беспокойство, слабость, тремор конечностей. В эксперименте на животных показано, что потея 20-22% воды приводит к их гибели. Все это объясня­ется тем, что процессы пищеварения, синтез живого вещества в организме и все обменные реакции происходят только в водной среде.

Несмотря на исключительно большую физиологическую роль воды, рас­ход ее для питьевых целей невелик. В условиях умеренного климата при отсутствии физической нагрузки, человек теряет (следовательно, и упот­ребляет) 1,5 л воды в сутки. Н а уровень потребления воды для питья оказывают влияние природные (температура и влажность воздуха, инсоля­ция, ветер) и социальные (условия труда) факторы. Так, при физической работе средней тяжести в умеренном климате необходимо 4л, при той же работе в жарком климате - 5л воды в сутки. В исключительных случаях (при работе в условиях пустыни или в горячих цехах) потребность чело­века в жидкости может повышаться до 11л в сутки.

Однако гигиеническое значение воды не исчерпывается лишь ее физи­ологической ролью. Большое количество ее необходимо для санитарных и хозяйственно-бытовых целей. Использование воды в достаточном количест­ве способствует развитию гигиенических навыков (уход за телом, поддер­жание в чистоте предметов обихода и т.д.).

Санитарное состояние лечебно-профилактических учреждений находит­ся в большой зависимости от количества потребляемой воды. Рациональное централизованное водоснабжение является важным условием предупреждения внутрибольничных инфекций.

Вода питьевого качества необходима для создания должного санитар-

но-технического режима на предприятиях пищевой промышленности и об­щественного питания с целью предупреждения пищевых токсикоинфекций и интоксикаций. В широких масштабах вода используется для проведения оз­доровительных и физкультурных мероприятий (плавательные бассейны), а также гидротерапии.

Следует подчеркнуть, что для водопотребления с целью как профи­лактики инфекционных заболеваний, так и улучшения санитарных условий жизни населения необходима вода, по своим качествам соответствующая питьевой.

Количество воды, необходимое для одного жителя в сутки, зависит от климата местности, культурного уровня населения, степени благоуст­ройства города и жилого фонда. В среднем по республике Беларусь водо­потребление составляет более 200 л/сутки. В некоторых городах развитие водопровода позволяет обеспечить достаточно высокие нормы водопотреб­ления (до 400 л/сутки).
2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВОДЫ.

Централизованное водоснабжение позволяет резко поднять уровень санитарной культуры населения, способствует уменьшению заболеваемости лишь при бесперебойной подаче достаточного количества воды определен­ного качества. Нарушение тех или иных санитарных правил как при орга­низации водоснабжения, так и в процессе эксплуатации водопровода вле­чет за собой санитарное неблагополучие вплоть до настоящих катастроф.

Наиболее массовые и с тяжелыми последствиями нарушения обществен­ного здоровья связаны с возможностью переноса с водой возбудителей ки-

шечных инфекционных заболеваний. Доказана возможность передачи через

воду холеры, брюшного тифа, сальмонеллезов, дизентерии, бруцеллеза,

вирусного гепатита и др.

В воде источников водоснабжения часто обнаруживают вирусы поли­миелита, различные адено- и энтеровирусы.

По данным ВОЗ ежегодно в мире из-за низкого качества питьевой во­ды умирает около 5 млн. человек. Инфекционная заболеваемость населе­ния, связанная с водоснабжением, достигает 500 млн. случаев в год. Это дало основание назвать проблему гигиены водоснабжения, т.е. снаб­жения доброкачественной водой в достаточном количестве, проблемой N 1.

Для того чтобы возможность распространения инфекционных заболева­ний через воду стала реальной, необходимо одновременное наличие трех условий.

Первое условие - возбудители заболевания должны попасть в воду источника водоснабжения. При современном развитии канализации населен­ных мест, наличии инфекционных больных и здоровых бактерионосителей это условие постоянно имеется.

Второе условие - патогенные микроорганизмы должны сохранять жиз­неспособность в водной среде в течение достаточно длительного времени. Реальность этого условия определяется способностью сохранения микроба как биологического вида. Практические наблюдения и экспериментальные данные свидетельствуют о возможности их длительного существования вне организма человека, например в водной среде.

Третье условие - возбудители инфекционных заболеваний должны по­пасть с питьевой водой в организм человека. Это условие может реализо­ваться при нарушении технологии водоподготовки на станции очистки воды или первой эксплуатации водопроводной сети.

Заключение перечисленных выше условий очень важно для правильной тактике врача при разработке профилактических мероприятий и контроле за их осуществление.
3. ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ ВОДЫ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ.

В природе вода никогда не встречается в виде химически чистого соединения. Обладая свойствами универсального растворителя, она посто­янно имеет большое количество различных элементов и соединений, состав и соотношение которых определяется условиями формирования воды, соста­вом водоносных пород. Большое влияние на состав природных вод, как по­верхностных, так и подземных, оказывает техногенное их загрязнение.

Когда мы говорим о воде как причине заболеваний неинфекционной природы, мы имеем в виду влияние на здоровье человека химических при­месей, наличие и количество которых обусловлено природными особеннос­тями формирования источника водоснабжения либо техногенными и антропо­генными факторами.

Издавна с химическим (минеральным) составом воды связывалась воз­можность развития среди населения массовых заболеваний. Влияние общей минерализации воды, или суммарного солевого состава, на организм чело­века - наиболее изученный вопрос, связанный с проблемой водоснабжения. Предел минерализации питьевой воды (сухого остатка) 1000 мг/г был в свое время установлен по органолептическому признаку. Основную часть

сухого остатка пресных вод составляют хлориды и сульфаты. Эти соли об­ладают выраженным солевым или горьким вкусом, что является основанием для ограничения их содержания в воде на уровне порога ощущения:

350 мг/л для хлоридов и 500 мг/л для сульфатов.

Установлено, что нижним пределом минерализации, при котором гоме­остаз организма поддерживается адаптивными реакциями, является сухой остаток в 100 мг/л, оптимальный уровень минерализации питьевой воды находится в диапазоне 200- 400 мг/л. При этом минимальное содержание кальция должно быть не менее 25 мг/л, магния 10 мг/л.

Жесткость воды, обусловленная суммарным содержанием кальция и магния, обычно рассматривалась в хозяйственно-бытовом аспекте (образо­вание накипи, повышенный расход моющих средств, плохое разваривание мяса и овощей и т.д.). ВЫ тоже время имеется прямая высокая корреляция жесткости воды с содержанием в ней, кроме кальция и магния, еще 12 элементов и ряда анионов. Однако уже давно существовали предположения об этиологической роли солей, обусловливающих жесткость воды, в разви­тии мочекаменной болезни. Урологами выделяются даже так называемые ка­менные зоны - территории, на которых уролитиаз может считаться эндеми­ческим заболеванием. Источники питьевой воды в этих зонах характеризу­ются высокой жесткостью.

В последние годы высказано предположение, что вода с низким со­держанием солей жесткости способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний.

Наличие, концентрация и соотношение нитратов и нитритов в воде источников хозяйственно-питьевого водоснабжения до недавнего времени расценивались лишь как показатели санитарного состояния водоема, сви­детельствующие о степени и давности его загрязнения органическими ве­ществами. В 1945 г. были описаны 2 случая развития цианоза у детей раннего возраста, закончившиеся смертельно. Цианоз сопровождался нали­чием в крови повышенных количеств метгемоглобина, что связывалось с высоким содержанием в колодезной воде, использовавшейся для разведения детских питательных смесей, нитратов. В дальнейшем это заболевание по­лучило название водно-нитратной метгемоглобинемии. Легкие формы токси­ческой метгемоглобинемии проявляются такими симптомами как слабость, бледность, повышенная утомляемость, и при недостаточной осведомленнос­ти могут быть отнесены за счет других причин. Нитраты, как известно, не способствуют образованию метгемоглобина. Их вредное действие прояв­ляется тогда, когда в результате диспепсии, дисбактериоза в кишечнике они восстанавливаются в нитриты. Всасывание нитритов приводит к повы­шению содержания метгемоглобина в крови.

В воде обнаружено до 65 микроэлементов, содержащихся в тканях жи­вотных и растений в концентрациях, соответствующих тысячным долям про­цента и менее. Гигиеническое значение микроэлементов, определяется би­ологической ролью многих из них, поскольку они не только участвуют в минеральном обмене, но и существенно влияют на общий обмен в качестве катализаторов биохимических процессов. В настоящее время доказано био­логическое значение для животных и растений около 20 микроэлементов.

Необходимо учитывать, что ряд микроэлементов в концентрациях, встречающихся в природной воде, могут оказывать неблагоприятное влия­ние на здоровье или изменять органолептические свойства воды. Поэтому они подлежат нормированию.

Нередки случаи, когда те или иные примеси к питьевой воде, не яв­лялись непосредственной причиной болезни, оказывают косвенное небла­гоприятное влияние, ухудшая органолептические свойства воды. Наличие мути, необычный цвет, запах и привкус воды с глубокой древности служи­ли признаком ее недоброкачественности. В процессе эволюции человека выработалась защитная реакция - чувство отвращения и представление об опасности для здоровья воды с неблагоприятными органолептическими свойствами.

Установлено, что незначительные изменения органолептических свойств воды снижают секрецию желудочного сока. Вместе с тем приятные вкусовые ощущения повышают остроту зрения и частоту сокращений сердца, а неприятные понижают.

Нельзя не учитывать и эстетическое воздействие неблагоприятных органолептических свойств воды. В этой связи уместно вспомнить слова

Ф.Ф. Эрисмана: "Было бы непростительной ошибкой считать удовлетворение этого эстетического требования роскошью, т.к. здесь эстетика и гигиена сливаются настолько, что разделить их положительно не представляется возможным".

Таким образом природная вода с крайне выраженной степенью колеба­ния ее состава и свойств далеко не всегда может удовлетворить физиоло­гические и гигиенические потребности человека. В ряде случаев ее пот­ребление может вызвать неблагоприятные изменения в организме: от раз­личных случаев нарушения метаболизма до развития выраженных нозологи­ческих форм, а микробная флора природной воды способна вызвать эпиде­мические вспышки кишечных инфекционных заболеваний. Отсюда вытекает необходимость гигиенического нормирования или стандартизации состава и свойств питьевой воды, а также обработки источников водоснабжения.
4. ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К КАЧЕСТВУ ПИТЬЕВОЙ ВОДЫ.

Стандартизация качества воды имеет большую историю. Критерии бе­зопасности воды для здоровья менялись с расширением медицинских и био­логических знаний. Соответственно менялись и гигиенические требования к воде. В истории гигиенического нормирования качества питьевой воды можно выделить четыре этапа.

Первый этап нормирования качества воды относится к глубокой древ­ности. По свидетельству Гиппократа (трактат "О воздухе, водах и мест­ностях") для отличия чистой, т.е. "здоровой", воды от непригодной, "нездоровой", пользовались внешними признаками ее качества (мутность, цветность, запах, привкус), которые легко определять органами чувств. Органолептический способ оценки воды как единственно доступный в то время безраздельно господствовал в течение многих веков. Однако общее, только качественное, определение органолептических свойств воды не придавало ее оценке необходимую степень объективности и не могло оха­рактеризовать многих весьма важных признаков.

Становление второго этапа связано с открытиями М. Ломоносова и Лавуазье в области химии, а именно с развитием количественного и ка­чественного анализа. Результаты химических анализов, выраженные мерой и массой, привлекали своей конкретностью, т.к. могли быть использованы в качестве масштаба для сравнения воды разных источников. Большое вни­мание уделялось определению общей минерализации воды по плотному ос­татку, содержанию хлоридов и сульфатов, жесткости воды. Выбор методов определяется их доступностью. Со временем стали определять содержание в воде органических соединений и продуктов их разложений (аммиак, нит­риты, нитраты).

Третий этап охарактеризовался преимущественным изучением бактери­ального состава воды и переходом к гигиеническому нормированию качест­ва питьевой воды. Особое значение имело открытие Робера Коха. Участвуя в 1891 году в ликвидации крупной эпидемии холеры в Гамбурге-Альтоне, Кох установил не только факт отсутствия заболеваний в Альтоне, но и связал его с очисткой речной воды на сапрофитную микрофлору показали, что вода альтонского водопровода содержала не более 100 сапрофитов в одном мл. А в воде гамбургского водопровода было гораздо больше микро-

бов. На этом основании Кох сделал вывод, имевший характер количествен­ной оценки, что вода, в которой находится не более 100 сапрофитов в 1мл, не содержит патогенных микробов (в данном случае холерных вибрио­нов). Это первый пример, когда гигиенический норматив был предложен в результате излучения степени влияния воды не организм. Вместе с тем появилось представление о качестве воды не только водоисточника, но и питьевой воды. В дальнейшем в практику оценки эффективности очистки был внедрен метод определения титра кишечной палочки.

Кишечная палочка, являясь обязательным и постоянным обитателем кишечника человека, находится в тесной связи с группой патогенных мик­роорганизмов-возбудителей кишечных инфекций человека. По этой причине обнаружение ее в воде в большей мере свидетельствует о наличии степени эпидемической опасности. Не маловажно, что метод определения кишечной палочки в воде высоко надежен и доступен для лабораторий. В 1914 году в США был опубликован первый стандарт качества питьевой воды, которым нормировался только бактериальный состав - общий счет колоний и титр кишечной палочки.

В первом стандарте оказался воплощенным новый принцип нормирова­ния качества воды, исходивший из ее пригодности для питьевых целей, безопасности и безвредности для здоровья населения. Третий этап разви­тия гигиенического нормирования можно назвать переломным. Начиная с этого времени проблема гигиены воды приобрела физиолого-гигиеническое направление.

На четвертом этапе по мере накопления новых знаний, научных дан­ных о влиянии на организм человека химических факторов внешней среды появилась необходимость пересмотра стандарта с целью его расширения.

В последнем утвержденном ГОСТе 2874-82 "Вода питьевая". Гигиени­ческие требования и контроль качества" на основании новых научных дан­ных опыта эксплуатации водопроводов и контроля за их работой был уточ­нен ряд нормативов, подчеркнуто, что качество воды, соответствующее требованиям ГОСТа, должно обеспечиваться на протяжении всей водопро­водной сети и не зависит от вида источника водоснабжения и системы об­работки воды.

Требования ГОСТа, обеспечивающие безопасность питьевой воды в эпидемическом отношении, основываются на косвенных показателях - коли­честве сапрофитов в 1мл воды и индексе бактерий группы кишечной палоч­ки.

Требования ГОСТа к химическому составу воды включают 20 показате­лей для веществ, встречающихся в природных водах и добавляемых в нее при обработке на очистных сооружениях. При этом одна группа показате­лей призвана обеспечить безопасность воды в токсикологическом отноше­нии, другая - не допускать нарушения органолептических свойств воды.

ГОСТ регламентирует требования к качеству питьевой воды, подавае­мой централизованными системами хозяйственно-питьевого водоснабжения из местных водоисточников (шахтные колодцы, каптажи родников и пр.) безопасность водопользования обеспечивается нормативами, в соответс­твии с которыми вода местных источников должна иметь прозрачность не менее 30 см по шрифту Снеллена, цветность не более 30⁰, привкус и за­пах при 1⁰ 20 ⁰С не более 2-3 баллов, содержание нитратов 45 мг/л, ко­ли-индекс не более 10. Возможность некоторого смягчения требований к качеству воды местных источников водоснабжения обусловлена большей возможностью контроля за эпидемической обстановкой в зоне питания ис­точника водоснабжения и ограниченностью контингента, пользующихся ко­лодцем или каптажом.
5. ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИСТОЧНИКОВ ВОДОСНАБЖЕНИЯ

Одним из главных принципиальных вопросов гигиены питьевой воды является выбор водоисточника. Этот выбор проводится путем техгни­ко-экономического сравнения вариантов источников водоснабжения, кото­рыми могут быть атмосферные, подземные и поверхностные.

Атмосферные воды, весьма слабо минирализованы, очень мягкие, со­держат мало органических веществ и свободны от патогенных бактерий. В дальнейшем на качество воды влияет способ сбора и хранения.

Подземные воды, пригодны для целей питьевого водоснабжения, зале­гают на глубине не более 250 - 300 м. По условиям залегания различают верховодку, грунтовые и межпластовые воды, значительно отличающиеся друг от друга по гигиеническим характеристикам.

Подземные воды, залегающие наиболее близко к земной поверхности, называются верховодкой. Вследствие поверхностного залегания, отсутс­твия водоупорной кровли и малого объема верховодка легко загрязняется, как правило, в санитарном отношении она ненадежна и не может считаться хорошим источником водоснабжения.

Грунтовые воды - воды первого от поверхности земли постоянно су­ществующего водоносного горизонта. Они не имеют защиты из водоупорных слоев; область питания грунтовых вод совпадает с областью их распрост­ранения.

Грунтовые воды характеризуются весьма непостоянным режимом, кото­рый целиком зависит от гидрометеорологических факторов, частоты выпа­дения и обилия осадков. Вследствие этого имеются значительные сезонные колебания уровня стояния, химического и бактериального состава грунто­вых вод. Запас их пополняется за счет инфильтрации атмосферных осадков либо воды рек природы высокого уровня. В процессе инфильтрации вода в значительной мере освобождается от органического и бактериального заг­рязнения; при этом ухудшается и ее органолептические свойства. Исполь­зуются грунтовые воды главным образом в сельской местности при органи­зации колодезного водоснабжения.

Межпластовые подземные воды залегают между водоупорными слоями и в зависимости от условий залегания могут быть напорными или безнапор­ными. Межпластовые воды отличаются от грунтовых невысокой температурой (5-12⁰), постоянством состава. Обычно они прозрачны, бесцветны, лишены запаха и какого-либо привкуса.

Благодаря длительной фильтрации и наличию водоупорной кровли, за­щищающей межпластовые воды от загрязнения, последние отличаются почти полным отсутствием микроорганизмов, и могут использоваться для питья в сыром виде. Добываются межпластовые воды путем устройства глубоких трубчатых и, реже, шахтных колодцев.

Постоянный и большой дебит (от 1 до 200 м³/ч) и хорошие качества воды позволяют рассматривать межпластовые водоносные горизонты как лучший источник водоснабжения для небольших и средних водопроводов, большинство которых подает воду населению без какой-либо очистки.

Родники. Подземные воды могут самостоятельно выходить на поверх­ность земли. В таком случае они носят название родников, из которых образуются ключи или ручейки.

Поверхностные воды стекают по естественным уклонам к более пони­женным местам, образуя проточные и непроточные водоемы: ручьи, реки, проточные и непроточные озера. Открытые водоемы питаются не только ат­мосферными, но и частично подземными водами.

Открытые водоемы подвержены загрязнению извне, поэтому с эпидеми­ологической точки зрения все открытые водоемы в большей или меньшей степени потенциально опасны. Особенно сильно загрязняется вода в участках водоема, лежащих у населенных пунктов и в местах спуска сточ­ных вод.

При необходимости использовать открытый водоем для водоснабжения

следует, во-первых, отдать предпочтение крупным и проточным незарегу­лированным водоемам, во-вторых, охранять водоем от загрязнения бытовы­ми и промышленными сточными водами и, в-третьих, надежно обеззаражи­вать воду.

В связи с изложенными о гигиенической характеристике водоисточни­ков разного происхождения ГОСТ предусматривает при выборе источников водоснабжения в первую очередь ориентироваться на напорные, межпласто­вые-артезианские воды. При невозможности их использования изыскивают другие в следующем порядке: а) межпластовые напорные воды, в том числе родниковые; б) грунтовые воды; в) открытые водоемы.
6. САНИТАРНАЯ ОХРАНА ИСТОЧНИКОВ ВОДОСНАБЖЕНИЯ.

С целью охраны источников водоснабжения от загрязнения организу­ются зоны санитарной охраны (ЗСО), которые имею три пояса.

Первый пояс ЗСО подземных и поверхностных источников водоснабже­ния и водопроводных сооружений устанавливается в целях устранения воз­можности случайного или умышленного загрязнения воды источника в месте нахождения водозаборных и водопроводных сооружений. Водозаборы подзем­ных вод должны располагаться, как правило вне территории промышленных предприятий и жилой застройки. Первый пояс ЗСО устанавливается не расстоянии не менее 30 м от водозабора - при использовании защищенных подземных вод и на расстоянии не менее 50 м - при использовании недос­таточно защищенных подземных вод. При использовании группы подземных водозаборов, граница первого пояса должна находиться на расстоянии не менее 30 м и 50 м, соответственно , от крайних скважин (или шахтных колодцев).

Граница второго пояса ЗСО определяется гидродинамическими расче­тами, исходя из условий, что если за ее пределами в водонасосный гори­зонт поступят микробные /нестабильные/ загрязнения, то они не достига­ют водозабора. Для эффективной защиты подземного источника водоснабже­ния от микробного (нестабильного) загрязнения необходимо, чтобы рас­четное время продвижения загрязнения с подземными водами от границ второго пояса до водозабора было достаточным для утраты жизнеспособ­ности и вирулентности патогенных микроорганизмов, т.е. для эффективно­го самоочищения.

Граница третьего пояса ЗСО определяется гидродинамическими расче­тами, исходя из условия, что если за ее пределами в водонасосный гори-

зонт поступят химические (стабильные) загрязнения, они или не достига­ют водозабора, перемещаясь с подземными водами вне области питания, или достигают водозабора, но не ранее расчетного времени.

Схема водоснабжения определяет взаимное, технологически увязанное расположение сооружений системы водоснабжения и порядок подачи воды от источника и потреблению. Выбор схемы зависит от источника водоснабже­ния, требований к количеству и качеству воды, надежности и живучести системы водоснабжения, рельефа местности и других особенностей.

Питьевая вода во всех случаях должна быть безопасной в эпидеми­ческом отношении, безвредной по химическому составу и иметь благопри­ятные оганолептические свойства, т.е. должна удовлетворять гигиеничес­ким требованиям ГОСТ 2874-82 "Вода питьевая".
7. МЕТОДЫ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ПИТЬЕВОЙ ВОДЫ

Основными методами улучшения качества питьевой воды являются ос­ветление, обесцвечивание и обеззараживание. Осветление и обесцвечива­ние воды достигаются с помощью коагуляции, отстаивания и фильтрации. Для обеззараживания воды применяют химические (хлорирование, озониро­вание) и физические (кипячение, УФ - облучение) методы.

Наиболее простым, надежным и широко распространенным методом обеззараживания воды является ее хлорирование.

Для хлорирования воды применяют газообразный хлор, хлорную из­весть, двуокись хлора, гидрохлорид кальция, хлорамины. Для обеззаражи­вания индивидуальных запасов воды применяются хлорсодержащие таблетки: патоцид, аквасепт и др.

Различают несколько способов хлорирования воды:

1. Хлорирование нормальными дозами (доза хлора устанавливается по величине хлорпоглощаемости и санитарной норме остаточного хлора).

2. Хлорирование с аммонизацией (в воду одновременно вводят хлор и аммиак для образования хлораминов).

3. Гиперхлорирование (доза хлора значительно превышает хлорпогло­щаемость воды, под которой понимают то количество хлора, которое рас­ходуется в процессе хлорирования 1 л воды в течение 30 мин на окисле­ние органических веществ, легко окисляющихся неорганических веществ и соединение с протоплазмой бактериальных клеток. Для обеспечения надеж­ности обеззараживания необходимо, чтобы после завершения процесса хло­рирования в воде содержался остаточный хлор в следующих количествах:

0,3-0,5 мг/л свободного остаточного хлора (в виде хлорноватистой кис­лоты) при нормальном хлорировании и 0,6-1,0 мг/л связанного хлора (в виде хлораминов) при хлорировании с аммонизацией. Необходимая доза хлора при хлорировании нормальными дозами определяется в каждом случае путем проведения пробного хлорирования, с учетом хлоропоглощаемости воды.

Минимальное время контакта хлора с водой при хлорировании нор­мальными дозами составляет летом не менее 30 мин; зимой при низкой температуре время контакта увеличивается до 1 ч.
8. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Врач общей практики должен помнить, что 80% от всех заболеваний в мире связано с неудовлетворительным качеством питьевой воды. Основными профилактическими мероприятиями являются стандартизация качества пить­евых вод, использование современных систем очистки воды и альтернатив­ных хлорированию методов обеззараживания, применение в быту различных средств доочистки воды. В настоящее время в мировой и отечественной практике питьевого водоснабжения широко применяются бутилированная во­да и бытовые фильтры для доочистки водопроводной воды, работа которых чаще всего основана на эффекте сорбции, что позволяет улучшить физи­ческие и органолептические свойства воды.