Гигиена воздуха. Гигиена воздуха
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Тема 1. АДЕКВАТНОСТЬ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПИТАНИЯ Актуальность темы. Питанию принадлежит ведущее место в обеспечении роста и развития организма, оптимального уровня его работоспособности, состояния здоровья, продолжительности жизни. Пища является энергетическим и пластическим материалом. Пищевые вещества призваны регулировать морфологические, физиологические и биохимические процессы организма. Врач постоянно должен иметь в виду, что питание – одно из постоянно действующих внешних факторов, который в любой момент может изменить внутреннюю среду организма. Нарушения в питании всегда приводят к тем или иным отрицательным последствиям, поэтому рациональное, адекватное возрасту, профессиональной деятельности, состоянию здоровья питание рассматривается как важнейший фактор профилактики многих заболеваний человека. Общая цель. Усвоить основные принципы рационального питания и нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения. Овладеть расчетными методами определения суточных энергозатрат и потребностей организма в основных пищевых ингредиентах. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЭНЕРГЕТИЧЕСКИХ ТРАТ 1. Метод прямой калориметрии является наиболее точным и состоит в непосредственном учёте всей теплопродукции организма в калориметрической камере. Сложность устройства камер и невозможность проведения в них многих опытов ограничивают круг его применения. 2. Метод определения расхода энергии по газообмену (непрямая калориметрия) предусматривает отбор пробы воздуха, выдыхаемого человеком за определенный промежуток, и определение в ней процентного содержания кислорода и углекислоты. Одновременно производят те же определения в наружном воздухе (вдыхаемом). По разнице содержания газов вычисляется количество поглощенного кислорода и выделенной углекислоты. Количество потребленного кислорода позволяет судить об интенсивности окислительных процессов, происходящих в организме, и определить количество выделенной теплоты, следовательно, и количество израсходованной энергии. Один и тот же объем кислорода, потребленного организмом, может выделить несколько различные количества тепла в зависимости от того, окисляются ли белки, жиры и углеводы. Показателем этого служит дыхательный коэффициент, представляющий собой отношение выделенной углекислоты к количеству поглощенного кислорода, который и учитывают для оценки калорической ценности каждого литра кислорода. 3. Расчетный метод вычисления суточного расхода энергии позволяет ориентироваться в величинах суточных энергетических затрат при массовых (скрининговых) исследованиях. Путем хронометража определяется время, которое тратит человек на все виды деятельности в течение суток (сон, прием пищи, отдых, работа, ходьба и др.). Общая сумма времени, затраченного на все виды деятельности, должна составлять 24 часа. Найденные величины умножаются на коэффициент физической активности (КФА), показывающий, во сколько раз энерготраты на данный вид деятельности превышают величину основного обмена (ВОО). Затем все энергетические траты за сутки суммируются и умножаются на величину, полученную в результате деления ВОО на 24 часа, так как при подсчете учитывается каждый вид деятельности в часах, а ВОО дана за сутки в целом (величины КФА и ВОО представлены в приложении 1, таблицы 3, 4). Учитывая определенную неточность данных, получаемых этим методом, необходимо увеличить результат на 10% для покрытия расхода энергии по неучтенным и непроизвольным движениям. Имея в виду обеспечение суточного расхода энергии на 11-12%за счет белков, на 30-33% – жиров, на 50-60% – углеводов, можно рассчитать суточную потребность в белках, жирах, углеводах, используя их калорические коэффициенты (для белков и углеводов – 4 ккал/г, для жиров – 9 ккал/г). Пример расчета. При суточных энерготратах, равных 2200 ккал, количество энергии, приходящееся на белки, составит: 2200 ккал – 100 % х ккал – 12 % х = 264 ккал Следовательно, необходимое количество белков будет равно: 264 ккал : 4 ккал = 66 г Таким же образом рассчитывают количество жиров и углеводов. Примеры ситуационных задач. Задача I. Суточные энергозатраты мужчины 40 лет, работающего хирургом в стационаре, составляют 2775 ккал. Количество белков в рационе – 68 г (в том числе животного происхождения – 28 г), жиров – 95 г ( из них растительных – 21г), углеводов – 412 г, кальция – 780 мг, фосфора – 803 мг, витамина С – 67 мг. Оцените рацион питания. Перечислите возможные последствия его влияния на состояние здоровья. Укажите пути оптимизации рациона. Задача II. При исследовании фактического питания женщины 64 лет установлено, что энергетическая ценность суточного рациона составила 2123 ккал; количество белков – 60 г, жиров – 67 г, полиненасыщенных жирных кислот – 4% от калорийности, углеводов – 320 мг, сахара – 20% от калорийности, пищевых волокон – 10 г, витамина А – 734 мкг рет.экв. Дайте заключение о соответствии рациона питания физиологическим потребностям данной женщины. Укажите пути оптимизации рациона. Перечислите пищевые вещества, которыми следует обогащать рационы людей пожилого возраста. Эталоны ответов к ситуационным задачам. Задача I. Согласно «Нормам физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения РФ» (МР 2.3.1.2432-08) мужчина относится ко 2 группе физической активности. Калорийность его рациона превышает норму для данной группы интенсивности труда и возраста (2500 ккал). Количество белков в рационе (норма – 77 г) и белков животного происхождения (норма – 38,5 г) недостаточно. Общее количество жиров повышено (норма – 83 г); доля жиров растительного происхождения составляет 22% при норме 30%. Количество углеводов избыточно (норма – 366 г). Содержание кальция (норма – 1000 мг) и витамина С (норма – 90 мг) недостаточно. Данный рацион может привести к снижению защитных сил организма, избыточному весу, заболеваниям сердечно-сосудистой системы, сахарному диабету, онкологическим заболеваниям, заболеваниям костной системы, гиповитаминозам. Необходимо снизить калорийность рациона за счет уменьшения количества жиров и углеводов; повысить содержание белков, в частности белков животного происхождения (за счет расширения перечня продуктов животного происхождения), и долю жиров растительного происхождения (за счет включения в рацион растительных масел); повысить количество кальция и витамина С. Задача II. Рацион питания не соответствует «Нормам физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения РФ» (МР 2.3.1.2432-08), регламентирующим потребности женщины старше 60 лет. Энергетическая ценность рациона превышает норму (1975 ккал). Количество белков и жиров достаточно (норма – 61 г и 66 г соответственно), углеводов – избыточно (норма – 284 г). Важно отметить, что содержание в рационе полиненасыщенных жирных кислот и пищевых волокон недостаточно (норма – 6-10% от калорийности и 20 г). Доля сахара в рационе избыточна (норма – менее 10% от калорийности). Необходимо уменьшить калорийность рациона за счет снижения содержания углеводов; обогатить рацион продуктами, содержащими полиненасыщенные жирные кислоты и пищевые волокна; снизить долю сахара. Рационы людей пожилого возраста следует обогащать продуктами, содержащими антисклеротические факторы (ПНЖК, витамины В12, В6, фолаты), витамины-антиоксиданты (С, Е, А, β-каротин), фосфатиды, биофлавоноиды, минеральные вещества (кальций, калий, магний, железо, цинк, хром), пищевые волокна. Тема 2. ОЦЕНКА ПИЩЕВОГО СТАТУСА Актуальность темы. Состояние питания является гигиеническим критерием качества жизни человека. Корректируя его, врач может внести количественные и качественные изменения в состав рациона в соответствии с реальными потребностями организма в пищевых веществах и энергии в конкретных условиях жизнедеятельности и определить объем и характер лечебно-диагностических, диетических и гигиенических мероприятий для конкретного человека или организованных коллективов. Состояние здоровья человека, связанное с характером питания, оценивается по показателям пищевого статуса и структуре алиментарно-зависимой заболеваемости. В связи с вышеизложенным, врачу необходимо владеть методологией комплексной оценки характера питания и состояния здоровья, связанного с ним. Общая цель. Усвоить заболевания, обусловленные недостаточным и избыточным питанием, и мероприятия по их профилактике. Овладеть современными методами диагностики и гигиенической оценки статуса питания человека. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СТАТУСА ПИТАНИЯ Существующие методы оценки пищевого статуса условно можно разделить на антропометрические, клинические, лабораторные (биохимические, иммунологические) и функциональные. Антропометрические методы заключаются в определении длины и массы тела, индекса массы тела, окружности плеча, измерении толщины кожно-жировых складок и др. Клиническое обследование включает сбор анамнеза, в том числе диетологического, определение признаков белково-энергетической, минеральной и витаминной недостаточности. Биохимические методы позволяют оценить содержание в организме практически любого нутриента. Наиболее часто применяют исследование общего белка, альбуминов, трансферрина, азотистого баланса, витаминов и минеральных веществ, экскреции креатинина с мочой и др. Иммунологические методы оценки состоят в исследовании числа лимфоцитов в периферической крови, фагоцитоза, продукции антител, реактивности кожи и др. Функциональные исследования включают определение физической работоспособности и исследование толерантности организма к физической нагрузке с помощью различных проб: динамометрии, проб с приседаниями, со ступенькой, дыхательных проб Штанге и Генча, велоэргометрии и др. Оценка пищевого статуса по массо-ростовому показателю (индексу Кетле) Широкое распространение для оценки пищевого статуса получил рекомендуемый экспертами ФАО/ВОЗ индекс массы тела (ИМТ) или индекс Кетле, который рассчитывается по формуле: масса тела (кг)  Индекс Кетле = рост² (м²) Оценка пищевого статуса по индексу Кетле проводится по таблице 2.1. Характеристика статуса питания по показателю индекса массы тела (кг/м²)
Метод расчета ИМТ пригоден для характеристики пищевого статуса только у взрослых в возрасте от 20 до 65 лет. При высоких значениях ИМТ возрастает риск развития хронических неинфекционных заболеваний (сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, желчно-каменной болезни, некоторых видов рака), при низких – риск инфекционных заболеваний и заболеваний желудочно-кишечного тракта. У детей и подростков этот метод не применяется, так как величина ИМТ изменяется с возрастом. 2. Оценка витаминной обеспеченности организма Определение прочности капилляров кожи (метод Нестерова) У практически здоровых лиц прочность капилляров кожи существенно зависит от обеспеченности организма витаминами С и Р, которые участвуют в образовании межклеточного склеивающего вещества и в регуляции коллоидального состояния межклеточных субстанций. Прочность капилляров оценивают по появлению мелких петехиальных кровоизлияний на ограниченном участке кожи в месте приложения дозированной механической нагрузки – давления. Исследование проводится при помощи аппарата Нестерова (капиллярорезистометра), состоящего в классическом варианте из ртутного манометра, системы колб для отсасывания воздуха и воронки. В качестве отсасывающего прибора используются вакуумные насосы (масляные, мембранные, водоструйные). Вместо классического варианта с использованием вакуум-установок в настоящее время применяются различного типа манжеты, банки-присоски. Сущность метода при этом не меняется. Порядок выполнения работы: Внутреннюю поверхность верхней трети предплечья на 1-2 см дистальнее локтевого сгиба смазывают вазелином и прикладывают к ней присасывающуюся баночку прибора. С помощью вакуум-насоса под баночкой создают и поддерживают разрежение на уровне 200 мм рт.ст. в течение 3 мин. Открывают кран и снимают разрежение под баночкой. Кожу протирают сухим тампоном. На исследуемом участке в отверстии трафарета площадью 1 см² подсчитывают петехии при помощи лупы. Полученные результаты сравнивают с данными таблицы 2.2. Оценка резистентности капилляров кожи
При достаточной обеспеченности витаминами С и Р у здоровых людей прочность капилляров кожи I и II степени. III степень прочности капилляров указывает на субнормальные и прегиповитаминозные состояния организма, а IV и V степени обозначают развитие гипо- и авитаминоза. Для определения обеспеченности организма витамином С можно также применять следующие пробы: «Языковая» проба. С помощью пипетки на кончик языка наносят 1 каплю реактива Тильманса. Если обесцвечивание реактива происходит в течение 23 секунд и менее, то обеспеченность организма витамином С достаточная. Увеличение времени обесцвечивания указывает на недостаточность аскорбиновой кислоты. ПробаКожевникова (симптом щипка). При нарушении резистентности капилляров на месте щипка кожи под ключицей появляются петехии и кровоизлияния. Проба Кончаловского – Румпеля-Лееде (симптом жгута). Манжета тонометра накладывается на плечо, давление повышается до 80 мм рт. ст. и поддерживается в течение 5 минут. У здоровых людей на предплечье на 2 см дистальнее локтевой ямки в круге диаметром 2,5 см петехии не образуются или они образуются размером до 1 мм в количестве не больше 10. Вывод о недостаточности поступления витамина С необходимо уточнять данными лабораторных исследований и результатами расчета меню-раскладки. Для оценки обеспеченности организма витамином А используется метод исследования темновой адаптации и цветоощущения. Расстройство адаптации глаза в темноте и нарушение ощущения цветов является наиболее ранним симптомом А-витаминной недостаточности. Клинически это выражается в гемералопии – потери способности видеть в сумерки. Исследование заключается в определении изменения чувствительности глаза к различным цветовым участкам спектра в условиях слабого (сумеречного) освещения. Установлено, что днем лица с нормальным зрением наиболее чувствительны к желто-зеленой части спектра, причем желтый цвет кажется светлее зеленого. В условиях сумеречного зрения максимум чувствительности глаза всецело перемещается в зеленую часть спектра, и зеленый цвет кажется уже светлее желтого. Красный цвет в последнем случае теряет свою яркость и темнеет, в то время как голубой и синий остаются еще сравнительно светлыми. Это явление изменения яркости цветов при наступлении сумеречного зрения носит название феномена Пуркинье. Появление данного феномена при переходе от яркого освещения к слабому отмечается у людей с нормальным сумеречным зрением быстрее, чем у лиц с гемеролопией. Значительное задержка в наступлении данного феномена, а тем более полное отсутствие его служат явным признаком наличия гемералопии. В настоящее время для исследования темновой адаптации применяются приборы адаптометры и таблица Кравкова-Пуркинье, принцип работы которых основан на данном феномене. 3. Выявление клинических признаков минеральной и витаминной недостаточности Используя данные приложения 2 (таблицы 1 и 2), студенты определяют наличие у себя клинических признаков витаминной и минеральной недостаточности. В заключение по результатам работ 1, 2 и 3 студенты определяют статус питания и разрабатывают рекомендации по коррекции выявленных недостатков путем оптимизации рационов питания. Задача I. Было проанализировано состояние питания 35 мужчин в возрасте 40–55 лет, прибывших в санаторий - профилакторий станкостроительного завода. При оценке состояния питания установлены параметры пищевого статуса отдыхающих.
Проанализировать полученные результаты и выработать рекомендации по коррекции фактического питания отдыхающих профилактория. Задача II. Сколько витамина С получит человек, если употребит в осеннее время года 250 г картофеля вареного в очищенном виде? При расчетах необходимо принять содержание отходов в картофеле 20%, потери витамина С при варке картофеля - 40%. Путем включения каких продуктов можно увеличить в рационе содержание витамина С? Ответ к задаче I. Состояние питания обследованных лиц при поступлении в профилакторий неудовлетворительное. Об этом свидетельствуют установленные отклонения в параметрах пищевого статуса (избыточная масса тела, лабораторные признаки дисбаланса жиров и углеводов). В суточный продуктовый набор необходимо ввести творог, ограничить потребление жиров животного происхождения для коррекции дислипопротеидемии. Необходимо также увеличить потребление растительного масла и морской рыбы. С целью устранения гипергликемии необходимо снизить потребление сахара, белого хлеба, макаронных изделий и других источников рафинированных углеводов. Ответ к задаче II. 1. Количество съедобной части в сыром картофеле 250 г – 100 % х г – 20 % х = 50 г 250 г – 50 г = 200 г 2. Содержание витамина С в съедобной части 100 г – 20 мг витамина С 200 г – Х мг витамина С х = 40 мг 3. Содержание витамина С в картофеле вареном в кожуре 40 мг витамина С – 100 % х – 40 % х = 16 мг 40 мг – 16 мг = 24 мг витамина С. Увеличить содержание витамина С можно включением в рацион цитрусовых, болгарского перца, свежих или замороженных ягод черной смородины, свежей или квашенной капусты, лука зеленого и репчатого, свежей зелени, отвара шиповника. |