Методичка_2022-ЕОП. Гигиеническая оценка пищевого статуса
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
Факторы риска – факторы внешней и внутренней среды организма, поведенческие факторы, способствующие увеличению вероятности развития заболеваний, их прогрессированию и неблагоприятному исходу. В клинической эпидемиологии наиболее изучены факторы риска болезней сердечно-сосудистой системы: атеросклероза, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда. Среди обусловленных характером питания факторов риска в возникновении болезней сердечно-сосудистой системы существенную роль играет избыточная масса тела (ожирение), возникновению которого помимо генетически обусловленных обменных процессов способствует избыточное по калорийности и богатое жирами или рафинированными углеводами питание. Ожирение считается самостоятельным фактором риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца. Кроме того, оно способствует развитию дислипидемии, артериальной гипертензии, сахарного диабета, которые также являются факторами риска атеросклероза. Согласно данным Фремингемского исследования (Framingham Heart Study) у мужчин и женщин в возрасте до 50 лет с избыточной массой тела частота развития сердечно-сосудистых заболеваний возрастает в 2–2,5 раза по сравнению с лицами с нормальной массой тела. Фактором риска развития дислипидемии является нерациональное высококалорийное питание с большим употреблением насыщенных жиров и холестерина. Проведенные в разных странах мира проспективные эпидемиологические исследования на больших группах людей показали, что 26 повышение уровня общего холестерина является независимым фактором риска развития ИБС как у мужчин, так и у женщин. Повышение уровня холестерина в крови по сравнению с нормой на 10% увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 20-30% (Avci E. и соавт., 2018). При снижении уровня общего холестерина в крови на 10% риск развития ИБС уменьшается у пациентов в возрасте до 40 лет на 50%, 50 лет – на 40%, 60 лет – на 30%, 70-80 лет – на 20% (Моисеев В.С., Сумароков А. В., 2001). Риски нарушений состояния здоровья при неадекватном потреблении с пищей микронутриентов (витамины, минеральные вещества, микроэлементы), а также пищевых волокон (см. соответствующие разделы гл. 7 учебника «Гигиена»). Ориентировочные количественные величины риска при дефиците в рационе белка, некоторых витаминов и минеральных веществ представлены в Приложении 3. Необходимо определить риск для здоровья пациента в связи с выявленным несоответствием фактического питания физиологическим нормам потребления. Заполните табл.8, используя данные из табл. 7 (по каждому нутриенту, поступление которого более чем в 1,1 раза больше/меньше рекомендуемого). Таблица 8. Риск для здоровья в связи с нерациональным питанием Нутриент (дефицит/избыток) Риск здоровью Пример: фактическое питание студентки характеризуется недостаточным поступлением витамина С: Нутриент Риск здоровью Витамин С (дефицит) Головокружение, утомляемость, слабость, темные пятна при легком надавливании на кожу, замедление заживление ран. Повышенная чувствительность к холоду. Снижение иммунитета. Кровотечение десен, петехиальные кровоизлияния, экхимозы. Кожные проявления: участки депигментация кожи в носогубной складке. 27 ЭТАП V. ОЦЕНКА ПИЩЕВОГО СТАТУСА Термином «пищевой статус» характеризуется состояние здоровья, сложившееся на фоне конституциональных особенностей организма под воздействием фактического питания. Критерии оценки пищевого статуса: 1. Функция питания – оценка процессов пищеварения и обмена веществ. 2. Пищевая неадекватность – антропометрические данные, биохимические критерии, ранние клинические проявления. 3. Заболеваемость – неинфекционные, инфекционные и паразитарные заболевания. Пищевой статус обычный оптимальный недостаточный избыточный Белково-энергетическая недостаточность Гипо- и авитаминозы Гипомикроэлементозы Ожирение Болезни ССС Болезни печени Болезни почек Нарушения обмена веществ Гипервитаминозы Рис. 2. Формы проявления пищевого статуса При обычном пищевом статусе структура и функции организма не нарушены, адаптационные резервы организма оцениваются как достаточные для обычных условий жизнедеятельности. Оптимальный пищевой статус формируется при использовании специальных рационов для обеспечения высокой степени резистентности к воздействию экстремальных (стрессовых) ситуаций, что позволяет организму выполнять работу в необычных условиях существования без каких-либо заметных сдвигов в гомеостазе. Избыточный 28 пищевой статус связан с избыточным поступлением пищевых веществ и энергии, а недостаточный, соответственно, формируется при количественной и особенно качественной недостаточности питания. Как при избыточном, так и при недостаточном статусе питания происходит нарушение структур и функций организма, что находит свое выражение в парциальном нарушении работоспособности и состояния здоровья, а в тяжелых случаях - в формировании соматической патологии. Недостаточный пищевой статус по степени выраженности нарушений функций и структур организма делится на неполноценный, преморбидный и патологический. Неполноценный статус проявляется в снижении адаптационных возможностей организма в обычных условиях существования; симптомы алиментарной недостаточности в этот период еще не проявляются. При преморбидном статусе на фоне снижения функциональных возможностей и изменения биохимических констант появляются микро- симптомы пищевой недостаточности. Патологический статус проявляется наличием явных признаков алиментарной недостаточности с выраженными нарушениями структур и функций организма. Оценка здоровья, как показателя адекватности питания, должна основываться на нескольких критериях, для определения которых используются методы исследования, пригодные для выявления различных видов алиментарной недостаточности. 5.1. Оценка пищевого статуса по данным пищевой неадекватности: изменений структуры и функций организма, биохимических показателей Дифференциальная диагностика пищевого статуса проводится на основании соматометрических, клинических, функциональных, биохимических и иммунологических показателей. Показатели физического развития (соматометрические данные) являются наиболее информативным критерием соответствия энергетической 29 и биологической ценности рациона питания потребностям организма. Уровень и степень гармоничности физического развития взрослых и детей определяется антропометрическими исследованиями с использованием для сравнения региональных стандартов физического развития. В случае, если оценочные таблицы для данного региона не разработаны, следует использовать ИМТ (индекс Кетле). Этот показатель позволяет оценить степень соответствия массы тела человека и его росту и косвенно судить о том, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной (табл. 9). Таблица 9. ИМТ и формы проявления пищевого статуса ИМТ, кг/м 2 Оценка показателя Формы проявления пищевого статуса меньше 15,5 недостаточная масса тела, тяжелая степень гипотрофии недостаточный 17,4 –15,5 недостаточная масса тела, средняя степень гипотрофии 18,4 –17,5 недостаточная масса тела, легкая степень гипотрофии 18,5 –24,9 нормальная масса тела обычный 25,0 –29,9 избыточная масса тела избыточный 30,0 –34,9 ожирение I степени 35,0 –39,9 ожирение II степени свыше 40 ожирение III степени При оценке пищевого статуса применяют показатели структуры – антропометрические показатели. Антропометрический статус оценивается по следующим соматометрическим показателям: рост/возраст, масса тела/возраст, окружность плеча (ОП), средняя толщина кожно-жировой складки, окружность кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ) и окружность средней трети плеча в зависимости от возраста, окружность мышцы средней трети плеча/возраст, а также креати ниновый коэффициент (КК). Простым и общедоступным самотометрическим показателем оценки 30 адекватности питания может служить окружность плеча (определяется на уровне средней трети плеча нерабочей согнутой ненапряженной руки человека. Стандарт для мужчин составляет 26-29 см, для женщин – 25-28 см. снижение показателя на 10-20% от стандарта указывает на легкую степень недостаточности питания, на 20-30% - среднетяжелую, более 30% - на тяжелую. Состояние структуры организма на фоне сложившегося питания можно охарактеризовать по степени развития жировой ткани, о которой можно судить по измерению толщины кожно-жировой складки. На практике широко используется метод измерения кожно-жировой складки в 4 точках правой половины тела: на середине двух- и трехглавой мышц плеча, под лопаткой по ходу естественной складки кожи и в паховой области, параллельно пупартовой связке. Толщина кожной складки над трицепсом характеризует жировой слой плеча. В качестве признака ожирения предлагается рассматривать толщину кожной складки над трицепсом у мужчин – более 15 мм, а у женщин – более 25 мм. Измерение окружности плеча производится для определения признаков белково-энергетической недостаточности питания. Зная окружность плеча и толщину кожной складки над трицепсом (КЖСТ), рассчитывают величину окружности мышц плеча (ОМП) (формула 5). ОМП (см) = ОП (см) − 0,314 КЖСТ (мм) [5] Креатининовый коэффициент (КК)применяется для анализа развития мышечной массы тела (формула 6). КК = Суточная экскреция креатинина (мг) Масса тела фактическая (кг) [6] В норме при оптимальном выделении креатининовый коэффициент равен для мужчин 23,0, для женщин – 18; в возрасте до 2 лет – 22,0; в возрасте от 2 до 18 лет – 25 мг/кг нормального веса. В зависимости от качественного состава пищи этот показатель может быть значительно ниже. Одновременное увеличение массы тела и креатининового показателя или сохранения последнего на том же уровне 31 свидетельствует об увеличении мышечной массы тела; снижение креатининового показателя при увеличении массы тела указывает на избыточное отложение жира. Креатинин-ростовой индекс (КрРИ) – показатель, характеризующий соматический запас белка (формула 7). КрРИ = Экскреция креатинина с мочой фактическая ( мг сутки ) Экскреция креатинина с мочой эталонная ( мг сутки ), см табл.10 × 100 % [7] Отклонение полученного показателя от идеальной экскреции (100 % - КрРИ,%) в пределах 0-10% считается нормой, 10-20% – слабая степень дефицита, 20-30% – умеренная, 30% и более – сильная. Таблица 10. Оптимальные величины суточной экскреции креатинина в зависимости от пола и роста (мг/сутки) Мужчины Женщины рост (см) креатинин мочи (мг/сутки) рост (см) креатинин мочи (мг/сутки) 155 1263 145 816 157 1282 147 823 159 1312 149 846 161 1336 151 861 163 1362 153 878 165 1385 155 901 167 1421 157 922 169 1456 159 943 171 1470 161 950 173 1516 163 979 175 1552 165 1005 177 1589 167 1040 179 1639 169 1068 181 1647 171 1086 183 1691 173 1111 185 1735 175 1139 187 1775 177 1169 189 1816 179 1197 191 1833 181 1213 193 1891 183 1240 195 1910 185 1258 32 Таблица 11. Оценка пищевого статуса по состоянию структуры организма Показатель Формы проявления пищевого статуса недостаточный обычный избыточный КЖСТ, мм мужчины: 18-19 лет <12,0 12,0-14,7 >14,7 20- 29 лет <13,7 13,7-16,7 >16,7 30- 39 лет <14,6 14,6-17,8 >17,8 40- 49 лет <14,0 14,0-17,2 >17,2 > 49 лет <12,4 12,4-15,2 >15,2 женщины: 18- 39 лет <10,0 10,0-12,2 >12,2 40- 49 лет <11,3 11,3-13,9 >13,9 > 49 лет <10,5 10,5-12,9 >12,9 ОП, см мужчины женщины <26,1 <25,2 26,1-31,9 25,2-30,8 >31,9 >30,8 ОМП, см мужчины женщины <22,8 <20,9 22,8-27,8 20,9-25,5 >27,8 >25,5 Таблица 12. Оценка пищевого статуса по биохимическим показателям Показатели Единица измерения Формы проявления пищевого статуса недостаточный обычный избыточный Белковый обмен Общий белок сыворотки г/л <60,0 60,0-80,0 >80,0 Альбумин мкмоль/л <500,0 500,0-800,0 - Мочевина в сыворотке в моче мг% г/сут - 20,0-40,0 20,0-35,0 >40,0 >35,0 Креатинин в моче мужчины женщины г/сут <1,0 <0,8 1,0-2,0 0,8-1,5 >2,0 >1,5 Липидный обмен Холестерин ммоль/л - 3,1-5,7 >5,7 Триглицериды ммоль/л - 0,8-1,36 >1,36 Кетоновые тела в крови мг/% - <3,0 >3,0 Углеводный обмен Глюкоза крови ммоль/л - 4,0-6,0 >6,0 Пировиноградная кислота мг% <0,5 0,5-1,0 >1,0 Молочная кислота мг% - 5,0-15,0 >15,0 Витаминный обмен Вит. С в крови в моче ммоль/л <34,0 <0,5 34,0-80,0 0,5-1,2 >80,0 >1,2 Вит. В 1 в моче ммоль/л <15,0 15,0-30,0 >30,0 Вит. В 2 , в моче ммоль/л <12,0 12,0-30,0 >30,0 Вит. В 6 в моче мг/л <50,0 50,0-60,0 >60,0 Вит. РР в моче ммоль/л <0,4 0,4-0,5 >0,5 Вит. А в крови мкмоль/л <1,0 1,0-1,75 >1,75 Каротин в крови мкмоль/л <3,7 3,7-7,8 >7,8 Токоферолы мкмоль/л <22,0 22,0-28,0 >28,0 33 Минеральный обмен Трансферрин мкмоль/л <20,0 20,0-34,0 >34,0 Железо мужчины женщины мкг% <120,0 <80,0 120,0 80,0 >120,0 >80,0 Кальций в крови мг% <8,5 8,5-12,0 >12,0 5.2. Оценка пищевого статуса по результатам объективного обследования и жалобам пациента Заболеваемость представляет собой массовое явление возникновения и распространения патологии среди населения, являющейся результатом взаимодействия настоящих и предшествующих поколений людей с окружающей средой (в широком понимании этого слова), проявляющегося в различных формах в конкретных условиях существования общества. Заболеваемость тесно связана с пищевым статусом. В первую очередь подвергается анализу заболеваемость, обусловленная различными нарушениями питания, в частности обусловленную недостаточным или избыточным питанием. Ценные косвенные данные о состоянии питания получают при анализе распространенности важнейших неинфекционных заболеваний, таких как болезни сердечно-сосудистой системы и желудочно- кишечного тракта. Однако, следует помнить, что и заболеваемость большинством инфекционных и паразитарных заболеваний самым тесным образом связана с фактическим статусом питания отдельного человека или популяции общества. Так алиментарная недостаточность существенно снижает возможность организма синтезировать специфические антитела, фагоцитарную активность микро- и макрофагов, неспецифическую резистентность организма к бактериальным токсинам, является причиной ослабления воспалительной реакции, замедляет процессы заживления ран и образование коллагена, нарушает эндоэкологию энтеральной среды за счет изменений состава нормальной микрофлоры кишечника. Структура заболеваемости может указать на деформации и следы, оставшиеся от нерационального питания в анамнезе, либо симптомы и признаки нарушения адекватного питания в настоящем. С этой целью 34 используют клинические показатели, которые являются прямыми показателями нарушения функций внешнего и внутреннего питания (см. учебник «Гигиена», гл. 7 «Питание и здоровье человека», Клинические симптомы витаминной недостаточности, Гипо- и авитаминозные состояния). Объяснение жалоб пациента и результатов объективного обследования Для выполнения данного задания необходимо заполнить табл. 13. При наличии в анамнезе жалоб и микросимптомов пищевой неадекватности доказательство связи с характером питания следует подтвердить данными фактического рациона. Отсутствие корреляции требует поиска и обоснования других причин нарушений состояния здоровья. Таблица 13. Объяснение жалоб и данных объективного обследования Жалоба/ результат обследования Объяснение Пример: Мужчина предъявляет жалобы на боли в икроножных мышцах; при обследовании выявлен ангулярный стоматит. Жалоба/ результат обследования Объяснение Боль в икроножных мышцах Дефицит витамина В 1 Ангулярный стоматит Дефицит витамина В 2 , В 6 Обоснование профиля пищевого статуса Заключительный этап работы по этапу V должен быть представлен в виде таблицы диагностического профиля пищевого статуса пациента по данным ситуационной задачи (табл.14). В протоколе выполнения задания в графу «Значение» проставляются фактические данные, сравнивая которые со стандартными (табл. 9, 11 и 12), в соответствующие колонки «обычный», «избыточный» или «недостаточный» ставится знак плюс (+). На основании полученной картины по заполнению всей таблицы ставится диагноз пищевого статуса. При недостаточном поступлении витаминов пищевой статус может быть избыточным. 35 Таблица 14. Диагностический профиль пищевого статуса Показатели Значение Ед. изм. Тип пищевого статуса Недостаточный Обычный Избыточный Индекс массы тела кг/м 2 Толщина КЖС над трицепсом мм Окружность плеча см Окружность мышц плеча см Креатининовый коэффициент мг/кг Креатинин-ростовой индекс % Биохимические показатели * … … … * перечислите все биохимические показатели из условия ситуационной задачи ЭТАП VI. КОРРЕКЦИЯ ПИЩЕВОГО СТАТУСА В случае определения как избыточного, так и недостаточного пищевого статуса одним из главных мероприятий первичной и вторичной профилактики является коррекция фактического рациона и приближение к физиологическим потребностям его энергетической ценности, нутриентного состава и режима питания (рис. 3). Определение величины основного обмена Оценка функции питания и анализ признаков пищевой неадекватности Антропометрические исследования Анализ потребления пищевых веществ Определение уровня энерготрат Определение дополнительных потребностей |