ответы ГИНЕКОЛОГИЯ. Гинекология саркома матки. Клиника, диагностика, лечение, прогноз
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
67. Анатомо-физиологические особенности половых органов женщины в различные возрастные периоды. Функциональное состояние репродуктивной системы женщины во многом определяется периодами жизни, среди которых принято различать следующие: - антенатальный (внутриутробный) период; - период новорожденности (до 10 дней после рождения); - период детства (до 8 лет); - период полового созревания, или пубертатный (от 8 до 16 лет); - период половой зрелости, или репродуктивный (от 17 до 40 лет); - пременопаузальный период (от 41 года до наступления менопаузы); - постменопаузальный период (с момента стойкого прекращения менструаций). Антенатальный период Яичники В процессе эмбрионального развития первыми закладываются половые железы (начиная с 3—4 недель внутриутробной жизни). К 6—7 неделе развития эмбриона заканчивается индифферентная стадия формирования гонад. С 10 недели образуются гонады женского типа. На 20 неделе в яичниках плода формируются примордиалъные фолликулы, которые представляют овоцит, окруженный уплотненными клетками эпителия. На 25 неделе появляется белочная оболочка яичника. На 31—32 неделе дифференцируются зернистые клетки внутренней оболочки фолликула. С 37-38 недели возрастает количество поло-стных и зреющих фолликулов. К моменту рождения яичники морфологически сформированы. Внутренние половые органы Маточные трубы, матка и верхняя треть влагалища берут начало из парамезонефральных протоков. С 5—6 недели развития эмбриона начинается развитие маточных труб. На 13—14 неделе образуется матка путем слияния дистальных отделов парамезо-нефральных протоков: первоначально матка двурога, в дальнейшем приобретает седловидную конфигурацию, которая нередко сохраняется к моменту рождения. На 16—20 неделе дифференцируется шейка матки. С 17 недели развиваются половые губы. К 24—25 неделе отчетливо определяется девственная плева. Гипоталамо-гипофизарная система С 8—9 недели антенатального периода активизируется секреторная деятельность аденогипофиза: ФСГ и ЛГ определяются в гипофизе, крови плода и в незначительном количестве в амниотической жидкости; в этот же период идентифицируется ГнРГ. На 10-13 неделе — обнаруживаются нейротрансмиттеры. С 19 недели — начинается выделение пролактина аденоцитами. Период новорожденности В конце внутриутробного развития плода высокий уровень материнских эстрогенов тормозит секрецию гонадотропинов фетального гипофиза; резкое снижение содержания эстрогенов матери в организме новорожденной стимулирует выброс ФСГ и ЛГ аденогипофизом девочки, что обеспечивает кратковременное усиление функции ее яичников. К 10 дню жизни новорожденной проявления эстрогенного воздействия ликвидируются. Период детства Характеризуется низкой функциональной активностью репродуктивной системы: секреция эстрадиола незначительна, созревание фолликулов до антральных происходит редко и бессистемно, выделение ГнРГ непостоянно; рецепторные связи между подсистемами не развиты, секреция нейротрансмиттеров скудная. Период полового созревания В течение этого периода (от 8 до 16 лет) происходит не только созревание репродуктивной системы, но и завершается физическое развитие женского организма: рост тела в длину, окостенение зон роста трубчатых костей, формируется телосложение и распределение жировой и мышечной тканей по женскому типу. В настоящее время в соответствии со степенью зрелости гипоталамических структур выделяют три периода созревания гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Первый период — препубертатный (8—9 лет) — характеризуется усилением секреции гонадотропинов в виде отдельных ациклических выбросов; синтез эстрогенов — низкий. Отмечается «скачок» роста тела в длину, появляются первые признаки феминизации телосложения: округляются бедра за счет увеличения количества и перераспределения жировой ткани, начинается формирование женского таза, увеличивается число слоев эпителия во влагалище с появлением клеток промежуточ-ного типа. Второй период — первая фаза пубертатного периода (10—13 лет)— отличается формированием суточной цикличности и повышением секреции ГнРГ, ФСГ и ЛГ, под влиянием которых возрастает синтез гормонов яичников. Начинается увеличение молочных желез, оволосение лобка, изменяется флора влагалища — появляются лактобациллы. Этот период заканчивается появлением первой менструации — менархе, которая по времени совпадает с окончанием быстрого роста тела в длину. Третий период — вторая фаза пубертатного периода (14—16 лет) — характеризуется установлением стабильного ритма выделения ГнРГ, высоким (овуляторным) выбросом ФСГ и ЛГ на фоне их базальной монотонной секреции . Завершается развитие молочных желез и полового оволосения, рост тела в длину, окончательно формируется женский таз; менструальный цикл приобретает овуляторный характер. Первая овуляция представляет кульминацию периода полового созревания, однако не означает половую зрелость, которая наступает к 16—17 годам. Под половой зрелостью понимают завершение формирования не только репродуктивной системы, но и всего организма женщины, подготовленного к зачатию, вынашиванию беременности, родам и вскармливанию новорожденного. Период половой зрелости Возраст от 17 до 40 лет. Особенности этого периода проявляются в специфических морфофункциональных преобразованиях репродуктивной системы (Раздел З.1.1.). Пременопаузальный период Пременопаузальный период длится от 41 года до наступления менопаузы — последней менструации в жизни женщины, которая в среднем наступает в возрасте 50 лет. Угасание деятельности половых желез. Отличительный признак этого периода — изменение ритма и продолжительности менструаций, а также объема менструальной кровопотери: менструации становятся менее обильными (гипоменорея), длительность их укорачивается (олигоменорея), увеличиваются промежутки между ними (опсоменорея). Условно выделяют следующие фазы пременопаузального периода: - гиполютеиновую — клинические симптомы отсутствуют, отмечается незначительное снижение секреции аденогипофизом лютропина и яичниками — прогестерона; - гиперэстрогеновую — характеризуется отсутствием овуляции (ановуляторный менструальный цикл), цикличности секреции ФСГ и ЛГ, увеличением содержания эстрогенов, что приводит к задержке менструации на 2—3 месяца, часто с последующим кровотечением; концентрация гестагенов минимальная; - гипоэстрогеновую — наблюдается аменорея, значительное снижение уровня эстрогенов — фолликул не созревает и рано атрофируется; - агормональную — функциональная деятельность яичников прекращается, эстрогены синтезируются в малых количествах только корковым веществом надпочечников (компенсаторная гипертрофия коркового вещества), продукция гонадотропинов усиливается; клинически характеризуется стойкой аменореей. Постменопауза Агормональная фаза совпадает с началом постменопаузального периода. Постменопауза характеризуется атрофи-ей внутренних половых органов (масса матки уменьшается, мышечные элементы ее замещаются соединительнотканными, эпителий влагалища истончается за счет уменьшения его слоистости), уретры, мочевого пузыря, мышц тазового дна. В постменопаузе нарушается обмен веществ, формируются патологические состояния сердечно-сосудистой, костной и других систем. 68. Предменструальный синдром. Частота, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Предменструальный синдром - сложный патологический симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни и проявляющийся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. Симптомы возникают за 2-10 дней до менструации и исчезают сразу после начала менструации или в первые ее дни. Частота ПМС увеличивается с возрастом. Этиопатогенез: 1) теория водной интоксикации: ведущая роль отводится гиперэстрогении и связанной с этим задержкой натрия и воды в тканях, особенно в ЦНС 2) гормональная теория: ПМС связан с гиперпростагландинемией и гиперпролактинемией 3) аллергическая теория: ПМС - результат гиперчувствительности к эндогенному прогестерону 4) теория психосоматических нарушений: психические нарушения развиваются на фоне соматических и уже сформировавшихся биохимических и гормональных расстройств Классификация ПМС: а) по степени тяжести: 1. легкая форма - появление 3-4 симптомов за 2-10 дней до начала менструации при значительной выраженности 1-2 симптомов 2. тяжелая форма - появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации при значительной выраженности 2-5 (или всех) симптомов б) по стадии процесса: 1. компенсированная - отсутствие прогрессирования симптомов, появление симптомов во 2-ой фазе цикла и прекращение их с наступлением менструации 2. субкомпенсированная - симптомы заболевания с годами усиливаются, тяжесть прогрессирует как по количеству, так и по интенсивности симптомов; симптомы появляются с середины цикла и заканчиваются после прекращения менструаций 3. декомпенсировання - симптомы продолжаются в течение нескольких дней после прекращения менструации, причем светлые промежутки постепенно сокращаются в) клинические формы ПМС: 1. нервно-психическая форма - преобладают раздражительность, депрессия (чаще у молодых), слабость, плаксивость, агрессивность (в переходном возрасте), менее выражены повышенная чувствительность к звукам и запахам, онемение рук, метеоризм, нагрубание молочных желез 2. отечная форма - преобладают резко выраженные нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица, голени, пальцев рук, вздутие живота, зуд кожи, повышена чувствительность к запахам, менее выражены раздражительность, слабость, потливость. Задержка жидкости во 2 фазу менструального цикла 500-700 мл. 3. цефалгическая форма - преобладает головная боль (пульсирующая, дергающая, начинается в височной области, иррадиирует в глазное дно), раздражительность, тошнота, рвота, повышенная чувствительность к звукам и запахам, головокружение, менее выражены депрессия, боли в области сердца, потливость и онемение рук, нагрубание молочных желез, отеки при положительном диурезе. 4. кризовая форма - преобладают симпато-адреналовые кризы: повышение АД, чувство сдавления за грудиной, появление страха смерти, похолодание и онемение конечности, сердцебиение при неизмененной ЭКГ; кризы часто заканчиваются обильным мочеотделением, могут быть спровоцированы инфекцией, усталостью, стрессом. В межкризовый период беспокоят головные боли, раздражительность, подъемы АД. Диагностика: анамнез, клинические проявления заболевания, общеклинические исследования крови, мочи, тесты функциональной диагностики, гормональные исследования: пролактин, простагландин Е2, прогестерон в обе фазы цикла, ЭКГ, ЭЭГ, РЕГ сосудов мозга, контроль выпитой и выделенной жидкости, маммография в первую фазу цикла, исследование состояния глазного дна и периферических полей зрения, рентгенография черепа и турецкого седла и шейного отдела позвоночника, УЗИ органов малого таза, почек, надпочечников, констультация смежных специалистов. Лечение: проводится циклами - 3 менструальных цикла с перерывами 2-3 цикла. В случае рецидива лечение возобновляется: 1. Психотерапия, советы о режиме труда и отдыха 2. Диетотерапия: ограничение во вторую фазу цикла кофе, чая, поваренной соли, жидкости, животных жиров, молока 3. ФТЛ: общий массаж, массаж воротниковой зоны, бальнеотерапия, эндоназальный электрофорез витамина В1, центральная электроанальгезия 4. Гормональная терапия: а) при относительной или абсолютной гиперэстрогенемии показана терапия гестагенами: норкалут, прогестерон, прегнин б) при декомпенсированной форме, у молодых показана терапия комбинированными эстроген-гестагенными препаратамы: нон-овлон, овидон, бисекурин или норкалут по контрацептивной схеме в) женщинам переходного возраста при выраженной гиперэстрогении, миоме матки, мастопатии: гестагены или гестагены в сочетании с андрогенами (метилтестостерон)х 5. Антигистаминные препараты: тавегил, диазолин, терален 6. Для улучшения кровообращения и ингибиции пролактина: ноотропил, аминалон, парлодел (бромокриптин) 7. У женщин с отечной формой, особенно в возрасте 45-49 лет, применяют верошпирон. 8. Препараты, подавляющие синтез простагландинов: напростин 9. Психотропные средства: нейролептики и транквилизаторы При достижении положительного эффекта рекомендуется профилактическое поддерживающее лечение, включающее витамины и транквилизаторы. 69. Бесплодный брак. Вспомогательные репродуктивные технологии. Бесплодный брак- отсутствие беременности у женщины детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств. Частота бесплодного брака, по разным данным, колеблется от 10 до 20%. Причиной бесплодия могут быть нарушения в половой системе у одного или у обоих супругов. В 45% случаев бесплодие связано с нарушениями в половой сфере женщины, в 40% - мужчины, в остальных случаях бесплодие обусловлено нарушениями у обоих супругов. У женщин различают первичное бесплодие- отсутствие беременности в анамнезе и вторичное,когда бесплодию предшествовала хотя бы одна беременность. Первичное и вторичное бесплодие может быть относительным, если восстановление репродуктивной функции возможно, и абсолютным - при невозможности забеременеть естественным путем (отсутствие матки, яичников, некоторые пороки развития половых органов). Бесплодных супругов необходимо обследовать одновременно. Современные репродуктивные технологии лечения бесплодия: Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). 2. Перенесение гамет, эмбрионов в маточные трубы (ГИФТ,ЗИФТ). 3. Микроманипуляции на гаметах при лечении мужского бесплодия: • частичное рассечение зоны блестящей оболочки; • субзональное оплодотворение; • интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИЦИС). 4. Вспомогательные методы репродукции с помощью донорских ооцитов и эмбрионов. 5. Суррогатное материнство (женщина-донор вынашивает генетического ребенка семьи-заказчика). 6. Криоконсервация сперматозоидов, яйцеклеток и эмбрионов. 7. Искусственная инсеминация спермой мужа или донора (ИСМ, ИСД). Виды ВРТ: вынашивание эмбриона женщинойдобровольцем («суррогатное» материнство) для последующей передачи ребенка (детей) генетическим родителям; донорство ооцитов и эмбрионов; ИКСИ; криоконсервация ооцитов и эмбрионов; преимплантационная диагностика наследственных заболеваний; редукция эмбрионов при многоплодной беременности; собственно ЭКО и ПЭ. Инсеминация спермой мужа (ИСМ) — перенесение а) во вла-галище и шейку матки небольшого количества свежей спермы или б) непосредственно в полость матки спермиев, приготовленных в лабораторных условиях методом всплывания или фильтрации через градиент Перколла. ИСМ производится в тех случаях, когда женщина полностью здорова и трубы проходимы. Показания к использованию ИСМ: ♦ невозможность влагалищной эякуляции (психогенная или органическая импотенция, тяжелая гипоспадия, ретроградная эякуляция, влагалищная дисфункция); ♦ мужской фактор бесплодия — дефицит количества (оли-госпермия), подвижности (астеноспермия) или нарушение структуры (тератоспермия) спермиев; ♦ неблагоприятный цервикальный фактор, который не-возможно преодолеть традиционным лечением; ♦ использование криоконсервированных спермиев для индукции беременности (сперму получают до начала лечения рака или вазектомии). Эффективность процедуры при ИСМ — 20 %. Инсеминация спермой донора (ИСД) Используют размороженную криоконсервированную сперму донора. ИСД проводится при неэффективности спермы мужа или если не удается преодолеть барьер несовместимости. Техника ИСМ и ИСД одинакова. Эффективность ИСД — 50 % (максимальное число циклов, в которых целесообразно предпринимать попытки — 4). ГИФТ — перенос яйцеклетки вместе со сперматозоидами в маточные трубы. У женщины берут одну или несколько яйцеклеток, у мужа — сперму, смешивают и вводят их в маточную трубу. ЗИФТ — перенос эмбриона (зиготы) в маточные трубы. При ЗИФТе вероятность наступления беременности существенно выше, чем при ГИФТе. ГИФТ и ЗИФТ могут быть выполнены как во время лапароскопии, так и под УЗ контролем. В первом случае гаметы или зиготы вводят в трубу со стороны брюшной полости, во втором — через шейку матки. ГИФТ и ЗИФТ совмещают с диагностической лапароскопией и проводят однократно. Эффективность до 30 %. Оплодотворение in vitro (ОИВ) — процесс смешивания ооцита и спермия в лабораторных условиях. Стимуляция яичников контролируется с помощью измерения уровня эстрадиола в плазме крови и УЗ-измерения роста фолликулов. Проводят пункцию фолликулов и аспирацию их содержимого. Полученные ооциты инкубируют с капацитированными спермиями мужа, затем образовавшиеся эмбрионы переносят в полость матки между 2 и 6 днем после пункции фолликулов, как это происходит в случае природного оплодотворения. Показания для проведения ОИВ: ♦ необратимые повреждения маточных труб в результате воспалительного процесса или при хирургическом вмешательстве; ♦ мужское бесплодие; ♦ иммунологическое бесплодие; ♦ бесплодие при эндометриозе; ♦ бесплодие неясного генеза. Метод ЭКО с использованием донорских эмбрионов Применяется у женщин с нефункционирующими яичниками (при «раннем климаксе» или после их удаления). Сущность метода: пациентке переносят эмбрион, образовавшийся в результате оплодотворения донорской яйцеклетки спермой мужа. Иногда с этой целью вместо яйцеклеток используют донорские эмбрионы. В последующем проводится ЗГТ, имитирующая состояние женщины при обычной физиологической беременности. Суррогатное материнство Такой вид ЭКО проводится у больных без матки. Сущность метода: полученную у женщины яйцеклетку инсеменируют спермой мужа, а затем переносят образовавшийся эмбрион в матку другой женщины — «суррогатной» матери, согласившейся вынашивать ребенка и после родов отдать его «хозяйке» яйцеклеток, т.е. генетической матери. Замораживание сперматозоидов и эмбрионов Преимущества метода: ♦ возможность использовать сперму в любое время и в любом месте; ♦ осуществление контроля доноров в отношении зара-женности их спермы вирусом СПИДа, что исключает опасность инфицирования как женщины, так и плода; ♦ возможность использования эмбрионов в циклах, последующих за неудачной попыткой ЭКО, если яйцеклеток и эмбрионов было получено больше, чем это необходимо для переноса (обычно — более 3—4). ЦЕЛЬ ВРТ Получение здорового потомства у бесплодных супружеских пар. ПОКАЗАНИЯ ВРТ абсолютное трубное бесплодие при отсутствии маточных труб или их непроходимости; бесплодие неясного генеза; бесплодие, не поддающееся терапии, или бесплодие, вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем при использовании других методов; иммунологические формы бесплодия (наличие антиспермальных АТ по МАР–тесту ≥50%); различные формы мужского бесплодия (олиго, астено или тератозооспермии), требующие применения метода ИКСИ; СПКЯ; эндометриоз. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ВРТ врождённые пороки развития или приобретённые деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности; доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения; злокачественные новообразования любой локализации (в том числе в анамнезе); опухоли яичников; острые воспалительные заболевания любой локализации; соматические и психические заболевания, которые противопоказаны для вынашивания беременности и родов. |