ответы ГИНЕКОЛОГИЯ. Гинекология саркома матки. Клиника, диагностика, лечение, прогноз
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
5. Кольпоскопия: простая, расширенная. Показания, техника. Кольпоскопия (вагиноскопия, вульвоскопия) - диагностический метод для определения патологических состояний влагалищной части щейки матки, цервикального канала, влагалища и наружных половых органов путем их осмотра с помощью специальных оптических приборов (кольпоскопов). Позволяет произвести прицельную биопсию с подозрительных участков. а) простая кольпоскопия - показана в начале исследования и является ориентировочной; с ее помощью определяют форму и величину шейки матки, наружного зева, цвет и рельеф слизистой оболочки, переходную зону плоского цилиндрического эпителия, сосудистый рисунок. При необходимости переходят на расширенную кольпоскопию. б) расширенная кольпоскопия - основана на использовании фармакологических средств для выявления структурных изменений ткани на уровне клетки и ее компонентов. Так, при обработке шейки матки 3% раствором уксусной кислоты или 0,5% раствором салициловой кислоты возникает отек эпителия, набухание поверхностных клеток, уменьшение кровоснабжения тканей за счет сокращения подэпителиальных сосудов, что способствует более четкому обнаружению патологических изменений. Обрабатывая влагалищную часть шейки матки раствором Люголя (проба Шиллера) можно заметить, что клетки с достаточным количеством гликогена окрашиваются в темно-коричневый цвет, а клетки с его дефицитом остаются бледными. Разновидность расширенной кольпоскопии - хромокольпоскопия, при которой ткани окрашиваются 0,1% раствором гематоксилина или 1% раствором толуидинового синего (ядерного красителя), при этом более интенсивно окрашиваются клетки патологического эпителия. Также осмотр тканей может производиться через зеленые и желтые фильтры и в УФ лучах для выявления четких сосудистых контуров. С помощью кольпоскопии удается идентифицировать нормальную слизистую оболочку от доброкачественной или атипично измененной (фоновые пролиферативные процессы шейки матки, эктопию, зону превращения, различные эрозии эндометрия, полипы). При обнаружении атипичного эпителия показано последующее гистологическое исследование. Микрокольпоскопия - прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки. Проводиться без окраски и с окраской клеточных элементов с помощью гематоксилина, толуидинового синего и других. Обычно применяется целенаправленная микрокольпоскопия отдельных участков, выявленная при расширенной кольпоскопии, с обработкой шейки матки специальными веществами. Дает возможность изучать прижизненные изменения шейки матки в норме и при патологии. Метод безболезнен, безвреден и позволяет производить исследование в динамике. 6. Ювенильные маточные кровотечения. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. ЮМК - это ациклические маточные кровотечения у девочек пубертатного возраста. Этиология: а) предрасполагающие факторы: конституциональные особенности (астенические, интерсексуальные, инфантильные); повышенная аллергизация; неблагоприятное клинико-географические и материально-бытовые факторы; влияние повреждающих факторов в анте- и интранатальном периоде (недонашивание, гестоз, резус-конфликт); частые инфекционные заболевания в детском возрасте. б) разрешающие факторы: психические потрясения; физическая перегрузка; сотрясение головного мозга; простудные заболевания. Патогенез: в основе - нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы. Незрелость гипофизотропных структур гипоталамуса приводит к нарушению циклического образования и выделения гонадотропинов, что нарушает процессы фолликулогенеза в яичниках и приводит к ановуляции, при которой происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. При этом нарушается стероидогенез яичника, продукция эстрогенов имеет относительно монотонный, но длительный характер, прогестерон образуется в незначительных количествах. Прогестерондефицитное состояние отражается прежде всего на эндометрии. Стимулирующее действие Е2 вызывает пролиферацию эндометрия. При дефиците прогестерона эндометрий не подвергается секреторной трансформации, а гиперплазируется и претерпевает железисто-кистозные изменения. Маточные кровотечения возникают вследствие застойного полнокровия, расширения капилляров, развития участков некроза и неравномерного отторжения эндометрия. Способствует длительному кровотечению снижение сократительной активности матки при ее гипоплазии. Выделяют два типа ЮМК: а) гипоэстрогенный тип - гиперплазия эндометрия развивается медленно, последующее кровотечение не столько обильное, сколько длительное б) гиперэстрогенный тип - быстро развивается гиперплазия эндометрия с последующим неполным отторжением и кровотечением Клиника: наблюдается чаще всего в первые 2 года после менархе, но иногда уже с менархе; возникает после задержки менструации на различный срок, продолжается до 7 дней и более, различные по интенсивности, всегда безболезненны, довольно быстро приводит к анемизации даже при небольшой кровопотере и вторичным нарушениям свертывающей системы крови (тромбоцитопении, замедлению свертывания, снижению протромбинового индекса, замедлению реакции кровяного сгустка). До конца пубертатного периода характерны овуляторные кровотечения в виде гиперполименореи за счет недостаточной продукции ЛГ гипофизом и неполноценной развитии желтого тела. Диагностика: должна проводиться совместно с педиатром, гематологом, эндокринологом, невропатологом, оториноларингологом. При гипоэстрогенном типе: 1. Наружное гинекологическое исследование: правильное развитие наружных половых органов, бледно-розовая окраска слизистой и вульвы, тонки гимен. 2. Вагиноскопия: слизистая бледно-розового цвета, складчатость слабо выражена, шейка матки субконической или конической формы, феномен зрачка +/- или +, выделения необильные, кровянистые, без примеси слизи. 3. Ректоабдоминальное исследование: типично расположенная матка, угол между телом и шейкой матки не выражен, размеры матки соответствуют возрасту, яичники не пальпируются. 4. Тесты функциональной диагностики: монофазная базальная температура, КПИ 20-40%, длина натяжения шеечной слизи 3-4 см При гиперэстрогенном типе: 1. Наружное исследование: правильное развитие наружных половых органов, сочность вульвы, бахромчатый сочный гимен 2. Вагиноскопия: слизистые розового цвета, складчатость хорошо выражена, шейка матки цилиндрической формы, феномен зрачка ++, +++ или ++++, выделения обильные, кровянистые, с примесью слизи. 3. Ректоабдоминальное исследование: пальпируется несколько увеличенная матка и яичники, угол между шейкой и телом матки хорошо выражен. 4. Тесты функциональной диагностики: монофазная базальная температура, КПИ 50-80%, длина натяжения шеечной слизи 7-8 см. Всем больным с ЮМК показано УЗИ для уточнения состояния внутренних половых органов. Основные принципы терапии: 1. Лечебно-охранительный режим а) организация правильного труда и отдыха б) ликвидация отрицательных эмоций в) создание физического и психического покоя г) сбалансированное питание д) рациональная терапия после сопутствующих заболеваний. 2. Негормональная гемостатическая терапия (при умеренной кровопотере и менструальном возрасте не более 2 лет, отсутствии признаков органической патологии матки и яичников): а) утеротонические препараты дробно (окситоцин) б) кровоостанавливающие средства (глюконат кальция, дицинон, аскорбиновая кислота, викасол) в) общеукрепляющее лечение (раствор глюкозы, витамин В6, В12, фолиевая кислота, кокарбоксилаза или АТФ) г) антианемическая терапия (гемостимулин, ферроплекс, переливание крови при показателях гемоглобина ниже 70 г/л) 3. Фитотерапия (мастодинон, экстракт крапивы, пастушьи сумки, водяной перец) 4. Физиолечение: электростимуляция шейки матки, электрофорез новокаина на область шейных симпатических узлов, эндоназальный электрофорез с витамином В1, иглорефлексотерапия, локальная гипотермия - обработки шейки матки тампонов с эфиром 5. Гормональная терапия - при отсутствии эффекта от симптоматической терапии, обильном кровотечении при отсутствии анемии, наличии противопоказаний к диагностическому выскабливанию матки. Используют комбинированные эстроген-гестагенные препараты с содержанием этинилэстрадиола 50 мг/таб (антеовин, овулен, лингеол, нон-овлон). 6. Лечебно-диагностическое выскабливание матки. Показания: профузное кровотечение, угрожающее жизни и здоровью девочки; длительное умеренное кровотечение, не поддающееся консервативной терапии; рецидивирующее кровотечение при отсутствии эффекта от симптоматической и гормональной терапии; подозрение на аденомиоз; подозрение на органическую патологию миометрия. В дальнейшем лечение зависит от данных гистологического исследования: при гиперплазии эндометрия или аденомиозе назначают чистые гестагены (дуфастон, провера, примолют-нор). Профилактика рецидивов ЮМК: 1. Всем девочкам с целью регуляции менструального цикла проводится гормональная терапия: а) гипоэстрогенный тип: комбинированные эстроген-гестагенные препараты (логест, новикет, регулон) б) гиперэстрогенный тип: препараты гестагенов (провера, примолют-нор, дуфастон) В период реабилитации после отмены гормональных препаратов - мастодинон или витаминотерапия: фолиевая кислота, витамин Е, глутаминовая кислота, витамин С. 2. С целью иммунокоррекции при рецидивирующих ЮМК показано назначение ликопида. 3. Организация правильного режима умственного, физического труда и активного отдыха, ликвидация отрицательных эмоций, создание физического и психического покоя, нормализация массы тела, сбалансированное питание и др. 4. Физиолечение 5. Терапия сопутствующих заболеваний. 7. Эндометриозная болезнь: клиника, диагностика, методы лечения, реабилитация, профилактика Генитальный эндометриоз -патологическое доброкачественное разрастание ткани, морфологически и функционально схожей с эндометрием (слизистой оболочкой матки). Наблюдается как в различных отделах половой системы, так и вне ее (на брюшной стенке, слизистой мочевого пузыря, кишечника, брюшине малого таза, легких, почках и др. органах). Клинические проявления зависят от локализации процесса. Общие симптомы - боли, увеличение эндометриоидных узлов, кровянистые выделения из наружных участков перед менструацией и во время ее. Генитальный эндометриоз может стать причиной образования кист яичников, нарушения менструального цикла, бесплодия. Этиология малоизучена, полиэтиологичное заболевание, в происхождении которого играют роль: 1) иммунологические, гормональные, метаболические и другие нарушения (чаще страдают женщины репродуктивного возраста, физически ослабленные, с метаболическими нарушениями и эндокринной патологией) 2) наследственность (прослеживается по данным генеалогического анамнеза) 3) социально-экономическое положение женщины (в группе женщин с низким социально-экономическим положением частота возникновения эндометриоза выше, чем в общей популяции) Менее вероятные этиологические фаторы эндометриоза: ожирение, позднее начало половой жизни и поздние роды, осложненные роды, аборты, предохранение от беременности с помощью ВМС, позднее наступление менархе. Патогенез - ряд теорий: 1) транспортная (имплантационная, трансплантационная, иммиграционная, лимфогенная, гематогенная, ятрогенной диссеминации, ретроградной менструации) - формирование эндометриоидных очагов происходит в результате ретроградного заброса в брюшную полость клеток эндометрия, отторгнувшихся во время менструации и дальнейшей их имплантации на окружающих тканях и брюшине. 2) целомической метаплазии - развитие эндометриоза происходит вследствие перерождения (метаплазии) мезотелия брюшины, в результате которого образуются фокусы эндометриоподобных желез и стромы. 3) эмбриологических клеточных гамартий - предполагает развитие эндометриоза из остатков мюллеровых протоков и первичной почки 4) гормональная и 5) иммунологических концепций - большинство исследователей отмечают, что гормональные и иммунологические нарушения не являются непосредственной причиной формирования эндометриоидных фокусов, а лишь способствуют им Важная роль в патогенезе эндометриоза отводится нарушениям в ретикулоэндотелиальной и иммунной системах. Классификация эндометриоза: а) по локализации: 1. Генитальный - локализован во внутренних и наружных половых органах: 1) внутренний - тело матки, перешеек, интерстициальный отдел маточных труб; 2) наружный - наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза. 2. Экстрагенитальный - развитие эндометриоидных имплантатов в других органах и системах организма женщины. б) по отношению к брюшине: 1) внутрибрюшной, перитонеальный эндометриоз - яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза. 2) экстраперитонеальный эндометриоз - наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область. Внутренний эндометриоз делится по степени: I степень - прорастание слизистой оболочки в миометрий на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа II степень - поражение до 1/2 толщины стенки матки III степень - в процесс вовлечен весь мышечный слой Гистологическая классификация внутреннего эндометриоза: 1. Железистый - встречается в 16 раз чаще стромального 2. Стромальный: а) аденомиоз — эндометриоз, сопровождающийся гиперплазией и гипертрофией мышечных волокон матки б) аденомиома — в отличие от аденомиоза характерно более четкое ограничение узлов с окружающей тканью, с отсутствием вокруг скоплений железистых включений эндометриальной стромы. Вариантом наружного эндометриоза являются эндометриоидные кисты яичников. Клиническая картина генитального эндометриоза: 1. эндометриоз яичников: - ведущий симптом - болевой: больные жалуются на постоянные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, достигающие максимума накануне и во время менструации - при самопроизвольной перфорации стенки кисты и излитии ее содержимого в брюшную полость - картина острого живота, напоминающая внематочную беременность: прогрессирующая альгоменорея, часто сопровождающаяся рвотой, головокружением, похолоданием конечностей и общей слабостью - спаечный процесс в малом тазу, приводящий к нарушению функции кишечника и мочевого пузыря (запор, дизурические явления) - субфебрильная температура, озноб, увеличение СОЭ, лейкоцитоз крови - частое проявление - первичное бесплодие При бимануальном исследовании определяются опухолевидные образования тугоэластической консистенции сбоку или позади от матки, ограниченные в подвижности за счет спаечного процесса, резко болезненные при пальпации, овоидной или округлой формы размерами до 8-10 см в диаметре. б) перитонеальный эндометриоз - патогномоничные симптомы: - нарушения менструальной функции (мено- и метроррагии) - боли в нижних отделах живота и поясничной области различной интенсивности - диспареуния - бесплодие (как правило, первичное, реже — вторичное) в) эндометриоз маточных труб - чаще в сочетании с эндометриоидными гетеротопиями других локализаций (внутренним эндометриозом матки и эндометриозом яичника), проявляется болью, которая усиливается во время менструации г) ретроцервикалъный эндометриоз - разрастания эндометриоза мелкоузловой или инфильтративной формы непосредственно у шейки матки в ректовагинальной клетчатке: - характерно многообразие клинических проявлений при различных стадиях распространенности процесса - сильнейшие упорные боли в области малого таза, которые иррадируют во влагалище, прямую кишку, промежность, наружные половые органы, часто в область бедра, усиливаются при половом сношении и акте дефекации - кровянистые мажущие выделения до и после менструации. При влагалищном исследовании в ретроцервикальной области пальпируются мелкобугристые, плотные, неподвижные, резко болезненные эндометриоидные образования различного размера. У большинства больных ретроцервикальным эндометриозом тело матки нормальной величины, отклонено кзади. При распространении патологического процесса на прямую кишку с "прорастанием" очагов эндометриоза в толщу ее стенки пальпаторно определяется плотная, резко болезненная опухоль с неровной поверхностью. Может иметь место довольно значительное сужение просвета кишки. д) эндометриоз влагалища - может быть первичным или являться следствием распространения ретроцервикального эндометриоза, клиника зависит от вовлечения в процесс смежных органов е) эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцовых связок: жалобы на боли в низу живота и в пояснице, иногда принимающие распирающий характер, беспокоящие при половом сношении При влагалищном исследовании иногда удается пропальпировать узелки эндометриоза на брюшине или крестцовоматочных связках в виде "четок". Пальпация их резко болезненна. ж) эндометриоз наружных половых органов - чаще поражаются большая половая губа, реже - малые половые губы и большие железы преддверия. Диагностика: анамнез, клиника, гинекологическое исследование, вспомогательные методы (определение маркеров эндометриоза, УЗИ, гистероскопия, кольпоскопия, КТ, МРТ, изучение гемодинамики органов малого таза с помощью ангиографии и доплерометрии, лапароскопия). Лечение эндометриоза - комплексное, комбинированное: - прием высококоларийной пищи с ограничением острых и пряных блюд - пребывание на свежем воздухе и лечебную гимнастику - исключение умственной, физической и эмоциональной перегрузок - назначение седативных средств (валериана, пустырник), психотерапия, малые транквилизаторы (тазепам) - иммунокоррекция - витаминотерапия (витамин А, В1, В6) - удаление очагов эндометриоза - применение антиэндометроидных препаратов - антигормонов, угнетающих систему регуляции репродуктивной функции на различных уровнях: 1) комбинированные эстрогенгестагенные препараты (оральные контрацептивы): с монофазным (ригевидон, регулон) и многофазным (трирегол) действием 2) прогестины (дериваты гидроксипрогестерона - медроксипрогестерон, мегестрол и хлормадинон и производные 19-нортестостерона - норгестрел, левоноргестрел) 3) антиэстрогены (тамоксифен) 4) антипрогестины (гестринон) 5) ингибиторы гонадотропинов (даназол) 6) агонисты гонадолиберина (декапептил, золадекс) - использование радоновых вод - ферментные препараты: лидаза, ронидаза, химотрипсин, химопсин Показания к хирургическому лечению: 1. Аденомиоз - диффузная или узловая форма заболевания, сопровождающаяся гиперплазией миометрия. 2. Внутренний эндометриоз в сочетании с гиперпластическими процессами яичников и/или предраком эндометрия. 3. Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии в течение трех месяцев 4. Наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии - склонность к тромбоэмболиям, варикозное расширение вен и тромбофлебит, нарушения артериального и венозного кровообращения, острый и хронический гепатит, цирроз, сахарный диабет, психозы и психопатии, эпилепсия, мигрень, гипертоническая болезнь 5. Сочетание внутреннего эндометриоза тела матки с другими заболеваниями внутренних половых органов, требующих хирургического вмешательства В репродуктивном периоде при отсутствии заинтересованности в сохранении детородной функции, а также в пре- и постменопаузе производят надвлагалищную ампутацию матки или ее экстирпацию. Молодым женщинам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции производят органосохраняющую операцию - миометрэктомию. После хирургического вмешательства рекомендуется физиолечение (электрофорез йода и цинка синусоидальным модулированным или флюктуирующим током, гальванизация шейно-лицевой области, эндоназальная гальванизация и др.), ЛФК, ГБО. |