ответы ГИНЕКОЛОГИЯ. Гинекология саркома матки. Клиника, диагностика, лечение, прогноз
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
Поворот (rotatio) матки. При повороте матка повернута вокруг продольной оси. Возникает в результате воспаления крестцо-во-маточных связок, их укорочения, а также при наличии опухолей малого таза, которые находятся сзади и по бокам от матки. Перекручивание (torsio) матки — поворот тела матки в области нижнего сегмента при фиксированной шейке. Причинами данного состояния являются: ♦ односторонние объемные образования придатков матки; ♦ большие субсерозные миоматозные узлы на матке. Смещение внутренних половых органов в вертикальной плос кости Элевация (elevatio) матки — смещение вверх, при этом дно матки расположено выше входа в малый таз, а влагалищнаячасть шейки матки выше спинальной плоскости. Среди причин развития этой патологии выделяют: 1. Физиологические причины (переполнение мочевого пузыря и прямой кишки). 2. Патологические причины: • скопление менструальной крови во влагалище вследствие атрезии гимена или нижнего отдела влагалища; • объемные опухоли влагалища и прямой кишки • осумкованные воспалительные выпоты в прямокишечно-маточном углублении; • сращение матки с передней брюшной стенкой после лапаротомии (кесарево сечение, вентрофиксация). Опущение (descensus) и выпадение (prolapsus) матки и влагалища Опущение и выпадение матки и стенок влагалища.Причины смещения матки книзу в основном сходны с этиологическими факторами, обусловливающими ретрофлексию и ретроверсию матки. Следует отметить, что опущение матки и стенок влагалища возникает в результате одновременного воздействия нескольких факторов. Существует несколько вариантов развития заболевания. Так, например, сначала происходит опущение матки, а затем влагалища с образованием цистоцеле и ректоцеле. Другой вариант при дефекте тазового дна на почве старого разрыва промежности – сначала происходит опущение задней стенки влагалища с образованием ректоцеле. Опустившаяся задняя стенка влагалища влечет за собой влагалищную часть шейки матки, вследствие чего дно матки отклоняется кзади, возникает ретрофлексияверсия матки. Под влиянием внутрибрюшного давления и отсутствия сопротивления со стороны поврежденного тазового дна сначала шейка, а потом и вся матки выходит за пределы половой щели, увлекая за собой стенки влагалища. Образуется грыжевой мешок, в котором иногда находятся сальник и петли кишечника. Симптомы:тянущие боли внизу живота и в пояснице, дизурические расстройства, запоры. При полном выпадении матки: ощущение инородного тела между бедрами, мешающего ходить, затрудненное мочеиспускание, которое иногда невозможно, если не заправить выпавшую матку, кровяные выделения из изъязвленных участков шейки матки (декубитальная язва). Клиническая картина характеризуется сравнительно медленным развитием заболевания. Однако с наступлением менопаузы в результате снижения гормональной деятельности яичников и общего положения тонуса организма заболевание начинает быстро прогрессировать. Диагностика опущений и выпадений внутренних половых органов не трудна. Хорошим диагностическим приемом является следующий: при обычном для гинекологического исследования положения больной последней предлагают натужиться. 16. Миома матки. Диагностика, возможные осложнения. Рождающийся субмукозный узел. Клиника, диагностика, лечение. Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная опухоль женских половых органов, состоящая из мышечной и соединительной ткани. По их соотношению опухоль именуется как фибромиома (больше соединительной ткани — редкое явление) или миома (мышечной ткани больше). Возникает опухоль в возрасте 20-40 лет, оперативному лечению подвергается в 30- 50 лет. В настоящее время миома матки резко "помолодела". Частота миомы у женщин, достигших предменопаузального периода, достигает 30—35%. Классификация миом матки: а) с учетом тканевого состава: миомы, фибромиомы, ангиомиомы б) по активности метаболических процессов: 1. простые - характеризуются медленным ростом, без выраженных пролиферативных процессов 2. пролиферирующие - характеризуются быстрым ростом; митотическая активность повышена, но атипических клеток миометрия не имеется в) по локализации: в теле матки (95%), в шейке матки (5%) г) по характеру роста: подбрюшинно (субсерозная миома), внутри миометрия (интерстициальная миома) и в глубоких слоях миометрия (субмукозная миома). Чаще узлы опухоли располагаются по средней линии матки, в области углов, реже — по боковым стенкам (интралигаментарная миома). Клиническая картина миомы матки: а) общие симптомы: 1. боли - постоянные ноющие боли наблюдаются при интенсивном росте опухоли за счет растяжения тканей и нервных окончаний. Боли в период менструаций (альгодисменорея) чаще отмечаются при интерстициальней локализации опухоли, что связывается с более активной сократительной активностью матки в этот период. Характерны боли при сдавлении опухолью окружающих тканей и органов, которые возникают при миоме больших размеров или соответствующей локализации узла. Более выражен болевой симптом при нарушениях питания и некрозе опухоли, который характеризуется постоянством и нарастанием интенсивности. Схваткообразные боли бывают при субмукозной локализации опухоли. Наиболее интенсивные, прогрессирующие боли имеют место при перекрутах ножки субсерозной миомы. Характерны боли в области крестца при росте опухоли кзади и ущемлении ее в крестцовой ямке под мысом, в этой ситуации они связаны с быстро развивающимся отеком опухоли и другими дегенеративными изменениями. Болевой симптом может сопровождать миому матки и при наличии сопутствующих заболеваний (воспалительные процессы, эндометриоз и др.). 2. кровотечения, связанные и несвязанные с менструальным циклом - часто протекают по типу гиперменореи, метроррагии и межменструальных мажущих кровяных выделений. Механизм их часто связан с ановуляцией и гиперпластическими изменениями эндометрия, которые нередко сопровождают миому матки. Опухоли даже очень больших размеров нередко протекают без кровотечений. В то же время небольшая миома может деформировать сосуды, обеспечивающие кровоснабжение миометрия, вызывать его некроз и стать причиной периодических маточных кровотечений. Они могут быть обусловлены сдавлением опухолью противоположных маточных стенок. Миомы могут расти в виде полипов, выступать через цервикальный канал ("рождающаяся миома") и сопровождаться симптомами, схожими с неполным абортом — схваткообразными болями и кровотечением, обусловленными сокращениями матки. Гиперменорея может быть связана с изменением площади эндометрия, которая при миоме возрастает в 10-15 раз, а также с нарушением сократительной способности матки при определенной локализации и росте опухоли (центрипетальный рост, задняя стенка). Изъязвления эндометрия при субмукозной локализации в случаях присоединения воспалительных процессов приводят к перемежающимся маточным кровотечениям. Наконец, кровотечения при миоме матки возникают и вследствие нарушений локальной гемодинамики за счет сдавления сосудов, расширения вен, и также в связи с адаптацией сосудистой системы матки, обусловленной ростом опухоли 3. общеанемический синдром - анемия вначале компенсируются с быстрым восстановлением количества эритроцитов и гемоглобина, а затем приобретает суб- и декомпенсированное течение и сопровождается различными гемодинамическими нарушениями. 4. особенности менструальной функции - удлиняется продолжительность менструаций, которые часто сопровождаются болями, позже наступает менопауза (после 50-55 лет), в перименопаузальный период чаще отмечаются патологические симптомы. субмукозная миома - сопровождается почти всегда маточными кровотечениями в виде мено- и метроррагии, частыми болевыми ощущениями. При этой форме миомы нередко гиперпластические процессы осложняются атипичной гиперплазией. Изъязвления эндометрия, его замедленная регенерация способствуют присоединению воспалительных процессов. Рост субмукозных узлов на ножке часто осложняется процессом их "рождения". При этом имеет место характерная клиническая картина: раскрытие цервикального канала, резко болезненные сокращения матки, кровотечения и инфицирование. После "рождения" или удаления такой опухоли происходят обратимые (инволютивные) изменения, как при аборте. Эта разновидность миомы имеет тенденцию к дегенерации и некрозу. Диагностика: данные анамнеза, клинической картины и гинекологического исследования в большинстве случаев позволяют поставить диагноз. Для уточнения диагноза или его верификации также используются: рентгенологические исследования, УЗИ, эндоскопические исследования - лапароскопия, гистероскопия, кольпоскопия, цитологическое исследование мазков из влагалища и цервикального канала. удаление субмукозных миоматозных узлов матки трансвагинальным путем. 1) при удалении "рождающихсся" субмукозных узлов - шейка матки фиксируется щипцами Мюзо, узел захватывается абортцангом или другим инструментом и покручиванием в одну сторону удаляется ("выкручивается") или отсекается скальпелем. Как правило, сосуды, питающие узел, также закручиваются и кровотечения не бывает. В случаях его возникновения на область ножки узла накладываются гемостатические швы. Если раскрытие цервикального канала недостаточное, то используются расширители Гегара. Консервативное лечение миомы матки. Консервативное лечение показано женщинам с небольшой величиной опухоли при межмышечной и подбрюшинной локализации узлов, с умеренной меноррагией, а также больным с тяжелой сопутствующей экстрагенитальной патологией, которым операция противопоказана. Основные принципы лечения: 1. Всестороннее изучение преморбидного фона с целью возможной коррекции возникших нарушений. 2. Лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. 3. Мероприятия, направленные на нормализацию нейроэндокринных, обменных волемических нарушений и терапию анемии. 4. Реабилитационные мероприятия, направленные на поддержание гомеостаза и восстановление трудоспособности больных. Гормональная терапия: методом выбора являются гестагены. Они применяются с 16 по 28 день цикла на протяжении 3-4 циклов для женщин репродуктивного возраста. Для женщин в пременопаузальном периоде применяют гестагены в непрерывном режиме. При сочетании миомы матки с начальной стадией эндометриоза и гиперплазией эндометрия показано применение норколута в течение 6-9 циклов. Эффективно применение даназола, гестринона, обладающих антиэстрогенными и антигонадотропными действиями. Применяют гестагены пролонгированного действия: 17 - ОПК и депо-провера. Хороший эффект при применении агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов: золадекса, декапептила. Негормональная медикаментозная терапия: 1. Окситоцин внутримышечно: утеротоническое и антиэстрогенное действие. 2. Витаминотерапия, фитотерапия, средства, повышающие свертываемость крови 3. ФТЛ: электрофорез цинка и иода на низ живота, микроклизмы с иодистым калием, радоновые ванны. Показания к хирургическому лечению больных миомой матки. Виды оперативных вмешательств. В настоящее время хирургическое лечение миомы матки общепризнанно, однако до конца еще не всегда определены показания к оперативному вмешательству, а также имеется немало спорного в вопросе об объеме самой операции. Основными показаниями для оперативного лечения являются: 1. Симптомное течение миомы (выраженный болевой синдром, менометроррагии) при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии. Кровотечения чаще всего определяются субмукозной локализацией узла (но не всегда). 2. Быстрый рост опухоли и подозрение на саркому (более 5 недель беременности за 1 год). 3. Большие размеры опухоли (12 и более недель беременности). 4. Нарушение функционирования соседних органов (мочевой пузырь и прямая кишка) вследствие механического сдавления. 5. Нарушение питания тканей миомы (отек, некроз узла) и как следствие высокий риск развития или наличие картины острого живота. 6. Сочетание множественной миомы с шеечной локализацией, приводящей к выраженной деформации шейки и нарушению оттока из матки. 7. Наличие субсерозного узла на ножке. 8. Сочетание миомы матки и аденомиоза при отсутствии эффекта от проводимого лечения. 9. Рецидивирующее течение на фоне гормонального лечения гиперпластических процессов и ДМК в сочетании с миомой. 10. Сочетание миомы матки и опухоли яичников. 11. Привычное невынашивание при выявлении причинной связи с миомой. 12. Сочетание миомы с предраком шейки матки и/или эндометрия. Методами выбора при хирургическом лечении миомы являются: а) радикальные операции: 1. надвлагалищная ампутация матки 2. экстирпация матки б) консервативные операции: 1. консервативная миомэктомия 2. дефундация матки 3. высокая ампутация матки. Вопрос о придатках решается индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от их внешнего вида, результатов экспресс-биопсии, возраста пациентки. 17. Острые воспалительные процессы наружных половых органов. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. I. Воспаление половых органов нижнего отдела: 1) вульвит; 2) бартолинит; 3) кольпит, вагинит; 4) шейки матки: а) экзоцервицит (воспаление влагалищной части шейки матки, покрытой многослойным плоским эпителием); б) эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки, которая переходит в канал шейки матки и покрытая цилиндрическим эпителием. II. Воспаление половых органов верхнего отдела: 1. Тела матки:а) эндометрит;б) метроэндометрит ;в) панметрит (г) периметрит 2. Придатков матки:а) сальпингит (маточных труб);б) оофорит (яичников);в) сальпингоофорит (воспаление маточных труб и яичников), или аднексит; д) гидросальпинкс (воспалительная мешотчатая опухоль маточной трубы с накоплением серозной жидкости в ее просвете);е) пиосальпинкс (воспалительная опухоль маточной трубы с накоплением гноя в ее просвете);ж) пиоварум (воспалительная опухоль яичника с гнойным расплавлением его тканей);з) перисальпингит (воспаление брюшинного покрова маточной трубы). 3. Клетчатки таза - параметрит - боковой, передний и задний. 4. Брюшины таза (пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза). Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) - инфекционный процесс, в возникновении которого могут играть роль различные микроорганизмы: - бактерии, которые обычно колонизируют влагалище, и нижний отдел цервикального канала, - возбудители, которые передаются половым путем. Воспалительные заболевания нижнего отдела гениталий Кольпит- воспаление влагалища (вагинит). В клинической картине триада симптомов: боли, бели, зуд. Диагноз после осмотра в зеркалах: слизистая влагалища гиперемирована, отек, может быть эрозивное поражение, язвы (трихомонадная микст-инфекция). Цервицит- воспаление слизистой цервикального канала. Триада симптомов та же. Для эндоцервицитахарактерны ненормальные влагалищные выделения, как правило, является началом восходящей инфекции. При этом можно наблюдать отек, гиперемию в зоне наружного зева шейки матки. Общие симптомы (температура, тошнота) являются результатом острого поражения маточных труб, яичников или окружающих тканей (параметрия, брюшины). Для клинической картины острогосальпингоофоритахарактерны следующие симптомы: боли различной интенсивности внизу живота, усиливающиеся при физической нагрузке, иррадиирующие в поясницу; повышение температуры тела; симптомы общей интоксикации; повышенное количество выделений из половых путей, гнойного характера, с неприятным запахом; учащенное мочеиспускание, иногда с резями; может быть учащенный жидкий стул, болезненный акт дефекации. Эндометрит- воспалительный процесс, локализуется только в поверхностном слое эндометрия. Особенностью эндометрита является частое распространение инфекции в маточные трубы. Развивается остро. Повышается температура тела, ухудшается общее состояние, появляется боль, которая отдает в крестец и пах, чрезмерные серозно-гнойные или кровянисто-гнойные выделения, иногда метроррагия. Во время влагалищного исследования матка увеличена, болезненна. Острая фаза воспаления в случае правильного лечения длится около 5-7 дней. Слизистая оболочка эндометрия отпадает и распадается, вместе с ней исчезает и скопление микроорганизмов, иногда возможное самоизлечение. Но в большинстве случаев течение болезни прогрессирует: процесс распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудами на мышцу матки. В неблагоприятных случаях развивается флебит и тромбофлебит сосудов матки, и даже сепсис. Сальпингит- воспалительный процесс захватывает маточные трубы. В начальной стадии воспалительного заболевания в стенке маточной трубы развивается гиперемия, набухание слизистой оболочки и усиленная секреция эпителия. Стенка трубы равномерно утолщается, и труба легко пальпируется во время влагалищного исследования. В случае прогрессирования процесса в отверстии маточной трубы накапливается чрезмерный секрет. Складки слизистой оболочки становятся отечными, утолщаются, маточная часть трубы становится непроходимой, а в случае закрытия воронки маточной трубы чрезмерный секрет растягивает стенки трубы, превращая ее в мешотчатую продолговатую опухоль, заполненную серозным содержимым - гидросальпинкс. Если полость маточной трубы заполнена гноем, ее называют пиосальпинксом. В случае сальпингита в процесс втягивается брюшина маточной трубы, вследствие чего образуются сращения с окружающими органами, чаще с яичником, который также втягивается в воспалительный процесс. Развивается сальпингоофорит или аднексит. Если пиосальпинкс срастается с яичником, в толще которого тоже есть абсцесс, перегородка между ними рассасывается и образуется общая полость, наполненная гноем, -тубоовариальный абсцесс. Клиническое течение зависит от характера поражения. В случае развития воспалительного процесса в маточных трубах и яичниках внезапно повышается температура тела до 400. Больные жалуются на слабость, недомогание, нарушение сна и аппетита. Беспокоит сначала резкая, а затем пульсирующая боль внизу живота. Воспалительные заболевания матки и маточных труб могут распространиться на брюшину с развитием периметрита и периаднексита. В случае прогрессирования воспаления в процесс втягивается вся брюшина малого таза, развивается пельвиоперитонит. Заболевание начинается с появления высокой температуры тела, озноба, сильной боли внизу живота, тошноты и рвоты. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Нередко отмечается выраженный метеоризм, парез кишечника, задержка стула или пронос, иногда частое болезненное мочеиспускание. Брюшная стенка напряжена, симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Клиническая картина воспалительных заболеваний гениталий.Их характеризует: - стертая клиническая симптоматика острой стадии заболевания; - преимущество хронических процессов, а в последние годы - первично хронических заболеваний; - стойкое рецидивирующее течение хронических процессов; - наиболее частая локализация воспалительного процесса в придатках матки; - редко поражается параметральная клетчатка; ДиагностикаВЗОМТ Обязательные критерии: боли внизу живота, болезненность при пальпации нижних отделов живота; болезненность при тракции шейки матки; болезненность при пальпации придатков (собеих или с одной стороны). Дополнительные критерии: повышение температуры (>38°С); патологические выделения из влагалища или шейки матки; повышение СОЭ (>15 мм/ч); выявление возбудителей инфекции. Диагноз основывается также на бактериологическом и бактериоскопическом исследовании. УЗИ информативно только в случае пиосальпинкса, пиовара; лапароскопия. Лечение: оперативное (тубэктомия при пиосальпинксе, при сочетанном поражении - аднексэктомия, дренирование брюшной полости). Экстренные показания к операции возникают при наличии гнойных тубоовариальных образований: Перфорация гнойника угроза перфорации пельвиоперитонит перитонит УЗ диагностика воспалительных заболеваний придатков матки УЗ диагностика острого оофорита.Эхографическая картина острого оофорита характеризуется увеличением размеров яичников. Изменяется форма яичника в норме продолговатая или овальная, при оофорите – более округлая. Меняется нормальная УЗ анатомия яичника по двум вариантам: 1-й более частый вариант – количество премордиальных фолликулов большое и они располагаются по всей площади увеличенного отечного яичника несколько пониженной; 2-й менее частый вариант – яичник увеличенный, округлый, отечный, картина как бы “размытая” – фолликулярный аппарат не определяется. Контуры яичника тоже могут мыть не четкими, размытыми из-за отека. Допплерометрия Для острого оофорита характерна типичная картина повышенной васкуляризации яичниковой ткани, которая может быть получена при помощи цветной допплерографии. По данным зарубежных авторов в воспалительно измененном яичнике при ЦД кровоток визуализируется в 100% случаев. При остром оофорите отмечается повышение скорости и снижение резистентности артериального кровотока. У женщин с хроническими рецидивирующими воспалительными заболеваниями придатков матки часто нарушается и венозный кровоток: варикозное расширение маточных вен (9,4±1,7мм), аркуатных вен (4,4±1,3 мм) и внутренних подвздошных вен (11,5±1,2 мм) и снижается пиковая систолическая скорость кровотока до 1,8±1,5 см\сек. (В.Г. Мозес, 2000). УЗ диагностика острого сальпингита. Ультразвуковая диагностика острого сальпингита возможна лишь в тех случаях, когда в маточной трубе скапливается какое-то количество воспалительного эксудата. При отсутствии оттока эксудата из трубы, чаще всего в результате отека и “склеивания” фимбрий трубы в ампулярном отделе, происходит не только скопление эксудата, но и расширение диаметра трубы. Маточная труба при ГС имеет изогнутую, булавидную форму, стенки маточной трубы утолщены, эхогенность их повышена, содержимое напротив анэхогенное, чаще однородное. УЗ картина острого сальпингита очень часто сочетается с УЗ картиной острого оофорита, при этом если это первый эпизод воспаленный яичник и труба визуализируются отдельно. УЗ диагностика гидросальпинкса (ГС) ГС, в виде булавовидного, конусовидного или веретенообразного образования с тонкой гиперэхогенной капсулой и анэхогенным содержимым. Локализация чаще по бокам от матки, но могут быть и позади матки. Лечение ВЗПМ Общие принципы терапии: Этиотропное лечение: Антибиотикотерапия (группы пенициллина, аминогликозиды, цефалоспорины, трихопол) детоксикационная терапия (инфукол, гемохез) коррекция водно-электролитного баланса, антигистаминная терапия кальция хлорид (укрепляет сосудистую стенку, десенсибилизация) иммунотерапия (тимолин, тимоген, УФО крови, лазеротерапия) Антибактериальная терапия Имунокорегирующая терапия: тимоген (интоназально или внутримышечно) по 1 мл в сутки, циклоферон – по 0,25 мг в сутки внутримышечно (10 инъекций на курс). Ферментативные препараты (трипсин или химотрипсин) назначают для лучшего проникновения антибиотиков в клетку (по 0,01 г в течение 5 внутримышечно). Энзимотерапия.Базисным препаратом для энзимотерапии является вобэнзим. Препарат назначают по 5 таблеток 3 раза в день за 40 минут до еды в течение 14-28 дней (на курс 200-400 таблеток). Вобэнзим оказывает местное и системное противовоспалительное, противоотечное действие, иммуномодулирующее. Физиолечение. Фонофорезс 3% раствором тиосульфата натрия или террилитином. При сочетании сальпингоофорита при выраженном болевом синдроме с кольпитом, эдоцервицитом или эрозией шейки матки применяют низкочастотный гелий-неоновый лазер(до 10 процедур на курс лечения). |