ответы ГИНЕКОЛОГИЯ. Гинекология саркома матки. Клиника, диагностика, лечение, прогноз

• Название: Гинекология саркома матки. Клиника, диагностика, лечение, прогноз
• Дата: 08.05.2023
• Размер: 1.04 Mb.
• Имя файла: ответы ГИНЕКОЛОГИЯ.doc
• Тип: Документы; #1114859
• страница: 5 из 24

13. Опущение и выпадение внутренних половых органов. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Опущение (descensus) и выпадение (prolapsus) матки и влага­лища являются единым патологическим процессом в силу не­посредственной анатомической связи между ними.

Классификация опущения и выпадения женских половых органов (ВОЗ)

А. Опущение органов нижнего отдела женской половой системы:

1. Уретроцеле.

2. Цистоцеле.

3. Цистоцеле с уретроцеле.

4. Выпадение передней стенки влагалища.

Б. Неполное выпадение матки и влагалища:

1. Выпадение шейки матки.

2. Выпадение влагалища( первой и второй степени).

В. Полное выпадение матки и влагалища:

1. Просиденция матки.

2. Выпадение матки третьей степени.

Г. Выпадение матки и влагалища неуточненное.

Д. Энтероцеле влагалища.

Е. Ректоцеле.

Ж. Другие формы выпадения женских половых органов:
1. Недостаточность мышц тазового дна.

2. Старые разрывы мышц тазового дна.

3. Неуточненное выпадение женских половых орга­нов.
Классификация степени опущения и выпадения внутренних половых органов

I степень— начальная стадия опущения, связанная с ча­стичным ослаблением мышц тазового дна и мочеполовой диа­фрагмы, при котором половая щель зияет, а передняя и задняя стенки влагалища незначительно опущены;

II степень — значительное ослабление мышц тазового дна; опущение стенок влагалища определяется опущением мочево­го пузыря и передней стенки прямой кишки;

III степень — матка опущена, шейка доходит до входа во

влагалище;

IV степень — неполное выпадение матки, при котором шей­

ка выступает за пределы входа во влагалище;

V степень — полное выпадение матки с выворотом стенок

влагалища.
Этиопатогенез Опущение и выпадение женских половых органов — за­болевание полиэтиологическое, основу которого составляют дистрофия и несостоятельность связочного аппарата матки и мышц тазового дна, повышенное внутрибрюшное давление. В большинстве случаев данное явление возникает в результате травмы во время родов, поэтому часто это осложнение возника­ет у пожилых многорожавших женщин. Причинами релаксации (снижение тонуса мышц диафрагмы таза) могут быть повреж­дения во время травматического, особенно оперативного родо-разрешения (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец, вакуум-экстракция плода), в результате дли­тельных или стремительных родов, родов крупным плодом, при длительном повышении внутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, хронические запоры). Факторами риска этого заболевания является физическая нагрузка в раннем послеро­довом периоде, частые роды, ретроверзия матки, резкая потеря массы тела, инфантилизм, атрофия тканей во время менопаузы и в старческом возрасте, а также эстрогенная недостаточность, генетическая предрасположенность, экстрагенитальные заболе­вания и неблагоприятные социальные условия [14].
Выпадение матки часто сопровождается выпадением вла­галища. В эпителиальном слое влагалища возникает гиперке­ратоз, в подэпителиальном — обнаруживаются застойные яв­ления, отечность, мелкие инфильтраты. Постепенно стенки влагалища становятся сухим и грубыми, складки слизистой оболочки сглаживаются, нередко с образованием трещин и изъязвлений. Часто возникают псевдоэрозии, лейкоплакии, полипы. В слизистой оболочке цервикального канала наруша­ется складчатость и сосудистая сеть.
При полном выпадении матки и фиксированной ретродеви-ации шейка матки может вытягиваться и выпячиваться из поло­вой щели.
В результате неполного выпадения половых органов на шей­ке матки и стенках влагалища развивается вторичная инфекция.
При смещении и выпадении матки и влагалища возникают выраженные изменения в мочевой системе. Нарушается нор­мальное положение мочевого пузыря и уретры, тазовых отделов и устьев мочеточников, формируется расширение и снижение тонуса мочеточников и сфинктера мочевого пузыря, появляет­ся недостаточность анального сфинктера.


Опущение и выпадение органов нижнего отдела женской половой системы

При этой аномалии наиболее часто встречается цисто-, уретро-, ректо- и энтероцеле.

Цистоцеле(cystocoele) — выпадение части мочевого пузыря вместе с передней стенкой влагалища.

Выделяют также уретроцеле(urethrocoele) — выпадение уретры, ректоцеле(retrocoele) - опущение и выпадение передней стенки прямой кишки, задней стенки влагалища, образовав­шееся вследствие ослабления или дефекта ректовагинальной фасции и мышцы, поднимающей задний проход, энтероце­ле(enterocoele) — это грыжа прямокишечно-маточного про­странства в ректовагинальной перегородке.

Клиника цисто- и ректоцеле. Большинство случаев цисто­целе протекают бессимптомно. В запущенных случаях больные жалуются на ощущение тяжести, давление в области малого таза или влагалища, наличие инородного тела во влагалище (третья степень — мочевой пузырь выпадает через влагалищное отверстие).

Опущение и выпадение задней стенки влагалища часто сопровождается ректоцеле. В большинстве случаев данная па­тология протекает бессимптомно и выявляется во время ги­некологического осмотра. Ректоцеле может сопровождать за­пором, недержанием кала и газов во время кашля и чихания. В тяжелых случаях возникают трудности с актом дефекации, появляются объемные образоваания, ощущение наполнения во влагалище.

Лечение цисто- и ректоцеле. Цистоцеле первой и второй степени коррегируют влагалищным путем, удаляя небольшой V-образный клин передней стенки влагалища. При цистоцеле третьей степени операцию также проводят влагалищным досту­пом: выполняется передняя кольпоррафия — возобновление передней стенки влагалища (хирургическое создание складки передней влагалищной фасции, поддерживающей мочевой пу­зырь). При выпадении матки проводится гистерэктомия.
При ректоцеле выполняют заднюю кольпоррафию (разрез задней стенки влагалища над грыжевым дефектом и образова­ние складки прямокишечно-влагалищной фасции).

При наличии противопоказаний к оперативному вмеша­тельству используют влагалищные кольца (пессарии) или пол­ную облитерацию влагалища (кольпоклейзис).
Недержание мочи

Формирование цистоцеле сопровождается деформацией передней стенки влагалища, уретровезикулярного сегмента и, соответственно, нарушением мочеиспускания. Выделяют 3 типа недержания мочи:

1. Недержание мочи при напряжении — возникает у женщин в связи с малой физической активностью. Этот тип не­держания мочи развивается при повышении прессорно-го градиента между мочевым пузырем и проксимальной частью уретры.

2. Вынужденное недержание мочи может иметь вторичное происхождение в результате неконтролирумых сокра­щений детрузора или связано с хроническими инфек­циями, опухолями.

3. Избыточное недержание мочи возникает вследствие «нейрогенного мочевого пузыря» (нарушение нормаль­ной регуляции), при травме, сахарном диабете.
14. Фоновые заболевания шейки матки. Причины, клиника, диагностика, методы лечения, профилактика.

В шейке проходит разграничение многослойного пло­ского эпителия влагалища и циклического эпителия (эндометрия) полости матки. Именно в области этой границы и происходит пато­логическая трансформация эпителиальных клеток, способствую­щая развитию фоновых и предраковых состояний и последующему злокачественному росту.

Патологические процессы шейки матки делятся на:

а) фоновые

1) гиперпластические, связанные с гормональными нарушениями (эндоцервикоз, полип, папиллома, лейкоплакия, эндометриоз)

2) воспалительного характера (истинные эрозии, острый и хронический цервицит разной этиологии)

3) посттравматические (разрыв, эктропион, рубцовые изменения, шеечно-влагалищный свищ)

б) предраковые - дисплазия шейки матки

3) рак

Характеристика фоновых заболеваний матки:

а) лейкоплакия - обычно развивается в процессе каких-то стадий псевдоэрозии, при этом могут наблюдаться различные аномальные явления: избыточное орогове­ние эпителия шейки матки (гиперкератоз), неполное ороговение с наличием ядер и отсутствием кератогиалинового слоя в клетках че­шуйчатого эпителия (паракератоз), погружение ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соединительно-тканными сосочками (акантоз).

Морфологически (гистологически) выделяют лейкоплакию:

1) простую - с отсутствием выраженной пролиферации клеток базального слоя эпителия или, при ее наличии, отсутствием атипии

2) с атипией - при выраженых пролиферативных процессах с явлениями атипии клеток, считается предраковым состоянием. При этом уча­стки лейкоплакии возвышаются над поверхностью слизистой с сосочковыми образованиями.

б) эритроплакия - красные участки слизистой шейки матки с резко истонченным эпителиальным покровом за счет атрофии; они имеют неправильную форму, легко кровоточат при дотрагивании. Гистологически определяется истончение эпителиального покрова с явлениями дискератоза, в истонченном эпителиальном слое появ­ляются парабазальные и базальные клетки с явлениями дискариоза, в строме определяется выраженная сосудистая и лимфоидная сеть, гистиоцитарная инфильтрация.

в) полипы шейки матки - разрастания на шейке матки (ча­ще в стенках цервикального канала) в виде ножки с соединитель­нотканным остовом (стержнем), покрытым многослойным плос­ким или цилиндрическим эпителием с железистыми структурами в толще. Различают простые (сформировавшиеся железистые или железисто-фиброзные образования без пролиферативных измене­ний) и аденоматозные (образования с пролиферативной активнос­тью железистых структур с перестроечными процессами очагового или диффузного характера) полипы. Если поверхность полипа по­крыта многослойным плоским эпителием, то она имеет гладкий вид с открытыми протоками желез и древовидноветвящимися сосу­дами. При перекрытии цилиндрическим эпителием характерна сосочковая поверхность, сходная с эктопией.

Гистологически полипы разделяются на следующие виды: железистые, железисто-фиброз­ные, чисто фиброзные, ангиоматозные и эпидермизирующиеся. Не­редко в полипах находят воспалительные изменения, проявляющи­еся инфильтратами из различных форм лейкоцитов и плазматиче­ских клеток. При нарушении кровообращения в полипах развива­ются отеки, плоскоклеточная метаплазия, кровоизлияния и очаги некроза. Нередко они сочетаются с различными формами патоло­гии шейки матки (лейкоплакия, псевдоэрозия) и заболеваниями других генитальных органов (аднекситы, кольпиты, полипы эндо­метрия и др.).

Полипы с пролиферативными процессами считают­ся прогрессивными, особенно при появлении резервно клеточной гиперактивности.

При явлениях пролиферации отмечается прогрессирование и рост полипа, при эпидермизации - перекрытие железистых структур многослойным плоским эпителием и остановка роста (регрессирова­ние). Полипы с дисплазией относятся к предраковым состояниям.

г) плоские кондиломы шейки матки - аномальные разрас­тания многослойного плоского эпителия по типу акантоза (погруже­ние ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соединительнотканными сосочками) с удлиненными сосочками. Чаще всего это разновидность вирусных поражений половых пу­тей наряду с остроконечными (экзофитными) и инвертированными (эндофитными) кондиломами. Гистологически характеризуются плоскоклеточной метаплазией с наличием специ­фических клеток-койлоцитов с различными вариантами изменений ядер (увеличение, уменьшение) в средних и поверхностных отделах эпителия. Типичным в диагностике плоских кондилом папилловирусной этиологии (HPV-2) является обнаружение койлоцитов — специфи­ческих эпителиальных клеток с разной степенью повреждения ядер и перенуклеарной вакуолизацией или оттеснением плазмы клеток к периферии (оболочке клетки).

Лечение патологических (фоновых и предраковых) состо­яний шейки матки предусматривает:

1) устранение патологического процесса

При неосложненных вариантах лейкоплакии и эритроплакии у молодых женщин проводится консервативное лечение с контролем его эффективности в динамике, при полипах и кондиломах шейки матки показано их удаление хирургиче­ским путем.

Выбор тактики лечения при дисплазии шейки матки зависит от степени развития процесса, наличия других изменений и возрас­та женщины. Безальтернативное решение о ра­дикальном вмешательстве допускается в пожилом возрасте, а также при сочетании патологии с другими заболеваниями гениталий (мио­ма матки, аденомиоз и т.д.). Оно также показано при обнаружении участков дисплазии с лейкоплакиями, эритроплакиями и при реци­дивирующих полипах.

2) сохранение специфических функций (менструальной, сексу­альной, генеративной), особенно у молодых женщин;

3) профилактику рецидивов.

После постановки диагноза и выбора тактики в каждом случае лечение фоновых и предраковых состояний шейки матки проводит­ся поэтапно:

1 этап - лечение заболеваний и коррекция нарушений организма, которые могли вызвать и под­держивают существование патологии шейки матки (воспалитель­ные процессы, гормональные и иммунные отклонения) - назначаются АБ, противовоспалительные, иммунокорригирующие средства (левамизол, метилурацил, Т-активин, тимоген), гормональные препараты, физиотерапия (ультразвук, магнитные воздействия и др.)

2 этап - коррекция нарушений биоценоза (экосреды) влагалища как имевшей место ра­нее, так и обусловленной антибактериальной терапией воспали­тельных процессов - эубиотики, содержащие жи­вые культуры микроорганизмов из флоры человека — бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил, ацилакт, бификол и др.

3 этап - хирургические вмешательства - собствен­но хирургическое, диатермохирургические методы, криодеструкция, лазерная деструкция и их сочетания

4 этап - послеоперационное ведение и не­обходимая дополнительная корригирующая терапия имеющихся нарушений - обработка влагалища и шейки матки растворами фурацилина или калия перманганата, мазей с антисептиками или антибиотиками

5 этап - диспансеризация, направ­ленная на профилактику рецидивов и дальнейшее поддержание нормального гомеостаза - оценка общего состояния, им­мунного гомеостаза, менструальной функции и при необходимости коррекция нарушений
15. Аномалии положения половых органов женщины. Этиология, патогенез, классификация, методы лечения.

Аномалии положения половых органов— стойкое отклоне­ние их от нормальной анатомической локализации, что может приводить к патологическим проявлениям.

Этиологические факторы:

♦ опухоли, локализующиеся в половых органах (миома матки, кистомы яичников и др.) или за их пределами (опухоли прямой кишки, мочевого пузыря);

♦ воспалительные заболевания, спаечные процессы в ма­лом тазу, приводящие к фиксации матки к париеталь­ной брюшине;

♦ аномалии развития половых органов;

♦ повреждение промежности, влагалища, связочного ап­парата;

♦ приобретенные заболевания, снижающие тонус тканей половых органов;

♦ гипоэстрогения постменопаузального периода.

Виды аномалий

.Существует несколько вариантов аномалий положения половых органов:

1. Патологическая позиция (positio) и наклон (versio) матки.

2. Перегиб тела матки (flexio).

3. Поворот (rotatio) и перекручивание (torsio) матки.

4. Смещение матки в вертикальной плоскости: подня­тие кверху (elevatio), опущение (descensus) и выпадение (prolapsus), выворот матки (inversio).

Патологическая позиция (positio) — отклонение продольной оси матки от средней линии таза. Среди неправильных пози­ций матки (смещение в горизонтальной плоскости) выделяют следующие виды:

Антепозиция (antepositio) — смещение матки вперед. Как фи­зиологическое явление наблюдается при переполнении прямой кишки. Может быть вызвано опухолью прямокишечно-маточ­ного пространства или наличием в нем экссудата.

Ретропозиция (retropositio) — смещение матки назад при со­хранении правильного направления оси матки. Возникает при переполнении мочевого пузыря, объемных образованиях мало­го таза, расположенных впереди матки.

Латеропозиция (lateropositio) — смещение матки в сторону. Латеропозиция может наблюдаться при опухолях малого таза, воспалительных инфильтратах околоматочной клетчатки, бы­вает двух видов:

1. Декстропозиция (decstropositio) — смещение матки вправо.

2. Синистропозиция (sinistropositio) — смещение матки влево.

Патологический наклон (versio) — смещение тела матки в одну сторону, а шейки матки - в другую. Возникает в результате воспалительных процессов в клетчатке таза и связочном аппа­рате внутренних половых органов. Существуют такие патологи­ческие наклоны матки:

1. Антеверзия (anteversio) — тело матки смещено кпереди, а шейка — кзади.

2. Ретроверзия (retroversio) — тело матки смещено кзади, а шейка — кпереди.

3. Декстроверзия (dectroversio) — тело матки наклонено вправо, а шейка - влево.

4. Синистроверзия (sinistroversio) — тело матки наклонено влево, а шейка — вправо.

Перегиб (flexio) тела матки относительно шейки. Виды пере­гиба матки:

1. Гиперантефлексия (hyperanteflexio) — патологический пе­региб матки кпереди, когда между телом и шейкой матки обра­зуется острый угол открытый кпереди (в норме — тупой угол, открытый кпереди).
Гиперантефлексия часто сопутствует половому инфанти­лизму (размеры шейки матки превышают длину тела матки), реже — результат воспалительных процессов в органах малого таза, крестцово-маточных связках. При гиперантефлексии мо­чевой пузырь не прикрывает матку, при этом кишечные петли проникают между маткой и мочевым пузырем, оказывая давле­ние на последний. При длительном воздействии возможно сме­щение мочевого пузыря и влагалища книзу. Наблюдается ги-поменорея, альгодисменорея, постоянная боль в области таза, диспареуния, бесплодие. Часто обнаруживаются структурные и функциональные изменения, присущие гипоплазии матки: шейка матки имеет коническую форму, тело небольшой вели­чины, соотношение между телом и шейкой матки соответствует детскому возрасту, когда шейка по длине приближается к раз­мерам тела матки или превышает их. Кроме того, отмечаетсяслабость связочного аппарата, что обусловливает смещение матки (остроугольная гиперантефлексия) кзади.
2. Ретрофлексия (retroflexio) — перегиб тела матки дугообразно назад с образованием между телом и шейкой матки угла, открыто­го кзади, при этом тело матки направлено кзади, а шейка — кпе­реди. Мочевой пузырь не прикрыт маткой, при этом кишечные петли проникают в пузырно-маточное пространство и давят на стенку мочевого пузыря и на переднюю поверхность тела матки. При влагалищном исследовании шейка матки обращена кпере­ди, тело матки располагается кзади и определяется через задний свод, между телом и шейкой матки угол, открытый кзади.

3. Ретродевиация (retrodeviatio) — это сочетание ретрофлек­сии и ретроверсии. Существует два варианта ретродевиации: подвижная и фиксированная. Причинами данного состояния являются анатомо-физиологические нарушения (снижение тонуса поддерживающего, подвешивающего и фиксирующе­го аппарата половых органов), резкое снижение массы тела, неправильное ведение послеродового периода. Фиксирован­ная ретродевиация матки развивается вследствие перенесен­ных воспалительных заболеваний женских половых органов, наружного эндометриоза, опухолей органов малого таза. При фиксированной ретродевиации наблюдаются боли в нижних отделах живота и в области крестца, гиперполименорея, альго-дисменорея, нарушение функции тазовых органов, невынаши­вание беременности.