ответы ГИНЕКОЛОГИЯ. Гинекология саркома матки. Клиника, диагностика, лечение, прогноз
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
76. Особенности течения воспалительных заболеваний гениталий в различные периоды жизни женщины (детский, половозрелый, старческий). Профилактика. 77. Лапароскопия в гинекологии. Техника операции. Показания, противопоказания. Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью оптических приборов через переднюю брюшную стенку. Кульдоскопия - аналогичная процедура, но осмотр осуществляется через задний свод влагалища. Показания для диагностической лапароскопии: а) плановые: 1. Уточнение проходимости маточных труб при бесплодии, если это невозможно сделать другими более щадящими методами 2. Дифференциальная диагностика опухолей внутренних гениталий с опухолями кишечника 3. Аномалии развития внутренних половых органов 4. Склерополикистоз яичников при необходимости биопсии 5. Внематочная беременность 6. Опухолевидные образования неясного генеза в области придатков б) экстренные: 1. Подозрение на перфорацию матки 2. Подозрение на разрыв капсулы кисты, пиосальпинкс, перекрут ножки опухоли яичника, разрыв яичника, трубный выкидыш 3. Дифдиагностика острого аднексита, внематочной беременности и аппендицита. Сочетание диагностической и хирургической лапароскопии позволяет расширить показания к ней как в плановом, так и в экстренном порядке. Противопоказания к лапароскопии: а) абсолютные: 1. Геморрагический шок 2. Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации 3. Некорригируемая коагулопатия 4. Заболевания, при которых недопустимо положение Транделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражение сосудов головного мозга, скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и т.д.) 5. Острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность 6. Рак яичника и маточной трубы (исключение составляет лапароскопический мониторинг в процессе химиотерапии или лучевой терапии) б) относительные: 1. Поливалентная аллергия 2. Разлитой перитонит 3. Выраженный спаечный процесс после перенесенных операций на органах брюшной полости и малого таза 4. Беременность поздних сроков (более 16-18 недель) 5. Миома матки больших размеров (более 16 недель беременности). 6. Большие размеры истинной опухоли яичника (диаметр более 14 см) 7. Подозрение на злокачественные новообразования придатков матки Техника выполнения лапароскопии: 1. Создание лапароскопического доступа: внутрипупочный разрез, введение иглы Вериша, создание пневмоперитонеума, извлечение иглы Вериша, введение основного троакара с телескопом и вторичных троакаров в правую и левую подвздошные области с манипуляторами. 2. Визуальный осмотр и оценка состояния органов малого таза. 3. Выполнение основного оперативного приема. 4. Удаление макропрепарата из брюшной полости. 5. Промывание брюшной полости с подводным контролем гемостаза. 6. Удаление гильз троакаров под визуальным контролем мест прокола. 7. Наложение швов на переднюю брюшную стенку. Возможные осложнения лапароскопии: 1) осложнения, развивающиеся при обезболивании 2) осложения во время наложения пневмоперитонеума (эмфизема, пневмомедиастинум, газовая эмболия, сердечно-сосудистый коллапс) 3) повреждения органов брюшной полости иглой или троакаром 4) ранение крупных сосудов при введении иглы или троакара 78. Ультразвуковые методы исследования в гинекологии. Показания, противопоказания, условия, техника. УЗИ - неинвазивный инструментальный метод исследования, позволяющий выявить: 1) заболевания матки (доброкачественные и злокачественные опухоли, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия, трофобластические процессы) 2) заболевания яичников (кисты и кистомы, эндометриоз, рак яичников, кистозно-дегенеративные изменения) 3) аномалии развития внутренних половых органов (аплазия, удвоение матки, двурогая матка, перегородки в матке, рудиментарная матка) 4) заболевания маточных труб (опухоли, воспалительные процессы, мешотчатые образования, эндометриоз) 5) тубоовариальные образования 6) внематочная беременность (трубная, яичниковая, брюшная, прогрессирующая и прерывающаяся) 7) внутриматочные контрацептивные средства и связанные с ними осложнения (расположение, сочетание с беременностью, перфорацию матки, отрыв частей) Варианты УЗИ в гинекологии: 1) контактный - исследование проводится в горизонтальном положении женщины на спине через смазанную гелем кожу; основной ориентир при исследовании - наполненный мочевой пузырь, который представляется в виде эхонегативного образования с четкими контурами, расположенного в нижней части живота под передней брюшной стенкой. Кзади от него определяется матка грушевидной формы на продольных эхограммах и овоидной формы на поперечных. Миометрий гомогенный, эхопозитивный, эндометрий меняется в зависимости от фазы менструального цикла. Яичники лучше визуализируются при поперечном сканировании, имеют овальную форму, расположены ближе ко дну матки и боковым стенкам таза, центральная их часть гомогенная, периферическая - гетерогенная. На УЗИ можно оценить динамику роста и созревания фолликула. 2) трансвагинальный - обладает рядом преимуществ: использование акустических преобразователей с высокой разрешающей способностью при непосредственном их контакте с изучаемым объектом; возможность объективной оценки состояния органов малого таза при обширных спаечных процессах; точная топическая диагностика образований благодаря вспомогательным и ручным манипуляциям; отсутствие необходимости наполнения мочевого пузыря; позволяет осуществлять мониторинг инвазивных гинекологических исследований и манипуляций (ЭКО, диагностика внутрибрюшного кровотечения при подозрении на внематочную беременность или разрыв яичника, удаление содержимого ретенционных кист яичников и эвакуация гнойного экссудата восспалительных образований придатков матки). Исследование проводится в горизонтальном положении женщины 79. Основные виды гинекологических операций на яичниках. ОПЕРАЦИИ НА ЯИЧНИКАХ ПРИ СИНДРОМЕ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — один из наиболее частых причин эндокринной формы бесплодия. ПОКАЗАНИЯ Стойкая ановуляция и отсутствие эффекта от гормонотерапии в течение 1,5–2 лет. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Не отличаются от таковых при выполнении других лапароскопических операций. УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ Дооперационное обследование включает все этапы, обязательные для лечения больных с бесплодием. МЕТОДЫ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКАХ При поликистозных яичниках выполняют несколько видов эндоскопических операций. ●Декортикация яичников: частично удаляют плотную кору яичников с помощью игольчатого монополярного электрода. ●Каутеризация яичников: радиально по поверхности яичника игольчатым монополярным электродом рассекают его ткань на глубину до 1 см. Количество инцизий составляет 6–8. ●Клиновидная резекция яичников: яичник захватывают атравматичными щипцами у одного из полюсов и с помощью монополярного электрода клиновидно отсекают ткань яичника. Гемостаз осуществляют с помощью биполярной коагуляции. ●Эндотермокоагуляция яичника: после фиксации яичника термоэлектрод располагают перпендикулярно к его поверхности, и кончик вводят на глубину до 1 см. Таким образом выполняют до 15 отверстий на расстоянии 10–12 мм друг от друга. Продолжительность каждой термокоагуляции составляет 10–15 с, температура рабочей части термокоагулятора 120 °С. ●Электродриллинг яичников. Апоплексия яичника — один из видов острой гинекологической патологии, часто требующий экстренного хирургического вмешательства ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Противопоказанием к эндоскопической операции является только геморрагический шок II–III степени. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ При лапароскопии возможна либо коагуляция кровоточащего участка яичника, либо резекция яичника с последующей санацией брюшной полости. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА В послеоперационном периоде пациенткам, перенёсшим апоплексию яичника, рекомендуют обследование по тестам функциональной диагностики, контроль с применением УЗИ, чтобы не пропустить рецидив и/или повторную апоплексию. По результатам обследования проводят коррекцию выявленных нарушений функции яичников с помощью циклической витаминотерапии, ноотропной и гормональной терапии (эстрогенгестагены, гестагены). 80. Пиосальпинкс и тубоовариальный абсцесс. Клиника, диагностика, лечение Пиосальпинкс– скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы в маточной части трубы. Тубоовариальный абсцесс –полость в области маточной трубы и яичника, содержащая гной и отграниченная от окружающих тканей пиогенной мембраной. Клиническая картина. Клиническая симпотоматика заболевания такая же, как у больных с острым сальпингитом: боли внизу живота или тазовые боли в течение нескольких дней; генерализованная боль по всему животу при попадании гноя в брюшную полость; иррадиация боли в правый верхний квадрант живота, поясницу; усиление болевого синдрома при движении; вынужденное положение тела; озноб; потеря аппетита, недомогание, слабость; тошнота, рвота, понос; гнойные выделения из влагалища; лихорадка, температура тела 38–40 °С; выраженная тахикардия, понижение АД; положительные симптомы раздражения брюшины; усиление болей при смещении шейки матки; матка нормальных размеров, болезненная; пальпируемое опухолевидное образование с одной или с обеих сторон от матки болезненное, с нечеткими контурами, мягкоэластической консистенции. Диагностика. Основана на данных анамнеза и объективного обследования, подкрепленных результатами УЗИ и лабораторных исследований, из которых наиболее характерен L-цитоз с явным сдвигом в сторону полиморфно-ядерных клеток, увеличение ЛИИ до 10, СОЭ до 30 мм/ч и выше, умеренно выраженная анемия. Лечение. На начальных этапах проводится консервативное лечение: необходимо соблюдение постельного режима, коррекция нарушений водно-электролитного баланса; назначение седативных антибактериальных препаратов, обязательное удаление ВМС при ее наличии. При отсутствии эффекта от проводимой терапии и ухудшении общего состояния необходимо решить вопрос о хирургическом лечении. Показаниями к оперативному лечению являются: отсутствие эффекта от медикаментозного лечения; разрыв абсцесса; развитие инфекционно-токсического шока; развитие септического тазового тромбофлебита. Радикальные хирургические вмешательства (экстирпация или надвлагалищная ампутация матки с одно- или двусторонним удалением придатков) производятся только вследующих клинических ситуациях: 1) септическое состояние больной, обусловленное хроническим течением инфекции, формированием множественных внутрибрюшных абсцессов; 2) разлитой (диффузный) гнойный перитонит; 3) первичное вовлечение в воспалительный процесс матки (эндомиометрит, панметрит), в том числе после родов, абортов, внутриматочных лечебно-диагностических манипуляций или вследствие применения ВМС; 4) множественные генитальные свищи воспалительного генеза; 5) двусторонние тубоовариальные абсцессы кистозно-солидной структуры, множественные абсцессы в малом тазу, выраженные инфильтративные изменения параметральной клетчатки; 6) сопутствующие заболевания тела и шейки матки (миома матки, аденомиоз, дисплазия шейки матки). |