ответы ГИНЕКОЛОГИЯ. Гинекология саркома матки. Клиника, диагностика, лечение, прогноз
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
41. Методы контрацепции в послеродовом периоде. Известно, что к 10 — м у дню после родов полностью восстанавливается канал шейки матки, на 7 — 8 — й неделе заканчивается восстановление слизистой оболочки (эндометрия) матки. Через 6 недель после родов у 15% некормящих и 5% кормящих грудью женщин отмечается овуляция. Таким образом, уже к 3 месяцам после родов женщина может забеременеть. мужские и женские презервативы – это чехол из латекса или полиуретана, который располагается на половом члене (мужской презерватив) или внутри влагалища (женский презерватив). Преимущества: - необходимы исключительно во время полового акта; - защищают обоих партнеров от ЗППП, включая ВИЧ; - без побочных эффектов (кроме случаев аллергической реакции на латекс); - легкодоступны. Недостатки: - для использования презерватива необходим определенный навык; - иногда презерватив может порваться или соскочить; - после эякуляции с презервативом необходимо быть предельно осторожным; - возможность предотвращения нежелательной беременности не высока. Диафрагмы и колпачки - колпачок в виде полусферы из резины или силикона, который вводится внутрь влагалища, его установка первый раз осуществляется врачом, который должен научить женщину правилам ползования. Покрыты специальной спермицидной смазкой для увеличения защиты. Создают барьер, препятствующий попаданию спермы в канал шейки матки. После полового акта необходимо, чтобы они оставались внутри минимум на 6 часов (но не более 24 часов). Преимущества: - необходимы только непосредственно при половом контакте; - нет значительного риска для здоровья; - могут устанавливаться в любое удобное время перед половым контактом. Недостатки: - спермицидная смазка может причинять неудобства; - для введения и извлечения необходима практика; - может вызывать раздражение влагалища, а также в некоторых случаях воспаление мочевого пузыря (цистит). Химические методы: Спермициды в различных лекарственных формах (вагинальные таблетки, свечи, тампоны, шарики, губки, кремы, гели и т.д.) – создают химико-механический барьер в области влагалища и шейки матки, блокируют двигательную активность сперматозоидов и их проникновение в шеечную слизь. Преимущества: - необходимы только непосредственно при половом контакте; - снижают риск ЗППП; - нет значительного риска для здоровья; - обратимость действия; - могут устанавливаться перед половым контактом. Недостатки: - низкая эффективность; - не защищают от ВИЧ; - кратковременность эффекта; - возможность аллергических реакций. Внутриматочные контрацептивы: Внутриматочные спирали – это маленькое мягкое устройство с медной нитью (медным цилиндром) или без нее, которое вводится в полость матки квалифицированным врачом. Препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки в эндометрий, а также слиянию сперматозоида и яйцеклетки, т.к. обездвиживает сперматозоиды на пути к фаллопиевым трубам. Преимущества: - высокая эффективность на протяжении периода до 5 лет; - отсутствие связи с половым актом; - быстрое восстановление фертильности. Недостатки: - инвазивное вмешательство; - могут вызывать длительные, болезненные, обильные менструации; - не защищают от ЗППП; - не предотвращают возможность наступления внематочной беременности; - повышают риск воспалительных заболеваний органов малого таза; - не показаны нерожавшим женщинам. Внутриматочная система – маленькое, мягкое, пластиковое устройство с резервуаром, наполненным гормональным компонентом. Обеспечивает постоянное воздействие на матку гормонального компонента, сгущается слизь в канале шейки матки, что затрудняет проникновение сперматозоидов, истончается эндометрий, что делает его «невосприимчивым». Преимущества: - высокая эффективность на протяжении периода до 5 лет; - отсутствие связи с половым актом; - внутриматочные системы содержащие только прогестерон – альтернатива для кормящих женщин, а также для тех, кому не показано использование эстрогенов; - менструации становятся скудными, короткими, менее болезненными (у некоторых женщин вообще прекращаются); - быстрое восстановление фертильности. Недостатки: - инвазивное вмешательство; - не защищают от ЗППП; - могут приводить к нерегулярным кровянистым выделениям в течение первых 3 месяцев применения; - могут вызывать такие побочные эффекты, как головные боли, болезненность груди и тошнота, которые со временем проходят. Гормональная контрацепция: Комбинированные оральные контрацептивы – таблетки для приема внутрь, содержащие два вида гормонов: эстроген и прогестин. Препятствуют процессу выхода яйцеклетки из яичника (овуляции), сгущают слизь в канале шейки матки, затрудняя проникновение сперматозоидов в полость матки, истончают слизистую оболочку матки и делают ее «невосприимчивой». Преимущества: - отсутствие связи с половым актом; - высокая эффективност; - хорошо переносятся большинством женщин; - регулируют менструальный цикл, могут уменьшать болезненность и продолжительность менструации; - быстрое восстановление фертильности после прекращения приема препарата; - снижают риск рака яичников, рака матки, доброкачественных заболеваний молочных желез. Недостатки: - не защищают от ЗППП; - не подходят для кормящих женщин, женщин с избыточным весом или имеющих наследственную предрасположенность к тромбозам; - могут стать причиной некоторых редких, но опасных осложнений; - незначительно увеличивают риск развития венозного тромбоза; - в некоторых случаях могут вызывать перепады настроения у женщины; - у некоторых женщин могут вызывать такие побочные эффекты как головные боли и усиленное кровотечение; - необходим обязательный ежедневный прием препарата. Препараты на основе прогестина – мини-пили – оральные контрацептивы, в которых содержится только гормон прогестин. Сгущают слизь в канале шейки матки, затрудняя проникновение сперматозоидов, истончают слизистую оболочку матки, препятствуют овуляции. Преимущества: - минимум побочных эффектов; - нет связи с половым актом; - могут быть использованы в период кормления грудью - оптимальный вариант для женщин, которым противопоказан прием эстрогенов; - могут применяться в любом возрасте. Недостатки: - могут вызывать нарушения менструального цикла и кровянистые выделения; - не защищают от ЗППП; - необходимо принимать ежедневно в одно и то же время; - на начальном этапе могут вызывать временные побочные эффекты: угревая сыпь и излишняя сальность кожи, повышенная чувствительность груди, вздутие живота, головные боли. Контрацептивный пластырь – пластырь, который находясь на коже, постепенно выделяет гормональные компоненты (эстроген и прогестин). Препятствует овуляции, сгущает слизь в канале шейки матки, затрудняя проникновение сперматозоидов в полость матки, истончает слизистую оболочку матки и делает ее «невосприимчивой». Преимущетсва: - нет необходимости применять его ежедневно (замена пластыря осуществляется 1 раз в неделю); - нет связи с половым актом; - простота в использовании; - эффективность не снижается при рвоте и диарее. Недостатки: - не подходит для кормящих женщин, женщин с избыточным весом или имеющих наследственную предрасположенность к тромбозам; - в редких случаях может вызывать раздражение кожи; - не защищает от ЗППП; - начальном этапе могут вызывать такие побочные эффекты как головные боли, повышенная чувствительность груди, кровотечения между менструациями, которые со временем проходят. Контрацептивные инъекции – раствор для инъекции, содержащий только прогестин или сочетание прогестина и эстрогена, который вводится один раз в месяц или в три месяца. Раствор может вводить врач или пациентка самостоятельно. Препятствует овуляции, сгущает слизь в канале шейки матки, затрудняя проникновение сперматозоидов в полость матки. Преимущества: - гормональный метод длительного действия, исключающий необходимость ежедневного применения; - нет связи с половым актом; - может ослаблять симптомы болезненных менструаций, а также предменструальный синдром. Недостатки: - в зависимости от типа инъекции, после прекращения использования на процесс восстановления менструаций и способности к зачатию может уйти до одного года; - могут вызывать головные боли, головокружение, угревую сыпь и излишнюю сальность кожи, повышенную чувствительность груди, перепады настроения, увеличение массы тела и вздутие живота. Поскольку гормоны не выводятся из организма сразу после инъекции побочные эффекты могут продолжаться еще некоторое время после введения раствора для инъекции; - не защищает от ЗППП; - при использовании инъекций, содержащих в составе только прогестин, есть неизученный до конца риск снижения массы костной ткани, который присутствует при использовании препарата молодыми женщинами, что может привести к переломам в дальнейшей жизни (несмотря на то, что масса костной ткани нормализуется после того, как введение инъекций прекращается). Импланты-контрацептивы – маленькие мягкие тубы с гормоном прогестином, вводятся в верхние слои кожи на внутренней стороне предплечья квалифицированным врачом. Действие импланта продолжается на протяжении трех лет. Сгущает слизь в канале шейки матки, затрудняя проникновение сперматозоидов, истончает эндометрий, препятствует овуляции. Преимущества: - нет связи с половым актом; - подходят для женщин, которые не могут применять эстрогены; - ослабляют симптомы болезненных менструаций. Недостатки: - могут вызывать нерегулярные кровотечения на протяжении первых месяцев использования; - могут вызывать такие побочные эффекты, как головные боли, повышенная чувствительность груди, колебания настроения и сексуального влечения, вздутие живота; - не защищают от ЗППП. Вагинальное кольцо – кольцо из синтетического материала, выделяющее гормональные компоненты (эстроген и прогестин), вводится во влагалище, где располагается в течение трех недель, после чего извлекается и новое кольцо вводится после недельного перерыва. Препятствует овуляции, сгущает слизь в канале шейки матки, затрудняя проникновение сперматозоидов в полость матки, истончает слизистую оболочку матки и делает ее «невосприимчивой». Преимущества: - альтернативная форма гормональной контрацепции, которая поддерживается на протяжении трех недель (и удаляется для перерыва на 1 неделю); - помогает сделать менструальный цикл более регулярным, облегчает симптомы при болезненных менструациях. Недостатки: - может вызвать раздражение влагалища, дискомфорт или выделения; - может провоцировать тошноту и повышенную чувствительность груди; - некоторые женщины могут ощущать присутствие кольца внутри; - не защищает от ЗППП; - не подходит для кормящих женщин, женщин, страдающих от избыточного веса или имеющих наследственную предрасположенность к тромбозу. 42. Апоплексия яичника. Этиология, клиника, диагностика, методы лечения. \ Апоплексия яичника - кровоизлияние в паренхиму яичника. Практически разрыв яичника наблюдается во все дни менструального цикла, но наиболее часто в середине цикла (в периовуляторный период), а также во вторую фазу цикла, в период созревания и функционирования желтого тела. В 2-5 раз чаще разрывается правый яичник, что обусловлено его более обильным кровоснабжением (правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая — от почечной артерии). Частота встречаемости: 3% и более от всех случаев внутренних кровотечений у женщин, чаще в возрасте 20-35 лет, реже — в предменопаузальном периоде и у девочек до начала менструаций. Этиология: достаточно не изучена, апоплексии способствует ряд факторов: а) эндогенные: различные гормональные нарушения, воспалительные процессы, аномалии положения половых органов, опухоли, изменения свертывающей системы крови и др. б) экзогенные: травмы живота, подъем тяжести, влагалищные исследования, бурные половые сношения В основе патогенеза 2 механизма: 1) система регуляции менструального цикла определяет циклические изменения кровенаполнения органов малого таза, в том числе и яичников, а также проницаемости сосудистой стенки 2) благодаря циклическим морфологическим изменениям в эпителиальной ткани, строме и сосудистой системе яичников происходят "физиологические повреждения" - кровоизлияния в фолликулы и желтое тело; при определенных экзо- или эндогенных воздействиях они из физиологических превращаются в патологические - разрывы яичника Клиника апоплексии яичника напоминает таковую при внематочной беременности: - на фоне полного здоровья нередко среди ночи отмечается внезапный приступ болей в животе, справа или слева; иногда этому предшествуют покалывающие боли в одной из паховых областей, что можно связать с образованием гематомы в яичнике. - боли, начавшиеся с одной стороны в низу живота, иррадируют в поясницу, половые органы или носят размытый характер - далее возникают симптомы раздражения брюшины (не более, чем у 35% больных; могут быть не выражены даже при массивном внутрибрюшном кровотечении); зона болезненности при пальпации живота определяется с обеих сторон, и более интенсивна с одной - области разрыва яичника; степень напряжения брюшной стенки может быть слабо или совсем не выражена, даже при сильных болях. - явления анемизации: снижение числа эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокритного числа в крови с последующими гемодинамическими нарушениями (снижение АД, учащение пульса), головокружением, слабостью - кровянистые выделения из половых путей, иногда повышение температуры тела, головокружение, слабость. При бимануальном исследовании: матка нормальных размеров; придатки (на стороне апоплексии) увеличены, болезненны, особенно при смещении; своды влагалища, чаще задний, выпячены; болезненность при смещении шейки матки. Клинические варианты апоплексии: а) анемический - с ведущими симптомами внутреннего кровотечения, вплоть до геморрагического шока б) болевой - псевдоаппендикулярный, сопровождающийся, наряду с болевым синдромом, тошнотой, рвотой, лейкоцитозом и повышением температуры тела, симптомами раздражения брюшины в) смешанный - выражены симптомы обоих групп — анемические и перитонеальные. По степени тяжести различают апоплексию: а) легкую — короткий приступ болевых ощущений, умеренная болезненность при пальпации живота, тошнотая с отсутствием данных анемизации и стмптомов раздражения брюшины б) среднюю - боль более выраженная и длительная, начинающаяся с приступа и распространяющаяся по всему животу или иррадиирующая в другие места; слабость, бледность кожных покровов, обморочные состояния, тошнота, рвота, перитонеальные симптомы в) тяжелая - постоянная резкая боль в нижних отделах живота, постепенно распространяющаяся по всему животу, явления коллапса или шока (холодный пот, падение температуры, снижение АД и тахикардия, похолодание конечностей, бледность), выраженные симптомы раздражения брюшины с парезом кишечника или, наоборот, чрезмерной перистальтикой. Диагноз разрыва яичника в большинстве случаев определяется во время операции; имеют значение пункция брюшной полости через свод, УЗИ, лапароскопия. При дифференциальной диагностике с внематочной беременностью выполняются тесты с мочой на беременность по хорионическому гонадотропину, с аппендицитом - исследования крови (лейкоцитоз, СОЭ) и термометрия в динамике. Лечение - зависит от интенсивности внутреннего кровотечения: а) консервативное - при апоплексии яичника I степени (легкая форма): постельный режим, холод на нижнюю часть живота с наблюдением и обследованием в динамике. При ухудшении общего состояния, появлении или усилении перитонеальных симптомов, учащении пульса, снижении уровня гемоглобина и числа эритроцитов - хирургическое вмешательство. б) хирургическое - при II и III степенях тяжести (средняя и тяжелая форма). С учетом состояния больных проводятся одновременно реанимационные мероприятия (гемотрансфузия, инфузия кровезаменяющих растворов и др.). При оперативном лечении необходимо стремиться к его минимизации - выполнению органосохраняющего вмешательства (резекции яичника). Целесообразно использование хирургической лапароскопии, с помощью которой эвакуируется кровь из брюшной полости и производится коагуляция кровоточащего участка яичника. В случаях апоплексии в желтое тело с разрывом яичника при беременности желательно ограничить объем оперативного вмешательства наложением Z-образного шва на кровоточащую область яичника без удаления желтого тела для сохранения беременности (при возможности). В случаях выявления кисты яичника или других сопутствующих заболеваний оперативное вмешательство соответственно расширяется. Профилактика апоплексии яичника - исключение факторов и лечение заболеваний, которые спровоцировали разрыв яичника. |