ответы ГИНЕКОЛОГИЯ. Гинекология саркома матки. Клиника, диагностика, лечение, прогноз
![]()
|
Генитальный герпес — язвенное поражение половых органов, возбудителем которого является вирус простого герпеса (заболевание, характерное пузырьковыми высыпаниями на коже). Генитальный герпес передается половым путем и вызывает болячки и язвы на половых органах и вокруг них. Такие высыпания могут появляться каждые несколько недель и длиться несколько дней, потом могут на долгое время исчезнуть. Однако и после полного заживания вирус остается в организме и большей частью вызывает периодические или нерегулярные обострения. Эффективность лечения простого герпеса во многом зависитотсроков начала лечения: чем раньше оно начато, тем эффективнее. Хламидиоз — болезнь, возбудителем которой является микроорганизм, называемый хламидией (он, как и гонококк, паразитирует преимущественно в половых и мочевыделительных органах). Симптомы появляются через 1—4 недели после заражения. У мужчин они те же, что и при гонорее. У женщин хламидиоз часто протекает незамеченным. Очень распространенной ИППП являетсятрихомоноз, поражающий влагалище и мочеиспускательный канал и обнаруживающий себя белыми или желтыми вагинальными выделениями с неприятным запахом. Это наиболее распространенное заболевание, передаваемое половым путем. Как рекомендацию профилактики ИППП предложим вам совет, данный американским психологом Ди Снайдером подросткам: «Если собираешься вступить в половую жизнь, ты должен принять необходимые меры предосторожности против венерических заболеваний. Конечно, первейший способ уберечься — это полное воздержание, но если уж никак не терпится,то экс- перты советуют в том случае, когда ты вступаешь в отношения с девушкой, в беспредельной верности которой ты не уверен, пользоваться презервативом. Итак, ты имеешь двойную защиту — от венерического заболевания и от нежелательной беременности. Некоторые девушки чувствуют себя оскорбленными, когда партнер настаивает на том, что он будет пользоваться презервативом, если она сама использует контрацептивы (противозачаточные средства), — как будто он предполагает, что она нездорова. Парни, осмелюсь сказать: лучше будьте обидчиками. А вам, подружки, я смею рекомендовать следующее: купите презервативы сами, на тот случай, если ваш дружок об этом забудет. Если он будет этим оскорблен, тем хуже для него. Настаивайте на том, чтобы он пользовался презервативом». В заключение раздела отметим два положения: 1. Если у вас появились явные симптомы описанных выше болезней или возникают опасения, не больны ли вы, не раздумывайте и обращайтесь немедленно к врачу. Если после обследования выявлено венерическое заболевание, необходимо привлечь к обследованию и лечению вашего полового партнера. 2. Запомните: заражение другого лица венерической болезнью, если вы знали о ее наличии у вас, является уголовно наказуемым (статья 121 УК РФ 1997 г.). Оно наказывается штрафом в размере от двухсот до пятисот минимальных размеров оплаты труда, или в размере заработной платы, или иного дохода осужденного за период от двух до пяти месяцев либо исправительными работами на срок от одного года до двух лет, либо арестом на срок от трех до шести месяцев. Трихомониаз - заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой. Источник инфекции - больные и носители, основной путь заражения - половой, иногда бытовой путь и интранатально во время прохождения плода через инфицированные родовые пути матери. Патогенез: поражение слизистых оболочек, крипт и желез мочеполового тракта, реже других органов. Важное значение имеет ферментная активность трихомонад, определяющая их вирулентность, а также нарушение иммунных механизмов и наличие других возбудителей. Клинические формы: а) свежий трихомониаз 1. острая форма 2. подострая форма 3. торпидная форма б) хронический трихомониаз - характерно торпидное течение, давность заболевания более 2 мес в) трихомонадоносительство Наиболее часто поражается слизистая оболочка влагалища и эндоцервикс, реже уретра, мочевой пузырь, выводные протоки больших желез преддверия и парауретральные ходы. Трихомонады могут проникать в полость матки, маточные трубы и брюшную полость. Клиника. В острой и подострой стадиях заболевания жалобы на обильные бели, зуд и жжение в области наружных половых органов, тяжесть внизу живота, болезненность при мочеиспускании, нарушение сна. При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища гиперемирована, отечна, легко кровоточит, покрыта обильными жидкими, гноевидными (иногда пенистыми) белями, которые скапливаются в заднем своде. Иногда на шейке матки образуется эрозия. В торпидной стадии проявления менее выражены или отсутствуют. В хронической стадии больные отмечают бели, иногда зуд в области вульвы. Диагностика: анамнез, данные объективного исследования, микроскопия нативных и окрашенных влагалищных мазков, посев материала на искусственные питательные среды, люминесцентная микроскопия, ПЦР. Принципы лечения: 1) одновременное лечение больной и полового партнера 2) запрещение половой жизни в период лечения 3) применение противотрихомонадных средств в сочетании с гигиеническими процедурами 4) лечение сопутствующих заболеваний. Лечение: 1) противотрихомонадные препараты: трихопол (метронидазол) 1 таблетка 3 раза в день 7-10 дней, тинидазол, трихомоноцид. 2) местно: свечи с клиндамицином или в виде мази, талацин в свечах Критерии излеченности: отрицательные мазки в течение трех менструальных циклов.. Хламидийная инфекция (урогенитальный хламидиоз) - одно из наиболее распространенных заболеваний, передаваемых половым путем. Этиология: Chl. trachomatis, серотипы Д-К. Пути передачи: 1) половой 2) внеполовой (через белье, руки) По течению бывает: острая (редко), подострая, хроническая, персистентная. Клиника: 1) хламидийный уретрит: дизурические явления (зуд, боль в начале мочеиспускания, частые позывы); уретра инфицирована, отмечается небольшое бесцветное отделяемое; часто развивается парауретрит с гиперемией устьев парауретральных протоков, слизисто-гнойным содержимым, выдавливаемым в виде капли. Также вовлекается в процесс преддверие влагалища, что проявляется зудом и жжением вульвы, выделениями слизи. 2) хламидийный бартолинит: периодические выделения и зуд в области наружных половых органов, гиперемия в области устья выводного протока железы. При закрытии протока образуется большая киста с прозрачной жидкостью в области большой железы преддверия с инфильтрацией окружающих тканей. 3) хламидийный вагинит (кольпит) - редкое явление; может возникнуть при гормональных нарушениях, сопровождающихся структурно-морфологическими изменениями слизистых. Чаще развивается вторичный процесс при мацерации слизистой оболочки влагалища, обусловленной выделениями из выше расположенных отделов гениталий. Клиника зависит от присоединившейся инфекции. 4) хламидийный цервицит - часто протекает бессимптомно; слизисто-гнойные выделения из канала, мацерирующие влагалищную часть шейки матки, она становиться гиперемированной, с эрозивными участками. 5) хламидийный эндометрит - развивается медленно, протекает чаще хронически, малосимтомно, может существовать годами в связи с пребыванием хламидий в глубоких слоях эндометрия, в эндометриальных криптах. Хламидийная природа эндометрита распознается при исследовании биоптатов эндометрия. Изолированный хламидийный эндометрит встречается редко, чаще он сопровождается сальпингоофоритом. 6) хламидийный сальпингооофорит - наблюдается при распространении процесса с ниже расположенных отделов; хламидии поражают внутренние поверхности труб, наружную оболочку яичников, возможен переход процесса на париетальную брюшину. Клинически проявляется симптомами, характерными для острого и подострого аднексита: боли внизу живота, пояснице, повышение температуры тела, изменение в крови. При осмотре - увеличенные болезненные придатки, чаще с обеих сторон. Склонны к рецидивирующему хроническому течению, приводящему к непроходимости труб и бесплодию. 7) хламидийный пельвиоперитонит - возникает при распространении хламидийного процесса; при этом появляются перитонеальные симптомы. Диагностика: А) Микроскопический метод – обнаружение цитоплазматических включений в эпителиальных клетках окрашенных препаратов. Чувствительность метода около 20 %. Б) Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с использованием моноклональных антител против основного белка наружной мембраны Chl. trachomatis. Метод прост и быстр в исполнении (ответ через 30-40 минут), чувствительность и специфичность его превышает 96-98 %. В) Метод иммуноферментного анализа – это спектрофотометрический метод. Материалы на исследование могут храниться, транспортироваться, определение автоматизировано. Чувствительность и специфичность несколько ниже, чем у ПИФ. Г) Метод «золотого стандарта» – посев инфекционного материала на культуру клеток McCoy. Специфичность – 100 %. Ведущий метод для оценки эффективности лечения. Недостатки: дорог, трудоёмкий (ответ через 48-72 часа), сравнительно много ложноотрицательных результатов. Д) Метод ДНК-зондов. Быстр в исполнении, удобен для транспортировки и обработки большого количества препаратов, специфичность метода – 98-100 %, чувствительность – 78-97 %. Е) Полимеразная цепная реакция (ПЦР) базируется на амплификации молекулы ДНК хламидий. Чувствительность и специфичность метода – около 100 %. Ж) Методы экспресс-диагностики хламидийной инфекции: фермент специфическая реакция. Лечение: а) этиотропное: 1) фторхинолоны, ингибирующие ДНК и нарушающие синтез белков: пефлоксацин (абактал) 400 мг однократно, затем по 200 мг 2 раза в сутки 10-14 дней, при хроническом течении - 400 мг 2 раза в сутки в течение 10-15 дней, таривид (офлоксацин) 400 мг однократно, затем по 200 мг 2 раза в сутки 7-10 дней, ципрофлоксацин (ципробай), ломефлоксацин 2) макролиды: азитромицин (суммамед) 4 капсулы на ночь в один прием, затем 1 капс 2 раза в сутки 7 дней, рокситромицин, беременным - эритромицин. Во избежание развития кандидоза лечение антибиотиками проводят на фоне приема антимикотических средств: флуконазола (дифлюкан, микосист), кетоконазола (низорал), нистатина, натамицина (пимафуцин) б) патогенетическое: 1) на основании иммунограммы применение иммуномодуляторов: интерфероны (рекомбинантный реаферон, виферон, лейкинферон, роферон), которые стимулируют Т-клеточное звено, увеличивают фагоцитарную активность макрофагов, обладают противовирусной и противохламидийной активностью, индукторы ИНФ (циклоферон, неовир, ридостин), при нарушениях клеточного и гуморального звеньев иммунитета - полиоксидоний, миелопид, декарис. 2) стимулирующая терапия: биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело, плазмол) 3) системная энзимотерапия (вобэнзим) - нормализует в очагах воспаления проницаемость мембран клеток, блокирует механизмы, запускающие аутоиммунные реакции, обеспечивает противоотечный и анальгетический эффекты, раннее начало репаративных процессов, а также потенцирует действие антибиотиков, на 20–40% повышая их концентрацию в сыворотке крови. 4) адаптогены (настойка женщеня, лимонника, экстракт левзеи, настойка аралии, экстракт элеутерококка). Местная терапия: обработка цервикального канала, влагалища и мочеиспускательного канала растворами калия перманганата, фурациллина, 2-3% раствора димексида с тетрациклином. Контроль излеченности проводят в течение 3 менструальных циклов. Мико- и уреаплазмоз: клиника, диагностика, лечение. Этиология: Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitaleum, Ureaplasma urealyticum. Путь заражения: преимущественно половой. Клиника: 1) микоплазмоз наружных женских половых органов: поражается предверие влагалища, уретра, малые и большие железы преддверия; выделяют свежие торпидные процессы (кратковременное, слабовыраженное ощущение зуда в области наружных половых органов, скудные скоропроходящие выделения) и хронический микоплазмоз (периодические ощущения зуда в области мочеполовых органов, небольшие слизистые выделения, которые то прекращаются, то рецидивируют, периодически усиливаясь; могут быть инфильтрация и утолщение уретры; возможно бессимптомное течение). 2) микоплазмоз внутренних половых органов: развивается после проникновения возбудителя в цервикальный канал в полость матки и другие органы; проявляется в форме эндометрита и аднексита, клинически протекая так же, как и заболевания, обусловленные другими возбудителями: кровянистые или гнойные выделения, нарушения менструального цикла, боли внизу живота, общевоспалительный синдром. Нередки бесплодие и невынашивание беременности. Диагностика: культуральный метод (колонии напоминают яичницу-глазунью) - основной, другие методы диагностики: ПЦР, РИФ, ИФА применяются реже (по причине их большей стоимости). Принципы лечения: 1) комплексное применение антибиотиков 2) индивидуальный подбор антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры на АБ Лечение: а) этиотропное: миноциклин, доксициклин 100 мг 2 раза 10 дней, эритромицин (у беременных), тетрациклин, пефлоксацин (абактал), офлоксацин (таривид), ципрофлоксацин; если в ассоциации с гонококками, трихомонадами, хламидиями - суммамед. б) иммунокоррекция: свечи с вивероном, интерфероном, метилурацил, тималин в) местное лечение: АБ в виде мазей, эмульсий, присыпок; растворы, содержащие тетрациклин, в виде инстилляций в уретру и цервикальный канал. 40. Хронические неспецифические воспалительные процессы матки и придатков. Клиника, диагностика, лечение, осложнения, профилактика. Хронический сальпингоофорит (ХСО). Процесс может быть продолжением острого, однако возможно и самостоятельное развитие. Клиника. Клинические проявления ХСО разнообразны. Больные жалуются на болевые ощущения (тупые, ноющие), нарушение половой и менструальной функции. Боль усиливается при охлаждении, интеркуррентных заболеваниях, перед или во время менструаций. Обычно ощущается внизу живота, в паховых областях, в области крестца, во влагалище. Нередко интенсивность боли не соответствует характеру изменений в половых органах (остаточные проявления), боль особенно ощутима по ходу тазовых нервов (невралгня тазовых нервов, вегетативный ганглионеврит, возникшие вследствие хронического воспалительного процесса). Нарушения менструальной функции (полименорея, олигоменорея, альгодисменорея и др.) наблюдаются всвязи с наступающими нарушениями функции яичников (гипофункция, ановулядия и др.). Анатомические и функциональные изменения в маточных трубах и гипофункция яичников, присущие ХСО, часто являются причиной бесплодия; наблюдаются также патологические исходы наступившей беременности (самопроизвольные выкидыши, внематочная беременность). При ХСО часто выявляются нарушения функций пищеварительных органов (колит и др.) и мочевыделительной системы (бактериурия, цистит, пиелонефрит), возможны также изменения функции гепатобилиарной системы. Течение ХСО длительное. Оно характеризуется обострением, болевых ощущений и ухудшением общего состояния под влиянием охлаждения, переутомления и других факторов. Диагностика: 1. анамнез; 2. клиническая картина и лаборатоное исследование; 3. УЗИ; 4. лапароскопия; 5. гистероскопия. Лечение. 1. Консервативное (как и при ОСО) с назначением физиопроцедур. 2. Хирургическое. Проводят с целью восстановления фертильности (проходимости маточных труб). Прогноз зависит от своевременности диагностики и рациональности терапии. Осложнения: расстройства половой и менструальной функций женщины; бесплодие первичное или вторичное; самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды; фетоплацентарная недостаточность; внутриутробное инфицирование плода, различная пренатальная патология; инвалидизация женщин из-за болевого синдрома. Принципы лечения воспалительных заболеваний органов малого таза в хронической стадии. Современное течение воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин характеризуется тенденцией к генерализации и хронизации, способствуя вовлечению в патологический процесс иммунной, эндокринной систем и появлению как локальной, так и общесоматической симптоматики. Принципы лечения воспалительных заболеваний органов малого таза в хронической стадии: 1. Алгоритм лечения должен учитывать все звенья патогенеза заболевания: при наличии повреждающего агента в ткани не происходит завершения заключительной фазы воспаления - регенерации, нарушается тканевый гомеостаз и формируется целый каскад вторичных повреждений, поэтому на первом этапе необходимо элиминировать повреждающий агент или в случае вирусной инвазии снизить его активность - этиотропная терапия: а) амбулаторный этап - пероральное применение: амоксициллин/клавуланат 1 г 2 раза в сутки + офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки (или доксициклин 100 мг 2 раза в сутки). При сочетании с кандидозом добавить флуконазол 150 мг однократно или 50 мг 7 дней. Длительность терапии составляет 14 дней. б) госпитальный этап - парентеральное лечение: амоксициллин/клавуланат 1,2 г внутривенно каждые 8 ч в виде медленной в/в инъекции в течение 3-4 мин непосредственно в вену или в виде инфузии в течение 30-40 мин + офлоксацин 200 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно (или доксициклин 100 г 2 раза в сутки перорально). Через 1-2 дня перейти к выше указанной схеме перорального приема. При неспецифических ВЗОМТ возможно применение фторхинолонов (офлоксацин 400 мг 2 раза в день внутрь) в сочетании с нитроимидазолами (метрогил, орнидазол по 500 мг 2 раза в день 14 дней), при выявлении хламидий - кларитромицин, джозамицин. При герпетических процессах назначают валцикловир в дозе 500 мг 2 раза в сутки 5 дней с последующим переходом на 500 мг в сутки в течение 3 мес и более. 2. Коррекция иммунных нарушений (галавит по 100 мг внутримышечно через день курсом 15 инъекций, изопринозил 50 мг на 1 кг массы тела в 3-4 приема 10 дней и др.). 3. Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак калия) - болезненные ощущения, являясь мощным стрессовым фактором, приводят к перераздражению лимбико-ретикулярных структур, а некупированные в первые дни боли приводят к необратимому срыву противоболевой системы организма, развитию диэнцефальных, нейроэндокринных расстройств, депрессии, снижению порога болевого восприятия. 4. Метаболическая терапия, направленная на усиление тканевого обмена и устранения последствий гипоксии в тканях (актовегин, витамин Е, аскорбиновая кислота, метионин, глутаминовая кислота, системная энзимотерапия) 5. Профилактика дисбактериоза: в течение 10-14 дней бификол, ацилакт, лактобактерин, бифидумбактерин. 6. Немедикаментозное лечение - традиционный раздел в комплексной терапии хронических инфекций: ультразвук, электро- и фонофорез, низкоинтенсивное лазерное излучение, низкочастотное магнитное поле и др. Оказывая благоприятное воздействие на регионарную гемодинамику, процессы клеточного деления, рецепторную активность эндометрия, электротерапия способствует купированию клинических симптомов заболевания и восстановлению структуры поврежденных тканей, элиминации или снижению активности инфекционного агента. В случае отсутствия признаков клинического улучшения необходимо хирургическое вмешательство. |