ответы ГИНЕКОЛОГИЯ. Гинекология саркома матки. Клиника, диагностика, лечение, прогноз
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
Консервативные операции - операции, при которых сохраняется матка и присущие ей физиологические функции (абдоминальная миомэктомия, удаление рождающихся и родившихся узлов со стороны влагалища). Они имеют отрицательные моменты, связанные с высоким уровнем рецидивов (до 40%) и их нерационально производить при множественной локализации узлов. При надвлагалищной ампутации имеются те же недостатки, хотя в меньшей степени. При тотальном удалении матки уменьшается число послеоперационных осложнений, а также удается предупредить возникновение рецидивов миомы и злокачественных новообразований в культе шейки. 34. Постгистерэктомический синдром. Клиника, основные признаки, лечение. Постгистерэктомический синдром — это комплекс клинических симптомов, который развивается после удаления матки с сохранением одного или обоих яичников и характеризуется нарушениями психовегетативного и метаболического характера. Постгистерэктомиический синдром, в зависимости от времени проявления, различают как: Ранний, который развивается в первые сутки после операции в виде вегетативно-невротических и психоэмоциональных расстройств и утяжеляет течение ближайшего и более отдаленного послеоперационного периода. Поздний — развивается через 1-12 месяцев после операции. В соответствии с клиническим течением синдром подразделяют на: Транзиторный, характеризующийся восстановлением функции яичников в сроки от 1-го месяца до 1-го года. Стойкий — гипоэстрогения сохраняется на протяжении всего года после проведенной операции. Он является признаком угасания функционирования яичников и развитияраннего климакса, спровоцированных хирургическим вмешательством. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Клиническую картину ПГС формируют два основных симптомокомплекса — психоэмоциональные нарушения и нейровегетативные расстройства. Психоэмоциональные проявления возникают у 44% больных и выражены обычно в виде астенической депрессии с характерными жалобами на сильную утомляемость, снижение работоспособности, вялость, выраженную слабость, повышенную слезливость, «приливы». У 25% больных развивается чувство тревоги, сопровождающееся немотивированным страхом внезапной смерти. Прекращение менструальной и детородной функции в репродуктивном возрасте нередко воспринимается как утрата женственности; появляется чувство страха, боязнь распада семьи, оценка себя как неполноценного сексуального партнёра. Нейровегетативную симптоматику можно наблюдать у 30–35% больных, предъявляющих жалобы на плохую переносимость высокой температуры, приступы сердцебиения в покое, зябкость, ознобы, чувство онемения и ползания мурашек, «приливы», нарушение сна, вестибулопатии, повышенную потливость, склонность к отёкам, транзиторную гипертензию.. ДИАГНОСТИКА Диагностика ПГС основана на оценке психоэмоциональных и нейровегетативных проявлений, появляющихся у больных, перенёсших гистерэктомию в первые дни и недели после операции. Степень психоэмоциональных, нейровегетативных и метаболических нарушений у больных с постгистерэктомическим синдромом оценивают по менопаузальному индексу Куппермана. Выделяют лёгкую, среднюю и тяжёлую степень течения патологического симптомокомплекса. ПГС может быть транзиторным или иметь стойкий характер. Установить выраженность функциональных нарушений яичников и степень изменений гипоталамогипофизарной системы возможно при определении уровня эстрогенов, ФСГ, ЛГ. Концентрация и динамические изменения указанных гормонов имеют прогностическое значение для течения синдрома. При значительных нарушениях овариальной функции уровень эстрадиола может снижаться до постменопаузальных значений. По механизму обратной связи при ПГС повышаются уровни ФСГ и ЛГ, их высокие концентрации, характерные для постменопаузальных состояний, показывают стойкое угасание функций яичников. Ценным методом диагностики, позволяющим оценить состояние яичников, считают ультразвуковой метод с допплерографией. Структурная перестройка яичников после снижения их кровотока при гистерэктомии наиболее выражена в течение 1го месяца после операции, ультразвуковая картина соответствует «шоковому» яичнику. В первые месяцы происходит кистозная трансформация яичников (яичника), нередко появляются персистирующие кисты, что приводит к увеличению объёма яичников в 1,5–2 раза. Для интраовариального кровотока при допплерографии у больных после гистерэктомии характерно замедление пиковой систолической скорости кровотока и нарастание венозного застоя. При транзиторном ПГС объём яичников и структура возвращаются к возрастной норме, что, как правило, соответствует клиническому восстановлению функции яичников. При стойком ПГС наблюдают тенденцию к уменьшению объёма яичников в связи с изменением их структуры. Происходит обеднение фолликулярного аппарата яичников, строма становится более эхогенной, что свидетельствует о регрессе овариальных структур. Показатели интраовариального кровотока приближаются к постменопаузальным: индекс резистентности и пульсационный индекс повышаются до 0,6–0,9 и 0,9–1,85 соответственно, что свидетельствует об изменении перфузии яичников и сосудистой перестройке. ЛЕЧЕНИЕ Лечение ПГС зависит от степени его выраженности и длительности течения. Патогенетически обоснованной считают ЗГТ, с её помощью быстро купируются как психоэмоциональные, так и вегетососудистые проявления ПГС, не происходит развитие метаболических нарушений. Однако ЗГТ имеет широкий спектр противопоказаний и сопряжена с рядом осложнений. Тромботические, сердечнососудистые осложнения ЗГТ ограничивают широкое применение гормонов для купирования ПГС. При высокой эффективности ЗГТ, ввиду тяжести осложнений гормонотерапии, негормональные методы коррекции остаются актуальными в лечении ПГС. У пациенток с лёгкой и средней степенью ПГС в послеоперационном периоде целесообразно назначение физиотерапевтического лечения, улучшающего микроциркуляцию органов малого таза и воротниковой зоны, проведение электрофореза, транскраниальной электростимуляции по седативной методике, гальванизации шейнолицевой области. При преобладании психоэмоциональной симптоматики следует рекомендовать седативные препараты (валериана ©, трава пустырника и др.), транквилизаторы (феназепам ©, диазепам, лоразепам и др.) и антидепрессанты (тианептин, моклобемид, флуоксетин, амитриптилин). Возможно использование гомеопатических препаратов (климактоплан ©, климадинон © и др.), но их эффективность недостаточно высока. При тяжёлом течении синдрома при появлении первых проявлений в послеоперационном периоде или стойком ПГС наряду с другими методами целесообразно назначение ЗГТ. В раннем послеоперационном периоде предпочтительно применение парентеральных препаратов ЗГТ, что позволяет снизить применяемую дозу и риск тромботических осложнений. Препаратом выбора считают гинодиан депо ©. Внутримышечное введение препарата после операции позволяет добиться высокой концентрации эстрадиола и купирует ПГС в 100% наблюдений. Отсутствие гестагенного компонента в препарате обеспечивает минимальный риск послеоперационных тромботических осложнений. Кроме того, сочетание эстрогенов с андрогенами оказывает антидепрессивное и психостимулирующее действие. В раннем послеоперационном периоде также используют эстрогенсодержащие пластыри (эстрадерм ТТС 50 © и климара ©), гели (дивигель ©). В последующем возможно применение монотерапии эстрогенами и любых комбинированных препаратов ЗГТ, включая формы для приёма внутрь: фемостон ©, климен ©, климонорм ©, дивина©, клиогест ©, трисеквенс ©, эстрофем ©, ливиал ©, схемы и длительность применения которых корректируются индивидуально. После купирования ПГС и отмены препаратов ЗГТ через 3–6 мес. После купирования ПГС и отмены препаратов ЗГТ через 3–6 мес у пациенток репродуктивного возраста восстанавливается стероидная активность яичников. При стойком ПГС, преждевременном наступлении менопаузы в результате гистерэктомии целесообразно использовать препараты ЗГТ длительно, в течение года до предполагаемого возраста наступления естественной менопаузы. Приём препаратов ЗГТ требует назначения дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол) и венопротекторов (анавенол ©, рутозид, эскузан ©, детралекс © и др.) с целью профилактики тромботических осложнений. Перед назначением курса ЗГТ и во время лечения контролируют свёртывающую систему крови, оценивают состояние молочных желёз 35. Современные органосохраняющие методы лечения миомы матки (ЭМА, ФУЗ-аблация, гистерорезектоскопия). Существует несколько видов операций при миоме матки: Эмболизация маточной артерии – подразумевает введение в маточную артерию специального вещества, которое останавливает ток крови по этой артерии, что прекращает питание миомы матки и приводит к отмиранию опухоли. Недостатками данного метода лечения миомы матки являются возможность инфекционных осложнений, а также выраженные боли в первые несколько дней после операции. ФУЗ-абляция (ФУЗ-аблация) миомы матки – сравнительно новый метод лечения миомы матки, который заключается в применении фокусированных ультразвуковых волн. С помощью ФУЗ-абляции миомы матки удается добиться уменьшения размеров миомы без хирургического вмешательства. Противопоказаниями к ФУЗ-аблации миомы матки являются: желание женщины в будущем забеременеть, более 5 миоматозных узлов на матк Метод гистероскопии и гистерорезектоскопии - это хирургическая процедура, во время которой гинеколог использует небольшой телескопический инструмент (гистероскоп) для диагностики и лечения патологии матки. С помощью оптоволоконной технологии гистероскоп передает изображение цервикального канала и полости матки на монитор. Существует два вида гистероскопии. -Диагностическую гистероскопию проводят с целью исследования матки, чтобы дать заключение о том есть ли в матке субмукозные узлы и сопутствующая патология. -Оперативную гистероскопию проводят для коррекции выявленной патологии, а именно, удаление субмукозно расположенного фиброматозного узла небольшого размера. В отличие от выскабливания полости матки, гистероскопия позволяет гинекологу визуально исследовать полость матки. Не менее важным преимуществом гистероскопии является возможность видеозаписи и сохранения хода диагностического этапа и хирургического вмешательства, что в будущем может быть использовано для сравнения данных при повторных процедурах. Наличие подобной системы позволяет наблюдать за пациенткой в динамике и избегать диагностических ошибок. В случаях субсерозного и интрамурального расположение узлов и при их небольшом количестве может производиться их лапароскопическое удаление. Преимуществами этого метода оперативного лечения является минимальное травмирование тканей, уменьшение пребывания пациентов в стационаре и сокращения периода их реабилитации. На передней стенке живота делают небольшие (от 3 мм до 1 см) разрезы. Для проведения хирургической лапароскопии, как правило, достаточно трех таких отверстий, один из которых расположен в области пупка, а два других - в нижних боковых отделах живота. Лапароскопическое удаление миомы считается операцией одного дня. Это значит, что при отсутствии осложнений, пациентка уже на следующий день может возвращаться домой. Из всех случаев миомы матки только в 10-20 % необходимо лечение, в остальных же случаях используется выжидательный метод, который оправдан при медленно растущей бессимптомной миоме. 36. Воспалительные образования придатков матки. Этиология, патогенез, клиника, методы лечения, прогноз, профилактика. Воспаление матки и придатков Воспаление матки и придатков (маточных труб и яичников) в научной литературе принято называть «воспалительными заболеваниями органов малого таза у женщин» (ВЗОМТ). В эту группу заболеваний, кроме воспаления собственно матки и придатков, входят воспалительные процессы тазовой брюшины и жировой клетчатки малого таза. ВЗОМТ включают: Эндометрит — воспаление только внутренней поверхности матки, или ее слизистой оболочки, которая называется эндометрием. Миометрит — воспаление мышечного слоя матки, или миометрия. Эндомиометрит — одновременное воспаление эндометрия и миометрия. Сальпингит — воспаление маточной трубы; бывает одно- и двусторонним. Оофорит — воспаление яичника; бывает одно- и двусторонним. Сальпингоофорит, или аднексит — одновременное воспаление маточной трубы и яичника; бывает одно- и двусторонним. Пельвиоперитонит — воспаление тазовой брюшины. Брюшина в виде пленки выстилает изнутри брюшную и тазовую полость и покрывает внутренние органы. Однако в этой статье с целью упрощения будет использоваться термин «воспаление матки и придатков». Причиной воспаления матки и придатков служат различные микроорганизмы, проникающие в половые пути: вирусы, грибки, простейшие и бактерии. По частоте выявления у больных воспалением матки и придатков эти микроорганизмы можно расположить в следующем порядке: гонококки, хламидии, стрептококки, стафилококки, микоплазмы, кишечная палочка, энтерококки, протей, бактероиды, спирохеты, простейшие, вирусы простого герпеса и др. Часто наблюдается сочетание 3-4 анаэробов (микроорганизмов, обитающих в бескислородной среде) с 1-2 аэробами (для их развития и размножения требуется кислород). Многие женщины до воспаления матки и придатков переносят венерические болезни. Например, гонорею или хламидиоз. Как правило, воспаление матки и придатков возникают в молодом возрасте, принимая тяжелое течение у 60-80% заболевших. Нередко начало заболевания совпадает с началом половой жизни. Факторы риска воспаления матки и придатков: - наличие у женщины большого числа половых партнеров; - наличие у полового партнера большого числа половых партнерш; - использование внутриматочных контрацептивов (спиралей); - спринцевание (способствуют «вымыванию» из влагалища нормальной микрофлоры и замещению ее на условно-патогенную); - перенесенное в прошлом воспаление матки и придатков или венерические болезни; - нарушение защитных механизмов, обусловленных слизистой пробкой цервикального канала (содержит антибактериальные вещества), в частности, при эндоцервиците; - эктропион (выворот слизистой оболочки) шейки матки — состояние, которое возникает в результате незамеченных разрывов шейки матки в родах Кроме того, развитию воспаления матки и придатков способствуют общие заболевания; большая физическая нагрузка и умственное перенапряжение, стрессовые ситуации; эндокринные нарушения; аллергические факторы; наличие в организме дремлющей (латентной) инфекции. К факторам, которые ведут к инфицированию внутренних половых органов женщины, относятся: - роды; - кесарево сечение; - искусственный и самопроизвольный аборт; - влагалищные исследования; - менструации (нарушается целостность покровов половых органов); - половое сношение во время менструации; - внутриматочные вмешательства (биопсия эндометрия, установка спирали и др.); - диагностические выскабливания матки и канала шейки матки; - биопсия шейки матки Риск воспаления матки и придатков снижается: - при использовании пероральных контрацептивов; - при использовании барьерных методов контрацепции (уменьшают риск гонореи и хламидиоза); - после перевязки маточных труб (возникает препятствие для проникновения микроорганизмов в их просвет и, дальше, к придаткам матки). Симптомы воспаления матки и придатков: - боль в тазу и в нижних отделах живота (это самый частый признак заболевания); - повышение температуры тела (при нагноительном характере заболевания часто наблюдается озноб) и учащение пульса; - кровянистые выделения или кровотечения из влагалища, не связанные с менструацией, или появляющиеся после полового акта; - другие выделения из влагалища (серозные, серозно-гноевидные, сукровичные, гнойные); - боль во время полового акта (диспареуния); - нарушения мочеиспускания; - дискомфорт в эпигастрии (иногда с тошнотой и рвотой), боль в правом подреберье (эти признаки заболевания встречаются не всегда) Традиционно воспаление матки и придатков делят на острые, подострые и хронические. После занесения инфекции клинические признаки острого эндометрита появляются на 3-4-й день, острая стадия длится примерно 7-10 дней. В пожилом возрасте в матке обычно скапливается гной (пиометра). При адекватном лечении острый эндометрит излечивается, реже переходит в подострую или хроническую форму. Основной симптом хронического эндометрита — маточные кровотечения. Отличить острый сальпингит и оофорит по проявлениям заболевания невозможно, и в этом нет необходимости, потому что при этих заболевания проводится однотипное лечение. Поэтому говорят об остром сальпигоофорите, или аднексите. При остром гнойном аднексите могут присутствовать признаки пельвиоперитонита или даже диффузного перитонита. В таких случаях, живот, особенно в нижних отделах, становится плотным, напряженным, и врач определяет симптомы мышечной защиты. Иногда придатки матки приобретают форму, по внешнему виду напоминающую опухоль. В таких случаях говорят о гидросальпинксе или пиосальпинксе (маточная труба заполнена жидкостью или гноем соответственно). Содержимое гидро- и пиосальпинкса периодически может изливаться через матку во влагалище. Иногда формируется трубно-яичниковое (тубоовариальное) опухолевидное образование (абсцесс). При правильном лечении острый воспалительный процесс, если не вызвал существенных анатомических изменений, заканчивается полным выздоровлением, в противном случае приобретает подострый или хронический характер. При хроническом аднексите основная жалоба — ноющая или тупая боль в подвздошных областях (в проекции придатков матки), интенсивность которой нарастает под влиянием пусковых (триггерных) факторов, к которым относятся переохлаждение, менструации, чрезмерная физическая нагрузка и другие неблагоприятные воздействия на организм женщины. Эта боль может принимать отраженный характер и распространяться во влагалище, область крестца, поясницу. Если заболевание рецидивирует часто, то к характерным его проявлениям присоединяются еще и симптомы невроза. При длительном течении хронического аднексита снижается функция яичников, появляются ановуляторные менструальные циклы (без выхода яйцеклетки), в результате чего наблюдаются обильные, скудные или очень болезненные менструации (полименорея, олигоменорея и альгодисменорея). Нередко встречаются малосимптомные или стертые формы воспаления матки и придатков, протекающие без каких-либо клинических проявлений. Поэтому женщины могут и не подозревать о своем заболевании. Об этом свидетельствует интересное наблюдение. Из всех женщин, у которых при лапароскопии (метод, который используют для осмотра органов брюшной полости или выполнения операций через небольшие разрезы передней брюшной стенки) обнаружили достоверные признаки перенесенного воспаления матки и придатков (спайки, деформацию маточных труб, воспалительные изменения в яичниках и др.), две трети даже не подозревали, что когда-либо перенесли воспаление матки или ее придатков. Это объясняется тем, что заболевание протекало бессимптомно. На основании этих данных можно сделать вывод о коварном течении воспаления матки и придатков и о том, что даже при бессимптомном течении заболевания внутренние половые органы подвергаются вредоносному воздействию и, в конечном счете, в них развиваются анатомические и функциональные изменения, которые приводят к осложнениям (см. ниже). |