ответы ГИНЕКОЛОГИЯ. Гинекология саркома матки. Клиника, диагностика, лечение, прогноз
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
18. Дисгормональные заболевания молочных желез. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Мастопатия (дисгормональная дисплазия) - объединяющее понятие заболеваний молочной железы вне беременности, В существующих классификациях дисгормональных дисплазий отражены как прогрессивные (гиперплазия, пролиферация долек, протоков, соединительной ткани), так и регрессивные (атрофия, фиброз, кистообразование) изменения. А. Фиброзно-кистозная мастопатия. Классификация фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ): I) диффузная ФКМ: 1) с преобладанием железистого компонента (аденоз) 2) с преобладанием фиброзного компонента 3) с преобладанием кистозного компонента 4) смешанная форма; II) узловая ФКМ. Диффузная и узловая ФКМ могут иметь пролиферирующую или непролиферирующую форму; при пролиферации в эпителии, выстилающем молочные ходы, развиваются интрадуктальные папилломы; в эпителии, выстилающем стенки кист, - цистаденопапилломы, которые впоследствие могут привести к развитию злокачественных изменений в пролиферирующем эпителии а) ФКМ с преобладанием железистого компонента (аденоз) - характеризуется высокодифференцированной, неосумкованной гиперплазией долек железы; наблюдается у молодых девушек в конце периода полового созревания и у женщин в начальных сроках беременности как преходящее состояние. Клинически характеризуется: а) болезненностью б) нагрубанием железы и в) диффузным уплотнением всей железы или ее участка; границы уплотнений плавно переходят в окружающие ткани. Болезненность и нагрубание усиливаются в предменструальном периоде. При рентгенологическом исследовании: множественные тени неправильной формы с нечеткими границами, соответствующие участкам гиперплазированных долек и долей. Иногда, при обширном процессе тени захватывают всю железу. б) ФКМ с преобладанием фиброза - характеризуется фиброзными изменениями междольковой соединительной ткани, пролиферацией внутрипротоковой ткани с сужением просвета протока железы вплоть до полной его облитерации; наблюдается чаще у женщин более старшего, пременопаузального возраста. Клинически характеризуется болезненностью, при пальпации железы определяются уплотненные, тяжистые участки. Рентгенологически: пласты плотных гомогенных участков с выраженной тяжистостью (рентгенограммы вида «матового стекла») в) ФКМ с преобладанием кистозного компонента - характеризуется наличием множественных кистозных образований эластической консистенции, довольно хорошо отграниченных от окружающей ткани железы; наблюдается чаще у женщин после 54 лет. Клинически характерна болезненность, усиливающаяся перед менструациями. Рентгенологически: крупнопетлистый рисунок, на котором определяются множественные просветления диаметром от 0,3 до 6 см с четкими контурами. Морфологически: множественные кисты, фиброзные изменения интерстициальной ткани; возможны пролиферативные процессы в эпителии, выстилающем стенку кисты, с образованием папиллярных образований; цвет и консистенция кистозного содержимого различны; иногда кисты кальцинируются - признак озлокачествления г) смешанная форма ФКМ - встречается чаще всего, для нее характерна: гиперплазия долек, склероз внутридольковой и междольковой соединительной ткани и атрофии альвеол с расширением протоков и превращение их в кистозные образования. д) узловая форма ФКМ - характеризуется изменениями, описанными выше, но имеющими локальный характер в виде единичных или нескольких узлов. Клинически: болезненность наиболее выражена, боль иррадиирует в плечо, лопатку; пальпаторно - отдельные уплотнения без четких границ, не спаянные с кожей, увеличивающиеся накануне и уменьшающиеся после окончания менструаций; иногда увеличение подмышечных л.у. В. Мастодония (масталгия) - особая форма молочной железы в предменструальном периоде, циклическое нагрубание железы, обусловленное венозным застоем и отечностью стромы; молочная железа увеличивается в объеме более чем на 15 %. Этиопатогенез: в основе - прогестерондефицитные состояния, нарушение функции яичников, при которых имеется абсолютная или относительная гиперэстрогения; эстрогены вызывают пролиферацию эпителия альвеол, протоков, усиливают активность фибробластов и вызывают пролиферацию соединительной ткани железы Болеют в основном женщины репродуктивного возраста, причем подавляющее большинство из них страдает различными гинекологическими заболеваниями. Клиника: основная жалоба - боль, усиливающаяся в предменструальном периоде, иногда начиная со второй половины менструального цикла, может иметь локальный характер, иррадиировать в руку или лопатку; пальпаторно - болезненные участки уплотнения в ткани молочных желез; увеличение лимфатических узлов в подмышечной впадине (у 10%). Клинические фазы мастопатии: 1) первая фаза - возраст 20-30 лет, менструальный цикл регулярный, но часто укорочен до 21-24 дней; за неделю до менструаций появляется нагрубание, болезненность молочной железы, ткань уплотняется и становится чувствительной при пальпации 2) вторая фаза - 30-40 лет, боль в молочных железах носит постоянный характер и длится 2-3 нед до менструаций; в железе пальпируются отдельные болезненные уплотненные дольки с кистозными включениями 3) третья фаза - возраст старше 40-45 лет, боль в молочных железах менее интенсивная и непостоянная; пальпируются множественные кистозные образования, некоторые достигают 1-3 см в диаметре, содержат коричневато-зеленый секрет, появляющийся из соска при надавливании на околососковое поле. Диагноз ставят на основании анамнеза (гинекологические заболевания в анамнезе), клинической картины, пальпации молочных желез (проводят в положении стоя и лежа с последовательным исследованием всех квадрантов железы в первую неделю после менструации) и подтверждают результатами специальных методов исследования (маммография в двух проекциях, УЗИ, пункционная биопсия с цитологией, термография молочных желез - позволяет выявить очаги повышенной термической активности). Рентгенологическое исследование позволяет выявить макрокальцинаты (более 0,5 см в диаметре), характерные для кистозных изменений и расширения протоков, и микрокальцинаты (менее 5 мм в диаметре) - частый признак рака МЖ. Лечение мастопатий: 1. Консервативная терапия проводится только после полного исключения злокачественных заболеваний молочных желез, ей подлежат больные с некоторыми формами диффузной мастопатии (ФКМ с преобладанием железистого, фиброзного компонента и смешанные формы). При мастопатии с преобладанием кистозного компонента после проведения пункционной биопсии и убедительных доказательств отсутствия пролиферативных изменений в эпителиальных структурах можно проводить консервативное лечение, но только под наблюдением онколога. 2. Используются: а) гестагены (производные норэтистерона и прогестерона) - препараты применяют во второй фазе менструального цикла: норколут по 5 мг в день с 16-го по 25-й день цикла; прегнин по 0,02 г (2 таблетки) 3 раза в день с 16-го по 25-й день цикла б) андрогены (производные тестостерона) - применяется для лечения мастопатии преимущественно у женщин старше 45 лет, используются метилтестостерон по 5-10 мг (1-2 таблетки) с 16-й по 26-й день менструального цикла в течение первых 3 мес, затем по 5 мг в те же дни цикла, длительность лечения 8-10 мес; тестобромлецид ( комбинированный препарат, содержащий метилтестостерон, бромизовал и лецитин) в) эстроген-гестагенные препараты с содержанием эстрогенного компонента не более 0,03 мг: ригевидон, содержащий 0,03 мг этинилэстрадиола, или полтаблетки контрацептивов, содержащих 0,05 мг этинилэстрадиола в течение 6-9-12 мес. г) антиэстрогены - тамоксифен по 10 мг (1 таблетка) в день 3-6 мес д) антипролактиновые препараты - бромокриптин (парлодел) по 2,5-5 мг во второй фазе менструального цикла с 16-го по 25-й день в течение 4-6 циклов. е) препараты йода (микродозы): 0,25 % раствор йодида калия по 10 мл 4 раза в день ж) витамины Е, A, B1, B2; пищевой режим, исключающий метилксантины — чай, кофе, шоколад. з) НПВС - индометацин, бруфен, ацетилсалициловая кислота во второй фазе цикла с 16-го по 25-й день 3. Выбор препарата зависит от возраста женщины: молодым женщинам до 35 лет рекомендуются эстроген-гестагенные препараты, в пременопаузальном возрасте предпочтительны гестагены, в возрасте после 50 лет - андрогены. При сочетании ФКМ с предменструальным отеком молочной железы эффективен парлодел, при смешанной форме фиброзно-кистозной мастопатии с выраженными изменениями в железе следует предпочесть терапию тамоксифеном. Лечение мастодоний: эфективное, проводится одновременно с лечением ПМС, часто сопутствующего мастодонии; используют антипростагландиновые препараты (НПВС), диуретические средства, ограничивают жидкость. При сильной боли и нагрубании молочных желез - норколут, прегнин или парлодел. 19. Пороки развития наружных половых органов. Классификация, диагностика, лечение. Аномалии развития половых органов возникают обычно в эмбриональном периоде, редко — в постнатальном. Этиопатогенез: причинами считаются тератогенные факторы, действующие в эмбриональный, возможно, в фетальный и даже в постнатальный периоды: а) внешние тератогенные факторы: ионизирующие излучения; инфекция; лекарственные средства, особенно гормональные; химические; атмосферные (недостаток кислорода); алиментарные (нерациональное питание, дефицит витаминов) и другие, нарушающие процессы метаболизма и клеточного деления б) внутренние тератогенные воздействия - все патологические состояния материнского организма, особенно способствующие нарушениям гормонального гомеостаза, а также наследственные. Классификация аномалий развития половых органов: а) по локализации (в зависимости от органа) б) по степени тяжести: - легкие, не влияющие на функциональное состояние половых органов - средние, нарушающие функцию половых органов, но допускающие возможность деторождения - тяжелые, исключающие возможность выполнения детородной функции Особенности пороков развития матки и влагалища зависят от формы аномалии и могут сопровождаться: 1) отсутствием менструаций и невозможностью половой жизни (аплазия матки и влагалища) 2) полной задержкой оттока менструальной крови с образованием гематокольпоса, гематометры (атрезия девственной плевы, перегородка, аплазия части или всего влагалища при функционирующей матке) В период полового созревания клинически проявляются пороки развития, сопровождающиеся полной или частичной задержкой оттока менструальной крови. При этом характерен болевой синдром, интенсивность и характер которого имеют особенности, обусловленные формой порока развития. При атрезии девственной плевы, аплазии части влагалища и удвоении влагалища и матки с частичной аплазией одного влагалища наиболее характерны периодически повторяющиеся, нарастающие по интенсивности, ноющие боли. Для девушек с аплазией всего влагалища при функционирующей матке и больных с добавочным замкнутым функционирующим рогом матки более типичны первично-схваткообразные боли, быстро становящиеся постоянными, нарастающими по интенсивности. Наиболее тяжелое клиническое течение наблюдается у девушек с аплазией всего влагалища при функционирующей матке и у больных с добавочным замкнутым функционирующим рогом матки. 3) односторонней задержкой оттока менструальной крови с образованием гематокольпоса, гематометры (добавочное замкнутое влагалище, добавочный замкнутый рог матки); 4) привычным невынашиванием беременности (внутриматочная перегородка), затруднениями при половой жизни (две матки, полная или неполная влагалищная перегородка). Диагностика: анамнез, клиника, детальное гинекологическое исследование, дополнительные исследования (УЗИ, рентгенография органов малого таза в условиях пневмоперитонеума, экскреторная урография, эхография, гистеросальпингография, лапароскопия и др.) Аплазия матки часто сочетается с аплазией влагалища - синдром Майера-Рокитанского-Кюстера, который характеризуется следующими признаками: матка представлена двумя рудиментарными рогами без канализации, имеется аплазия влагалища, первичная аменорея. При аплазии матки и влагалища основными жалобами являются невозможность вести нормальную половую жизнь, отсутствие менструаций, сопровождающихся у большинства больных ежемесячным возникновением тянущих болей внизу живота, нагрубанием молочных желез, иногда носовыми кровотечениями и головными болями. Диагноз устанавливается на основе клиники, гинекологического исследования, УЗИ, лапароскопии. Лечение: создание исскуственного влагалища - кольпопоэз: из сигмовидной кишки по Александрову, из отрезка сигмовидной кишки по Гиговскому, из тазовой брюшины, с использованием лоскутов ткани малых половых губ, бескровный метод. При аплазии одной или двух третей нижней части влагалища клиническая картина проявляется после начала менструаций, характеризуется наличием болей, при ректоабдоминальном исследовании по центру таза выявляется опухолевидное образование, иногда в форме песочных часов. При растянутой шейке матки образуется общее вместилище для менструальной крови (растянутые матка, шейка и влагалище), которое пальпируется в виде образования по центру таза овальной или круглой формы. Лечение: хирургическое, сводится к восстановлению проходимости влагалищной трубки путем рассечения перегородки, низведения краев, как правило, растянутого влагалища и подшивания их к области входа во влагалище При аплазии верхней трети влагалища почти всегда наблюдается недоразвитие шейки матки. Характерно ранее возникновение болей после менархе. При ректоабдоминальном исследовании пальпируют округлое болезненное образование по центру таза. Лечение: хирургическое, во время операции производят опорожнение матки, затем, если имеется ее шейка (в редких случаях), создают искусственное влагалище; если шейки матки нет, опорожнение осуществляют через искусственно созданное отверстие в матке. Впоследствии созданное отверстие облитерируется и вновь возникает гематометра. В таких случаях при невозможности пластических операций показано удаление матки. В некоторых случаях делают попытки ввести протектор в искусственно созданный канал шейки матки, но они, как правило, оканчиваются неудачей. После удаления протектора происходит рубцевание стенки матки и вновь возникает гематометра. . Атрезия гимена: клиника, диагностика и лечение. Клиника атрезии девственной плевы: при достаточно выраженном гематокольпосе имеется выбухание слизистой оболочки входа во влагалище синюшного оттенка, которое хорошо видно при осмотре наружных половых органов, боли внизу живота, тянущие или схваткообразные, наличие ложной аменореи, затрудненного мочеиспускания. Лечение: хирургическое - рассечение девственной плевы крестовидным разрезом: крючками Фарабефа раздвигают в стороны область входа во влагалище, по наиболее выпуклой части гимена производят крестовидный разрез, при этом из влагалища выделяется содержимое гематокольпоса в виде дегтеобразной жидкости. Влагалище промывают раствором фурацилина, затем края разреза обшиваются узловатыми кетгутовыми швами. 20. Аденомиоз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Аденомиозом называют частный вариант эндометриоза, поражающий непосредственно мышечную ткань матки. При аденомиозе эндометриоидная ткань внутренней оболочки матки, которая имеет свойство видоизменяться в зависимости от фазы менструального цикла, расположена в нетипичном для нее месте – в толще мышечного слоя. Причины Точные причины формирования аденомиоза пока до конца не выяснены. Предложены различные теории происхождения данной патологии. теория имплантации предполагает заброс фрагментов эндометрия при менструации в область маточных труб, но для объяснения развития аденомиоза слабо подходит, версия метаплазии эпителия предполагает образование очагов эндометриоза из остаточных клеток эмбриональных тканей, в том числе и внутри мышц матки, теория индукции предполагает возникновение очагов эндометриоза в толще мышц при неблагоприятных внешних и внутренних воздействиях. Выдвигают также генетическую теорию возникновения: аденомиоз возникает вследствие дефицита особых веществ – простагландинов или других гормонов. Факторами риска развития аденомиоза являются: инфекции половой сферы и мочевых путей, вмешательства в полости матки с травмированием эндометрия, родовые травмы эндометрия и тела матки, проблемы с балансом гормонов, наследственная предрасположенность. Чаще всего аденомиозом страдают женщины в возрасте от 20 до 45 лет, с нарушениями менструального цикла и болезненными менструациями, с бесплодием и проблемами в половой сфере. Эндометриоидные очаги имеют сходство с нормальным эндометрием, но имеют более активный рост и функциональную активность. Виды и степени Аденомиоз матки может быть трех видов – очаговый, узловатый или диффузный, по степени распространенности можно выделить 4 степени проникновения очагов аденомиоза в мышечные слои матки. при I степени очаги аденомиоза прорастают до мышечного слоя, при II стадии поражение достигает середины мышечного слоя, при III степени поражена вся толща мышц до серозной оболочки, при IV – поражение выходит за пределы матки в брюшину. Проявления аденомиоза Симптомы аденомиоза обычно проявляются: в виде болезненной менструации, которая возникает в результате скопления в тканях матки крови и сопровождается воспалительным процессом на этом фоне, формированием спаек в матке, нарушением нормальной менструации, усилением кровотечения, мажущими выделениями перед и после менструации, бесплодием, связанным с проблемами имплантации и вынашивания, с наличием спаек в матке, выкидышами, эндокринными расстройствами яичников, гипофиза и других органов. Симптомы аденомиоза с возрастом прогрессируют, при отсутствии лечения прогресс происходит в течение полугода или чуть более, если же наступает беременность, может происходить регресс всех симптомов. Диагностика Основа диагностики аденомиоза – это тщательный расспрос женщины и выявление проблем с менструацией, ее нерегулярности и болезненности, наличие кровянистых мажущих выделений, больших объемов кровопотери. Играет роль и осмотр – при аденомиозе матка может быть увеличена до восьмой недели беременности, она плотная или бугристая, перед месячными прощупывание ее болезненно. Матка может быть плотно спаяна с окружающими тканями, при ее смещении возникает болезненность. Основа диагностики – УЗИ малого таза с вагинальным датчиком, рентгеновское исследование с контрастным веществом, томография матки и гистероскопия матки. При аденомиозе показано диагностическое выскабливание полости матки и диагностическаялапароскопия. По анализу крови выявляют также онкомаркер СА-125 (его уровень возрастает при эндометриозе и аденомиозе). Лечение аденомиоза Аденомиоз лечат гинекологи-эндокринологи. Существует консервативный и хирургический методы лечения. С целью консервативного воздействия применяют: оральные котрацептивы с формированием аменореи (отсутствия месячных), которые приводят к блокированию менструаций и удалению очагов эндометриоза. Назначают препараты с этинилэстрадиолом в концентрации 0.03 и выше на 6-12 месяцев непрерывного курса, гестагены (дидрогестенон, медрогксипрогестерон, гестринон), они приводят к атрофии эндометриоидных очагов, андрогены (даназол) с формированием аменореи и удалением очагов эндометриоза. Но препараты имеют ряд серьезных побочных эффектов, синтетические аналоги гонадолиберинов (нафарелин, гистрелин) в каплях или спреях, внутримышечно для снижения уровня эстрогенов. Лечение имеет побочные эффекты и проводится строго под контролем врача. Самолечение эндометриоза и аденомиоза опасно для жизни! Хирургическое лечение аденомиоза – это удаление матки – единственный радикальный метод излечения. Консервативные меры приводят к облегчению, но полное выздоровление нечасто, а процесс может распространяться и рецидивировать. Показания для подобной радикальной операции должны быть очень строгими – наличие детей, возраст пациентки и ее желание к операции. Прогноз и профилактика Прогноз аденомиоза в каждом случае индивидуален, при небольших очагах благоприятный, при обширных – сомнительный. Профилактика аденомиоза – это регулярное посещение гинеколога и обследования при малейших жалобах. |