ответы ГИНЕКОЛОГИЯ. Гинекология саркома матки. Клиника, диагностика, лечение, прогноз

• Название: Гинекология саркома матки. Клиника, диагностика, лечение, прогноз
• Дата: 08.05.2023
• Размер: 1.04 Mb.
• Имя файла: ответы ГИНЕКОЛОГИЯ.doc
• Тип: Документы; #1114859
• страница: 15 из 24

43. Распространение, особенности течения гонорейной инфекции у женщин. Клиника, диагностика, лечение, методы провокации, лечение, профилактика.

Гонорея - инфекционное заболевание, вызываемое гонококком, с преимущественным поражением половых органов. Пути заражения - в основном половой, реже - бытовой.

Классификация гонореи:

1) по давности заболевания:

- свежая (длительность заболевания до 2 мес): а) острая; б) подострая - процесс начался не более 2 недель назад и протекающий с нерезко выраженными проявлениями; в) торпидная - протекающее с незначительными симптомами, но с выделением гонококков

- хроническая - заболевание с продолжительностью более 2 мес или неустановленным началом

2) по степени распространения: нижнего отдела полового тракта и восходящая (граница между ними - внутренний зев шейки матки).

Особенности течения гонореи у девочек:

1) заражение, как правило, происходит бытовым путем

2) локализация гонореи в основном ограничена пределами вульвы и уретры

3) редко возникает кольпит и эндоцервицит, первичная гонорея верхних отделов половых органов

4) наиболее типично острое начало заболевания с многоочаговостью поражения (влагалище, мочеиспускательный канал, редко прямая кишка):

после 1-3-дневного инкубационного периода появляются обильные гнойные выделения, разлитая гиперемия наружных половых органов, промежности, кожи внутренних поверхностей бедер, перианальных складок. Девочка жалуется на резь при мочеиспускании, тенезмы. Выделения гнойные, густые, зеленоватой окраски, пристают к слизистой, при высыхании оставляют корочки на кожных покровах.

5) при хроническом течении гонореи часто возникает вторичный эндоцервицит с вялым, торпидным течение, этому способствуют ряд факторов:

а) отсутствие у девочек барьера в виде закрытого внутреннего зева

б) складки цервикального канала у девочек не кончаются, как у взрослых женщин, у внутреннего зева, а продолжаются в полость матки

Принципы лечения:

1. АБ - применяют те же, что и у беременных: цефтриаксон 125 мг в/м однократно при массе тела не более 45 кг или спектиномицин 40 мг/кг, не более 2 г в/м однократно. При массе более 45 кг - препараты по схеме для взрослых (цефтриаксон 1 г в/м или в/в каждые 24 часа 7 дней, спектиномицин 2 г в/м каждые 12 часов в течение 7 дней).

2. Местная терапия проводится реже, чем у взрослых, используют сидячие ванночки с настоем трав (ромашка, календула, шалфей, мята, крапива, зверобой), промывание влагалища растворами антисептиков (диоксидин, перекись водорода, фурацилин, лизоцим), УФО вульвы. При отсутствии эффекта - влагалищные палочки, мази с АБ и эстрогенами.

Профилактика:

1) соблюдение правил общей гигиены

2) своевременное обследование на гонорею и лечение родственников девочки

3) лечение сопутствующих заболеваний.
Клиническое течение:

1. Гонорея нижнего отдела половых путей

а) гнойный уретрит - основная жалоба - частое мочеиспускание, иногда с болями и жжением в начале. При уретроцистите болезненные ощущения возникают и в конце мочеиспускания. Осмотр: гиперемия и отечность слизистой, наружного отверстия уретры и слизисто-гнойные или гнойные выделения.

б) парауретрит (скениит) - обычно протекает бессимптомно, иногда бывает болезненность и раздражение в области мочеиспускательного канала. При осмотре: гиперемия выходных отверстий парауретральных ходов, при надавливании на которые выделяется небольшое количество слизисто-гнойного или гнойного отделяемого.

в) гонорейный вульвит или вестибулит - обычно развивается вторично в результате длительного раздражающего воздействия патологических выделений из влагалища, уретры, шейки матки. Больные жалуются на жжение, зуд, боль при ходьбе в области наружных половых органов, обильные разъедающие выделения. В тяжелых случаях - паховый лимфаденит, повышается температура тела, нарушается общее состояние. При осмотре: гиперемия тканей и отек вульвы, малые губы отечны, болезненны, покрываются гнойным налетом и склеиваются; поражаются многочисленные крипты и железы, высланные цилиндрическим эпителием.

г) гонорейный бартолинит - процесс поражает выводные протоки бартолиновых желез, что проявляется гиперемией их наружных отверстий (гонорейные пятна) и слизисто-гнойными выделениями. При закупорке выводного отверстия формируется абсцесс.

д) гонорейный проктит - возникает вследствие затекания в задний проход из половых путей секрета, содержащего гонококки, прорыва в прямую кишку абсцесса бартолиновой железы, перфорации сращенного со стенками прямой кишки пиосальпинкса или пиоварума. Жалобы отсутствуют, иногда беспокоят тенезмы, жжение и боль в заднем проходе, слизисто-гнойные выделения, мацерация кожи вокруг заднего прохода с образованием экземы. При осмотре: гиперемия, трещины, мацерации, гнойное выделяемое.

е) гонорейный кольпит - симптоматика не отличается от неспецифического кольпита.

ж) гонорейный эндоцервицит - жалобы на обильные выделения из влагалища, непостоянные тупые боли внизу живота. При осмотре в зеркалах: влагалищная часть шейки матки отечная, слизистая цервикального канала отечна, гиперемирована, легко кровоточит при дотрагивании, вокруг наружного зева - ярко-красный ободок, из которого вытекают слизисто-гнойные выделения.

2. Гонорея верхнего отдела половых путей: распространение процесса происходит по слизистой оболочке путем непосредственного перехода или по лимфатическим сосудам

а) гонорейный эндометрит - боли внизу живота, температура тела повышается до 38-39°С, количество лейкоцитов в крови остается в норме. Характерно нарушение менструаций, появление серозно-гнойных или гнойных выделений из матки. При гинекологическом исследовании: болезненно-увеличенная матка мягкой консистенции.

б) гонорейный сальпингоофорит - клиническая картина во многом сходна с воспалением придатков матки

в) гонорейный пельвиоперитонит - развивается при попадании гонорейной инфекции в брюшную полость с излившимся из маточной трубы гноем или при разрыве пиосальпинкса, пиовара или тубоовариального образования. Возможен перенос инфекции лимфогенным путем. Клинически: резкие боли по всему животу, тошнота, рвота, задержка стула и газов, язык сухой, обложен белым налетом, пульс учащен до 100-120/мин, температура до 40°С и выше, мышцы брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В отличие от подобных процессов другой этиологии боль значительно сильнее. Характерно несоответствие между большой СОЭ (60-70 мм/ч) и относительно небольшим лейкоцитозом. Гинекологическое исследование выполнить не удается из-за резкой болезненности свода влагалища.

Диагностика: анамнез, клиническая картина, лабораторное исследование (бактериоскопия отделяемого: форма гонококков, Гр-, внутриклеточное расположение, высокий лейкоцитоз более 30 в поле зрения, бактериология - посев на асцит-агар, через 24 часа - анализ колоний).

Провокацию проводят в связи с затруднением выявления гонококка бактериоскопическим методом при хронической гонорее:

1) химический метод - смазывание уретры на глубину 1-2 см 1-2% раствором нитрата серебра; смазывание слизистой цервикального канала 2-5% раствором нитрата серебра на глубину 1,0-1,5 см

2) биологический метод - внутримышечное введение гоновакцины с 500 млн микробных тел или под слизистую оболочку цервикального канала или уретры - 100 млн микробных тел.

3) термический метод - ежедневно проводят диатермию или индуктотермию на низ живота или поясницу в течение 3 дней

4) физиологический метод - мазки берут во время менструаций (2-3 день)

5) комбинированная провокация - в течение 1 дня проводят химическую, биологическую и термическую провокации.

Мазки берут из всех очагов через 24, 48 и 72 часа, посевы - через 72 часа.

Лечение: при острой и подострой гонорее проводится в стационаре, при хронической - амбулаторно:

а) антибиотикотерапия: группа пенициллина и цефалоспоринов (цефотаксим), левомицетина, рифампицин, канамицин, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин). В случае восходящей осложненной гонорее одновременно назначают несколько АБ.

б) при торпидном течении гонореи, восходящем процессе и хроническом течении заболевания, безуспешном лечении АБ с целью стимуляции защитных свойств организма применяют иммуномодулирующее лечение (специфическое - гоновакцина и неспецефическое - пирогенал, продигиозан, аутогемотерапия)

в) местное лечение: применяют осторожно в связи с риском распространения инфекции; в острой и подострой стадии уретрита - глубокое промывание мочеиспускательного канала раствором калия перманганата, чередуемое с инстилляцией 1-2% раствора протаргола, 0,5% нитрата серебра; в хронической стадии уретрита - массаж уретры, после мочеиспускания - смазывание уретры раствором Люголя или нитратом серебра.

В острой и подострой стадии вульвита и парауретрита - тепловые сидячие ванны с р-ром калия перманганата или отвара ромашки, в хронической - смазывание пораженных участков 10% раствором протаргола в глицерине.

При острой и подострой стадии бартолинита - сидячие ванны, местно - УВЧ, аутогемотерапия. В хронической стадии при наличии кисты или рецидивирующего псевдоабсцесса - удаление железы.

При эндоцервиците в острой и подострой стадиях - влагалищные ванночки с раствором протаргола или коларгола, в хронической - тампоны на 24 ч с раствором пищевой молочной кислоты.

г) физиолечение: применяют при отсутствии острого воспалительного процесса в виде УВЧ, магнитотерапия, индуктотермия, электро- и фонофорез лекарственных веществ, лазеротерапия, УФО.

Критерии излеченности: при отсутствии гонококков сразу после лечения, через 7-10 дней назначают первую комбинированную провокацию, после которой через 24, 48 и 72 часа производят забор отделяемого из всех очагов для исследования. В случае отсутствия гонококков обследование продолжают в течение 2-3 месяцев. В дни менструации берут мазки, а после окончания проводят комбинированную провокацию.Женщину можно считать излеченной при благоприятных результатах клинического и бактериологического исследования.
44. Хорионэпителиома. Клиника, диагностика, методы лечения, прогноз.

Хорионкарцинома - злокачественная опухоль, развивается из элементов трофобласта, синцития ворсин хориона и редко - из зародышевых клеток женских и мужских гонад (из смешанных опухолей эмбрионального происхождения — тератогенная хорион­карцинома). Может образоваться в отдаленных местах из ворсин трофобласта, диссеминированных по кровеносным сосудам. В связи с этим выделяется:

а) первичная опухоль яичников у девочек до поло­вой зрелости, а также у небеременных женщин из тератобластомы

б) вторичная опухоль из трофобласта плодного яйца, который, потеряв связь с последним, превратился в автономное образование с повышенными инвазивными свойствами.

Классификация хорионкарциономы:

I. Ортотропная хорионкарцинома:

1-я ста­дия - без метастазов с локализацией опухоли в том органе, где имела место имплантация плодного яйца (в различных отделах матки, трубах, яичнике и брюшной полости)

2-я стадия - с метастазами из первичного очага - матки по кровеносной системе в другие органы (влагалище, легкие, другие органы)

3-я стадия - с метастазами и прорастанием опухоли в соседние органы (большой сальник, параметрий, мочевой пузырь, прямую и сиг­мовидную кишку)

II. Гетеротопная хорионкарцинома - пер­вичные очаги расположены в различных органах, но вне области имплантации плодного яйца, чаще в легких, стенке влагалища и головном мозге.

III. Тератогенная хорионкарцинома - об­разуется из смешанных опухолей эмбрионального происхожде­ния, редко встречается у небеременных женщин.

По классификации ВОЗ:

I стадия - поражение ограничено маткой, метастазов не име­ется

II стадия - поражение распространяется за пределы матки, но ограничено половыми органами

III стадия - метастазирование в легкие

IV стадия - метастатическое поражение других органов.

Хорионкарцинома в большинстве случаев развивается на фоне пузырного заноса на задержавшихся в матке его элементах, ре­же - после выкидыша, преждевременных и даже срочных родов. Хори­онкарцинома чаще встречается у многорожавших. Обычно первичный очаг раз­вивается в матке и лишь иногда - в трубах или яичниках.

При хорионкарциноме происходит разрастание обоих слоев трофобласта. В клетках цитотрофобласта отчетливо видны ваку­олизация, метастатические процессы. Протоплазма синцития со­держит много вакуолей, канальцев и полостей, в ядрах - мно­гочисленные фигуры митозов. Рядом с очагом хорионкарциномы определяются больших размеров клетки с одним большим или несколькими ядрами. Элементы хорионкарциномы проникают в миометрий, разрушая его и сосуды, питающие матку, в миометрии обнаруживаются некротизированные участки.

Клиника:

- как правило, заболеванию предшествует перенесенная осложненная беременность (пузырный занос, спонтанный выкидыш, вне­маточная беременность)

- мажущие кровянистые выделения, не поддающиеся терапии, включая выскабливание стенок матки, и приводящие к анемии

- боли внизу живота

- недомогание, голо­вокружение, сердцебиение.

- при метастазах в легкие - кашель, крово­харканье, боли в груди

- при некрозе и инфицировании уз­лов хорионкарциномы - лихорадочное состояние

- бели, возни­кающие в начале болезни и имеющие серозный характер, а по ме­ре распада опухоли - гнойный с гнилостным запахом.

По частоте возникновения метастазов можно назвать следую­щие органы: легкие (60%), влагалище (40%), мозг (17%), печень (16%), почки (12%) и др.

При гинекологическом исследовании: местно в области первичного очага или метастазов определяют­ся уплотнения; узлы во влагалище имеют округлую форму, сине-багровый цвет; матка увеличена; яичники большие за счет тека-лютеиновых кист. Молочные железы также могут увеличиваться с явлениями галактореи.

Диагноз: анамнез, клиника, ультразвуковое исследование, рентгенологический метод (гистерография, ангиография, рентгенография органов грудной клетки, биологический и иммунологичес­кий (определение Р-глобулина, ХГ в крови и моче), гистологическое исследование соскоба из матки (ворсины хориона), определение маркеров (онкофетальных АГ, бета-хориогонина в крови) с помощью иммуноклональных АТ и радиоиммунологически.

Лечение:

1. Хирургическое лечение (экстирпация матки с придатками, ампутация матки при перевязке внутренних подвздошных артерий) рекомендуется только по жизненным показаниям (угрожающие кровотечения, септические состояния), при резистентности опухоли к химиоте­рапии, больших размерах матки и яичников.

2. Моно- или полихимиотерапия - наиболее эффективный метод (метотрексат, актиномицин D, циспластин, циклофосфан, винкристин), проводится курсами по 8-15 дней с интервалами между ними 10-15 дней.

3. Лучевое лечение - показано при наличии изолированных метастатических очагов (в легких, влага­лище, головном мозге) и при резистентности к химиотерапии применяется лучевое лечение.

Диспансеризация больных с хорионкарциномой проводится в течение всей жизни. Критериями эффективности ле­чения служат, наряду с клиническими данными, показатели уровней хорионического гонадотропина - нормализация его уров­ня в крови и моче в течение двух недель и более считается нача­лом ремиссии. Наступление новой беременности допускается через 1-2 года после пузырного заноса и через 2—3 года после хорионкарциномы.
45. Генитальный туберкулез. Эпидемиология, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Генитальный туберкулез - не самостоятельное заболевание, а одно из проявлений туберкулезной инфекции. Поражение гениталий происходит вторично в результате заноса инфекций в основном гематогенным путем, чаще из легких, реже из кишечника в детстве или в период полового созревания. Микобактерии могут длительное время существовать в регионарных лимфатических узлах и проявлять способность к распространению при снижении иммунологической резистентности организма.

Этиология: микобактерии туберкулеза. Классификация:

1. экссудативная форма - характеризуется поражением труб и брюшины с образованием серозного выпота и казеозно-серозных скоплений.

2. продуктивно-пролиферативная форма - характеризуется слабо выраженной экссудацией и преобладанием процесса образования туберкулезных бугорков.

3. фиброзно-склеротическая форма - поздняя стадия процесса, для которой характерно склеротическое поражение тканей, образование спаек, рубцов, внутриматочных синехий.

Клиническое течение: процесс протекает со скудной симптоматикой, отличается длительным течением, частыми обострениями, отсутствием эффекта от обычной противовоспалительной терапии. Часто единственной жалобой больных является бесплодие или нарушение менструальной функции. Также могут беспокоить кратковременные или продолжительные боли внизу живота ноющего или тянущего характера, синдром туберкулезной интоксикации (слабость, периодическая лихорадка, ночные поты, снижение аппетита, похудание)

Диагностика: подробно собранный анамнез, бимануальное исследование, туберкулиновые пробы, посевы отделяемого половых путей на микобактерии туберкулеза (не менее 3 исследований), гистеросальпингография (удлинение и расширение цервикального канала и истмуса, синехии, деформации, частичная или полная облитерация полости матки, ригидность труб, дивертикулообразное расширение труб в ампулярном отделе, негомогенные тени в дистальном отделе маточных труб), лапароскопия, диагностическое выскабливание матки с гистологическим и микробиологическим исследованием материала, посевы менструальной крови (не менее 3 раз в течение одной менструации), рентгенологическое исследование других систем, посевы мочи на микобактерии туберкулеза.

Лечение: производят в специализированных противотуберкулезных учреждениях и санаториях.

1) противотуберкулезная терапия: комбинация не менее 2 препаратов, желательно бактерицидного действия с учетом их переносимости и эффективности (изониазид, стрептомицин, этамбутол, рифампицин, тубазид, фтивазид, метазид, ПАСК, канамицин).

2) общеукрепляющие мероприятия: витаминотерапия, антиоксиданты, диетотерапия и т.д.