реферат гиппократ. Гиппократ, Цельс и Гален травмы головы, мозга и кости
 Скачать 34.16 Kb.
|
|
Гиппократ, Цельс и Гален: травмы головы, мозга и кости Дж. Ганц, доктор философии Королевский хирургический колледж, Ульверстон (Великобритания) Труды Гиппократа, Цельса и Галена рассматриваются как источники сведений о подходах, предложенных ими для лечения черепно-мозговых травм. Все три автора указывают на изменения уровня бодрствования при травматических повреждениях головного мозга. Согласно современным представлениям, классификация переломов, предложенная Гиппократом, выглядит несколько необычно. Он говорит о гедре и ушибах, отмечает, что последние могут быть не выявлены при обследовании. Эта точка зрения в наши дни отвергнута. Представляя повреждение, которое он называет вдавленным переломом, Гиппократ дает описание обширного оскольчатого перелома, при котором фрагменты кости могут быть смещены внутрь или наружу. Он советует эти осколки не трогать. Цельс подробно описывает манипуляции, которые необходимо провести при вдавленных переломах, технику, которая сопоставима с современной. Он не упоминает об обширных оскольчатых переломах и не дает какой-либо классификации переломов. Гален описывает новые инструменты и новый метод. Он усовершенствовал технику трепанации черепа, пропагандировал применение долот и специального инструмента с тупым наконечником лентикулума, защищающего твердую мозговую оболочку от повреждения при удалении костных отломков. Его тактика лечения протяженных вдавленных переломов и в наши дни представляется слишком радикальной. Гиппократ, Цельс и Гален внесли существенный вклад в разработку техники лечения черепномозговых травм и развитие медицинской практики. Поражает необычайно высокий уровень лечения, достигнутый этими учеными без какой-либо проверенной научной основы и отработанных технологий медицинских исследований. Ключевые слова: Гиппократ, Цельс, Гален, перелом черепа, вдавленный перелом, душа, функции Введение С античных времен в основе лечения травм головы лежали учения Гиппократа (ок. 460 г. до н.э. ок. 370 г. до н.э.), Цельса (ок. 25 г. до н.э. ок. 50 г. н.э.) и Галена (ок. 130 г. н.э. ок. 210 г. н.э.). В приписываемом Гиппократу трактате «О ранах головы» даются описание техники трепанации и показания к проведению подобных операций. Гиппократ умер за 345 лет до рождения Цельса, а Цельс скончался за 80 лет до рождения Галена. Основная их деятельность была связана с о. Косом и городами Афины, Рим и Пергам. Данная работа посвящена анализу подходов к лечению пациентов с черепно-мозговыми травмами, описанных этими тремя великими хирургами древности. До Гиппократа единственными медицинскими учреждениями в Древней Греции были Асклепионы . Согласно мифу, Асклепий был сыном бога Аполлона 32 и смертной женщины. Асклепий учился медицине у кентавра Хирона и настолько преуспел в оказании помощи смертным и сохранении жизни людям, что это всерьез обеспокоило Аида, бога подземного мира. Он пожаловался Зевсу, который поразил Асклепия ударом молнии. Однако позднее Асклепию было даровано бессмертие. В асклепионах медицинская практика изначально являла собой религиозный, магический и весьма таинственный ритуал. Однако со временем в асклепионах стали использоваться более рациональные методы лечения. Тем не менее основные принципы оказания помощи там были связаны с религией, магией, жрецами и обетами принесения жертв. Учителями Гиппократа были его отец и дед. Они были асклепиадами , хотя известный нам асклепион в Косе был построен только после смерти самого Гиппократа. У нас нет доказательств, но можно легко себе представить, насколько ожесточенной была борьба в отчем доме между отцом и, может быть, дедом с сыном-выскочкой, который осмеливался отрицать истинность причин различных болезней, утвержденных старейшинами задолго до его рождения. Гиппократ, Асклепионы храмы, созданные и названные в честь бога врачевания Асклепия. Аполлон сын Зевса, т.е. Асклепий был внуком Зевса. Асклепиады жрецы бога Асклепия. которому суждено было стать скрупулезным наблюдателем, учил о том, что болезнь имеет естественное, а не сверхъестественное происхождение. Его вклад в медицину до сих пор остается непревзойденным. О жизни Цельса мы знаем совсем немного. Некоторые считали, что он был родом из Вероны, хотя убедительных доказательств этому нет . Также, исходя из особенностей его литературного стиля, высказывалось предположение, что он довольно долго жил в Риме. Его полное имя звучало как Авл Корнелий Цельс, что, согласно правилам образования романских имен, означало принадлежность роду Корнелиев, аристократизм и известность которого сомнению не подвергались. Основываясь на этом предположении, можно заключить, что Цельс был из знатного рода. Он написал энциклопедию, из которой до нас дошла только глава «De Medicina» («О медицине»). Медицинское образование Цельса всегда было предметом оживленных споров. В наши задачи не входит анализ данной дискуссии, однако имеющиеся в нашем распоряжении сведения позволяют нам говорить о том, что он занимался медицинской практикой, делом весьма необычным для римской знати того времени. Язык прозы Цельса был весьма элегантен и логичен. Даже переводы его произведений читаются намного легче, чем работы Гиппократа и Галена. Поскольку для аристократа занятие хирургией или медициной в те времена было редкостью, в высшем обществе о Цельсе вскоре забыли, а работы его, написанные на латыни, долгие века оставались без внимания авторы серьезных медицинских работ в то время писали по-гречески. Тем не менее «De Medicina» стала первым медицинским текстом, который был напечатан на печатном станке с наборным шрифтом. Книга вышла в свет на языке оригинала латыни, нашла свою аудиторию среди читателей начала эпохи Возрождения и оказала значительное влияние на развитие медицинской науки. О Галене известно чуть больше, чем о Гиппократе или Цельсе. Грек по происхождению, он родился в обеспеченной семье в Пергаме (ныне Бергама, Турция), где находилась крупнейшая библиотека того времени, построенная за пределами Александрии.Его отец был известным архитектором, вложившим в образование сына немало времени и денег. Есть сведения, что мать Галена била своих слуг. Гален никогда не имел жены; многим он даже казался женоненавистником. С хирургией он познакомился, оперируя гладиаторов в родном городе. Он всегда стремился в Рим, где в конечном счете и прошли основные годы его медицинской практики. Его труды охватывают огромный диапазон тем, но, в отличие от Гиппократа и Цельса, многие сочинения Галена представлены в форме полемики. Более того, его язык, по крайней мере, в доступных английских переводах, не столь прозрачен, как у Гиппократа и тем более у Цельса. Материалы и методы Труды Гиппократа, Цельса и Галена рассматриваются как источники сведений о подходах, предложенных этими древними учеными, для лечения черепно-мозговых травм. В отношении работ Галена мы приведем взгляды разных комментаторов с целью прояснить его порой запутанных концепций и намерений. Кроме того, необходимость комментариев к сочинениям Галена объясняется еще и тем, что б льшая часть его текстов доступна только в греческом или латинском переводе .Поскольку черепномозговые травмы могут вызвать изменения сознания, их основы обсуждаются в свете принятого в древности понимания природы человеческой души. Имеющиеся в нашем распоряжении тексты также рассматриваются с точки зрения современной клинической практики. Лечение повреждений мозга Гиппократ Можно утверждать, что Гиппократ, говоря о травмах головы, ограничивается лишь травмами черепа . Тем не менее во 2-й главе он указывает на то, что мозг подвержен опасности в большей степени там, где оболочка черепа имеет наименьшую толщину и где сосредоточена основная масса мозга. В 19-й главе кратко говорится следующее: «По большей части, судороги распространяются. Применяются на противоположную сторону тела; ведь если рана будет в левой части тела, судороги захватят правую сторону тела; или если рана будет в правой части головы, судороги поразят левую сторону тела. А некоторые станут апоплексическими». Таким образом, Гиппократ имел представление о перекрестной латерализации, хотя едва ли был сведущ в вопросах локализации. В другом контексте он отметил связь парализованной правой руки с афазией, но не описал причины. Однако он достаточно точно описывает синдром: «Она сразу же потеряла дар речи; ее правая рука стала парализованной». Авторы «Hippocratic Corpus» («Корпуса Гиппократа») позже упоминали потерю сознания как результат травмы, но не давали никаких комментариев относительно ее природы и лечения . В книге по эпилепсии, иронически названной «Священная болезнь», упоминается о важности поражений мозга. В трудах «О травмах головы» и «Эпидемии», в которых упоминается о потере сознания, вопрос души не затрагивается. Также душа не упомянута и в «Священной болезни». Тем не менее в этой книге есть следующий фрагмент: «Люди должны знать, что не из чего другого как из мозга приходят радости, наслаждения, смех и увлечения, горести, печали, уныния и причитания. Именно из всего этого особым образом мы приобретаем мудрость и знание, способности видеть и слышать, понимать разницу между правдой и ложью, что есть хорошо и что есть плохо, что есть сладкое, а что горькое; что-то у нас вошло в привычку, а чему-то приходится учиться как чему-то полезному». Это довольно неплохое описание функций души, но при этом само понятие души не затронуто. В том же труде автор настаивает на очень точных терминах. В то время как другие считали сердце очагом разума, он считал, что этой функцией заведует головной мозг: «Хотя сердце и оболочка особенно чувствительны, тем не менее, они не имеют ничего общего с операциями понимания, причиной которых является мозг». Таким образом, хотя в «Hippocrates Corpus» отмечается некоторая связанная с мозгом обобщенная (нарушение сознания) и координационная (контралатеральные судороги) симптоматика, это не доказывает то, что авторы имели хотя бы малейшее представление о причинах возникновения этих симптомов. В его сочинении говорится о том, что головной и костный мозг не имеют чувствствительности, как и сальник. Цельс не упоминает о параличах или других неврологических нарушениях. Видимо, он считает, что лечение черепно-мозговых травм следует искать в черепе и его оболочке, а не в мозге. Он отметил, что «невозможно сохранять спокойствие при проколе основания мозга, сердца, пищевода, ворот печени или спинного мозга». Тем не менее он не дает объяснение этому достаточно проницательному клиническому наблюдению. В другом месте Цельс говорит, что «после удара по голове у больного необходимо выяснить, рвет ли желчью, хорошо ли он видит, может ли он говорить, упал ли он на землю и лежит без чувств, словно уснув, ведь при переломах костей такие признаки не наблюдаются...». Эти слова указывают на точное знание симптомов после повреждения, включая также изменения сознания при костной травме. Цельс продолжает: «Если в дополнение ко всему наблюдается ступор, если сознание помутилось, либо если последовал паралич или спазм, вполне вероятно, что порвана церебральная мембрана, что оставляет нам совсем мало надежды». Эти тексты свидетельствуют о том, что автор осведомлен об изменениях, происходящих в сознании при травмах головы, но относит причину к травме кости или оболочки черепа. У Цельса имеется еще одно удивительно проницательное наблюдение: «Довольно редко, но все же случается так, что при целых костях, внутри неповрежденного черепа, кровеносные сосуды рвутся от удара, после чего немного крови выходит из сосудов и, образовав сгусток, причиняет большую боль, а иногда мешает видеть». Интересно, что он наблюдает помутнение сознания и нарушение зрения без паралича. Таким образом, Цельс в отличие от Гиппократа не приписывает возникновение симптомов повреждениям мозга. Он относит обобщенные симптомы черепно-мозговой травмы к поражению костных или мозговых оболочек. Он избегает упоминания о душе. Гален Гален не считал, что у мозговой коры имеется какая-либо отдельная функция . Первым, кто высказал это мнение, был Томас Виллис Согласно представлениям Галена, душа имеет тройственную сущность. Мозг, если верить Галену, является вместилищем разумной души, о природе которой он не упоминает. Он считал, что некая таинственная субстанция «пневма» существует в организме в трех формах. Это естественный дух, рождающийся в печени и вместе с пищей передающийся в кровь и далее к сердцу, где образуется высшая пневма, или так называемый жизненный дух, который, в свою очередь, превращается в животный дух. (Обратите внимание, что слово «животный» здесь связано с живыми существами вообще). Эта животная «пневма» образуется в «чудесном сплетении» и сосудистых сплетениях. Сплетение представляет собой сеть из сосудов на основании мозга у большинства млекопитающих, кроме приматов; таких сплетений нет в голове человека. Но, не имея возможности препарировать человеческие трупы, Гален продолжал придерживаться ошибочного мнения, что у людей такое сплетение имеется. Гален считал, что психическая пневма может взаимодействовать с разумной душой. Он думал, что давление на пневму может затронуть и некоторые функции души и привести к последующим изменениям в сознании, что было позже блестяще им продемонстрировано во время опытов. Однако в то время они не воспринимались как следствия повреждения мозговой ткани. В современном понимании эти эксперименты уже не кажутся рациональными, однако подобная модель церебральной функции с незначительными изменениями сохранялась вплоть до начала XVIII века. В отличие от работ Гиппократа и Цельса, нам ничего не известно о переводах на английский язык работ Галена, посвященных функциям мозга, которые описаны в «De Usu Partium» (книга VIII). Таким образом, современный автор вынужден довольствоваться довольно точными комментариями. Гален отличался от Гиппократа и Цельса еще в одном: они наблюдали и записывали, он экспериментировал и анализировал. По этой причине его труды в большей степени аналитические и представляют больший интерес. Гиппократ в своих трудах о черепно-мозговых травмах не давал никакого объяснения механизму потери сознания. Гален же, согласно его трудам по эпилепсии, предполагал, что данный феномен зарождается в головном мозге, хотя и не дал объяснения механизму клинических изменений. Цельс считал, что потеря сознания указывает на травму мозговых оболочек (в этом отношении он соглашается с Эрасистратом). Гален в своих экспериментах мог вызвать потерю сознания у животных за счет усиления и ослабления давления в разных частях желудочков. Этот подход является более совершенным, хотя его толкование для нас весьма странно. Тем не менее из сохранившихся текстов Галена мы не можем извлечь какой-либо практической пользы. Можно лишь упомянуть об одном больном из Смирны, который выжил после кровоизлияния в желудочки. Хотя Гален и пытается сравнить результаты клинического обследования такого больного с данными, полученными во время лабораторных опытов на животных, мы все же не можем получить достаточного представления о том, как он лечил черепно-мозговые травмы в целом. Лечение травм черепа В этом разделе мы обсудим костные травмы, не затрагивая травмы скальпа. Но вначале остановимся на нескольких моментах, которые могут быть незнакомы современным хирургам. Двое авторов описывали костные изменения, которые нам неизвестны, но о которых неоднократно говорилось в XVIII в. Персивалем Поттом (1714 1788). Гален не упомянул о них предположительно потому, что его сочинение, в котором рассматриваются переломы костей черепа, по его же словам, представляет собой расширенный труд Гиппократа с включением нового материала. Цельс так описывает подобные изменения: «Больная кость обычно сначала становится жирной, потом начинает чернеть или гнить; это происходит при тяжелых язвах или свищах, когда они становятся хроническими или даже гангренозными. В первую очередь больную кость следует лечить путем вырезания язвы, и если болезнь кости не ограничивается самой язвой, срезать плоть до здорового участка кости. Если же больная кость только окутана жиром, достаточно применить прижигание один или два раза, пока жир на кости не уйдет; или соскрести жир с кости до появления кровотечения, что является признаком здоровой кости; ибо больная кость обязательно должна быть сухой». Гиппократ касается той же проблемы, но не так подробно. Он пишет: «Когда кость сломана, вывихнута, ушиблена, или пострадала иным образом, что по ошибке сразу не было обнаружено, и ни распатор ни трепан не были применены по назначению, когда травмы не приняли во внимание, как если бы кость была целой, лихорадка, как правило, длится в течение четырнадцати дней в зимний период или семь дней летом. После этого рана теряет свой цвет, и в ней начинается омертвение; она становится клейкой, начинает пахнуть уксусом, становится бурой, а в некоторых местах приобретает синевато-серый оттенок; и кость потом начинает гнить, чернеет там, где была белой, после чего становится бледножелтой и, наконец, начитает разлагаться». О втором незнакомом нам явлении Гиппократ упоминает, когда говорит об ушибах кости, которые описаны в его более поздних работах. Нам не совсем понятно, что имел в виду Гиппократ. Цельс ничего не упоминал об ушибленных костях. Эта путаница, вероятно, произошла из-за использования разных терминов. Сегодня «ушиб» означает несколько небольших кровоизлияний в ткань в результате травмы. Это может быть как незначительный синяк, так и обширное поражение мозга, ведущее к летальному исходу. Тем не менее, этот термин ограничивается только указанием на конкретный патогенетический механизм. На этом основании непросто понять, как кость может быть ушиблена, потому что кровоизлияния могут наблюдаться лишь при переломе. В противном случае кровоизлияние ограничивается оболочками, прикрепленными к кости и покрывающими ее. Эти понятия не тождественны тем, которые использовались в древнем мире, где никто не знал, да и не мог знать, что именно произошло с человеком. Отметим, что Гиппократ неоднократно заявлял о том, что ушибы не всегда могут быть заметны невооруженному глазу. Гиппократ Гиппократ достаточно подробно останавливается на описании различных механизмов черепно-мозговых травм и результирующих костных изменениях. Многие из описанных травм кажутся скорее результатом драк, а не несчастных случаев. Он описывает форму черепа, останавливаясь на его толстых и тонких участках, швы, пять видов переломов (трещину как результат ушиба, ушиб без перелома, вдавленный перелом, гедру с ушибом и переломом или без них, а также повреждения от противоудара). Пока не совсем ясно, что он имел в виду под этими ушибами. К упомянутой гедре еще вернемся. Гиппократ рекомендовал применять трепанацию при ушибах, трещинах, гедре с переломом или гедре с ушибом и без перелома. Вдавленные переломы и гедра без перелома или ушиба трепанации не требуют. Он подчеркивал, что раны на голове необходимо оставлять по возможности в сухом виде. Далее следуют некоторые подробные комментарии по анамнезу и осмотру травмы с целью определения ее вида в соответствии с указанной классификацией. Однако нет указаний, как лечить травмы при неповрежденной коже. При повреждениях кожного покрова рану следует расширить, чтобы провести осмотр кости в необходимом объеме. Такой осмотр включает выскабливание кости распатором для определения глубины повреждения . Это, по мнению Гиппократа, позволяет выявить поражения, не определявшиеся при наружном осмотре. В случае сомнений по поводу наличия перелома или ушиба допускается использовать черную краску, которую наносили на рану одновременно с компрессом из муки и уксуса. На следующий день с помощью распатора кость снова осматривают; при этом все трещины оказываются обозначенными черной краской. Кроме того, ушибленные участки кости впитывают в себя краску. Если выскабливание показывает, что котсь разрушена не на всю ее толщину, ситуация не такая сложная. Если же кость разрушена на всю свою толщину, потребуется трепанация. Обоснование трепанации как таковой Гиппократ не дает. Гиппократ, как известно, дает подробную инструкцию по правильному применению трепанации, включая необходимость очистки инструмента водой. Более того, при свежей ране во время трепанации он рекомендует не допускать полного проникновения трепана в кость черепа. Если операция откладывается, трепан следует немедленно извлечь и проверить глубину проникновения с помощью зонда. Это, по-видимому, было обусловлено тем, что в подобных случаях имелась вероятность скопления мозгового вещества между костью и твердой мозговой оболочкой, что делало полное проникновение трепана более безопасным. Гиппократу было ясно, что вдавленные костные отломки не следует вправлять, как и не следует использовать трепанацию, а ощутимая вмятина, часто встречающаяся после травм головы. Ее элементы плотные и твердые на ощупь. Это повреждение свидетельствует не о вдавленном переломе, а об ушибе и иногда линейном переломе. В древнем мире, по-видимому, такая травма могла рассматриваться как вдавленный перелом; б клиническое проявление вдавленного перелома. Диффузный отек вследствие кровотечения. Гематома скальпа может быть ограниченной или распространенной. дает, что вдавленные фрагменты со временем встанут на место. Тем не менее этот совет требует дальнейшего изучения. Описанный Гиппократом вдавленный перелом на самом деле является широко распространенным оскольчатым переломом. В отношении травм такого рода его совет однозначен, и у нас даже есть основания полагать, что понимание Гиппократом таких травм было правильным. Вот точная формулировка: «Фрагменты кости, вдавленные вглубь относительно своего естественного положения, либо в значительной степени сломанные или расколотые, будут представлять меньшую опасность при условии, что оболочка находится в безопасности; кости же, пораженные многочисленными и обширными трещинами, представляют опасность еще меньшую и вправляются они еще легче».Такого рода травмы были наиболее характерны для солдат (в период жизни Гиппократа в Греции произошло более 20 сражений). Следует также вспомнить его высказывания: «Война является единственной настоящей школой для хирурга» или «Тот, кто хочет стать хирургом, должен идти на войну». Они встречаются в эссе «De Medico» («О враче»), которое является частью «Hippocratic Corpus». В 14-й главе «De Medico» есть следующее высказывание о военно-полевой хирургии: «Таким образом, человек, желающий проводить такого рода операции, должен служить в армии и сопровождать ее в иноземные походы, ибо только в этом случае он сможет получить практический опыт». В отличие от этих высказываний, данный текст подчеркивает значение Гиппократа и его школы полевой хирургии в отношении травм головы. В то время, в эпоху войн, еще до изобретения пороха, травмы головы наносились, как правило, остро заточенным оружием. Современный же человек гораздо чаще страдает от травм головы в результате воздействия тупых предметов. Следует помнить, что перевод Адамса был сделан до открытия рентгеновских лучей, а перевод Витингтона датируется 1928 г., когда качественная краниография еще не была повсеместной и у людей, соответственно, не было современного понимания травм головы. Учитывая этот факт, давайте еще раз остановимся на вдавленных переломах и гедре. Простым оружием было непросто оставить вмятину на наружной пластинке черепной кости, не задев при этом внутреннюю. Тем не менее при наружном осмотре почти в любом ракурсе будет видно, что повреждение черепа не сквозное, хотя на самом деле может быть и не так. В связи с этим необходимо учитывать два момента. Одной из причин путаницы является травма скальпа. При пальпации чувствуется вмятина. Ее основание твердое, вокруг центральной части прощупывается жесткий круговой отек, который почти всегда сопутствует повреждениям мягких тканей или линейной трещине. Все выглядит как вдавленный перелом, хотя его и нет. Это довольно частый случай. Это одна из возможных (но не единственная) причин опухоли, которая называется гедрой. Есть и другое обстоятельство, связанное с оценкой вдавленных переломов черепа. В его основании лежит современное понимание того, что вдавленный или другой перелом редко ограничивается повреждением внешней черепной пластины. Вдавленный перелом черепа. а фрагмент черепа с очаговым вдавленным переломом кости; б компьютерная томография в костном режиме. Видны вдавленный перелом черепа и диффузный отек скальпа вследствие кровоизлияния диплоэ. Губчатое вещество между внутренней и внешней пластинами. Пространство диплоэ, как правило, заполнено кровью, которая может вызвать диффузный отек скальпа. Состояние внутренней пластины сложно оценить при наружном осмотре. разом, мы можем предположить, что гедра, согласно современным представлениям, это локальный вдавленный перелом. В случае с гедрой действовали так же, как рекомендовал Гиппократ, т.е. удаляли подвижные костные отломки. Гиппократ подтверждает свое понимание следующим заявлением: «Кусок кости, который необходимо отделить от остальной ее части в результате ранения в голову, либо вдавление (гедра) кости внутрь от удара, либо иного оголения кости в течение длительного времени, отделяется, как правило, после выпускания из нее всей крови». Если бы гедра являлась простой вмятиной, которая, вероятно, задевала бы только внешнюю черепную пластину, не было бы необходимости искать и извлекать подвижные костные отломки. Таким образом, основная часть травм, упомянутых в тексте, чаще всего относится к боевым ранениям, связанным с поражением верхнего кожного покрова. Следует отметить, что слово «оружие» встречается в тексте более двадцати раз. Гиппократ всегда выступал за рассечение в подобных случаях кожного покрова черепа и очистки кости для того, чтобы определить степень тяжести травмы и необходимость трепанации. Его показания к операции с использованием или без использования трепана звучат даже по современным меркам слишком смело. Тем не менее на фоне весьма сомнительных показаний сама методология описана довольно точно, понятно и технически верно. Метод лечения вдавленных переломов, предложенный Гиппократом, вызывает вопросы. Более того, если бы гедра на самом деле являлась фокальным вдавленным переломом, то такая терапия не отличалась бы от того, что происходит в современной медицинской практике. Единственными упоминаемыми Гиппократом инструментами являются распатор и трепан. Подробная информация об инструментах отсутствует. Цельс Цельс достаточно подробно рассматривал вопросы этики и гуманности хирурга. Он утверждает: «Современный хирург должен быть молодым или, во всяком случае, принадлежать скорее к молодому, чем зрелому возрасту; он должен иметь сильные, уверенные руки, не ведающие дрожи, должен всегда быть готов действовать как левой, так и правой рукой; должен иметь острое зрение, обладать чистым и неустрашимым духом; он должен быть преисполнен жалости к своему пациенту, но не должен обращать внимание на его крик, он должен действовать быстро, не резать лишнего и все делать так, словно не слыша крики боли пациента». Цельс всегда преклонялся перед учением Гиппократа. Его вступительное слово к труду, посвященному лечению травм, содержит основные советы Гиппократа по вскрытию раны, ее осмотру и выявлению перелома. Также он придерживался наставлений Гиппократа по выявлению различий между трещинами и переломами с помощью красителя. Он также сообщает, что если поверхностная рана слишком мала, ее необходимо расширить, и предлагает использовать оптимальный для этого крестообразной разрез (подобная практика сохранялась до XVIII в.). Цельс был против хирургического вмешательства при трещинах и выступал за использование повязок и мазей. Эти методы более консервативны, чем у Гиппократа. Цельс описывает риск трещины или вдавления костей черепа. Если череп расколот, его осколки могут препятствовать скопившейся под ним жидкости, которая образуется, по-видимому, при раздражении осколками твердой мозговой оболочки. В подобных случаях он выступал за удаление осколков распатором, что позволяет открыть выход жидкости. Его описание лечения вдавленных переломов носит комплексный характер и поражает своей простотой и логичностью. В принципе, этот метод ничем не отличается от существующей в наши дни медицинской практики. В своих ранних работах Цельс описал его достаточно подробно. Он описывает взаимодействие фрагментов сломанных костей во время проведения операции. Цельс использует принятый повсеместно хирургический метод отделения нормальной ткани от пораженной, чтобы точно определить границы, в пределах которых необходимо удалить осколки кости. Затем в прилегающей здоровой кости он делает ряд отверстий вокруг удаляемого участка. После этого он долотом убирает перегородки между отверстиями, чтобы извлечь фрагмент кости . Затем с помощью особого инструмента (менингофилакса или летинкулума) происходит аккуратное отделение кости от твердой мозговой оболочки. Точную форму менингофилакса определить сложно, но он описан достаточно элегантно: «...Защитник оболочки, называемой греками менингофилакс. Он состоит из бронзовой пластины, имеющей слегка вогнутый край с гладкой внешней поверхностью; она вставляется таким образом, что эта гладкая сторона проходит рядом с мозгом, после чего проталкивается глубже под кость, прорубаемую резцом; и как только она упирается в край резца, она не позволяет ему продвигаться дальше вглубь. После этого хирург начинает стучать по резцу молотком все смелее и смелее до тех пор, пока кость, уже почти отделенная по окружности, не приподнимается этой самой пластиной, после чего может быть удалена без повреждения мозга». Трудно представить себе более точное описание хирургической процедуры. Говоря о вдавленном переломе, Цельс далее указывает на отсутствие необходимости поднимать каждый вдавленный фрагмент, но подчеркивает важность удаления спикул кости, застрявших в мозге. Таким образом, лечение Цельса основано на методах Гиппократа, но описано более точно. Хирургическая процедура мало чем отличается от современной, хотя Цельс не применяет кусачки Керрисона и вынужден использовать долото и защитный инструмент для расширения трепанационных отверстий. Кроме того, описываемый им тип перелома на практике может быть окружен целым кольцом таких отверстий. Это то, что мы обычно наблюдаем в повседневной практике и что отличается от многочисленных протяженных переломов, описанных Гиппократом. Однако, что именно имел в виду Цельс, понять непросто. Гален Гален пишет о Гиппократе следующее: «Никто не спорит, что Гиппократ написал целую книгу о переломах костей головы... Но сейчас, поскольку я добавил в этот трактат кое-что от себя, обнаруженное позже, я смогу дать определение тем вещам, о которых он имел представление весьма смутное». Он классифицирует переломы как распространяющиеся на диплоэ, распространяющиеся на внутреннюю поверхность, простые, оскольчатые и вдавленные. Эта классификация ближе к современной, чем предложенная Гиппократом. Гален, как и Гиппократ, выступал за применение осушающих повязок. Он также упомянул о необходимости использовать распатор вместе с новым инструментом «циклискусом» (cycliscus), который напоминает долото. В 1-м томе энциклопедии «Chambers Cyclopaedia of Arts and Science» (1728) дается следующее его описание: «Орудие поллунной формы, используется хирургами для соскребания гнилости» Распаторами выскребается кость, по- Циклискусы. Гален указывает, что эти инструменты были разных размеров. Использование лентикулума (схема). Отслойка твердой мозговой оболочки от внутренней пластинки черепа. Благодаря тупому наконечнику на конце инструмента удается удалить костные отломки без повреждений твердой мозговой оболочки. сле чего определяется глубина разрушения. Гален вполне обоснованно говорит о необходимости использовать разные распаторы. Сначала берется самый широкий, потом, по мере продвижения вглубь, используются более узкие. Если перелом не поражает кость на всю ее толщину, то хирургического вмешательства не требуется. Если же перелом доходит до твердой мозговой оболочки в виде трещины, операция не требуется. Если при этом кость раздроблена, то ее необходимо удалить. Это можно сделать, как описывает Цельс, с помощью трепана или циклискусов, которыми пробивают каналы в кости. Галену не нравится ни один из приведенных здесь методов: он обеспокоен тем, что трепан может проникнуть слишком глубоко и повредить более глубокие ткани. Также он отвергает использование циклискусов, так как при этом голова слишком трясется. Он предпочитает с помощью циклискуса расширить рабочую зону, после чего вырезать кость лентикулумом . Затем он делает комментарий как хирург: «Толстую мембрану (твердую мозговую оболочку. Д.Г.) в действительности тяжело повредить, даже если оперирующий находится в полусонном состоянии». Многие хирурги помнят, что их учителя говорили им нечто подобное. В заключение Гален говорит: «В природе не существует менее опасного или более быстрого способа трепанации» Затем Гален упоминает о костных щипцах для удаления или вправления вдавленных костных фрагментов, но ничего не говорит о том, насколько обширно это удаление может быть. Подъем костных фрагментов облегчает введение лентикулума: «Можно лишь только повторить сказанное в отношении всех остальных вопросов Начало это уже половина всего сделанного. Здесь же о половине говорить не приходится, ибо половина здесь становится немногим больше целого, особенно, если ее расширить лентикулумом». Можно подумать, что введение лентикулума позволяет проводить обширную резекцию кости, но многословный стиль Галена затрудняет понимание. Кроме того, он указывает на то, что все сильно поврежденные фрагменты кости необходимо удалить, хотя в исследовании перелома по всей его длине он не видит особой необходимости. Далее он описывает обработку поврежденного участка мазями и бинтование, но это уже выходит за рамки нашего обсуждения. Таким образом, классификация переломов, данная Галеном, превосходна. Его хирургическая методика также заслуживает высшей оценки. Он вводит в обиход больше медицинских инструментов, чем его предшественники, и имеет представление о том, как эти инструменты использовать. Однако Гален касается некоторых видов вдавленных переломов, которые Гиппократ советовал не трогать. Современная практика мыслит в заданном Гиппократом направлении во многом и благодаря тому, что метод Галена привел бы к обширным дефектам свода черепа, которые необходимо было бы закрыть. Во время Галена это было невозможно. Краниопластика обширных дефектов черепной коробки остается весьма сложной задачей даже на современном этапе. Выводы Травматическое повреждение головного мозга клинически проявляется изменениями уровня бодрствования и очаговым неврологическим дефицитом Гиппократ, Цельс и Гален. Гиппократ лишь упоминает о них, указывая на повреждение мозга. Цельс считает эти изменения следствием повреждения мозговых оболочек. При этом он ничего не говорит о душе. Поскольку полная потеря сознания (кома) является признаком смерти, логично будет рассмотреть изменения уровня бодрствования как нарушения душевного равновесия. Гален исследует место и природу души и считает, что разумная душа находится в головном мозге в паренхиме. Тем не менее он ничего не говорит о природе души. Эта философия весьма элегантна, но клинически бесполезна. Согласно современным представлениям, классификация переломов, предложенная Гиппократом, выглядит довольно странно. Он говорит о гедре и ушибах, отмечает, что последние могут быть не выявлены при обследовании. Эта точка зрения в наши дни отвергнута. Тем не менее можно предположить, что гедра это вмятина в черепе. Также было высказано предположение о том, что гедра на самом деле является фокальным вдавленным переломом, при котором была рекомендована трепанация. Повреждение, называемое вдавленным переломом, подкрепляется последующим описанием обширного оскольчатого перелома, при котором фрагменты кости могут быть смещены внутрь или наружу. Гиппократ вполне разумно советует эти осколки не трогать. Цельс подробно описывает манипуляции, которые необходимо провести при вдавленных переломах, технику, которая, за исключением лишь кусачек Керрисона, сопоставима с современной. Он не упоминает об обширных оскольчатых переломах и не дает какой-либо классификации переломов. Про ушибы Цельс также ничего не говорит. Гален описывает новые инструменты и новаторский метод, но не так подробно, как Цельс. Его тактика лечения протяженных вдавленных переломов и в наши дни может считаться слишком радикальной. Все три автора Гиппократ, Цельс и Гален внесли неоспоримый вклад в решение данного вопроса. Можно только поражаться необычайно высокому уровню лечения, достигнутому без какой-либо проверенной научной основы и отработанных технологий медицинских исследований. Сохранившиеся тексты также позволяют выявить и некоторые особенности их авторов. Так, можно сделать вывод, что Гиппократ скромный наблюдатель и аналитик, впервые предложивший рациональную основу обучению, Цельс высокообразованный медик-практик, обладающий академическим складом ума и умеющий гениально просто выражать свои идеи, а Гален ученый, ставший первым медикомэкспериментатором, весьма опытный хирург и неутомимый полемист. |