|
Глазная миастения птоз, двоение, косоглазие. Глоточнолицевая расстройства глотания, жевания, осиплость или исчезновение голоса
е) опухоль затылочной доли: расстройства зрения (гомонимная гемианопсия, зрительная агнозия, фотопсия, мерцательные скотомы, сужения полей зрения, зрительные галлюцинации, расстройства цветоощущения)
2. Опухоли гипоталамо-гипофизарной области: гормонактивные и гормоннеактивные
а) аденогипофизарные опухоли (хромофобные, эозинофильные, базофильные, аденокарцинома)
1) хромофобная аденома гипофиза: сонливость, половое бессилие, недоразвитие наружных половых органов, дис- или аменорея, адипозо-генитальный тип ожирения (ожирение бедер, таза, нижней части живота, молочных желез и затылка), полидипсия, булимия, анорексия, несахарный диабет, бледность и сухость кожных покровов, раннее выпадение волос, ломкость ногтей, повышенное АД
2) эозинофильная аденома гипофиза: синдром акромегалии (крупный нос, массивный подбородок, большой язык, увеличение размеров кистей, стоп, внутренних органов, гигантизм), головные боли, иррадиирущие в глазницу и надбровье, половая слабость, аменорея, расстройства всех видов обмена
3) базофильная аденома гипофиза: синдром Иценко-Кушинга (отложение жира на животе, туловище, шее, аменорее, полосы растяжения на коже бедер, животе, багрово-красное лицо), повышенное АД, гипергликемия, гирсутизм
б) опухоли из эмбриональных остатков гипофизарного хода (краниофарингиома): инфантилизм, задержка роста и развития половых органов, отсутствие вторичных половых признаков, дисменорея, адипозо-генитальный синдром
3. Опухоли задней черепной ямки (субтенториальные).
а) опухоль мозжечка(астроцитома):
1) опухоль червя мозжечка: статическая атаксия, падение назад в позе Ромберга, нистагм, мышечная гипотония, пошатывание при ходьбе, вынужденное положение головы и туловища, изолированная рвота
2) опухоль полушарий мозжечка: нистагм, выраженный при взгляде в сторону пораженного полушария, атаксия, скандированная речь, адиадохокинез, дисметрия, неуверенность при выполнении указательной, пальценосовой, коленно-пяточной проб, "пьяная" походка, мегалография, падение в сторону в позе Ромберга
3) опухоль мостомозжечкового угла:
а. невринома слухового нерва: шум в ухе, снижение слуха или глухота на одно ухо, снижение коринеального и конъюнктивального рефлексов, тригеминальные боли, снижение или утрата чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва, парез отводящего нерва, диплопия, мозжечковая симптоматика, б. арахноидэндотелиома, в. холестеатома
б) опухоль четвертого желудочка (эпендимома,медуллобластома, эпендимома): приступообразная головная боль в затылочной области, головокружение, рвота, синдром Брунса (приступообразные боли в затылке и шее с вынужденным положением головы), икота, расстройства дыхания и сердечной деятельности, поражение V-XII нервов, приступы тонических судорог
в) опухоль мозгового ствола
1) опухоль ножек мозга: альтернирующие параличи Вебера и Бенедикта (см. вопрос 23)
2) опухоли моста: синдром Фовилля, Мийярда-Гуглера (см. вопрос 23)
3) продолговатого мозга: сочетание симптомов поражения черепных нервов каудальной группы и проводниковых расстройств
Диагностика: КТ, МРТ, ЭЭГ, спинномозговая пункция, биопсия с гистологией
Лечение: операция, химия, лучевая, ГКС, НПВС, наркотические анальгетики
Менингиома (арахноидэндотелиома)
Клиника: а. поверхностные полушарные: фокальные эпилептические припадки, судороги в противоположной ноге, симптомы выпадения (гемипарезы, речевые нарушения и другие корковые расстройства)
б. в области передней черепной ямки: выпадение обоняния, психические нарушения (снижение критики, расторможенность), снижение зрения (из-за повышенного ВЧД или в результате давления опухоли на зрительный перекрест)
в. в области бугорка турецкого седла: снижения зрения (в результате сдавления хиазмы и зрительных нервов)
г. в области крыльев клиновидной кости: сдавление височной и лобной доли ГМ, эпилептические припадки с висцеральной аурой и речевые нарушения при левостороннем поражении
Диагностика: краниография, КТ, МРТ
Лечение: хирургическое.
ЧМТ - повреждение черепа и гм в результате механического воздействия.
либо перелом основания черепа,сопровождающийся кровотечением или ликвореей (из носа или уха). 1.проникающие - при нарушении целостности твердой мозговой оболочки (снижение ликворного давления) и 2. не проникающие: без нарушения ее целостности.
|
1. Травматическое повреждение покровов черепа (Выделяют ранения мягких тканей с повреждением кожных покро-вов, апоневроза, надкостницы.)
2. Переломы черепа: трещины черепа, дырчатые, оскольчатые и вдавленные переломы. По локализации разделяют переломы свода, основания и парабазальные.
Основания: в срй черепн ямке, в перед, задй. Ds по данным неврологичго исследя. КК: общемозг симптом, стволовые нарушения, пораже черепн нн VII, VIII, реже 3, отвобящ, блоков, 1, 2, 5, кртече и ликворею из ушей, носа, рта, носоглот-ки, оболочечные симпт.
3. Сотрясение гм -без очаговых выпадений и патологических изменений. Основной клинический признак – кратковре-менная утрата сознания (от нескольких секунд до нескольких минут, но не более 20мин.). После восстановления созна-ния –общемозговые синдромы. Характерна ретро- и антеградная амнезия (больной не помнит ни обстоятельств трав-мы, ни короткого периода событий до и после нее). Общее состояние улучшается в течение 1-2 недель.
4. Ушиб (легкой, средней, тяжелой степени) наличием участков местного повреждения вещества мозга.
легкой: потеря сознания от нескх мин до 1 часа. После восстановления сознания жалобы на головную боль, головокру-жение -общемозговые. Очаговые симптомы обычно проявляются нистагмом, ассиметрией сухожильных рефлексов. Может быть брадикардия или тахикардия, иногда повышение АД. средней: потеря сознания от нескольких десятков минут до 4-6 ч. Характерны выраженные очаговые неврологические расстройства в виде геми- и монопарезов, афазия, нарушения зрения, слуха или чувствительности, амнезия, иногда расстройства психики. Возможна многократная рвота, преходящие нарушения жизненно важных функций. Исчезают обычно через 3-5 недель. тяжелой: потеря сознания от нескольких часов до нескольких недель. Угрожающие нарушения жизненно важных функций с расстройствами дыха-ния, сердечно-сосудистой деятельности, лихорадкой. Проявляется стволовая симптоматика .Выражена очаговая симп-томатика. (анизокория, парез глазодвигх мм, пораж VII по цент типу, сухожильная анизорефлексия, пирамидне патче рефл, двиге, чувствите и афатиче расстройства, мб миненгиальные) Иногда судорожные припадки. Общемозговые и особенно очаговые симптомы регрессируют медленно, часто отмечаются остаточные двигательные нарушения, изме-нения в психической сфере.
5. Сдавление причины - внутричерепные гематомы, вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга, при массивных ушибах головного мозга, сопровождающихся отеком вещества головного мозга.
Фазы:
1. компенсированной функция мозга не страдает, вследствие компенсированного вытеснения ликвора в спиномозговой канал (соответствует светлому промежутку).
2. второй наступает сдавление вен с развитием застойной гиперемии мозга, приводящей к увеличению его объема. Больные отмечают усиление головной боли, появляется возбуждение, определяются очаговые симптомы на противо-положной повреждению стороне.
3. третьей наступает анемия мозга, главным образом его полушарий, может развиться отек головного мозга. Сознание выключается, грубо выражены общемозговые, очаговые и стволовые симптомы.
4. терминальной развивается вклинение ствола головного мозга с нарушениями дыхательной и сердечной деятельно-сти, наступает смерть.
Гематомы: (постепенное прогрессирование общемозгх и очагх признаков с развитм синд сдавления м) Внутричерепная – ограниченное скопление крови в полости черепа в результате разрыва церебральных или оболочечных сосудов. По отношению к оболочкам головного мозга различают: Эпидуральные– скопление крови между наружной поверхностью твердой мозговой оболочки и костью черепа. Ветви оболочечных аа, вв наруж повти ТВ мозг оболчки, синусы и эмисса-рии вв. КК: на стороне пораж – III расширение зрачка, птоз, расходящ косоглазие, сниж или утрата рци зрачка на свет Субдуральные – образуются в результате скопления крови под твердой мозговой оболочкой. Сосуды ТВ мозг оболки и разрывы пиальных вв у места впадения в синусы. КК: Гб давящ распирающ харра, сопорозно- коматозное состе, очего-вае(парезы, растрва речи, атаксия, наруше чувствитти) зпилептич припадк. На стороне гемм:мидриаз, пирамидные растрва. Застойные диски зритх нн, кровь в цереброспинальной жидкоси. При хр: мес-гг удовл состе. КК:внутричереп опухоли. Наростает вялость, заторможть, оглушенность. Приступы спутанного соснания с психомоторн возбуждением. Судорожные припадки, парезы, реч нарушя. Застойные диски зритх нн, повыш ликворного Д. Кровь в цереброспинй жидти мб. Субарахноидальные сос мягк мозг обчки, вв, впадающх в синусы, внутрикорковых сосудов. КК: разнообразна. Раздраже коры (эпиприпадки, психомоторное возбужде, менинге и радикулярные симпт, расстройство ориентировки, эйфория). Основания м- птоз, косоглаз, двоение, рця на свет сниж. Бк, tра, повыш Д цереброспин жидкти
Внутримозговые – развиваются в результате диапедеза в зоне контузионного очага.
Внутрижелудочковые– образуются в результате прорыва внутримозговой гематомы через поврежденную стенку желу-дочка, однако бывают и первично желудочковыми.
Диагностика ЧМТ: 1. клиническим данным, 1. Общемозговые симптомы отражают общую реакцию гм на повреждение. Характерны раз-личного рода нарушения сознания (оглушение, сопор, кома), гб, рвота, тошнота, менингиальный синдром, головокружение.
2. Очаговые симптомы обусловлены непосредственным влиянием патологического процесса на структуры гм: местная головная боль в результате раздражения чувствительных черепных нервов. раздражения – следствие ирритации тех или иных структур мозга и очаговые симптомы выпадения – результат разрушения соответствующих областей головного мозга.3. пункционные методы. Исследования ликворной системы позволяют измерить давление и исследовать цереброспи-нальную жидкость в различных участках ликворной системы. С целью исследования спиномозговой жидкости применя-ется люмбальная пункция. Для исследования ликвора из большой цистерны или при нисходящей миелографии исполь-зуется субокципитальная пункция. Пункция желудочков гм применяется с целью разгрузки желудочковой системы при окклюзии ликворных путей.3. Эхоэнцефалография
Лечение ЧМТ
- при отеке головного мозга - дегидратация (капельно в/в маннит из расчета 1-1,5 г 15% р-ра на 1кг мт в сут
- при травматическом психозе смесь: 2,5% 2-3мл аминазин + 1% 2мл димедрол + 1-2мл кордиамин + 25% 5-8мл магния сульфат в/м 2-3 р/сут
- при развитии эпилептического статуса 2 г хлоралгидрата в клизме, при отсутствии эффекта 10мл 2% тиопентала натрия или наркоз закисью азота, фенобарбитал 0,1-0,2 х 3 р/с
- при неукратимой рвоте 1мл 0,1% атропина и 1-2мл 2,5% аминазина
- при болевом синдроме 1мл 2% промедола п/к
- с целью остановки кровотечения при внутричерепных гематомах Аминокапроновая кислота в/в 100мл
- с целью повышения устойчивости мозга к повреждающим факторам – ноотропные вещества (Пирацетам 2 мл в/м)
- больные ограничиваются в приеме жидкости
- строгий постельный режим
Хирургическое в основном при сдавлении гм.
|
Головные боли
|
1)МИГРЕНЬ- хр. Заб-е, проявляющееся пароксимами односторонней пульсирующей головной боли длительность 4-72ч., которые сопровождаются тошнотой и/или рвотой,фото- и фонофобией.
Клиника:приступы головной боли пульсирующего характера, односторонняя лок-ция, часто сопровождающаяся тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией (звук и свет усиливают боль)с аурой (повторяющ. Эпизоды головной боли и фокальные невролог. Симпт.) или без ауры (простая)
интенсивность боли от средней до значительной (слабая не мигрень) ухудшается от физ активности или требует её прекращения, длительность атаки 4-72 часа
Критерии ауры. В скобках неврологические синдромы
зрительные - мерцающие пятна или полосы (фотопсии) и/или нарушение зрения (скотомы, гемианопсия),чувствительные — онемение или покалывание (парестезии),нарушение речи (сенсорная или моторная афазия),абдоминальные — боль в животе, тошнота, рвота,(офтальмоплегия) опущение уголка глаза, слезотечение,(головокружение, нистагм),нарушение походки (атаксия),с одной стороны,длительность ауры 5-60 минут
ДИФ:ТИА,АГ,церебральный(инфаркт,васкулит)
Лечение: В-адреноблок(метапролол,пропранолол),антагонисты серотонина(метисергид,пизотифен), блок. Кальциевых каналов( верапамил,нимодимин),НПВП,ингибит.МАО(фенелзин),Антидепрессанты(амитриптилин),преп.Токсина ботулизма,Антиконвульсанты(вальпроевая к-та,топирамат)
КУПИРОВАНИЕ:аспирин,ибупрофен,вспомогат:метоклопрамид,домперидон
Осложнения мигрени
Мигренозный статус – приступ мигрени, длящийся более 72 часов,выраженная интенсивность,несмотря на лечение.
Мигренозный инфаркт - состояние, при котором один или более симптомов мигренозной ауры не исчезают в течение 7 дней, при этом инфаркт подтверждается при КТ или МРТ исследовании.
Хроническая мигрень - мигренозная головная боль, возникающая 15 или более дней в месяц в течение более, чем 3 месяцев при отсутствии злоупотребления лекарственными препаратами (лекарственного абузуса).
Синдромы: болевой синдром + по типу ауры
2)ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ-двусторонняя(лобно-височная,теменно-височная) ГБ сжимающего или давящего хар-ра,легкой или умеренной интенсивности, не усиливающаяся при обычной физ.нагрузке., не сопровождается тошнотой,может отмечаться фото- и фонофобия. Длит. 30мин-7д.
Клиника:сдавливающая,стягивающая,симпт «каски», «обруча»,двустор., ухудшает работоспособность(«не укладывает в постель»), «синдр. Менеджера»
ГБН+лечение: Эпизодическая-возникает с частотой менее 15д/мес.: +с напряж/без напряж перикраниальных мышц 1.Нечастая(менее 1д/мес.) 2. Частая(более 1д/мес.) КУПИРОВАНИЕ:парацетамол,ибупрофен,миорелаксанты:тизанидин,опиоидные,релаксационный тренинг. ПРОФИЛАКТИКА:Антидепресс(амитриптилин),СИОЗС(циталопрам),психотерапия,акупунктура
Хроническая-15 и более дней в месяц(с напряж/без перикраниальных мышц). КУПИРОВАНИЕ:применен. НПВП >10р/мес.,релаксац. Тренинг,локальн. Массаж. ПРОФИЛАКТИКА:амитриптилин,миорелаксанты,психотерапия,акупунткура,преп.токсина ботулизма.
3)ПУЧКОВАЯ(КЛАСТЕРН)ГБ-приступы очень интенсивной строго одностор. Боли орбитальной,супраорбитальной,височной или смеш. Локализации.ДЛИТ 15-180мин., ежедневные с частотой от 1р/2дня до 8р/сутки. Приступы на стороне боли сопровождаются: инъецир. Конъюктивы,слезотечение,залож.носа,ринорея,потливость лба,лица,миоз,птоз,отечность век. Во время приступа мб двигательное беспокойство.
ФОРМЫ:
1)Эпизодич.-прист. Возникающ. В виде болевых пучков,продолжит. От 7д до 1года,к-ые перемежаются свободными от боли периодами(ремиссиями),продолжит. 1мес. И более.
2)Хр.-возник. На протяжении более чем 1года,без ремиссий или с,продолжит. Менее 1 мес.
КУПИРОВАНИЕ:ингаляц. Кислорода,селективн.агонисты(суматриптан). ПРОФИЛАКТИКА:ГКС(предниз),блок Ca(Верапамил),Карбонат лития, антиконвульсанты(топирамат),хирур. Лечение
|
Инфаркт мозга: нарушение мозгового кровообращения с повреждением ткани мозга, нарушением его функций вследствие затруднения или прекращения поступления крови к тому или иному отделу.
|
Клиника:
1.Передняя мозговая артерия:
Инфаркт: контрлатеральный гемипарез конечности, более выраженный в нижней конечности; обширное поражение лица и языка; сенсорные расстройства обычно слабовыражены, а иногда отсутствуют полностью; возможно недержание мочи; симптом Робинсона (безусловный хватательный рефлекс), увеличение пирамидного тонуса мышц, апраксия контрлатерально; абулия (отсутствие воли); абазия (не может ходить)
2.Средняя мозговая артерия:
Инфаркт: контралатеральный гемипарез; контралатеральная гемианестезия/гемигипестезия; контралатеральная гомонимная гемианопсия или (чаще) верхняя квадрантная гемианопсия; поворот головы и глаз в сторону очага; при поражениях доминантного полушария – ипсилатеральная идеомоторная апраксия и тотальная афазия; при инфаркте субдоминантного полушария – сенсорная аграфия, астереогноз, эмоциональные нарушения, анозогнозия, дизартрия, апросодия и контралатеральное игнорирование пространства.
При инфаркте в области кровоснабжения одной из одиночных перфорантных артерий (одиночные стриатокапсулярные артерии) возможно развитие лакунарных синдромов, в частности изолированных гемипареза, гемигипестезии, атаксического гемипареза или гемипареза в сочетании с гемигипестезией. Нет нарушений высших корковых функций.
3.Задняя соединительная артерия:
Инфаркт: контралатеральная гомонимная гемианопсия; возможны фотопсии, зрительные галлюцинации, чаще при поражении субдоминантного полушария; при окклюзии проксимального сегмента возможно развитие инфарктов ствола мозга и таламуса; амнезия; дислексия; амнестическая афазия; базиллярная а.: кровоснабжают мост, мозжечок, лабиринт, затылочную долю. Внутричерепной: Виллизьев круг, глазной, лептоменингеальный анастамоз.
Инфаркт: инфаркты ствола мозга сопровождаются альтернирующими синдромами; окклюзия позвоночной артерии или её основных пенетрирующих ветвей может приводить к развитию латерального медуллярного синдрома (синдром Валленберга); окклюзия ветвей основной артерии (БА): ипсилатеральная атаксия, парез мимических мышц лица, мышц глаза, нистагм, головокружение, гиперкинез мягкого нёба, контрлатеральный гемипарез и гемигипестезия; стеноз ствола основной артерии (БА) проявляется в виде тетраплегии, парезом взора в горизонтальной плоскости, мозговой комой или дэкортикальным синдромом. Окклюзия основной артерии вызывает смерть от дисфункции дыхательного центра в стволе ГМ; стенозирование и закупорка позвоночных артерий (ПА), даёт клинику в виде головокружения, дисфагии, осиплости голоса, симптома Горнера и ипсилатеральной гипестезии, контрлатеральным нарушением болевой и температурной чувствительности. Похожая симптоматика возникает и при поражении задненижней мозжечковой артерии.
Неврологические синдромы при ОНМК: очаговые неврологические симптомы; Общемозговой (Нарушение сознания (оглушенность, кома, делирий, патологическая сонливость, сопор). Головная боль(Головокружение. Тошнота и рвота. Судорожные приступы); Менингеальный (Ригидность мышц затылка. Симптом Кернига. Симптомы Брудзинского (верхний средний, нижний). Скуловой феномен Бехтерева); Дислокационный (смещение головного мозга при повышении внутричерепного давления, сопровождающееся опущением и сдавлением мозговых структур. 1. Синдром затылочного вклинения – дислокация миндалин мозжечка в больше затылочное отверстие и сдавление продолговатого мозга. Усиление ГБ, дисфагия, дыхание Чейн-Стокса, нарушением сердечно-сосудистой деятельности, нарушением терморегуляции. 2. Синдром тенториального вклинения - сдавление ствола мозга и мозжечка в вырезке намета мозжечка. ГБ, рвота, непроизвольное запрокидывание головы назад, парез взора вверх, вертикальный нистагм, расходящееся косоглазие по вертикали (синдром Гертвига-Мажанди), снижение реакции зрачков, угнетение физиологических рефлексов, появление патологических рефлексов с двух сторон; Болевой (ГБ).
Симптомы геморрагического инсульта: острое внезапное начало, часто на фоне высокого АД = гипертензивный синдром; сильная головная боль = болевой синдром; головокружение; тошнота и рвота; быстрое развитие очаговых симптомов; прогрессирующее снижение уровня бодрствования - от умеренного оглушения вплоть до коматозного состояния; субкортикальные кровоизлияния могут начаться с эпилептиформного припадка; тяжесть состояния больного зависит от выраженности общемозговых и дислокационных симптомов, обусловленных объёмом внутримозговой гематомы и её локализацией; при обширных кровоизлияниях и кровоизлияниях глубинной локализации в клинической картине довольно быстро появляется вторичная стволовая симптоматика, обусловленная дислокацией мозга.
Лечение: если инфаркт мозга вызывается тромбом(тромболизис) или механическое удаление, тромбоэмболию. Инфузионная терапия: антикоагулянты (гепарин и непрямые антикоагулянты). Прямые коагулянты: гепарин и его производные, прямые ингибиторы тромбина, а также селективные ингибиторы фактора Х. Непрямые антикоагулянты: Антагонисты витамина К: фениндион (фенилин), варфарин (варфарекс), аценокумарол (синкумар); Гепарин и его производные: гепарин, антитромбин III, далтепарин (фрагмин), эноксапарин (анфибра, гемапаксан, клексан, эниксум), надропарин (фраксипарин), парнапарин (флюксум), сулодексид (ангиофлюкс, вессел дуэ ф), бемипарин (цибор); Прямые ингибиторы тромбина: бивалирудин (ангиокс), дабигатрана этексилат (прадакса); Селективные ингибиторы фактора Х: апиксабан (эликвис), фондапаринукс (арикстра), ривароксабан (ксарелто).
|
|
|
|
Скачать 74.08 Kb.