фтиз. Гоо впо доннму им. М. Горького
 Скачать 394.33 Kb.
|
|
История № 9 Министерство здравоохранения ДНР ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО Кафедра фтизиатрии и пульмонологии Зав. кафедрой: канд. мед. наук, доцент Лепшина С.М. Медицинская карта стационарного больного Клинический заключительный диагноз: A19.1 Острый милиарный туберкулез множественной локализации. Основной: ВИЧ-инфекция. ВДТБ(04.02.2020)(л) оба легких, (вл) левосторонний экссудативный плеврит, менингит (диссеменированный, милиарный), Дестр+МБТ++ПЦР+М+К+Рез1+(S)Резист2-Гист0Кат1Ког1(2020). Сопутствующий: Осложнения основного: внелегочный туберкулез: менингит, левосторонний экссудативный плеврит Куратор: Яковенко Карина Сергеевна Курс 4, группа №1, лечебный факультет №1 Проверяющий: проф. Корж Елена Владимировна Донецк, 2022 Больной Васильев П.И., 30, безработный. Поступил в отделение противотуберкулезный диспансер 04.02.2020 г. Жалобы: на повышение температуры тела до 38,8-39,0 0С, слабость, одышку при физической нагрузке, редкий кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, головную боль, головокружение, тошноту, периодическую рвоту, не приносящую облегчения. Анамнез жизни. Контакт с больными туберкулезом отрицает, туберкулезом ранее не болел. Последний раз проходил профилактическую флюорографию два года назад, патологических изменений в легких не было. Проживает один. Работает без официального оформления разнорабочим на продуктовом складе. Курит, алкоголем не злоупотребляет, в анамнезе – употребление инъекционных наркотиков, в настоящее время их прием отрицает. С 2012 г. состоит на учете у инфекциониста по поводу хронического гепатита С, ВИЧ-инфицирования, на обследования не является, АРТ не принимает. Анамнез заболевания. Заболел около месяца назад, когда на фоне полного здоровья повысилась температура тела до 40 0С, появились слабость, потеря аппетита, ломота в теле, периодическая тошнота, ухудшение аппетита. Обратился к участковому терапевту, выполнена рентгенография легких, патологии не обнаружено. В течение трех дней лечился амбулаторно по поводу ОРЗ: принимал парацетамол, лазолван, затем еще в течение семи дней - антибиотики широкого спектра действия (аугментин). Состояние немного улучшилось, но сохранялась субфебрильная температура тела и слабость. Выписан к труду. Через неделю появились нарастающая головная боль, тошнота, головокружение, двоение в глазах, отмечал однократную рвоту. Скорой помощью с подозрением на менингит доставлен в инфекционное отделение, где выполнена спинномозговая пункция и рентгенологическое обследование органов грудной клетки. Мокроту не исследовали. После обследования больной санитарным транспортом был доставлен в противотуберкулезный диспансер и госпитализирован в специализированное отделение. Объективно: состояние средней тяжести, правильного телосложения, пониженного питания. Рост 172 см, вес 60 кг. Пальпируются мелкие безболезненные подвижные лимфоузлы шеи. Температура тела 38,5 °С, ЧД 22/мин. В легких – ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца не изменены, тоны глухие, АД 90/60 мм. рт. ст., пульс 100 уд/мин, ритмичный. Живот мягкий, печень увеличена на 4-5 см, мягкая, пальпируется нижний полюс селезенки. Периферических отеков нет. Определяются ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. План исследования: Двукратная микроскопия мазка мокроты на кислотоустойчивые бактерии (КУБ) Культуральное исследование. Среды: жидкая питательная среда Миддбрук. твердая питательная среда Левенштейна-Йенсена В автоматизированный системе BACTEC MGIT 960. Рентгенография ОГК Молекулярно-генетическое исследование (GeneXpert MTB/RIF или HAIN-тест) Тест лекарственной чувствительности (ТЛЧ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) I и II группы. Общий клинический анализ крови Биохимический анализ крови Общий клинический анализ мочи Исследование на наличие ВИЧ-инфекции: исследование антител. Данные иммунограммы при положительном результате. Исследование плевральной жидкости Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) 1. Микроскопия мазка мокроты
Вывод: В исследуемом материале пациента (мокрота), окрашенном по методу Циля-Нильсена не выявлено кислотоустойчивых бактерий. Больной Васильев П.И. не является бактериовыделителем. 2. GeenXpert MBT/Rif от 05.02.2020: результат положительный. Устойчивости к R не обнаружено. Вывод: В исследуемом материале (мокрота) выявлена ДНК МБТ. Данная бактерия чувствительная к рифампицину (противотуберкулезный препарат 1-й группы), что позволяет использовать его в назначении лечения данному больному. 3. Культуральное исследование мокроты: ВАСТЕС
Вывод: Рост колоний МБТ на жидкой питательной среде Миддлбрук подтверждает наличие туберкулезной инфекции. При условии роста МБТ(+1) и отсутствия КУБ в мокроте, у больного выявлено незначительное бактериовыделение. 4. Результаты ТЛЧ
Дата получения ТЛЧ: 02.03.2020 Вывод: МБТ чувствительна к ПТП I группы: изониазиду, рифампицину, этамбутолу, пирозинамиду. А также ПТП II группы: левофлоксацину, циклосерину, канамицину. Устойчив к стрептомицину. Применение данного препарата в схемах лечения будет не эффективно. 5. Общий клинический анализ крови
Вывод: снижение уровня гемоглобина и эритроцитопения, снижение показателя ЦПкрови => гипохромная анемия тяжелой степени. Увеличение показателя СОЭ. Увеличение кол-ва С/я нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы вправо(дегенеративный тип регенерации). Лимфоцитопения (абсолютная). 6. Общий клинический анализ мочи
Вывод: снижена плотность мочи, протеинурия (легкой степени), лейкоцитурия, наличие большого кол-ва слизи в моче. Свидетельствует о воспалительном компоненте в почках и/или мочевыводящих путях, т.к. возникает повышение секреции белков(слизь) эпителием и вспомогательными железами. 7. Биохимический анализ крови
Вывод: Выявлено снижение уровня общего белка крови, повышение фракции коньюгированнного билирубина в 2 раза без повышения общего (N = 25% от общ.билирубина и не превышает 5,1). Положительная тимоловая проба (диспротеинемия за счет бетта- и гамма-глобулинов, как следствие поражения гепатоцитов употреблением инъекционных наркотиков, вирусный гепатит?). 8. Результаты исследований на наличие серологических маркеров ВИЧ Ф.И.О. пациента Васильев П.И., 30 лет Название ЛПУ РКТБ, 1 ТО При проведении исследований методом ИФА Антитела к ВИЧ - обнаружены Вывод: пациент Васильев П.И. ВИЧ-инфицирован 9. Иммунограмма Ф.И.О. пациента Васильев П.И., 30 лет Тип материала: венозная кровь
Вывод: Значительное уменьшение Т-лимфоцитов в крови 10. Исследование плевральной жидкости
Вывод: Данные исследования позволяют определить жидкость как экссудат, т.к. проба Ривальта (на серомуцин) является положительной, уровень глюкозы снижен (при N=2,1-2,2), наличие выраженного лимфоцитоза(один из критериев выпота туберкулезной этиологии) и увеличения содержания нейтрофилов. 11. Исследование спинномозговой жидкости
Вывод: положительные «осадочные» пробы указывают на увеличение содержания глобулинов в ликворе = повышенная экссудация плазмы и локальная продукция иммуноглобулинов в ответ на туберкулезную инфекцию. Снижение уровня глюкозы (при N= 2,0-4,2 и нормальных показателях в крови) указывает на менингит инфекционной природы. Умеренное увеличение содержания белка (при N=0,15-0,35) за счет фракции крупнодисперсных белков – иммуноглобулинов. Лимфоцитоз, увеличение количества нейтрофилов и появление в ликворе макрофагов = указывают на воспаление мозговых оболочек больного туберкулезом. Плеоцитоз. Описание Ro-граммы: Легочный рисунок не изменен. Корни легких бесструктурны, не расширены. В обоих легких на всем протяжении определяются очаги затемнения диаметром до 2мм малой интенсивности, неправильной формы с нечеткими контурами. На контрольной рентгенограмме определяется увеличение интенсивности очагов без изменения размера и конутров. В верхней доле левого легкого между III и IV ребром кнутри от среднеключичной линии определяется кольцевидная тень диаметром 1-1,5 см с четкими и ровными контурами и просветлением в центре. На контрольной рентгенограмме определяется уменьшение интенсивности кольцевидной тени, контуры стали более неровными и нечеткими. Тень сердца не изменена. Купол диафрагмы слева не визуализируется из-за участка затемнения высокой интенсивности(жидкость) косонисходящим уровнем до VI ребра - Ro-картина левостороннего экссудативного плеврита. Купол диафрагмы справа не изменен.   12. А. Рентгенограмма больного Васильева П.И. в начале заболевании   12. Б. Рентгенограмма больного Васильева П.И. при поступлении в отделение Обоснование клинического диагноза, его формулировка согласно клинической классификации туберкулеза Из анамнеза пациента следует, что фактором развития туберкулеза являются вредная привычка в виде курения сигарет, инъекционная наркомания в прошлом, а также положительный ВИЧ-статус. Из жалоб пациента характерным для туберкулеза является выраженный интоксикационный синдром: появились слабость, потеря аппетита, ломота в теле, периодическая тошнота, температура тела до 40 0С. Из данных объективного обследования пациента: 1)На рентгенограмме очаговые тени на всем протяжении легочных полей, которые после назначения АБ-терапии не дали положительной динамики, а произошло уплотнение процесса по данным Ro-снимка = признаки гематогенной диссеминации. 2) По данным молекулярно-генетической экспертизы в исследуемом материале больного было выявлено наличие ДНК МБТ. 3)По данным бактериоскопического исследования при окрашивании по Цилю-Нильсену мазка мокроты были выявлены КУБ. 4) По данным бактериологического исследования были выращены на специфической пит. среде Миддлбрук колонии МБТ. 5) О менингиальной форме милиарного туберкулеза свидетельствует общемозговые симптомы: тошнота, ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и Брудзинского, а также данные исследования СМЖ. Клинический заключительный диагноз: ВДТБ(04.02.2020)(л) оба легких (диссеменированный, милиарный), Дестр+МБТ++ПЦР+М+К+Рез1+(S)Резист2-Гист0Кат1Ког1(2020). Сопутствующий: Гепатит? Амилоидоз печени? По данным анамнеза(ВИЧ, инъекционная наркомания) и объективного обследования(печень выступает на 4-5 см из-под края реберной дуги) выявлена гепатомегалия, для определения этиологии которой необходимо дополнительное исследование печени со взятием биопсийного материала и/или исследования на антитела к вирусным гепатитам, УЗ-исследованием Осложнения основного: внелегочный туберкулез: менингит, левосторонний экссудативный плеврит Является следствием генерализации процесса и гематогенной диссеминации МБТ. План лечения: Диета №11 по Певзнеру Схема лечения: Режим №1 (стандартный) Этиотропное лечение: Интенсивная фаза терапии: 2(3)HRZE (60/90доз) Изониазид (H): 450мг/сут 3 таб. по 150 мг внутрь, ежедневно, в 1 прием Рифампицин (R): 600мг/сут 2 таб. по 300 мг внутрь, ежедневно, в 1 прием Пиразинамид (Z): 1500мг/сут 3 таб. по 500 мг внутрь, ежедневно, в 1 прием Этамбутол (Е): 1200 мг/сут 2 таб. по 600 мг внутрь, ежедневно, в 1 прием Фаза продолжения терапии: 4 мес. HR Изониазид (H): 450мг/сут 3 таб. по 150 мг внутрь, ежедневно, в 1 прием Рифампицин (R): 600мг/сут 2 таб. по 300 мг внутрь, ежедневно, в 1 прием Патогенетическое лечение: В интенсивной фазе: Витамин А – 1 таб. 3 раза в день. Эссенциале Форте Н – 2 капсулы по 300 мг 3 раза в сутки. Ибупрофен – 1 таб. по 400 мг 2 р/д. Глюкокортикостероиды (дексаметазон) – 1 таб. по 0,5 мг 4 раза в день. Рибоксин таб.200 мг по 1 таб. 3р/д, ежедневно Метионин таб. 500 мг по 2 таб. 4р/д, ежедневно, №2 Контрикал – внутривенно 1 амп. 1 р/д. Вит. В6, В12, В1 в/м, курс лечения: месяц В продолжительной фазе: Иммуностимуляторы(должна быть консультация иммунолога) Симптоматическое лечение: Анальгин – 1 таб. по 500 мг внутрь. Принимать после еды Фуросемид – 1 таб. по 40 мг внутрь. Принимать утром натощак. Протеолитические ферменты. Дневник на день курации 02.12.2022г. Состояние больного средней тяжести. Кожа и видимые слизистые бледные. Периферические лимфоузлы при пальпации безболезненны. Жалобы на повышение температуры тела до 38,8-39,0 0С, слабость, одышку при физической нагрузке, редкий кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, головную боль, головокружение, тошноту, периодическую рвоту, не приносящую облегчения. Тоны сердца ритмичны. Пульс ритмичный, правильный, удовлетворительного напряжения и наполнения. АД 120/80. ЧСС 90 в мин. ЧДД 16 в мин. Язык сухой, обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 4-5 см из-под реберной дуги. 03.12.2022г. Больной отмечает небольшое послабление кашля и одышки. Отмечается более подвижное положение больного в постели. АД 120/80. ЧДД 16 в мин. Пульс ритмичный, правильный, ЧСС 85 в минуту. 04.12.2022г. Больной отмечает динамику улучшения самочувствия. Одышка беспокоит гораздо меньше, а кашель ослаб. Занимает более активное положение в постели. АД 120/80. ЧДД 17 в мин. Пульс ритмичный, правильный, ЧСС 80 в минуту. Эпикриз Пациент Васильев П.И. поступил в противотуберкулезный диспансер 04.02.2020 с жалобами на повышение температуры тела до 38,8-39,0 0С, слабость, одышку при физической нагрузке, редкий кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, головную боль, головокружение, тошноту. Объективно: состояние средней тяжести, правильного телосложения, пониженного питания. Рост 172 см, вес 60 кг. Пальпируются мелкие безболезненные подвижные лимфоузлы шеи. Температура тела 38,5 °С, ЧД 22/мин. В легких – ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца не изменены, тоны глухие, АД 90/60 мм. рт. ст., пульс 100 уд/мин, ритмичный. Живот мягкий, печень увеличена на 4-5 см, мягкая, пальпируется нижний полюс селезенки. Периферических отеков нет. Определяются ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. В ходе обследования проведена обзорная рентгенография ОГК: На протяжении обоих легочных полей определяется очаги диаметром 1-2мм. После лечения антибиотиками не наблюдалось положительной динамики. Произошло уплотнение очагов, по данным рентгенограммы – увеличение интенсивности. Выполнено доп. обследование, в результате которого выявлено: Наличие КУБ в мазке мокроты Посев мокроты на МБТ рост 15 колоний. Найдены МБТ при исследовании GeenXpert MBT/Rif от 05.02.2020 Выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция. ВДТБ(04.02.2020)(л) оба легких, (вл) левосторонний экссудативный плеврит, менингит (диссеменированный, милиарный), Дестр+МБТ++ПЦР+М+К+Рез1+(S)Резист2-Гист0Кат1Ког1(2020) стационарный постельный режим, стол №11, патогенетическая и симптоматическая терапии. В результате проводимого лечения самочувствие больного улучшилось, аппетит в норме, наблюдается увеличение массы тела на 2 кг. При повторной рентгенограмме ОГК наблюдается положительная динамика. Рекомендации: соблюдать лечебный режим, стол №11, избегать переохлаждения, стрессов, простудных заболеваний. На момент курации пациенту необходимо продолжать курс стационарного лечения. Прогноз Прогноз в отношении полноценной жизни и здоровья благоприятный, при условии соблюдения режима, выполнения всех назначений и рекомендаций врача. Используемая литература Перельман М. И., Богадельникова И. В. П27 Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. -- 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. Мишин В.Ю., А.К. Стрелис, В.И. Чуканов, Стаханов В.А., Ю.Г. Григорьев.Лекции по фтизиопульмонологии. - М. - 2006. Фтизиопульмонология: Учебник/ В.Ю. Мишин, Ю.Г. Григорьев, А.В. Митронин и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Фтизиатрия. национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медна, 2007 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||