ИСтория бол фтиз. Гоо впо доннму им. М. Горького
 Скачать 44.38 Kb.
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Линии | Правое легкое | Левое легкое | |
| Верхняя граница | |||
| Высота стояния верхушки спереди | 4см | 4см | |
| Высота стояния верхушки сзади | 7 шейный позвонок | ||
| Ширина полей Кренинга | 6см | 6см | |
| Нижняя граница | |||
| По окологрудинной линии | VI | - | |
| По среднеключичной линии | VI | - | |
| По передней подмышечной линии | VII | VII | |
| По средней подмышечной линии | VIII | VIII | |
| По задней подмышечной линии | IX | IX | |
| По лопаточной линии | X | X | |
| По околопозвоночной линии | XI | XI | |
| Дыхательная экскурсия нижнего края | |||
| По средней подмышечной линии | Вдох | 6см | 6см |
| | выдох | 4см | 4см |
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца и сосудов
Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок положительный. Сердечный толчок – нет.
Надчревная пульсация – отсутствует.
Пульсация сосудов шеи и других зон – нет.
Пальпация области сердца и сосудв????
Верхушечный толчок локализован в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, высокий, резистентный, площадь 1,5 см в квадрате.
Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.
Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, 90 ударов в минуту (N=60-90 уд.), равномерный. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжения. Артериальная стенка эластичная и мягкая. Дефицит пульса отсутствует. Пальпация пульса на сонных и бедренных артериях, a.tibialis post., a.dorzalis ped. без особенностей.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка
Границы относительной тупости сердца:
| Правая | Левая | Верхняя |
| В 4 межреберье на 0,5 см. кнаружи от правого края грудины. | В 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. | На уровне верхнего края 3 ребра. |
Контуры сердца, конфигурация сердца нормальная.
Размеры поперечника относительной тупости сердца:
справа: 3,5 см. ( N=3-4 см.)
слева: 8 см. (N= 8-9 см.)
итого: 11,5 см. (N=11-13 см.)
Ширина сосудистого пучка во втором межреберье 6 см (N=5-6 см.)
Граница абсолютной тупости сердца:
| Правая | Левая | Верхняя |
| В 4 межреберье у левого края грудины | В 5 межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии. | На уровне нижнего кая 4 ребра. |
Аускультация сердца и сосудов
Ритм сердца: правильный.
Тоны сердца: приглушены, ритмичные. Акцент второго тона на аорте.
Изменение тонов–нет.
Наличие добавочных тонов – нет.
Шумы сердца – нет.
Экстракардиальные шумы – нет.
Аускультация крупных сосудов: сонной и бедренной артерии, яремной вены без особенностей. Двойной тон Траубе, двойной шум Дюрозье на бедренных артериях отсутствует.
Измерение артериального давления
| Классическое положение пациента | Правая рука | Левая рука |
| Систолическое АД, мм рт.ст. | 110 | 110 |
| Диастолическое АД, мм рт.ст. | 70 | 70 |
| Положение пациента «стоя» | | |
| Систолическое АД, мм рт.ст. | 110 | 110 |
| Диастолическое АД, мм рт.ст. | 75 | 75 |
Система органов пищеварения
Общий осмотр
Запах изо рта: обычный.
Слизистая оболочка ротовой полости: бледно-розового цвета.
Десны: нормальные, без разрыхленности, кровоточивости.
Зубы: в нормальном состоянии.
Язык: влажный, чистый, без трещин и изъявлений, не увеличен. Отклонение языка в сторону при высовывании отсутствует.
Исследование живота
Общий осмотр
Форма живота: впалая. Наличие местных выпячиваний не обнаружено. Пупок втянут.
Перкуссия живота
При перкуссии живота по направлению от эпигастрия к гипогастрию наблюдается равномерное притупление. От пупка к фланкам тоже самое. Методом флюктуации асцит не выявлен.
Поверхностная ориентировочная пальпация
При пальпации живота болезненности нет. Опухолевидных образований и грыж не выявлено. Зон гиперестезии нет.
Перкуссия печени
| Определение верхней границы абсолютной тупости печени по: | ||
| правой передней подмышечной линии | нижний край 7 ребра | |
| правой срединно-ключичной линии | нижний край 6 ребра | |
| правой окологрудинной линии | верхний край 6 ребра | |
| Определение нижней границы абсолютной тупости печени по: | ||
| правой передней подмышечной линии | верхний край 10 ребра | |
| правой срединно-ключичной линии | нижний край реберной дуги | |
| правой окологрудинной линии | на 2 см ниже реберной дуги. | |
| передней срединной линии | на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком. | |
| левой окологрудинной линии | нижний край реберной дуги. | |
| Измерение высоты печеночной тупости по: | ||
| правой передней подмышечной линии | 9 см. (N=8-10 см) | |
| правой срединно-ключичной линии | 10 см. (N=9-11см) | |
| правой окологрудинной линии | 10 см. (N=10-12 см) | |
| Определение размеров печени по Курлову по: | ||
| правой срединно-ключичной линии | 9 см (N=9) | |
| передней срединной линии | 8 см (N=8см) | |
| левой реберной дуге | 7 см (N=7см) | |
Пальпация печени
Край печени закругленный, эластичной консистенции, болезненность при пальпации отсутствует.
Перкуссия селезенки
Верхняя граница селезеночной тупости соответствует нижнему краю ребра. Нижняя – верхнему краю 11 ребра. Передняя граница находится на 1-2 см левее передней подмышечной линии.
Поперечник- 6см., длинник 10 см.
Пальпация селезенки
Селезенка не пальпируется.
Свободная жидкость в брюшной полости нет.
Мочеполовая система
Осмотр поясничной области
Выпячивания поясничной области - нет. Покраснение и отечность кожи не наблюдается.
Перкуссия почек
Симптом поколачивания отрицательный.
Пальпация мочеточниковых точек
При пальпация подреберных, верхних мочеточниковых, средних мочеточниковых, реберно–позвоночниковых, реберно–поясничных точек болезненность не выявлена.
Аускультация почек
В реберно-позвоночном углу шума нет.
6. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Туберкулёз легких(?)
7. ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЯ
Микроскопия мазка мокроты на КУБ
Культуральное исследование (посев материала на твёрдую питательную среду Левенщтейна-Йенсена или на жидкую питательную среду Миддлбрука на аппарате BACTEC)
Рентгенография органов грудной клетки
Тест лекарственной чувствительности
Молекулярно-генетическое исследование (GeneXpert MTB/RIF или HAIN-тест)
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Общий анализ мочи
Исследование на наличие ВИЧ-инфекции
СКТ
Гистологическое исследование биопсийного материала легких
ЭКГ
Спирография
ФБС
8. ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ С ИНТЕРПРЕТАЦИЕЙ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ.
8.1. Лабораторные методы диагностики:
1. Общий клинический анализ крови (07.12.17):
| Показатель | Значение | Ед-цы изм. | Норма |
| Гемоглобин | 147 | г\л | 120,0-140,0 |
| Эритроциты | 4,45 | г\л | 3,9-4,7 |
| Цветовой показатель | 0,99 | | 0,85-1,15 |
| Гематокрит | | % | 36-42 |
| Ретикулоциты | | % | 0,2-1,0 |
| Тромбоциты | | г\л | 180,0-320,0 |
| СОЭ | 6 | мм\ч | 2-15 |
| Лейкоциты | 4,5 | г\л | 4,0-9,0 |
| Миелоциты | | % | – |
| Метамиелоциты | | % | – |
| Палочкоядерные | 2 | % | 1,0-6,0 |
| Сегментоядерные | 72 | % | 47,0-72,0 |
| Эозинофилы | | % | 0,5-5 |
| Базофилы | | % | 0-1,0 |
| Лимфоциты | 18 | % | 19,0 – 37,0 |
| Моноциты | 8 | % | 3,0 -11,0 |
| Плазматические клетки | | % | – |
Заключение: повышение показателей гемоглобина, снижение уровня лимфоцитов.
2. Биохимический анализ крови (от 2.11.17):
| Показатель | Значение | Ед-цы изм. | Норма | |
| Общий белок | 74,5 | г/л | 65-85 | |
| Мочевина | | ммоль/л | 2,5-7,1 | |
| Креатинин | | мколь/л | 53-124 | |
| Билирубин общий | 16,6 | мкмоль/л | 8,5-20,5 | |
| Билирубин прямой | 4,2 | мкмоль/л | 0,9-4,3 | |
| Билирубин непрямой | 12,4 | мкмоль/л | 6,4-17,1 | |
| АЛаТ | 6,4 | ед/л | 0-11,3 | |
| АСаТ | 3,2 | ед/л | 0-11,3 | |
| Глюкоза | 3,5 | ммоль/л | 3,9-6,1 | |
| Тимоловая проба | 4,5 | ЕД | 0-4 | |
| Серомукоиды | | ЕД | 0-5 | |
| СРБ | | | Отр | |
| Холестерин | | ммоль/л | 3,1-6,2 | |
| Альфа амилаза | | г/л*ч | 12-32 | |
| Мочевая кислота | | мкмоль/л | 137-452 | |
| Хлор | | ммоль/л | 95-105 | |
Заключение: повышение показателя тимоловой пробы.
3. Исследование на наличие ВИЧ-инфекции (от 09.11.17):
Заключение: АТ к ВИЧ не обнаружены – отрицательн.
4. Общий анализ мочи (8.12.17):
| Показатель | Значение | Ед-цы изм. | Норма |
| Физико-химические свойства | |||
| Количество | 200,0 | мл | |
| Цвет | Жёлтый | | Светло-жёлтый |
| Прозрачность | Прозрачная | | Прозрачная |
| Относительная плотность | 1012 | | 1000-1030 |
| Реакция (pH) | Слабо кислая | | 5,0-7,0 |
| Белок | Н/о | г/л | Не обнаружен |
| Глюкоза | Н/о | ммоль/л | Не обнаружена |
| Кетоновые тела | | | Не обнаружен |
| Билирубин | | | Не обнаружен |
| Уробилиноген | | | Не обнаружен |
| Микроскопическое исследование | |||
| Эритроциты неизмененные | | | Единичные в препарате |
| Эритроциты измененные: | | | Отсутствуют |
| Лейкоциты | 24 в п/з | | До 8 в поле зрения |
| Эпителий | 0-1 в п/з | | Единичный в поле зрения |
| Цилиндры | | | Не обнаружены |
| Слизь | Мало | | Отсутствуют |
| Соли | | | Не обнаружены |
| Бактерии | | | Отсутствуют |
Заключение: обнаружение незначительного количества слизи, лейкоцитов в поле зрения.
8.2. Инструментальные методы диагностики
1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки:
На рентгенограмме в прямой передней проекции определяется в S9 правого легкого замкнутая кольцевидная тень округлой формы с ровным четким контуром, толщина стенки 3мм, диаметр тени 3см.
2. Спирография (03.11.17):
ЖЕЛвд – легкие изменения
ФЖЕЛ – умеренные изменения
ОФВ1 0 легкие изменения
ОФВ1% в норме
ПОС в условной норме
С2575 в норме
Вывод: рестриктивные нарушения легкой степени тяжести.
3. ЭКГ (09.11.17):
Ритм синусовый, нормальное положение электрической оси соч. Позиция вертикальная.
4. Цитологическое исследование (06.11.17)
На фоне аморфных масс определяется пролиферация железистого эпителия с сопутствующим расплавлением; в отдельных структурах выражены изменения; многояд-я кл-ка железистого эпителия. АК – не обнаружено. КУБ положит (2+)
5. Молекулярно-генетическое исследование (GeneXpert MTB/RIF, +BACTEC) (03.11.17)
Резистентность к Стрептомицину (S) с сохранением чувствительности к Изониазиду (Н) и Рифампицину (R).
6. ФБС (3.11.17)
Туберкулез в/д бронха справа.
7. Бактериоскопическое исследование биоматериала (мокроты) на КУБ (27.12.17; 28.12.17)
Результаты отрицательные
9. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА, ЕГО ФОРМУЛИРОВКА СОГЛАСНО КЛИНИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ТУБЕРКУЛЕЗА
На основании:
Жалоб на редкий сухой кашель, повышение температуры тела до 38-39С;
Анамнеза заболевания: заболела в середине октября 2017г., когда появились сухой кашель, повышение температуры тела до 39С. В течение 3-4 дней лечилась самостоятельно, затем обратилась ГБ №2 г.Макеевки. Рентгенологически выявлены изменения в легких, мокроту не исследовали. Пролечена от пневмонии 10 дней стационарно (цефтриаксон, дексаметазон, эуфиллин). В связи с отсутствием клинико-рентгенологической динамики направлена в ГПТД г.Макеевки. КУБ в мокроте не выявлены. Консультирована в РКТБ. Госпитализирована в ТО-1 для дообследования и лечения;
Анамнеза жизни: трудовая деятельность пациентки связана с частым контактом с больными людьми - работает палатной медсестрой;
Объективных данных: сниженная масса тела, сниженная эластичность грудной клетки, голосовое дрожание усилено в нижней части правого легкого;
Данных лабораторных исследований: в биохимическом анализе крови - обнаружение незначительного количества слизи, лейкоцитов в поле зрения;
Обнаружение микобактерий туберкулеза при микроскопическом исследовании мокроты;
Данных рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции: определяется в S9 правого легкого замкнутая кольцевидная тень округлой формы с ровным четким контуром, толщина стенки 3мм, диаметр тени 3см.
Можно установить клинический диагноз: ВДТБ(л) (03.11.17) S9 правого легкого (фиброзно-кавернозный), Дестр-, МБТ+, М+, К0, РезистI+(S), РезистII-, Гист+, кат.1, ког.4(2017)
Впервые диагностированный туберкулез 9 сегмента правого легкого – ранее пациент не обследовался по поводу заболевания туберкулезом, туберкулез выявлен впервые в жизни; локализация процесса подтверждается рентгенологически и соответствует S9 правого легкого.
Клиническая форма туберкулеза – фиброзно-кавернозный. Об этом свидетельствует малое количество клинических проявлений и рентгенологические изменения в легочной ткани: толстостенная замкнутая кольцевидная тень округлой формы с ровным четким контуром.
Этиологическое подтверждение диагноза – выявление микобактерий туберкулеза при микроскопии мазка, обнаружение КУБ (2+) – МБТ+, М+; колонии не исследовались – К0; определялась резистентность к препаратам I и II ряда, где в результате была выявлена устойчивость к Стрептомицину(S) - РезистI+(S), РезистII-.
Для больной определена была категория 1, т.к. имеет место впервые выявленное заболевание туберкулезом с бактериовыделением.
Когорта 4 (2017г.) – определена по дате установленного впервые диагноза туберкулеза – 03.11.17г.
10. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Пациентке необходима диета – стол №11:
Диета составляет 2500-3000 ккал/сут. Рекомендуется рацион с повышенным количеством белка животного происхождения (не менее 120-140 г в сутки), который содержится в мясе, молоке, рыбе, яйцах. Количество жиров должно быть в пределах физиологической нормы – 100-120 г в сутки, предпочтение следует отдавать жирам, содержащим большое количество витамина А (сливочное масло, молоко, сливки, сметана). Около 1/3 суточной нормы жиров должны составлять жиры растительного происхождения, поставляющие организму полиненасыщенные жирные кислоты, которые особенно необходимы в остром периоде. Потребление углеводов рекомендуется в пределах физиологической нормы – 450-500 г в сутки.
В пищевой рацион необходимо включать продукты, содержащие минералы: молоко, сыр, курага, инжир, орехи, изюм и т.п.) Питьевой режим – 1,5л воды. Режим питания – 5 раз в день.
Больной назначен 1 режим (стандартный) лечения.
Этиотропное:
2HRZE 4HR
Итого: 180 доз
Изониазид (Н) – 6 месяцев ежедневно по 200 мг;
Рифампицин (R) – 6 месяцев ежедневно по 400 мг;
Пиразинамид (Z) – 2 месяца ежедневно по 1г;
Этамбутол (E) – 2 месяца ежедневно по 600 мг.
Патогенетическое:
Антиоксиданты: тиосульфат натрия/ витамин Е (за счет угнетения перекисного окисления липидов тормозят избыточное развитие соединительной ткани, улучшают переносимость ПТП).
Глюкокортикостероиды: Преднизолон/ дексаметазон (антифибринолитическое действие).
Гепатопротекторы: легалон/ эссенциале/ глутаргин/ гептрал (гепатопротекторное действие).
Пиридоксин (витамин В6), консультация у офтальмолога в случае ухудшения остроты зрения.
Симптоматическое:
Отхаркивающие средства: мукалтин/коделак бронхо/бромгексин.
Жаропонижающие препараты: парацетамол/ терафлю.
11. ДНЕВНИК НА ДЕНЬ КУРАЦИИ
| Дата | Сведения |
| 05.11.2017 | Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на кашель, периодическое повышение температуры тела до 38,5С. Объективно: кожа чистая обычной окраски. Т – 36,9С. Периферические л/у не увеличены. Над легкими – легочной звук. Аускультативно дыхание везикулярное. ЧДД – 16 в мин. Границы срдца не изменены, тоны приглушены. ЧСС – 90 в мин. АД – 110/70 мм.рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, б/б. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет. Физиологические отправления в норме. Назначено лечение, бактериоскопическое исследование на КУБ, продолжается мониторинг. |
12. ЭПИКРИЗ
Буксарь Марина Александровна 1995 г.р. поступила в ТО-1 с жалобами на сухой редкий кашель, повышение температуры тела до 38-39С.
Из анамнеза: заболела в середине октября 2017г., когда появились сухой кашель, повышение температуры тела до 39С. В течение 3-4 дней лечилась самостоятельно, затем обратилась ГБ №2 г.Макеевки. Рентгенологически выявлены изменения в легких, мокроту не исследовали. Пролечена от пневмонии 10 дней стационарно (цефтриаксон, дексаметазон, эуфиллин). В связи с отсутствием клинико-рентгенологической динамики направлена в ГПТД г.Макеевки. КУБ в мокроте не выявлены. Консультирована в РКТБ. Госпитализирована в ТО-1 для дообследования и лечения.
В ходе обследования проведена обзорная рентгенография ОГК: на рентгенограмме в прямой передней проекции определяется в S9 правого легкого замкнутая кольцевидная тень округлой формы с ровным четким контуром, толщина стенки 3мм, диаметр тени 3см.
Выполнено дообследование, в результате которого выявлено:
молекулярно-генетическое исследование (GeneXpert MTB/RIF, +BACTEC) (03.11.17) - резистентность к Стрептомицину (S) с сохранением чувствительности к Изониазиду (Н) и Рифампицину (R);
спирография (03.11.17) – рестриктивные нарушения легкой степени тяжести;
ФБС (3.11.17) - туберкулез в/д бронха справа;
2-кратное микроскопическое исследование мокроты на КУБ (06.11.17) – КУБ (2+).
Выставлен диагноз: ВДТБ(л) (03.11.17) S9 правого легкого (фиброзно-кавернозный), Дестр-, МБТ+, М+, К0, РезистI+(S), РезистII-, Гист+, кат.1, ког.4(2017).
Назначена химиотерапия по схеме 2HRZE 4HR.
Объективно: кожа чистая обычной окраски. Т – 36,9С. Периферические л/у не увеличены. Над легкими – легочной звук. Аускультативно дыхание везикулярное. ЧДД – 16 в мин. Границы срдца не изменены, тоны приглушены. ЧСС – 90 в мин. АД – 110/70 мм.рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, б/б. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет. Физиологические отправления в норме.
В результате проводимого лечения самочувствие больной значительно улучшилось, аппетит в норме, наблюдается увеличение массы тела на 1 кг. При повторной рентгенограмме ОГК наблюдается положительная динамика.
Рекомендации: соблюдать лечебный режим, диета №11, избегать переохлаждения, стрессов, простудных заболеваний.
На момент курации пациентке необходимо продолжать курс стационарного лечения.
13. ПРОГНОЗ
Прогноз в отношении полноценной жизни и здоровья благоприятный, при условии соблюдения режима, выполнения всех назначений и рекомендаций врача.