Холецистит. гострий холецистит. Гострий та хронічний холецистит
 Скачать 86.21 Kb.
|
|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ Запорiзький державний медичний университет Кафедра факультетської хiрургії ГОСТРИЙ ТА ХРОНІЧНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ (методичні рекомендації для студентiв IV курсу) Запорiжжя 2017 Методичнi рекомендацiї переробленi та доповненi колективом кафедри факультетської хiрургiї Запорiзького державного медичного унiверситету, (ректор д.мед.н., професор Ю.М. Колесник). Розробники: завідуючий кафедрою, д.мед.н., професор В.М. Клименко, д.мед.н. професор А.В. Клименко, доцент, к.мед.н. В.В. Вакуленко, доцент к.мед.н. О.С. Черковська, асистенти - к.мед.н. А.О. Стешенко, к.мед.н., О.В. Захарчук, к.мед.н. С.М.Кравченко, к.мед.н., А.С. Тугушев, асистент О.М. Кіосов, асистент А.І. Білай Рецензенти:- завідувач кафедрою медицини катастроф та військової медицини ЗДМУ, професор, д.мед.н. Перцов В.І.;- професор кафедри хірургії та малоінвазивних технологів, д.мед.н., професор Рязанов Д.Ю.Переглянуто та затверджено на засіданні кафедри факультетської хірургії.Протокол №11 від 19.06.2017 ГОСТРИЙ ТА ХРОНІЧНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ Гострий холецистит - одне з найбільш поширених хірургічних захворювань, що займає за частотою друге місце після апендициту (В. С. Савельєв, 1976, 1986; В. І. Стручков і співавт., 1977; О.А.Шалімов і співавт ., 1993). Незважаючи на очевидні успіхи в діагностиці та лікуванні цього захворюваня, летальність залишається високою і становить 6-10%. Особливо висока летальність серед хворих літнього і похилого віку, які представляють основний контингент хворих на гострий холецистит. Частіше хворіють жінки. До сих пір в практиці існують визначення, що розмежовують захворювання жовчного міхура на жовчнокам'яну хворобу і холецистит, який зустрічається у вигляді двох форм: гострої і хронічної. Як гострий, так і хронічний процес може розвиватися або на тлі жовчнокам'яної хвороби (гострий і хронічний холецистит), або без неї (гострий і хронічний "безкам’яний" холецистит). Відомо, що "безкам'яним" холецеститом хворіють частіше в молодому віці (30-45 років), в той час як частота виявлення каменів збільшується з віком. "Безкам*яний" холецестит, як і калькульозний, зустрічається у жінок в 2-3 рази частіше, ніж у чоловіків. Камені в жовчному міхурі можуть іноді існувати безсимптомно довгі роки і не викликати хворобливих явищ. Свого часу С.П. Федоров писав з цього приводу: "Гострої жовчнокам'яної хвороби не існує, а бувають гострі холецистити і холангіти або загострення хронічних, які іменуються гострими нападами та коліками, дуже різними за своєю силою і частотою." Таким чином, камені в жовчному міхурі як "хвороба" проявляються найчастіше при запальному процесі жовчовивідної системи в гострій або хронічній формі. Тому, розглядаючи жовчні камені як одну з причин розвитку холециститу, правильніше і практично зручніше не виділяти жовчнокам'яну хворобу в особливу нозологічну форму, а включати її в загальну групу запальних захворювань жовчних шляхів (Ф.Х (Кутушев і ін., 1984; Т .П.Макаренко і ін., 1989). Мета заняття: На підставі анатомії, уявлення про етіологію і патогенез, клініку різних форм гострого холециститу студент повинен опанувати методику обстеження хворих, вміти діагностувати дане захворювання, проводити диференційну діагностику з іншими гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини; побудувати правильно обгрунтований клінічний діагноз, призначити необхідне обстеження хворого, вибрати і обгрунтувати найбільш оптимальний метод лікування. Результатом самостійної роботи повинні бути знання студента: 1. Анатомо-фізіологічні особливості жовчовивідних шляхів. 2. Клінічна і патоморфологічна класифікація гострого холецеститу. 3. Уявлення про зовнішній вигляд хворого, його поведінку і стан в ліжку. 4. Основні симптоми гострого холециститу: Мейо-Робсона, Грекова-Ортнера, Мюссе, Мерфі, Курвуазьє і ін. І механізм їх виникнення. 5. Клініка гострого холециститу, обов'язкові інструментальні і лабораторні дослідження і їх інтерпретація при даному захворюванні. 6. Принципи диференціальної діагностики гострого холециститу з іншими гострими захворюваннями органів черевної порожнини (загальна симптоматика цих захворювань і відмінності їх клінічних проявів). 7. Побудова клінічного діагнозу і його обгрунтування. 8. Принципи лікування гострого холециститу та його ускладнень (перфорація жовчного міхура, гнійний холангіт, перитоніт та ін.). 9. Основні методи операцій, можливі ускладнення хірургічного лікування, принципи ведення післяопераційного періоду. Питання для контролю вихідного рівня знань студентів 1. Назвіть класифікацію гострого холециститу. 2. Причини, що частіше призводять до розвитку гострого холецеститу. 3. Дайте характеристику гострого катарального холециститу. 4. Яка клінічна картина гострого флегмонозного холециститу? 5. Охарактеризуйте гострий гангренозний холецистит. 6. Перерахуйте основні методи дослідження при гострому холецеститі. 7. Які показання до операції при гострому холециститі? 8. Які протипоказання до операції при гострому холециститі? 9. Що таке антеградна і ретроградна холецистектомія? 10. Післяопераційні ускладнення при патології жовчовивідних шляхів. Анатомічні особливості жовчного міхура та жовчних проток Права і ліва печінкові протоки, виходячи з однойменних часток печінки, утворюють загальну печінкову протоку. Ширина ЇЇ коливається від 0,4 до 1 см і становить в середньому близько 0,5 см, довжина - від 2,5 до 3,5 см. Печінкова протока, з'єднуючись з міхуровою утворює загальну жовчну протоку (ductus choledochus), довжина якої 6-8 і ширина - 0,5-1 см. У загальній жовчній протоці виділяють 4 відділи: супрадуоденальний, розташований над дванадцятипалою кишкою; ретродуоденальну, що проходить позаду верхньогоризонтальної гілки duodeni; ретропанкреатичний (позаду головки pancreas) і інтрапанкреатичний, що знаходиться в паренхімі підшлункової залози. Дистальний відділ загальної жовчної протоки утворює великий дуоденальний сосочок (ВДС, Фагеров сосочок), розташований в підслизовому шарі дванадцятипалої кишки. ВДС володіє автономною м'язовою системою, що складається з поздовжніх, кругових і косих волокон (сфінктер Одді), що не залежить від м'язів дванадцятипалої кишки. До ВДС підходить панкреатична протока, утворюючи разом з термінальним відділом загальної жовчної протоки ампулу дуоденального сосочка. Жовчний міхур (vesice fellae) розташований на нижній поверхні печінки в невеликому поглибленні. Велика частина його покрита очеревиною, за винятком області, прилеглої до печінки. Ємність жовчного міхура становить близько 50-70 мл, форма і розміри його можуть зазнавати змін при запально-рубцевих процесах. Виділяють дно, тіло і шийку жовчного міхура, яка переходить в протоки міхура. Часто у шийці жовчного міхура утворюється бухтообразне випинання - кишені Гартмана. Протока міхура частіше впадає в правий бік d. choledochus під гострим кутом. Кровопостачання жовчного міхура здійснюється через міхурову артерію, що йде до нього з боку шийки жовчного міхура одним або двома стовбурами з власної печінкової артерії або її правої гілки. Лімфовідтік відбувається в лімфатичні вузли воріт печінки і лімфатичну систему самої печінки. Іннервація жовчного міхура здійснюється з печінкового сплетіння, утвореного гілками черевного сплетіння, лівого блукаючого нерва (n.vagus) і правого діафрагмального нерва (n.phrenicus). Жовч, що утворюється печінкою і потрапляє у позапечінкові жовчні протоки складається з води (97%), жовчних солей (1-2%), пігментів, холестерину і жирних кислот (близько 1%). Середній дебіт виділення жовчі печінкою 40 мл / хв. У жовчному міхурі відбувається концентрація жовчі за рахунок всмоктування води і електролітів. При цьому кислий шлунковий сік, жири, потрапляючи на слизову оболонку дванадцятипалої кишки, викликають скорочення жовчного міхура і одночасно розслаблення сфінктера Одді. Коли їжа покидає дванадцятипалу кишку і вміст її знову стає лужним, припиняється виділення в кров гормонів, скорочується сфінктер Одді, перешкоджаючи подальшому надходженню жовчі в кишківник. За добу в кишківник надходить близько 1 л жовчі. Етіологія і патогенез Жовчнокам'яна хвороба, як і різні захворювання жовчного міхура частіше зустрічається у жителів Європи, Північної і Південної Америки, рідше - Азії та Центральної Африки і частіше вражає людей у віці старше 40 років. Частіше хворіють жінки. До теперішнього часу причини утворення жовчних каменів остаточно не з'ясовані. Більшість дослідників виділяють 4 різновиди жовчних каменів: холестеринові, металхолестеринові, холестерино-фосфатні і фосфатно-білкові. Деякі дослідники ділять їх лише на 2 групи: холестеринові та пігментні, не виділяючи групу каменів змішаного типу, тому що практично всі вони є змішаними. Основні складові частини жовчних каменів - холестерин і білірубін знаходяться в жовчі в колоїдному стані. При порушенні механізму утримання їх в цьому стані утворюється осад, жовч стає більш концентрованою і починають формуватися камені. Встановлено 3 основні шляхи, що ведуть до порушення балансу колоїдного стану жовчі: порушення обміну речовин, запалення стінок жовчовивідних шляхів і застій жовчі. Однак згодом було доведено, що ні застій жовчі в жовчному міхурі, ні запальні зміни в ньому не відіграють істотної ролі в утворенні каменів. Було з'ясовано, що патологічна жовч, перенасичена холестерином, надходить уже з печінки, а в жовчному міхурі лише завершується процес формування каменів. Таким чином, не стільки захворювання жовчного міхура, скільки захворювання всього організму, і в першу чергу порушення функції печінки, грає головну роль у розвитку жовчнокам'яної хвороби.Більш ніж у 50% хворих з холедохолітіазом є явні ознаки стенозуючого папіліту, що сприяє не тільки утриманню конкрементів, які мігрували в загальну жовчну протоку з жовчного міхура, а й хронічного порушення функції печінки, що почала продукувати патологічну жовч, яка в певних умовах дає початок каменеутворенню не тільки в жовчному міхурі, а й в жовчних протоках. Тому основний принцип хірургічного лікування жовчнокам'яної хвороби полягає не тільки у видаленні жовчного міхура, а й в повній корекції патології жовчних проток, спрямованої на запобігання застою і запалення, а отже, і на нормалізацію функції печінки. Безумовно, ні одна із зазначених причин сама по собі не може викликати утворення каменів, грає роль тільки сукупність усіх факторів. Пряме відношення до утворення пігментних каменів мають порушення обміну, пов'язані з підвищенням рівня білірубіну, особливо вільної його фракції. Каменеутворення часто відбувається у людей, що страждають на цукровий діабет, ожиріння, гіпертонічну хворобу, гемолітичну анемію. Більшість хворих на жовчнокам'яну хворобу - люди з надмірною масою тіла. Безсумнівно, що в утворенні каменів важливу роль відіграє порушення функції жовчного міхура і жовчовивідних шляхів. Однак клініцистам відомі і такі явища, як відсутність каменів в тривало існуючому гіпотонічно або дискінетично жовчному міхурі, а також наявність їх в нормально функціонуючому міхурі. Утворений камінь вже сам є причиною подальших порушень функції або повної закупорки жовчовивідних проток. Значення гіпертонії сфінктера печінково-підшлункової ампули або папіллостенозу в утворенні каменів в жовчному міхурі і загальній жовчній протоці до кінця не з'ясовано. Залишаються не зрозумілими і причини самостійного утворення каменів в жовчних протоках - факт, який в даний час є незаперечним, хоча у більшості хворих наявність каменів в протоках - це результат прослизання їх з жовчного міхура. "Зростають" вони в загальному жовчному протоці і жовчному міхурі внаслідок запалення, застою жовчі, порушення обміну холестерину та білірубіну.Утворення і зростання каменів здійснюється безперервно, поштовхами. При появі в жовчному міхурі перших, навіть невеликих каменів організм прагне позбутися від них шляхом виштовхування їх в загальну жовчну протоку і потім - в дванадцятипалу кишку. У ряді випадків це вдається, поки камені мають дуже малі розміри, але вже одне проходження їх по жовчних шляхах викликає важкий напад печінкової коліки, яка спостерігається у 30-40% всіх хворих.У момент проходження каменю через сфінктери жовчовивідних шляхів різко порушується функція жовчного міхура, він не спорожняється і при наявності в ньому інфекції починає запалюватися, а перебування каменю в протоках міхура і повна закупорка останнього незабаром призводить до найсерйозніших ускладнень. Короткочасна закупорка протоки після проходження каменю веде до швидкого відновлення функціі жовчного міхура. Після проходження каменю або його повернення в жовчний міхур, колька припиняється. Питання про те, чи можна вважати відходження каменів самовиліковуванням жовчнокам'яної хвороби, залишається суперечним і до теперішнього часу. Самостійно або під впливом холеретичних або холекінетичних засобів жовчні конкременти дійсно можуть майже безболісно виходити з жовчного міхура і жовчних проток, проте це стосується лише тих випадків, коли камінь має величину не більше просяного зерна і відсутні патологічні зміни в протоці міхура або в ВДС. Більші камені іноді можуть виходити з жовчного міхура, проходити через протоки міхура і потрапляти в кишківник під дією сильних холекінетичних засобів, але процес цей супроводжується важкими нападами печінкової коліки, жовтяницею, явищами гепатиту, різким набряком, деформацією і розширенням всіх жовчовивідних шляхів . У хворого може навіть розвинутися гостра печінкова недостатність. У зв'язку з цим вигнання конкременту діаметром більше 1 мм, тобто вже видимих R-логічно, є недопустимим методом лікування. Проблема лікування ЖКХ в даний час залишається переважно хірургічною і зачіпає два основних аспекта- лікування захворювань жовчного міхура і жовчних проток, а також лікування різних ускладнень жовчнокам'яної хвороби, що викликають непрохідність. Холецистит є поширеним захворюванням. Частота його становить 1,4 на 1000 чоловік дорослого населення. Хворіють холециститом особи будь-якого віку, переважно жінки. Холецистит зустрічається у вигляді двох клінічних форм: гострої і хронічної. Як гострий, так і хронічний процес може розвиватися або на тлі ЖКХ (гострий і хронічний холецистит), або без неї (гострий і хронічний "безкам'яний" холецистит). "Безкам'яним" холециститом хворіють частіше в молодому віці (30-45 років), в той час як частота виявлення каменів збільшується з віком. "Безкам'яний" холецистит, як і калькульозний, зустрічається у жінок в 2-3 рази частіше, ніж у чоловіків. Хронічне запалення жовчного міхура підтримується жовчними каменями, "безкам'яний" холецистит найчастіше є ускладненням дискінезії жовчних шляхів, паразитарних інвазій, неспецифічної і спеціфічної інфекції (туберкульоз, сифіліс). Загальним для всіх холециститів є участь банальної інфекції, хоча інфікована жовч буває лише у 30% хворих; ступінь інфікування зростає до 81% при виникнеенні ускладнень у вигляді ЖКХ (С.А.Шалімов і співавт., 1992). Незалежно від форми запалення хронічний холецистит може супроводжуватися нападами печінкової коліки, що характерно для калькульозного холециститу, а також періодично загострюватися, що також частіше буває при локалізації каменів у жовчному міхурі. Періодично виникаюче гостре запалення під впливом лікувальних заходів затихає, або деструктивні зміни в стінках жовчного міхура прогресують. У випадках затихання процесу відновлюється вільний відтік жовчі, в жовчному міхурі зберігається дещо розвинений фіброзний шар з утворенням між м'язовими пучками сполучної тканини. У ряді випадків деструктивні зміни підтримують постійне хронічне запалення жовчного міхура, викликаючи періодичні загострення. Сприяють цьому в першу чергу камні жовчного міхура і наявність мікроорганізмів. Гостре запалення жовчного міхура, на думку багатьох дослідників, є ускладненням хронічного процесу (В. В. Виноградов, П.І. Зімін, 1977 і ін.). Тому загострення хронічного холециститу лікують, як і гострий холецистит. Етіологічні моменти, що сприяють розвитку гострого холециститу, різноманітні. Гострий холецистит у хворих літнього і похилого віку є дуже серйозною проблемою, тому що саме у них ускладнені форми захворювання зустрічаються до 70% випадків. Гострий холецестит у дітей зустрічається вкрай рідко. Той факт, що на гострий холецистит хворіють частіше жінки і у них частіше спостерігаються камені в жовчному міхурі, мабуть слід пов'язати з особливостями обміну речовин. У жінок, наприклад, під час вагітності спостерігається холестеринемія. Не виключають можливість сімейної схильності. Важливу роль слід віднести певним умовам побуту,особливо неправильному режиму і надлишковому харчуванню. Не випадково холецеститом частіше хворіють люди огрядні і повні. Великою є роль судинних змін в стінці жовчного міхура, котрі зазвичай пов'язані із загальним ураженням судин, що спостерігається при атеросклерозі, гіпертонічній хворобі і легеневій гіпертензії, а також з хронічними запальними змінами в стінці жовчного міхура. Судинні порушення можуть обумовлювати навіть різкі деструктивні зміни жовчного міхура у вигляді гангрени і перфорації, особливо у літніх хворих. Судинні порушення, пов'язані з віковими змінами, можуть викликати первинну гангрену жовчного міхура. Від розладів кровообігу в міхурі за рахунок тромбозу міхурової артерії залежать як темп розвитку запального процесу, так і тяжкість захворювання. Причиною гострого холециститу є також застій жовчі в міхурі в результаті блокади його шийної частини або протоки міхура каменем, запальними тканинами або пухлиною. У тих випадках, коли під час операції обтуруючий камінь не знаходять, вважають, що він вже встиг вийти в загальну жовчну протоку або повернутися в широку частину жовчного міхура. Однієї закупорки протоки міхура ще недостатньо для розвитку гострого запалення. Спочатку процес розвивається як асептичний в зв'язку з обструктивними або вазомоторними порушеннями, зумовленими нейровегетативними впливами (М. І. Кузін та співавт., 1980). У 6-27% хворих гострий холецистит буває "безкам'яним". Разом з тим, порушення відтоку жовчі з міхура є практично однією з головних і найбільш частих причин гострого холециститу. Яка ж роль інфекції у виникненні гострого холециститу? У переважної більшості хворих з гострим запаленням жовчного міхура в жовчі виявляється мікрофлора. Шлях проникнення мікробів в жовчні шляхи гематогенний і лімфогенний. Найбільш ймовірний шлях інфіціювання - висхідний, ентерогенний. Мікрофлора в дванадцятипалій кишці існує постійно, однак мікроби проникають в жовчні шляхи лише при порушеннях ритму жовчовиділення, тобто коли настає застій жовчі і, в першу чергу, в жовчному міхурі. Іноді мікрофлора заноситься в жовчні шляхи разом з лямбліями. Рідко холецистит і обтурація позапечінкових жовчних шляхів виникає внаслідок заповзання через ВДС аскариди або прориві кісти печінки в жовчні шляхи. У розвитку запалення найбільше значення має кишкова паличка, потім стафілококи , стрептококи і брюшнотифозна паличка. Мікроби розмножуються як в жовчі, так і в стінці жовчного міхура. При калькульозному холециститі інфікована жовч зустрічається частіше. Однак у третини хворих жовч залишається стерильною навіть при флегмонозних і гангренозних формах запалення жовчного міхура. Отже, спочатку має місце некротичний процес, а потім приєднується інфекція, що посилює його протікання і веде до важких ускладнень. Останнім часом велику увагу стали приділяти алергічному генезу гострого холециститу (А.А.Аскаров і співавт., 1974; Ю.П.Стрельцов, 1977 і ін.). За даними М.В. Даниленко та співавт. (1975), алергічну природу гострого холециститу вдалося встановити у 35% хворих. Є дані і про вплив на розвиток гострого запалення жовчного міхура різних хімічних агентів, активність яких зростає при блокаді жовчного міхура, що призводить до розвитку первинно-запального процесу на субклітинному рівні (B.Jodane et al., 1977) . Подібну дію на стінку жовчного міхура можуть надавати ферменти підшлункової залози,що потрапили до його порожнини(Т.В.Шаак, 1974; Е.А.Собещанская і співавт., 1977 та ін.).Відомий той факт, що присутність ферментів підшлункової залози в жовчі нормально функціонуючого жовчного міхура не веде до яких-небудь патологічних змін,руйнуюча дія ферментів можлива лише при наявності застою жовчі. Якщо не порушена дренажна функція жовчного міхура і немає затримки жовчі в ньому, то і потрапляння інфекції не веде до його запалення. Тільки при порушенні відтоку жовчі з міхура і її застою створюються необхідні умови для розвитку в ньому запального процесу (А.Т.Лідскій, 1963; В. С. Савельєв, 1986). Загальновідомо, що в патогенезі гострого холециститу важливе значення мають судинні зміни в стінці жовчного міхура. Від розладу кровообігу в міхурі за рахунок тромбозу міхурової артерії залежать темп розвитку запального процесу і тяжкість захворювання. Наслідком судинних порушень є осередки некрозу і перфорація стінки міхура. У похилих хворих судинні порушення, пов'язані з віковими змінами, можуть викликати розвиток деструктивних форм гострого холециститу (первинну гангрену жовчного міхура). Таким чином, виділити єдину причину виникнення гострого холециститу неможливо. Жовчні камені, застій жовчі, інфекція, судинні розлади, алергічні реакції, дія хімічних агентів - всі ці фактори в певній ситуації можуть сприяти розвитку гострого запалення. В основному ж виникнення гострого холециститу пов'язане, головним чином, з закупоркою каменем виходу з міхура , застоєм жовчі, а також спалахом інфекції, навіть короткочасної. Класифікація гострого холециститу має велике практичне значення. Раціонально складена, вона дає хірургу ключ до того, щоб не тільки правильно віднести ту чи іншу форму гострого холециститу до певної групі, але і вибрати відповідну тактику в передопераційному періоді і під час операції. В основу класифікації покладено клініко-морфологічний принцип -залежність клінічних проявів захворювання від патологічних змін в жовчному міхурі, черевній порожнині і від характеру змін у позапечінкових жовчних протоках. У цій класифікації виділені дві групи гострого холециститу: неускладнений та ускладнений. До неускладненого гострого холециститу віднесені всі патологоанатомічні форми запалення жовчного міхура,що повсякденно зустрічаються в клінічній практиці - катаральний, флегмонозний і гангренозний холецистит. Гостре запалення жовчного міхура може протікати при наявності каменів в його просвіті і без них. Прийнятий поділ гострого холециститу на безкам'яний і калькульозний носить умовний характер, тому що від того, є камені в міхурі або вони відсутні, клінічна картина захворювання і лікувальна тактика будуть практично однакові. Групу ускладненого холециститу становлять ускладнення, які безпосередньо пов'язані із запаленням жовчного міхура і з виходом інфекціі за його межі. До цих ускладнень відносяться параміхуровий інфільтрат і абсцес, прорив жовчного міхура, перитоніт різної розповсюдженності, механічна жовтяниця і холангіт, жовчні свищі і панкреатит. Ускладнені форми гострого холециститу зустрічаються в 15-20% випадків. Найбільш важкі зміни зазнає жовчний міхур при гангренозних холециститах. На грунті глибокого порушення кровообігу міхура (тромбоз) настає вогнищева гангрена стінки, іноді і всього міхура або тільки його стінки і всієї слизової оболонки. При цій формі ураження часті перфорація міхура з виходом інфікованого вмісту у вільну черевну порожнину, якщо до моменту перфорації не встигли утворитися спайки і зрощення з сальником або прилеглими органами,що ізолюють міхур і оберігають від розвитку розлитого перитоніту. При прободном холециститі, що на відміну від проривного апендициту зустрічається не так часто, запальний процес в самому жовчному міхурі може привести до прориву нею стінки з розвитком перитоніту. Практичне значення прориву настільки велике та відрізняється такими особливостями клінічної картини, що вимагає виділення прободного холециститу в особливу нозологічну форму, що вимагає іншої хірургічної тактики. Грунтуючись на клініко-морфологічних характеристиках різних форм запалення жовчного міхура в клініці розроблені найбільш часто застосовані їх класифікації: Клініко-морфологічна класифікація гострого холециститу (В. С. Савельєв та співавт., 1976, 1986) Неускладнений (калькульозний, бескаменний) катаральний; Ускладнений: параміхуровим інфільтратом; флегмоною; припупковим абсцесом; гангренозним проривом міхура; перитонітом; механічною жовтяницею; холангітом; зовнішньою або внутрішньою жовчною норицею; гострим панкреатитом; Клініко-морфологічна класифікація різних форм запалення жовчного міхура (А. А. Шалімов і співавт., 1993) I. Хронічний холецистит: 1. Первинно-хронічний холецистит. 2. Хронічний рецидивний неускладнений холецистит. 3. Хронічний рецидивний холецистит, ускладнений: а) порушенням прохідності жовчних проток; б) септичним холанітом; в) облітеруючим холангітом; г) панкреатитом; д) гепатитом і біліарним цирозом печінки; е) водянкою жовчного міхура; ж) склерозуванням жовчного міхура; з) параміхуровим хронічним абсцесом; і) хронічною емпіємою жовчного міхура. II. Гострий холецистит: 1. Простий (катаральний, інфільтративний, виразковий). 2. Флегмонозний. 3. Гангренозний. 4. Перфоративний. 5. Ускладнений: а) жовчним перитонітом (без видимої перфорації); б) параміхуровим інфільтратом; в) околопузирного абсцесом; г) на механічну жовтяницю; д) абсцесом печінки; е) септичним холангітом; ж) гострим панкреатитом. Патологічна анатомія. В результаті частих загострень хронічного запального процесу останній поширюється на прилеглі органи і навіть на передню черевну стінку, що призводить до утворення між ними щільних спайок, а в ряді випадків і площинних зрощень. Стінка жовчного міхура стає щільною, товстою (до 1-1,5 см). Серозний покрив в спайках тьмяний, місцями покритий сальником. Слизова оболонка частково замінена рубцями, іноді з виразками. Нервові волокна в стінці жовчного міхура піддаються дегенеративним змінам, в товщі стінок утворюються множинні некрози. В силу великих рубцевих змін жовчний міхур іноді набуває форми пісочного годинника. У більшості випадків камені в жовчному міхурі розташовуються вільно, в деяких - запальний процес призводить до рубцевого зморщування жовчного міхура і камені повністю заповнюють його просвіт, блокуючи надходження в нього жовчі. Жовчний міхур стає функціонально і R-логічно "відключеним". Жовчний міхур, що містить камені і інфіковану жовч, представляє собою постійне джерело інфекції. У ряду хворих гостра закупорка протоки або шийки жовчного міхура при відомих умовах набуває хронічного перебігу і веде до значного збільшення обсягу міхура. Вміст його набуває буро-сірого або зеленкуватого кольору,з великою кількістю мікроорганізмів. Поступово білірубін з жовчі всмоктується і вона стає прозорою, а часом і стерильною, але іноді, в зв'язку з випадінням великої кількості кальцію карбоната і накопиченням мас злущеного епітелію, вміст жовчного міхура набуває молочно-білого кольору і помилково може бути прийнято за гній. Питання в цих випадках вирішується мікроскопією. У ряді випадків рідина, що наповнює жовчний міхур при його відключенні, являє собою продукт життєдіяльності слизових залоз міхура, але це не "біла жовч", яку виявляють в печінкових і загальній жовчній протоках при їх тривалій закупорці, що є секретом печінки, хоча вона і не містить жовчних пігментів. Новоутворена водянка жовчного міхура може існувати тривалий час, нічим себе не проявляючи. Зміщуваність утворення обмежена, стінка міхура тонка, зникають складки слизової оболонки. Однак лише у 10% хворих з закупоркою шийки жовчного міхура і протоки міхура утворюється водянка або емпієма, у решти камінь повертається в просвіт міхура. При багаторазових закупорках хронічний процес прогресує. Постійне запалення призводить до потовщення стінок жовчного міхура, їх склеротичного і фіброзного переродження з утворенням рубцово розширеного міхура. Тривале хронічне запалення в ряді випадків веде до повної облітерації жовчного міхура, незалежно від наявності в ньому каменів. Атрофічний жовчний міхур різко зменшується в розмірах і майже повністю занурюється в печінку, стінки його стають дуже щільними. Виявити такий міхур можна випадково під час операції або при R-дослідженні через скупчення в ньому кальцинуючої жовчі. Як спалах запального процесу, так і проходження самого конкременту по протоці міхура викликають рубцово-атрофічні зміни, що призводять до витончення його стінок, а в ряді випадків, навпаки, до розширення просвіту, але іноді і повної нею облітерації. Тривало існуючі запальні зміни стінок жовчного міхура ведуть до рубцюючих деформацій в міхурово-гепатико-холедохеальному просторі. В окремих випадках жовчний міхур щільно зростається з печінковою протокою і ідентифікувати міхурову протоку неможливо. Іноді при значних рубцево-атрофічних змінах міхурової протоки остання зникає зовсім, і шийка міхура безпосередньо з'єднується з загальною жовчною протокою з меншим або більшим отвором У ряді випадків при подібних змінах між жовчним міхуром і загальною жовчною протокою утворюється сполучення, через яке камені можуть безпосередньо потрапляти в загальну жовчну протоку. Відсутність протоки в результаті запальних явищ створює несподівану, а часом і небезпечну ситуацію під час холецистектомії. При гострому запаленні жовчного міхура, обумовленого в першу чергу порушенням відтоку жовчі, виникає різкий набряк його стінок з поступовим підвищенням внутрішньопузирного тиску до 400-500 мм вод. ст. (Ю.М.Дедерер, Т.Г.Устінов, 1985). О'єм жовчного міхура може збільшуватись до 100 куб.см. Пузир стає гіперемійованим, ціанотичним. Слизова оболонка його тьмяна, матова, покрита фібрином, яскраво-червона, субсерозна - розпушена. Жовч через кілька днів стає білою. Надалі запальний процес може протікати по-різному. Якщо гострий процес купірується самостійно або за допомогою консервативних заходів, то всі ці явища затихають і можуть більше не повторюватися; в іншому випадку процес набуває хронічного характеру. У ряду хворих вже з самого початку захворювання запалення прогресує. Стінки жовчного міхура повністю інфільтруються гноєм, на слизовій оболонці з'являються виразки, в порожнині міхура - гній. Жовчний міхур збільшується в об'ємі, стінки його ще більше потовщуються, в них утворюються дрібні абсцеси. Серозний покрив покривається жовтими фібринозними відкладеннями.За рахунок перихолециститу в процес залучаються сусідні органи і тканини, очеревина набухає, стає гіперемійованою, навколо жовчного міхура нерідко утворюється щільний інфільтрат. У запальний процес залучаються печінка і підшлункова залоза. Описана картина спостерігається при флегмонозному холециститі або емпіємі жовчного міхура. При наявності маловірулентної мікрофлори і тривалому блоці міхурової протоки, емпієма жовчного міхура може перетворюватися в водянку. При подальшому прогресуванні гострого запального процесу флегмонозний холецистит або гостра емпієма може переходити в гангренозну форму, проте це буває досить рідко. Зазвичай зустрічається частковий некроз стінок на більш-менш обмеженій ділянці, частіше в області дна і місця тиску каменів. Тромбоз міхурової артерії може привести до повного некрозу жовчного міхура, якщо міхурова артерія є єдиним джерелом живлення. Найчастіше в цих випадках спостерігається частковий некроз трикутної форми. Некротичні зміни стінок жовчного міхура при гангренозному холециститі, особливо в тих місцях, де на стінку тисне камінь, можуть вести до перфорації. Це зустрічається у 8,3% хворих з гострим холециститом (B.C. Савельєв та співавт., 1989). Найбільшу небезпеку становить перфорація у вільну черевну порожнину з швидким розвитком розлитого гнійного перитоніту. Перфорація може обмежитися також утворенням абсцесів під печінкою, діафрагмою та в інших місцях. При тісному зрощенні жовчного міхура з іншими органами в результаті перихолециститу може статися перфорація в сусідні органи (печінку, жовчні протоки, шлунок, дванадцятипалу і поперечну ободову кишки). Вміст абсцесу, в т.ч. і каміння, мігруют через отвір - внутрішній жовчний свищ. Свищі не мають специфічних симптомів. Зазвичай відзначається погіршення протікання ЖКХ. Напади коліки повторюються, прогресує висхідний холангіт, що супроводжується наполегливою лихоманкою, жовтухою, кишковими кровотечами і поступовим виснаженням. При R-дослідженні барія сульфат затримується в жовчних протоках більше 6-12 годин. Більш чітке уявлення про характер захворювання іноді вдається отримати за допомогою ФГДС, що дозволяє оглянути як сам свищ, так і контрастувати жовчний міхур і жовчні протоки. На відміну від перфорації жовчного міхура в відмежовані простори, порожнисті органи або назовні, перфорація у вільну черевну порожнину веде до швидкої катастрофи і закінчується летальним результатом, якщо оперативне лікування неможливе в найближчі години після перфорації з розвитком жовчного перитоніту (найтяжчого ускладнення гострого холециститу). У 84% випадків жовчний перитоніт є ускладненням гострого, частіше калькульозного холециститу і в 16% - наслідком травматичних ушкоджень або ускладнень, що розвилися після операції. Клініка і діагностика гострого холециститу Відомо, що близько 75% страждають на жовчнокам'яну хворобу, не пред'являють скарг і почуваються задовільно (І.М. Тальман, 1963). Тому до лікаря звертаються переважно хворі з ускладненими формами захворювання. В "безсимптомний" період можуть бути різноманітні диспептичні розлади, короткочасні больові відчуття, котрим хворі не надають належного значення. Симптоматика гострого холециститу залежить від вірулентності проникнувшої в міхур інфекції і характеру відповідної реакції організму на неї. Наявність каменів не завжди позначається на вираженості клінічних проявів. Симптоми проявляються при проходженні каменю через протоки, при застрягані його в ампулярній частині жовчної протоки (розвиток жовтяниці) і в результаті ,якщо камінь стійко затримується в протоці міхура (водянка і емпієма жовчного міхура, облітерація протоки). |