Холецистит. гострий холецистит. Гострий та хронічний холецистит
 Скачать 86.21 Kb.
|
|
Ускладнення гострого холециститу Проривний холецистит. Це ускладнення зустрічається нечасто, але представляє велику небезпеку в зв'язку з можливістю блискавичногорозвитку розлитого перитоніту .Частіше проривний холецистит є результатом некрозу стінки жовчного міхура на грунті розладу кровообігу тромбоз гілок міхурової артерії, рідше він виникає в результаті пролежню стінки міхура жовчним каменем. Яскрава клінічна картина спостерігається при прориві жовчного міхура у вільну черевну порожнину, коли гнійна міхурова жовч розповсюджується по всіх відділах черевної порожнини. Клінічний момент прориву проявляється різким болем в животі і повторною блювотою. Хворий покривається холодним потом, шкіра блідне. Частота пульсу в найближчі години після прориву може рідшати(брадикардія), а в міру розвитку перитоніту змінюється тахікардією; АТ знижується. При дослідженні жівота виявляється картина дифузного або розлитого перитоніту. Менш виражена клінічна картина відзначається при прориві жовчного міхура, відмежованого запальним інфільтратом. В момент прориву міхура і надходження гнійної жовчі в підпечінковий простір посидюється біль в правому підребер'ї і поступово наростають явища інтоксикації (сухий язик , тахікардія, лейкоцитоз із зсувом вліво лейкоформули). Симптоми подразнення очеревини можуть бути відсутні. Гнійний холангіт , що ускладнює перебіг гострого холециститу, може розвиватися в результаті прямого переходу запального процесу з жовчного міхура на позапечінкові жовчні протоки, а найчастіше він виникає при обтурації жовчної протоки або стриктури ВДС.Більш важко протікає обтураційний холангіт внаслідок стійкого жовчного стазу і швидкого поширення запального процесу ввнутрішньопечінкові жовчні протоки. Запалення поза- і внутрішньопечінкових жовчних проток часто ускладнюється утворенням абсцесів у печінці або генерализацією інфекціі з розвитком септичного шоку. Гнійні холангіти протікають з вираженою клінічною картиною захворювання. Появі клінічних проявів запалення жовчних проток в більшості випадків передує напад печінкової коліки, який викликається закупоркою камнем термінального відділу d.choledochus або ВДС, а також загострення стенозуючого папіліту. Напад печінкової коліки триває декілька хвилин або годин, супроводжується ознобом і підвищенням температури тіла, рідко купується самостійно, а частіше після ін'єкції спазмолітиків або правобічної паранефральной блокади. На наступний день після нападу з'являються симптоми непрохідності жовчних протоків: жовтяничне забарвлення шкіри і склер, темна сеча, дещо пізніше - світлий кал; свербіж шкіри при нетривалій жовтяниці спостерігається рідко. Характерною для гнійного холангіту є тріада клінічних ознак: наростаюча жовтушність шкіри і склер, озноб, періодичні підйоми температури тіла до 38-39 град. Гектичний характер). При пальпації живота можна виявити збільшення печінки і селезінки.В крові- лейкоцитоз і різкий зсув лейкоформули вліво. Прогресуючий перебіг гнойного холангіту призводить до недостатності функції печінки і нирок, що проявляється збільшенням в крові рівня білірубіну, трансамінази, , креатініну, а також зменшення діурезу. Серйозним і досить частим ускладненням гострого холециститу є обтурація каменем d.choledochus. При наявності картини гострого холециститу з колькою, блювотою і підйомом температури з'являється швидко прогресуюча жовтяниця зі шкірнимсвербіжем , зміною кольору калу і сечі. Подальший перебіг процесу різний. В одних випадках камінь після зникнення набряку слизової оболонки протоки може випасти в дванадцятипалу кишку або піднятися по жовчному протоку, відкривши цим вихід жовчі в кишку. У цих випадках стан хворого починає швидко улучша¬тьпокращуватись, жовтяниця йде на спад і на 10-12 день зникає забарвлення шкіри і склер. В інших випадках камінь міцно застряє в кінцевому відділі загальної жовчної протоки. Клініка важка; прогресує слабкість, відсутній апетит, з'являються проноси, хворого виснажує болісний свербіж, нерідкі носові та інші кровотечі, розгортається картина холемії, часто розвивається холангіт з властивою йому симптоматикою. Спайки,що утворилися ще до перфорації, не обмежують поширення інфікованої жовчі і гною з міхура в вільну черевну порожнину, розвиваються обмежені абсцеси в товщі стінок або в ложе міхура, якщо пролежень утворився в тому відділі міхура, яким він прилягає до печінки. Подібні абсцеси нерідко розкриваються в один з органів,що прилягають. В інших випадках, коли перфорація настала за відсутності спайок, розвивається обмежений перитоніт, підпечінковий абсцес, а в особливо важких випадках - дифузний перитоніт. Нарешті, спостерігаються випадки, коли інфекція з міхура проникає в піддіафрагмальний простір з наступним утворенням піддіафрагмального абсцеса.Дуже часто разом з жовчю або гноєм міхура у вільну черевну порожнину вивалюється і камінь (або камені), що знаходився в міхурі. При формуванні відокремленого перитоніту, підпечінкового або піддіафрагмального абсцесу клініка більш спокійна. Поступово симптоми пом'якшуються, на перший план виступають місцеві симптоми обмеженого абсцесу. Одночасно з'являється загальні місцеві симптоми гнійної інфекції у вигляді високої температура, нерідко лихоманка, почастішання пульсу, характерна картина крові. При розлитому перитоніті з'являються напруженність всієї черевної стінки, здуття живота, затримка стула і газів, почастішання пульсу до 100-120 / хв, гикавка, блювота. Обличчя хворого сірого кольору, очі запалі, язик сухий, шкіра жовтушна. Смерть настає через 2-4 дні. Особливу форму перфорації представляють випадки, де при наявності в міхурі великого каменя і спаяння міхура з однією з петель тонкого кишківника, з дванадцятипалою або поперечною ободовою кишкою розвивається пролежень стінок обох органів і камінь провалюється в кишківник. Внутрішня нориця. - дає можливість вмісту кишечника легко проникнути в міхур, а звідси і в печінку (якщо до цього не наступила облітерація протоки, що тягне за собою швидкий і бурхливий розвиток холангіту). В інших випадках подібний камінь може закупорити просвіт кишки - розвивається картина гострої непрохідності кишківника. Слід пам'ятати і про жовчні перитоніти, що розвиваються при зовнішньо здорових жовчних шляхах, коли жовч як би проникає через стінку міхура, виливаючись в вільну черевну порожнину Таке проникнення виникає не з здорового, а в тій чи іншій мірі зміненого жовчногоміхура , причому ці зміни можуть виникнути під дією панкреатичного соку , що закидається в жовчний міхур. Клінічно жовчний перитоніт проявляється в двох формах: 1) мляво, хронічно протікаючий і 2)що бурхливо розвивається . У першому випадку на передній план виступають явища наростаючого асциту, слабкість, прогресуюче виснаження, субфебрильна температура, прискорений слабкий пульс, жовтушність склер і шкіри, темна сеча, слабо забарвлений кал. Без своєчасного оперативного втручання через 3-5 тижнів настає смерть. Жовчний перитоніт ,що бурхливо розвивається на фоні деструктивного калькульозного холецеститу чи в післяопераційному періоді після зісковзування лігатури з кукси пузирної протоки чи некрозу кінця його під лігатурою . Клініка бурхливо протікаючого жовчного перитоніту зводиться до раптової появи найсильнішого болю в правомупідребер'ї, швидко поширюється спочатку в правій клубовій ямці, а потім по всьому животі. Дуже рано з'являється різка болючість дугласового простору. Хворі неспокійні, вимагають допомоги, метушаться в ліжку. З самого початку температура тіла підвищується до 39-40 град, пульс - до 100-120 / хв і більше. Живіт різко болючий, напружений, швидко зростає метеоризм, з'являється притуплення в отлогих відділах. У крові - лейкоцитоз (15-20х10 / л), ШОЕ прискорена, нерідко спостерігається діастазурія (256-512 од і більше по Вольгемуту). Випотний жовчний перитоніт за своєю симптоматикою дуже нагадує клінічну картину гострого панкреатиту, який зустрічається при даному ускладненні приблизно в половини випадків. Лікування - лише хірургічне. Чим раніше виконана лапаротомія , тим вищі шанси на одужання. Операція полягає у видаленні жовчного міхура, висушуванні черевної порожнини і її дренуванні з розрізів в обох клубових ямках. Диференційна діагностика Діагностичні помилки при гострому холециститі виникають в 12-17% випадків. Помилковими діагнозами можуть бути такі діагнози гострих захворювань черевної порожнини, як гострий апендицит, проривна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, гострий панкреатит, кишкова непрохідність і ін. Іноді діагноз гострого холециститу ставлять при правобічній плевропневмонії, паранефриті, пієлонефриті. Найбільш часто на догоспітальному етапі замість гострого холециститу діагностують гострий апендицит, кишкову непрохідність і гострий панкреатит. Помилки такого роду не тягнуть за собою особливих наслідків: при таких діагнозах хворий має бути госпіталізований в хірургічний стаціонар. Однак, якщо такий хибний діагноз буде підтверджений в стаціонарі, - це може бути причиною серйозної тактичної і технічної помилки: неправильно обраний операційний доступ, помилкове видалення вдруге зміненого червоподібного відростоку і ін. При обстеженні хворого слід враховувати, що гострим холециститом найчастіше страждають хворі старшої вікової групи.В анамнезі у хворих на гострий холецистит часті повторні напади болю в правому підребер'ї з характерною іррадіацією, а в ряді випадків і прямі вказівки на ЖКХ. Біль при гострому апендициті не буває настільки інтенсивним , як при гострому холециститі і неіррадіює в праве надплічччя, плече і лопатку. Загальний стан хворих з гострим холециститом тяжче. Блювота при гострому апендициті одноразова, при гострому холециститі - повторна. Наявність збільшеного і болючого жовчного міхура остаточно виключає діагностичні сумніви. Багато спільного в клініці гострого холециститу і гострого панкреатиту: анамнестичні вказівки на ЖКХ, гострий початок захворювання після погрішності в дієті, локалізація болю у верхній половині живота, повторна блювота. Відмінними рисами гострого панкреатиту є оперізуючий характер болю, різка болючість в епігастрії та менш виражена - у правому підребер'ї, відсутність збільшеного жовчного міхура, діастазурія, тяжкість загального стану хворого, що особливо характерно для панкреонекрозу. Оскільки при гострому холециститі спостерігається повторне блювання, а також нерідко є явище парезу кишківника зі здуттям живота і затримка випорожнення , може виникнути підозра на гостру кишковунепрохідність. Останню відрізняють переймоподібним характером болю з нехарактерною для гострого холециститу локалізацією, резонуюча перистальтика, "шум плескоту", позитивний симптом Валя і інші специфічні признаки гострої кишкової непрохідності. Вирішальне значення в диференційній діагностиці діагностиц має оглядова R-скопія черевної порожнини, що дозволяє виявити здуття кишкових петель і рівні рідини (чаші Клойбера). Клінічна картина проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки настільки характерна, що її рідко доводиться диференціювати від гострого холециститу. Виняток становить прикрита перфорація, особливо, якщо вона ускладнюється утворенням підпечінкового абсцесу. У подібних випадках слід враховувати виразковий анамнез, гострий початок захворювання з "кинджальним" болем в епігастрії, відсутність блювоти. Велику діагностичну допомога надає R-дослідження, що дозволяє виявити наявність в черевній порожнині вільного газу. Ниркова колька, а також запальні захворювання правої нирки і параниркової клітковини (пієлонефрит.паранефрит і ін.) Можуть супроводжуватися болем у правому підребер'ї і тому симулюють клінічну картину гострого холециститу. У зв'язку з цим при обстеженні хворих треба звертати увагу на урологічний анамнез, ретельно досліджувати область нирок, а в ряді випадків застосовувати і цілеспрямоване дослідження сечовивідної системи: аналіз сечі, екскреторна урографія, хромоцископія та ін. Інструментальна діагностіка. Лапароскопія. Висока діагностична точність її при "гострому жівоті" дозволяє широко використовувати метод з диференційно-діагностичною метою. Показання до лапароскопії при гострому холециститі наступні: 1. Неясність діагнозу в зв'язку з непереконливою клінікою гострого холециститу і неможливість встановити його іншими діагностичними методами. 2. Труднощі у визначенні клінічними методами ступеня тяжкості запальних змін в жовчному міхурі і черевної порожнини у хворих з високим ступенем операційного ризику. 3. Труднощі вибору способу лікування (консервативного абооперативного ) при "змащеній" клінічній картині гострого холециститу, а також при можливості виконання ендоскопічної папіллогоміі для ліквідації причин, що викликали механічну жовтяницю. З метою скорочення передопераційного періоду у хворого на механічну жовтяницю і холангіт ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію проводять в першу добу з моменту надходження хворих в стаціонар. Лікувальна тактика Порочною визнана вичікувальна тактика, бо прагнення ліквідувати запальний процес консервативними заходами призводить до серйозних ускладнень і запізнілим операціям. Принципи активно-вичікувальна лікувальна тактика полягає у наступному: Показанням до екстреної операції, яка виконується а перші 2-3 год з моменту госпіталізації хворого, є гангренозний і проривний холецистити, а також холецистит, ускладнений дифузним або розлитим перитонітом. Показаннями до термінової операції, яка проводиться через 24-48 год з моменту надходження хворого в стаціонар, є відсутність ефекту від консервативної терапії при збереженні симптомів інтоксикації і появи симптомів подразнення очеревини, що свідчить про прогресування запальних змін в жовчному міхурі і черевній порожнині. Абсолютним показанням до операції є наявність перитоніту. За відсутності симптомів інтоксикації і місцевих перитонеальних явищ хворим проводиться консервативне лікування. Якщо в результаті консервативних заходів вдається лікувати запальні явища в жовчному міхурі, питання про операцію у цих хворих вирішується індівідуально, після всебічного клінічного обстеження, включаючи R-обстеження жовчних проток і шлунково-кишкового тракту. Оперативне втручання у цих хворих виконують в "холодний" період, не виписуючи хворих з стаціонару. Консервативний метод лікування можна застосовувати тільки при катаральній формі холециститу і в випадках флегмонозного холециститу, протікаючого без перитоніту або зі слабо вираженими ознаками місцевого перитоніту. У всіх інших випадках повинна бути проведена екстрена або термінова операція. Успіх операції при гострому холециститі багато в чому залежить від якості передопераційної підготовки і правильної організації самої операціі. При екстреній операції хворі потребують короткочасної інтенсивної терапії, спрямованої на детоксикацію організму і корекцію метаболічних процесів. Передопераційна підготовка не повинна займати більше 2-3 ч. Екстрена операція, що виконана при гострому холециститі, має свої тіньові сторони, які пов'язані з недостатнім обстеженням хворого до операції і з неможливістю, особливо в нічний час, провести повноцінне дослідження жовчних проток. В результаті неповного обстеження жовчних протоків переглядають камені і стриктури ВДС, що призводить до подальшого рецидиву захворювання. Оперативні втручання при гострому холециститі доцільно розрізняти за термінами від початку захворювання - ранні і пізні, по показанням до їх виконання - екстрені, термінові, відстрочені та планові. Ранньою вважається операція, що виконана в перші 48-72 год від початку захворювання, коли ще не встигло розвинутися ускладнення. Операції, проведені в більш пізні терміни, відносять до пізніх. Екстрені є операції, виконані за життєвимипоказниками , відразу ж після надходження хворого в стаціонар. До термінових відносять всі операції, що виконуються після курсу інтенсивної терапії протягом 12-72 год з моменту надходження хворого в стаціонар і проведення обстежень, спрямованих на уточнення даних про наявність жовчнокам'яної хвороби. Відстроченими є операції (виконані протягом 3-10 діб з моменту госпіталізації, після детального обстеження всіх органів і систем, встановлення діагнозу жовчнокам'яної хвороби. Такі операції не можна вважати плановими, тому що навіть через 8-10 днів від початку захворювання у 40 50% хворих виявляються деструктивні форми холециститу (І.Круч.1975; .Г.Шапошніков, 1983;. А.А.Шалімов і співавт, 1983,1993). Плановою можна назвати операцію, яку виконують через 1-3 місяця після купірування гострого холециститу. Таким чином, найбільш показаними слід вважати ранні і екстрені операції. Хірургічне лікування гострого холециститу Протипоказань до хірургічного лікування хворих з гострими формами запалення жовчного міхура мало. Небезпека розвитку ускладнених форм холециститу змушує дотримуватися хірургів активної тактики. Хвороби серцево-судинної системи, інші органи та системи, похилий вік не завжди є протипоказання до операції. Серед існуючих способів хірургічного лікування жовчнокам'яної хвороби і запальних захворювань жовчного міхура розрізняють наступні: 1)холецистектомія; 2) холецистостомія. Знеболення. Основний вид - ендотрахеальний наркоз з міорелаксантами.При цьому скорочуються терміни виконання операції, полегшуються маніпуляції на загальній жовчній протоці, забезпечується профілактика інтраопераційних ускладнень. Місцеву анестезію можна застосовувати при накладанні холецистостомії. Хірургічні доступи. Найбільшого поширення набули розрізи Кохера, Федорова, Черні та верхньосерединна лапаротомія. Оптимальними є розрізи в правому підребер'ї по Кохеру і Федоровому. Вони забезпечують гарний доступ до шийки жовчного міхура і магістральних жовчних протоків, а також зручні для оперативного втручання на ВДС. В даний час поряд із зазначеними класичними операційними доступами широкого поширення набули мікролапаратомний і ендоскопічні доступи, що дозволяють успішно провести холецистектомію в холодному періоді захворювання або ж при ЖКХ, ускладненою хронічним калькульозним холециститом. Виходячи з вищевикладеного розрізняють: 1)Холецистектомія з лапаратомного доступу; 2)Холецистектомія з мікролапаратомного доступу; 3) Лапараскопічна Холецистектомія. 4) SILS Дапароскопычна холецистектомыя із единого розрізу (трансумбілікальний доступ) Обсяг оперативного втручання при гострому холециститі визначається по загальному стані хворого, тяжкістю основного захворювання і наявності супутніх змін у внепечінкових жовчних протоках. Залежно від цих обставин характер операції може заключатись в холецистостомії або холецистектомії, яка при наявності показань доповнюється холедохотомією і зовнішнім дренуванням жовчних протоків . Остаточне рішення про обсяг оперативного втручання приймається після ретельної ревізії внепечінкових жовчних протоків , котра проводиться за допомогою огляду, пальпації, зондування, через куксу протоки або розкриту загальну жовчну протоку , включаючи інтраопераційну холангіографію проведення останньої є обов'язковим елементом операції з приводу гострого холециститу. Лише за даними хола-нгіографіі можна достовірно судити про стан жовчних проток, їх ра¬сположенія, ширина, наявність або відсутність каменів я стриктури. На осно¬ваніі холангіографіческіе даних аргументують втручання на об¬щем жовчному протоці і вибір способу корекції його поразки. Холецистектомія. Видалення жовчного міхура - основна операція при гострому холециститі. Застосовують два способи холецистектомії - від шийки і від дна. Безперечні преімуп (єства має спосіб видалення міхура від шийки. До видалення його від дна вдаються при наявності в області шийки міхура і пе-ченочно-двснадцатіперстпой зв'язки запального інфільтрату Ложе жовчного міхура в печінці вшивають кетгутом, попередньо добившись гемостазу в ньому шляхом електрокоагуляції кровоточивих сосу¬дов. Ложе міхура потрібно вшивати таким чином, щоб добре адаптіро¬валісь краю всій поверхні рани печінки і при цьому не утворилася порожнина. Ретроградна холецистектомія (видалення жовчного міхура від шийки) є найбільш раціональною. Спочатку в трикутнику Калло і серед еле¬ментов печінково-дуоденалиевайте зв'язки виділяють міхуровопротока і арте¬рія, загальна печінкова і жовчні протоки, перетинає між зажимами протоки і артерія, після чого жовчного міхура видаляє з його ло¬жа, Операція має ряд переваги : 1.Відразу ж після виділення протоки можна проводити ма-нометрію, холангиографию, зондування загальної жовчної протоки і БДС. Отримані в цей період результати найбільш достовірні, тому що НЕ нанесена велика травма і іннервація, а отже і функція жовчі-провідні шляхи, істотно не порушені. 2.Виключається умови для проштовхування дрібних каменів з желчноего міхура в загальному жовчному протоці, що виключає можливість ускладнень. 3. міхурово артерії перев'язує до висічення жовчного міхура, що значно зменшує кровоточивість при виділенні жовчного міхура із його ложа. 4. Запобігають випадковим пошкодженням магістральних жовчних проток, тому що виділення і перетин міхурово протока і артерії осущес¬твляются під візуальним контролем. Холецистектомія при водянці і емпіємі жовчного міхура. Останній може бути таким напруженим, що його нелегко захопити затискачем, що не по¬вредів стінку. Крім того, великі розміри напружений міхур затруд¬няет доступ до елементів печеночмо-двсцадцатіперстная зв'язка. У таких випадках необхідно аспірувать вміст жовчного міхура- При водянці або емпіємі жовчного міхура завжди треба шукати камінь в протоці міхура. Холецистостомія. Незважаючи на паліативний характер цієї операції, вона і в даний час не втратила свого практичного значення. Пріме¬няется у найбільш важких і ослаблених хворих, коли ступінь операційного ризику особливо велика. Операції на позапечінкових жовчних протоках чітко визначені, показаннями до них є: 1)механічна жовтяниця при надходженні і в момент операції; 2) холангіт; 3) розширення жовчних проток; 4) камені жовчних проток, які визначаються пальпаторно і на холангио-грамах; 5) стриктура термінального відділу загальної жовчної протоки. При наявності каменів в жовчних протоках необхідно їх видалити, про¬мить протоки розчином новокаїну, після чого ретельно провести реві¬зію термінального відділу БДС, де найчастіше камені і переглядають. По¬сле мобілізації дванадцятипалої кишки по Кохера, для сте¬ноза БДС Винятки, перевіряють прохідність його зондом діаметром 3-4мм. Важливим етапом операції є правильний вибір способу завершення холедохотоміі: 1) ушивання рани загальної жовчної протоки наглухо; 2) зовнішнє дренування жовчних проток; 3) створення жовчно-кишкова сполучення шлях формування холедоха-дуоденоанастомоз або трансдуоденальні папиллосфинктеротомия. Зовнішнє дренування жовчних проток проводиться при кожній хо-ледохотоміі, розпочатої при гострому холециститі з діагностичною або лікувальною метою. Воно може бути проведено наступним чином: 1) за Аббу - поліетиленові катетери, що вводяться через куксу пузирної протоки; 2) за Кер - Т-подібний латексний дренаж; 3) за А. В. Вишневського - дренажу-сифон. При транзиторній жовчній гіпертензії, що виникає після будь-якого втручання на жовчних протоках, дренування їх слід виробляти через куксу протоки (за Д.Л. Піковський). Відведення жовчі назовні по дренажу дозволяє усунути жовчну гіпертензію і предупре¬діть тим самим просочування жовчі через шви загальної жовчної протоки, а так само можливість закидання жовчі в панкреатичний протік з разві¬тіем післяопераційного панкреатиту. Застосування такого виду дренажу показано: 1)після діагностісеской холедохотоміі; 2) після лікувальної холедохотоміі, розпочата для вилучення кам¬ней з проток і трансдуоденальне розсічення БДС; 3) при супутньому гострому панкреатиті, конструктивному терміналь¬ний відділ d.choledochus. Дренування черевної порожнини після холецистектомії обов'язково при всіх формах гнійного запалення жовчного міхура, а при наявності око¬лопузирного абсцесу необхідно дренування двома дренажами для постійного промивання гнійної порожнини. Введення 2-3 трубчасті дренажі і активне промивання подпеченоч-ве простір при деструктивних формах гострого холецистит з около¬пузирним абсцесом значно надійніше запобігає прогрессіроаа-ня перитоніт, ніж тампонування черевної порожнини. Дренаж виводять назовні через додатковий розріз в черевній стін ке, ближче до нижнього кута основний рани. При відсутності виділень по дренажу його видаляють на 4-5 день; при втручанні на жовчних протоках із завершенням холецистектомії або холедохотоміі зовнішнім або внутрен¬нім дренированием видаляють дренаж на 9-й день після операції. У хворих з добре підтягнутим ложем жовчного міхура можна отказать¬ся від дренування. Відмова від дренування має свій позитивні сто¬рони: в післяопераційному періоді болю менш виражені, що створює пред¬посилкі для раннього активних рухів і, отже, рання виписка із стаціонару, скорочення термінів непрацездатності. Такий метод опері¬рованіе допустить в наступних випадках: 1) при пеосложнснном холециститі; 2) при повній впевненості в хорошому ушивання ложа жовчного міхура ("сухе ложе"). Показання до тампонування черевної порожнини при гострому холециститі ті: околопузирний абсцес, кровотеча з печінки в області ложа міхура. При околопузирного абсцессе тампон підтягують на 5-6 день і видаляють його на 9 день. У випадках капілярної кровотечі тампон до ложу жовчного прузьфя підводять з метою гсмостаза і видаляють його на 4-5 день. Послеоперацінний період У післяопераційному періоді необхідно продовжити інтенсивну терапію, спрямовану на корекцію порушених метаболічних процес¬сов і вжити заходів щодо профілактики післяопераційних ускладнень. Основу лікувальних заходів становить інфузійна терапія: введе¬ніе сольових і білкових розчинів, 5 і 10% розчинів глюкози, панангина, кокарбоксилази, вітамінів групи В і вітаміну С. Для поліпшення рсоло гии крові і мікроциркуляції в життєво важливих органах (печінка, нирки) призначають реополіглюкін (400 мл) і компламин (300-бООмг), гемодез (до 400 МЛ). При тенденції до олігурії, пов'язаної з функціональної недостаточно¬стью нирок, необхідно стимулювати діурез введенням лазиксу або ман-нітола. З метою поліпшення функції печінки вводять сирепар або есенціале. Інфузійна терапія в обсязі 2-2,5 л рідини на добу повинна проводитися 3-4 дня; у міру поліпшення стану хворого і зникнення інтоксіка¬ціі обсягу введеного парентерально рідина скорочує. Профілактика гнійних процесів в черевній порожнині і опера¬ціонной панель проводиться в ході самої операції і в післяопераційному пе¬ріоде. Найважливіші заходи еего плану є промивання подпеченочного простору розчинів антисептиків (хлоргексвдін) і наз¬наченіе антибіотиків широкого спектр дії (ампіокс, канаміцин, порінов-ца, гентаміцин, мономіцин та ін.). У осіб похилого віку вживають заходів щодо профілактики венозних тромбозів і тромбоемболічних ускладнень. Для цього важливо з першими су¬ткамі після операції активізувати хворий, проводити лікувальну гімнас¬тіку, бинтувати нижні кінцівки еластичних бинти. Необхідно стежити за станом гемостазу; при появі гіперкоагуляції, близькою до тромботичних станом, призначають антикоагулянтну терапію (гепа-рин по 5000 ОД 4 рази на добу в / м, розчин ацелізин в / в під контролем коа-гулограмми і тромбоеластограмми). |