Холецистит. гострий холецистит. Гострий та хронічний холецистит

• Название: Гострий та хронічний холецистит
• Анкор: Холецистит
• Дата: 11.10.2019
• Размер: 86.21 Kb.
• Имя файла: гострий холецистит.docx
• Тип: Протокол; #89591
• страница: 4 из 4

Питання і завдання для контролю кінцевого рівня знань


1. Хвора 62 років поступила зі скаргами на інтенсивні пріступообра¬зние болю в правому підребер'ї, иррадиирующие в праву лопатку, тошно¬ту, гіркота в роті. В анамнезі - аналогічний напад болів 3 роки тому, бо¬лі зберігалися протягом 8 год і зникли після прийому аллохолу і пріклади¬ванія теплою грілки на праве підребер'я і на область печінки. Обстежена в поліклініці: аналізи крові і сечі без особливостей, при Р ^ -скопії шлунка і дванадцятипалої кишки патології не виявлено.

При холецистографії виявлений "відключений" жовчний міхур.
Об-но: стан задовільний, харчування підвищений (зріст 165 см, вага 87 кг), шкіра і видимі слизові звичайного пофарбування. 60 Пульс / хв, АД-160/90 мм рт.ст. У легенях везикулярне дихання.
Язик вологий. Помірно обкладений жовтуватий наліт. Живіт праві¬льной конфігурації, бере участь в диханні, м'який, болючий в епігаст-рії і в області правої частки печінки, позитивний симптом Ортнера. Стілець звичайного кольору, схильність до закрепів. Сечовипускання не порушено.

Чи можна поставити діагноз без додаткових досліджень і на підставі яких ознак?
Що означає поняття "відключений" жовчний міхур?
Перерахуйте R-контрастні препарати, що застосовуються для холецістографіі.
Які види холецисто і холангиографии Ви знаєте?
2. Хвора 64 років поступила в клініку зі скаргами на відчуття важкості в правому підребер'ї, гіркота в роті після прийому їжі, запори. Місяць тому були напад гострого болю в правому підребер'ї з іррадіацією в праву половину попереку, нудота, блювота шлунковим вмістом з домішкою жовчі, озноб, підвищення температури до 38 град. Була госпіталізована в хірургічне відділення, в якому проведено лікування: голод протягом 3 днів, аллохол, но-шпа, полатіфіллін, левоміцетин. Після лікування, на 4 сут¬кі перебування в стаціонарі, температура тіла нормалізувалася, болі в пра¬вом підребер'ї вщухли, нудота і гіркота в роті припинилися. Виписано на амбулаторному лікуванні через 12 днів після надходження. Після виписки продовжували турбувати помірні тупий біль в області печінки і відчуття гіркоти у роті після їжі. Стан при надходженні задовільний. Правильне телос¬ложеніе, підвищене харчування. Шкіра і видимі слизові звичайного кольору. 64 Пульс / хв, АД-120/80 мм рт.ст., дихання в легенях везикулярне.

Язик вологий, обкладений білим нальотом. Живіт правильної конфігу¬раціі, бере участь в диханні, м'який. Печінка і селезінка не пальпуються, в проекції жовчного міхура (Кера точка) виявляється довгастої форми малоболезненное, гладке освіту, еластичне, розміром 4х6х4см.

Схильність до закрепів, сечовипускання не порушено. Аналізи крові і сечі без змін. При Р-дослідженні шлунка і дванадцятипалої кі¬шкі патології не виявлено. При в / в холангиографии виявляється тінь проток проток, жовчний міхур не контрастує. При ехографії обнаружі¬вается щільна ехоструктура в області шийки жовчного міхура, розмірами 3х3 см.

Ваш діагноз? Оцініть дані холеграфии.
Яка Ваша лікувальна тактика?

4. 
   Під час операції у хворої 36 років виявлено: печінка звичайного вигляду, не збільшена. Жовчний міхур 6х5х5 см, до дну його припаяний великий сальник, в просвіті міхура пальпуються конкременти розміром 3-5 мм. Протоки міхура шириною близько 5 мм, d.choledochus шириною близько 20 мм.
   

Які діагностичні заходи повинен провести хірург і в ка¬кой послідовності?
Який нормальний діаметр загальної жовчної протоки? Показана чи холедохотомія в даному випадку?

5. 
   Хвора 55 років поступила в клініку зі скаргами на напади болю в епігастральній ділянці, иррадиирующие в праве плече, озноб, повише¬ніе температури тіла до 37,5 град., Нудоту. З анамнезу відомо, що по¬сло перших пологів, у віці 22 років, був напад гострого болю в області пе¬чені з підвищенням температури до 38 градів., Супроводжується нудотою, блювотою. Була госпіталізована в лікарню, діагностовано гострий холе¬цістіт. Після консервативної терапії протягом 7 днів (дієта, холод на жі¬вот, в / в вливання розчину глюкози, вітамінів) стан покращився, бо¬лі зникли, температура нормалізувалася.
   

За 33-річний період захворювання 12 раз госпіталізувалася. Прово¬ділось консервативне лікування з приводу гострого холециститу. 6 раз лечі¬лісь в Желєзноводську. Протягом останніх 2 років нападів гострого болю не зазначає, але періодично виникають тупі болі в області печінки, сопровождающіеся ознобом і підвищенням температури тіла до 38-38,5 град. ¬ сколько раз спостерігали в калі невеликий, коричневий колір каменів.

У хворої пристрасть до жирної і гострої їжі. Було 11 беременнос¬тей, 6 пологів. Страждає на цукровий діабет з 30 років. Стан при надходженні задовільний, піта¬нія підвищеного, правильного статури. Шкіра звичайного пофарбування, тони серця приглушені, пульс 70 / хв, екстрасистоли поодинокі. У легенях везикулярне дихання.

Язик вологий. Обкладений жовтим налітом. Живіт правильної конфігу¬раціі, м'який, при пальпації помірно болючий в правому підребер'ї.

Симптомів подразнення очеревини немає. Печінка і селезінка не збільшена. Фізіологічні відправлення в нормі. Аналізи крові і сечі без змін, реакція сечі на цукор позитивна. ПРИ R-оглядової скопия черевної порожнини видно газ в желчевиводя-щие шляху.

Ваш Можливий діагноз? Про яке ускладнення захворювання можна думати?
Які фактори призводять до утворення жовчних каменів і чи можна простежити їх у даної хворої?
6. Хвора 50 років знаходилась в терапевтичному відділенні на обследо¬ваніі з приводу тупих болів в правому підребер'ї, що виникають після прі¬ема гострої або жирної їжі. Хворіє 1 рік.
Стан хворої задовільний. Шкіра звичайного пофарбування. Под¬кожно-жирова клітковина розвинена надмірно. 72 Пульс / хв, АД-140/90 мм рт.ст., тони серця чисті, ясні. У легенях везикулярне дихання.

Язик вологий, помірно обкладений білим нальотом, більш густо біля кореня. Живіт правильної конфігурації, при пальпації м'який, безболісний. Печінка і селезінка не збільшені. Зазначає схильність до закрепів.

Аналізи крові і сечі без особливостей. При R-скопии шлунка і дві-надцатіперстной кишки змін не виявлено. При холецистографії з іопагностом тіней жовчного міхура і проток ніхто не почув. Після холеці¬стографіі виник напад гострого болю в правому підребер'ї без повише¬нія температури тіла, який був куповані введенням платифиллина. Після в / в холеграфии з білігност отримано зображення жовчних прото¬ков. Через 4 год виник напад гострого болю в області печінки, який про¬должался 2 ч і закінчився після прикладання теплої грілки на область печінки. Через добу після цього з'явився свербіж шкіри, жовтушність кожк і склер, потемніла сеча. Лейкоцитоз в крові 5,4х10 / л, діастаза сечі 128 од., Температура тіла нормальна.

Ваш діагноз?

Яка подальша тактика щодо хворий? Найбільш інформативне дослідження, необхідне для підтвердження діагнозу?
7.Заподозрен гострий вірусний гепатит і хвору направили в інфекці¬онную лікарню, де протягом 10 днів вона отримувала в / в розчин глюкози, вітаміни В (1 і 6), С. В процесі лікування жовтушність зникла, однак тем¬пература постійно підвищувалася до 38-38,5 град. щодня, але без озноба.В аналізі крові: лейкоцитоз 18х10 В, ШОЕ-42 мм / год, Нв-120 г7л.

Біохімічні дослідження: загальний білірубін 48 мкмоль / л, прямий -20; АЛТ-0,9 ммоль / л, АСТ-0,7 г / л, амілаза крові - 16 г / л. Хвора оглянута хірургом, який змін з боку органів черевній порожнині не об¬наружіл, але рекомендував перевести хвору в хірургічне відділення.

Яке найбільш ймовірне захворювання запідозрив хірург у хворої? Яких помилок припустилися лікарі на догоспіталиюм етапі? З якими захворюваннями необхідно проводити диференційну діагностику?
8. Під час операції з приводу ЖКХ хірург при ревізії жовчних пу¬тей 4 виявив каменю Діаметор близько 2 см в жовчному міхурі і пропалих-бенкетував 2 каменю в загальному жовчному протоці. Після интраоперационного хола-нгіографія виявлена 2 дефект наповнення в ретродуоденальную відділі d.choledochus Діаметор 1,0 і 0,5 см. Загальний жовчний протік шириною 15 мм, контрастну речовину вільно надходить в дванадцятипалу кишку.

Яку операцію слід виконати?
Чи є показання до холедохотоміі і як слід закінчити операцію?
В яких ситуаціях проводиться паліллосфінктеротомія?
9. Хвора 54 років поступила в клініку з гострими болями в животі, які супроводжувалися блювотою, нудотою, неотхожденіе третьому газів. Болі тривають 3-4 хв., Потім зникають. Протягом дня прі¬ступи болів виникали 8 разів і супроводжувалися блювотою, хоча хвора і не приймала їжі.

При Р-оглядової скопия черевної порожнини виявлено рівні жідко¬сті і газ в тонкій кишці, газ в жовчовивідних шляхах (повітряна холангио-грамі). З анамнезу відомо, що хворий протягом 8 років страждали Пріст п болів в правому підребер'ї, які иррадиировали в правому плечі і лопатка. До лікарів не зверталася, під час нападів приймала аллохол, но-шпу, прикладала теплу грілку на область печінки.

Стан при надходженні середньої тяжесті.Кожа і видимі слізіс¬тие звичайного пофарбування, шкірна складка на розправляється протягом 6 сек.Подкожно-жирова клітковина розвинена помірно. 92 / Пульс хв., Хорошея і наповнення НАПРУГУ, АД-105/90 мм рт.ст. Тони серця чисті, яс¬ние в легенях дихання везикулярне.

Язик сухий, обкладений помірно коричневим нальотом. Живіт дещо роздутий, м'який, симптомів подразнення очеревини немає. Перкуторно - тімпа¬ніт в середньому відділі живота, чутна гучна перистальтика кишечника па відстані. Під час обстеження хворий у неї виникла блювота, в блювотних масах лікар виявив 2 дрібних конкременту від 3 мм в діаметрі.

Ваш діагноз і приблизна причина захворювання?
Якщо буде потрібна операція, на що слід звернути особливу увагу при ревізії черевної порожнини?
Перспективи лікування хворого після усунення гостро захворюванняорганів черевної порожнини?
9. Під час операції з приводу ЖКХ хірург виявив дрібні конк-Ремент в жовчному міхурі і до d.choledochus Розширення 16-18 мм. Проведена холецистектомія, холедохотомія. Із загальної жовчної протоки уда¬лени 4 конкременту до 0,7 см в діаметрі. Після інтраопераційної Хола-гіографіі через Т-подібний дренаж - ширина d.choledochus 16 мм, дефекти наповнення в ньому не виявлено. При зондуванні протоки еластичного бужа з головкою 3 мм останній не проходить в дванадцятипалої кишці. При повторній холангиографии контрастну речовину не надходить в двенадцатіперс тую кишку.

Подальша тактика хірурга? Яке оперативне втручання доцільно?
10. Хворий 48 Надійшли року з клінічною картиною гострого деструктів¬ний холециститу і явища місцевого перитоніту. Хворий призначено консервативне леченіе.Через 6 ч після надходження у хворої з'явилися сильні болі в животі, холодний піт. ПУЛЬС 120 / хв. Живіт напружений і ре¬зко хворобливий у всіх відділах. Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга по всьому животі.

Яке ускладнення розвинулося у хворої і яка подальша лікувальна тактика?


ЛІТЕРАТУРА ДЛЯ ПІДГОТОВКИ ДО ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТЬ
Основний:

1. 
   Видеоэндоскопические операции / В.И. Запорожан, В.В. Грубник, В.Ф. Саенко, М.Е. Ничитайло. - К.: Здоров’я, 2000. - 207 с.
   
2. 
   Емельянов С.И. Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2004. – 218 с.
   
3. 
   Клименко Г.А. Холедохолитиаз (диагностика и оперативное лечение). – ОАО «Издательство «Медицина», 2000. – 224 с.
   
4. 
   Клинические рекомендации для врачей по вопросам организации и оказания медицинсой помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов живота (ведомственная инструкция) /Я.С.Березницкий, В.В.Бойко М.Е.Ничитайло и др. – К.: “Дніпро- VAL”, 2004. – 353 с.
   
5. 
   Кузин М.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2005. – 784 с.
   
6. 
   Лапароскопічні технології та їх інтеграція у біліарну хірургію: Монографія /О.В.Малоштан, В.В.Бойко, О.М.Тищенко, І.А.Криворучко. – Х.: СИМ, 2005. – 367 с.
   
7. 
   Савельев В.С. Хирургические болезни (учебник в 2-х т.). – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2005. – 608 с.
   

Допоміжний:

1. 
   50 лекций по хирургии /Под ред. В.С.Савельева - М.: Триада-Х, 2004. - 752с.
   
2. 
   Астафуров В.Н. Диагностический справочник хирурга. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2003.
   
3. 
   Бисенков Л.Н. Неотложная хирургия груди и живота. – СПб: Гиппократ, 2002. – 512 с.
   
4. 
   Боженков Ю.Г., Стороженко И.Н., Чернышев А.К. Интенсивная терапия в неотложной хирургии живота. – Москва: Медицинская книга, Н. Новгород: из-во НГМА, 2001. – 227 с.
   
5. 
   Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии. – СПб: Питер, 2000.
   
6. 
   Бронштейн А.С., Луцевич О.Э., Ривкин В.Л. и др. Эндоскопия, эндохирургия, литотрипсия. Краткий справочник. - М.: Медпрактика, 2000. - 96с.
   
7. 
   Григорян Р.А. Абдоминальная хирургия: В 2 т. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. –608 с., 672 с.
   
8. 
   Догра В. Секреты ультразвуковой диагностики / Викрэм Догра, Дэбра Дж. Рубенс; пер. с англ.; Под общ. ред. проф. А. В. Зубарева. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. 456 с
   
9. 
   Ковалев А.И., Цуканов Ю.Л. Школа неотложной хирургической практики. – Москва: Медицинская книга, 2004. – 768 с.
   
10. 
    Ковальчук Л.Я., Дзюбановський І.Я. Атлас оперативних втручань на органах шлунково-кишкового тракту і передній черевній стінці. – Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2004.
    
11. 
    Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М.: Медицина, 2001. – 408 с.
    
12. 
    Крестин Г.П., Чайке П.Л. Острый живот: визуализационные методы диагностики. Серия: высокие технологии в медицине. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.
    
13. 
    Майстренко Н.А., Мовчан К.Н., Волков В.Г. Неотложная абдоминальная хирургия. Практикум. – СПб: Питер, 2002. – 304 с.
    
14. 
    Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков: Монография / М.Е.Ничитайло, В.В.Грубник, А.Л.Ковальчук и др. – К.: Здоров’я, 2005. – 424 с.
    
15. 
    Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. - М.: Триада-Х, 2003. - 216с.
    
16. 
    Факультетська хірургія /За ред. В.О.Шідловського, М.П.Захараша. – Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2002.