Холецистит. гострий холецистит. Гострий та хронічний холецистит
 Скачать 86.21 Kb.
|
|
Диспептичні розлади виникають періодично або спостерігаються постійно. Вони можуть відзначатися в проміжках між нападами болю і після єдиного нападу. Неприємні відчуття зазвичай з'являються через 15-30 хв після прийому їжі і тривають 2-3 год. Характерні відрижка (часта і звучна) їжею, іноді повітрям, відчуття гіркоти у роті, зниження апетиту, здуття живота, запор. При дотриманні молочно-рослинної дієти ці явища проходять через 1-3 дні. Гострий холецистит починається, як правило, раптово, без будь-яких попередніх симптомів, частіше вночі. Розвитку гострих запальних явищ в жовчному міхурі часто передує напад печінкової колікі. Викликаний закупоркою протоки каменем гострий больовий напад купірується самостійно або після введення спазмолітичних засобів.Через кілька годин після купірування нападу коліки з'являється клінічна картина гострого холециститу. Провідним симптомом гострого холециститу є сильний і постійний біль в животі, інтенсивність якого в міру прогресування захворювання зростає.Він локалізується однаково часто як в надчеревній ділянці, так і в області правого підребер'я. Іноді біль з'являється під правою лопаткою, за грудиною, але завжди через деякий час переміщається в область правого підребер'я і часто іррадіює в праву надключичну область, особливо між ніжками m. stemocleidomastoideus (френікус-симптом). Іноді біль іррадіює в область серця, що може розглядатись як напад стенокардії (холецистокоронарний синдром С.П. Боткіна). За характером болю, його інтенсивності, частоті і тривалості можна певною мірою оцінити і характер патологічного процесу. Так, діскенезія жовчних шляхів характеризується розпиральним, колючим, рідше пекучим болем. Біль короткочасний, непостійний. Хворі відзначають загальну слабкість, з'являється блідість шкіри, холодний піт, відчуття оніміння кінцівок, головний біль і запаморочення. Больовий напад часто купірується самостійно, полегшення приносять грілка і спазмолітичні засоби. Поза нападу хворі відчувають себе цілком здоровими. Часто біль провокується емоційними розладами. Характер болю при жовчнокам'яній хворобі значно відрізняється: він з'являється раптово, частіше після погрішностей в дієті, сильний, переймоподібна("печінкова колька"), однак поза нападу хворі вважають себе здоровими. Напад болю може тривати годинами, виникає без видимих причин, нерідко вночі, супроводжується блювотою, яка на відміну від інших захворювань травного тракту, не приносить полегшення. Прогресування гострого холециститу супроводжується гострим розпиральним тривалим болем з характерною іррадіацією, підвищенням температури тіла, блювотою, відчуттям гіркоти у роті. Біль посилюється незабаром після прийому їжі (смаженої, жирної), газованих напоїв, вживання гострих приправ, при фізичному навантаженні, охолодженні. Виникненння "кинджального болю" нерідко свідчить про перфорацію жовчного міхура. Об'єктивні клінічні дані. Вимірювання температури тіла, огляд і глибока пальпація дозволяють виявити ряд характерних для захворювань печінки і жовчної системи симптомів, які допомагають ще до застосування спеціальних методів дослідження поставити правильний діагноз. Підвищення температури тіла відзначається з перших днів захворювання. Поява температурної реакції при відповідних скаргах хворого свідчить про наявність змін в жовчному міхурі. Більш стійке підвищення температури тіла від субфебрильної до високої (38-39 град.), що супроводжується озноб і появою поту, спостерігається при ускладнених формах гострого холециститу. Постійні симптоми гострого холециститу - нудота і повторне блювання, що не приносить полегшення хворому. Нестримна блювота жовчю являється ознакою дуоденостаза або холецистопанкреатиту. Часто це супроводжується ознобом. Звертає на себе увагу жовтушність шкіри та склер. Поява її вказує на ускладнення з боку загальної жовчної протоки механічного характеру (набряк і набухання в області періампулярної зони, закупорка жовчними каменями), гепатиту і панкреатиту. У зв'язку з тим, що майже у 1/2 хворих з гострим калькульозним холециститом виявляються камені в загальному жовчному протоці, жовтяниця при гострому холециститі - явище часте(А.А.Шалімов і співавт., 1993). Поява яскравої жовтушності шкіри і склер, яка вказує на механічну перешкоду нормальному відтоку жовчі в кишківник, частіше за все пов'язане із закупоркою загальної жовчної протоки каменем або стриктурою його термінального відділу. При огляді шкіри можна виявити сліди розчесів, пігментацію від частого застосування грілок, розширення підшкірної венозної мережі. Огляд живота в положенні хворого лежачи дозволяє іноді виявити випинання у правому (збільшення жовчного міхура або печінки) або в лівому підребер'ї (збільшення селезінки). Слід звернути увагу на участь різних відділів черевної стінки в диханні. Стан хворого буває різним, що залежить від тяжкості основного захворювання. Характерна поведінка хворого, особливо під час приступу печінкової коліки. Хворий стогне, кричить, кидається в ліжку, намагається притиснути верхню половину живота подушкою, на відміну від хворого з перфоративною виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки, у якого тиск на живіт викликає різке посилення болю. Занепокоєння змінюється відносним спокоєм. Лише в тому випадку, коли до постійної коліки приєднується важкий запальний процес, що поширюється на очеревину, хворий перестає рухатися - розвивається важкий шок, наростає інтоксикація. Слід розрізняти коліки і біль при гострому холециститі. Кольки виникають в зв'язку з просуванням каменя або, набагато рідше, згустку слизу через протоки. Спочатку виникають різкі болі в області міхура потім гострий біль стає постійним, посилюється при пальпаціі зони міхура з характерною іррадіацією. Ці болі пов'язані з підвищенням тиску в міхурі і процесами обмеженого перітоніту,що розвиваються. Частота пульсу коливається від 80 до 120 / хв і вище. Частий пульс - це грізний симптом, який свідчить про інтоксикацію і важкі морфологічні зміни в черевній порожнині. Живіт при пальпації, навіть поверхневої, напружений і болючий у правому підребер'ї і часто в епігастрії. При переході запального процесу на паріетальну очеревину виникають напруження м'язів і симптом Щоткіна-Блюмберга. Чіткіше виявити поширення, локалізацію та ступінь захворювання дозволяє перкусія передньої черевної стінки. Пальпацію проводять в різному становищі хворого: лежачи на спині, на лівому і правому боці, стоячи і сидячи. Незмінений жовчний міхур не прощупується, його вдається пальпувати при деструктивних формах гострого холециститу, коли він збільшується в розмірах і стає щільним. Виявлення жовчного міхура при пальпації живота (симптом Курвуазьє) свідчить про патологію в протоці міхура або обтурацію загальної жовчної протоки (холедохолітіаз, стеноз або рак ВДС, набряк або рак головки підшлункової залози). Жовчний міхур, вражен пухлиною, пальпується у вигляді щільного утворення в правому підребер'ї, але слід пам'ятайте про те, що подібне утворення може визначатися при раку і ехінококозі печінки, а також при пухлинах правої нирки. Больові реакції в області жовчного міхура при його запаленні, виявлені при пальпації, лягли в основу ряду специфічних симптомів гострого холециститу. Найважливішими з них є: с-м Кера - посилення болю при натисканні на область жовчного міхура, особливо при глибокому вдиху; с-м Ортнера-Грекова - болючість при постукуванні ребром долоні по правій реберній дузі; с-м Мюссе-Георгіївського - хворобливе відчуття при натисканні між головками m.stemocleidomastoideus; с-м Мерфі - посилення болю при пальпації випнутого живота або в момент пальпації жовчного міхура при глибокому вдиху хворого; с-м Воскресенського (характерний і для гострого панкреатиту) – зникнення пульсації черевної аорти в епігастральній ділянці; асиметрія пупка; с-м Караванова - при контрактурі м'язів правої частини живота пупок розташований трохи вище і правіше (в поєднанні з оперізуючими болями і резистентністю в надчеревній ділянці (с-м Керте) характерний для супутнього панкреатиту. Чим більш виражений запальний процес, тим легше виявити больові симптоми. При цьому в аналізі крові відзначається високий лейкоцитоз, зрушення лейкоформули вліво (за рахунок паличкоядерних елементів і нейтрофілів) і збільшення ШОЕ. Спеціальні методи діагностики поділяють на доопераційні і операційні. Доопераційне обстеження. У всіх випадках захворювання жовчного міхура в першу чергу слід з'ясувати, чи пов'язане воно з жовчнокам'яною хворобою або з іншими формами запалення. Хворого зазвичай обстежують амбулаторно, застосовуючи УЗД, яке в 96-97% випадків дає вірну відповідь і не має протипоказань. Помилки мають місце частіше за все тоді, коли камені невеликі, діаметром 0,1-0,2 см, і коли потовщення стінок жовчного міхура приймають за первинний холецистит. Економічний аналіз показав, що проведення УЗД вимагає менших витрат, ніж використання холецистографії, тому що нерідко первинна холецистохолангіографія виявляється неінформативною і необхідне повторне дослідження (В.Е.Медведев і співавт., 1989; А.А. Шалімов і співавт., 1993; A.Deitch, J.M.Engel, 1980). Однак, ще не всі лікувальні установи забезпечені необхідною апаратурою і тому залишаються в силі такі методи, як оглядова R-скопия (-графія) черевної порожнини, пероральна або в/в холецистографія, ретроградна холецистохолангіографія. Оглядовий рентгенівський знімок черевної порожнини дає можливість виявити камені в жовчному міхурі у 10% хворих. Безумовно, це залежить не тільки від досвіду рентгенолога та методики дослідження, а й від складу самих каменів. Звичайний рентгенівський знімок може бути інформативним тільки при наявності каменів, що складаються з великої кількості вапна. У цих випадках виходить гомогенна тінь за формою каменів. Чисто пігментні і холестеринові камені тіні не дають, але каміння змішаного типу (що мають домішка вапна) утворюють тінь певної форми. З огляду на те, що вапно поширюється по периферії, тінь виходить у вигляді полумісяца або кільця. Розташування каменів правильної форми в вигляді виноградної грони або ланцюжка попереду від хребта в бічній проекції свідчить про те, що вони належать жовчному міхурові, а не сечовидільній системі. Ще більші діагностичні можливості має холецистографія, що дозволяє судити не тільки про наявність каменів в жовчномуміхурі, але і про його функції. Принцип дослідження заснований на здатності печінки виділяти з жовчю R-контрастні йодисті препарати після їх перорального або в / в введення. Для пероральної холецистографії використовують білітраст і його аналоги (холевой, білімін, іопагност) по 1 таблетці на 10 кг маси тіла. Білітраст приймають ввечері, за 14 годин до дослідження, після чого прийом їжі не дозволяється. Дослідження проводять на наступний день, натщесерце. Виконують 2 знімка - до і після жовчогінного сніданку. Однак пероральна хо-лецистографія неефективна у 70-80% хворих і метод не показаний при білірубінемії 17 мкмоль / л і вище. Внутрішньовенна холецистохолангіографія більш інформативна. Використовують 20% і 50% розчини білігноста, 30% і 50% розчини біліграфіна форте, 50% розчин радіоселектана, ендобіл, ендоцістобіл. При в/в холецистохолангіографіі, після попередньої проби на переносимість йодістих препаратів (1 мл в/в), натщесерце вводять одномоментно 40 мл 20% розчину білігносту або аналогічний препарат у відповідних дозах. R- знімки виконують через 15, 30, 90 хв, а також після жовчогінного сніданку. Інфузійно-крапельна холецистохолангіографія дозволяє домогтися більш високої концентрації контрастної речовини в жовчних протоках, і тому її застосовують після холецистектомії, а також при рівні білірубіну більше 17 мкмоль / л. Натщесерце вводять в / в крапельно 20% розчин білігноста (1 мл / кг маси тіла) на 120-150 мл 5% розчину глюкози протягом 15-20 хв. При нормальній видільній функції печінки контрастування жовчних проток настає через 5-20 хв, максимальне контрастування - через 30-60 хв, повне звільнення проток від контрастної речовини відбувається через 90 хв. Протипоказаннями до в / в холецистохолангіографіі є гострі захворювання печінки і нирок-, декомпенсована серцево-судинна недостатність, непереносимість препаратів йоду. Дослідження мало інформативне і, як правило, безрезультатне при утриманні білірубіну в крові більше 34 мкмоль / л, рівні альбуміну - менше 35 г / л, зменшення альбуміно-глобулінового коефіцієнта (менше 1,0). У цих випадках на R-знімках контрастуються нирки, тому що через порушення функції печінки виділення контрастної речовини відбувається цим шляхом. Отримання тіні жовчного міхура на R-грамі без зображення каменів не виключає їх наявності, а присутність останніх можна визначити по дефекту наповнення, просвітлення, іноді створює картину пористого будови жовчного міхура. Відсутність контрастування жовчного міхура при різних видах холецистохолангіографіі ( "відключений" жовчний міхур) є прямим доказом на наявність патології і, в першу чергу , - жовчнокам'яної хвороби. Однак судити про те, чи дійсно має місце "відключений" жовчний міхур, можна лише тоді, коли на холецистограмах є зображення жовчних протоків. Уточнити причину захворювання дозволяє ендоскопічна ретроградна холангіографія, при якій визначається чітке зображення обриву контрастної речовини на рівні протоки, а іноді контрастує і жовчний міхур. При наявності "відключеного" жовчного міхура УЗД дозволяє в 98% випадків правильно ідентифікувати жовчнокам'яну хворобу. Ендоскопічна ретроградна холецистохолангіопанкреатографія є ідеальним методом дослідження, але вдаватися до нього у всіх хворих нераціонально, тому що це веде до непотрібного завантаження ендоскопічного відділу, а часом і небайдуже для хворого. Зазначений метод діагностики застосовується лише при ускладнених формах холециститу (частіше хронічного), враховуючи клінічні ознаки (переміжна жовтяниця, озноб, підвищення температури тіла під час нападу або після нього, приступи панкреатиту в анамнезі), при неінформативності в / в і інфузійної холангіографії. Цей метод використовується і в тих випадках, коли ехолокація і звичайні методи холецистографії не дають задовільних результатів, а також при непереносимості препаратів йоду. Хроматичне дуаденальне зондування виконують за допомогою зонда, введеного в дванадцятипалу кишку; збирають її вміст і реєструють: 1) наявність або відсутність болю на інтрадуоденальне введення 50-60 мл 33% розчину магнію сульфату (в нормі дослідження безболісне); 2) час надходження міхурової жовчі і тривалість її виділення (в нормі міхурова жовч надходить в дванадцятипалу кишку через 5-11 хв після введення магнію сульфату і виділяється протягом 40-60 хв); 3) об'єм жовчі міхура (в нормі 50-70 мл). Це зондування застосовують для більш чіткої візуалізації міхурової жовчі. За 14 год до дослідження хворий приймає 0,15-0,20 г метиленового синього в желатинової капсулі, який виділяється печінкою і знебарвлюється нею. Однак за час перебування в жовчному міхурі він знову набуває синього забарвлення, що відрізняє міхурну жовч від інших її порцій. Відсутність надходження пофарбованої жовчі в дванадцятипалу кишку свідчить про непотрапляння жовчі в жовчний міхур. Отримання в порції В каламутної, в'язкої або навіть зеленуватої жовчі (часткове перетворення білірубіну в білівердин через підвищення кислотності вмісту жовчного міхура під впливом інфекції) в поєднанні з тягучим болем в області жовчного міхура після зондування вважають достовірною ознакою хронічного холециститу. Для діагностики "безкам'яного" холециститу крім цього має значення і виявлення в жовчі пластівців кристалів холестерину жовчного піску після дачі жовчогінних засобів, особливо якщо в порції А їх не було, збільшення вмісту лейкоциів до 30-40 і більше в міхуровій порції. Радіологічне дослідження жовчного міхура найбільш інформативне при використанні препаратів 99Tc-HIDA і 99Tc-PI-PIDA (Г.А.Зуб-ський, В.І.Попов, 1981; Е.П. Думпе і співавт., 1981; М. Т. Bennet et al "1981). У нормі заповнення жовчного міхура відбувається протягом 30 хв після введення радіонукліда. Збільшення цього інтервалу до 90 хв вважають признаком гіпофункції жовчного міхура, а відсутність радіонукліда в міхурі протягом 2 ч є показником "відключеного" жовчного міхура. Сцинтиграфія малоінформативна і навіть може давати неправдиві результати при рівні білірубіну в крові більше 85 мкмоль / л. Лапароскопію застосовують для діагностики гострого холециститу (Ю.М.Дедерер, Г.Г.У станів, 1985; В.М.Буянов і співавт., 1989,1990 та ін.). Про захворювання свідчать збільшення і напруженість жовчного міхура, фіброзні нашарування на його стінках, запальний процес в черевній порожнині, нерідко з наявністю ексудату. Транспаріетальна пункція жовчного міхура під контролем лапароскопа є не тільки діагностичним, але і лікувальним заходом. Методика її полягає в наступному:Після пункції передньої черевної стінки в місці переходу вісцеральної очеревини з жовчного міхура на печінку проводять голку всередину міхура і аспірують його вміст . Каламутна з пластівцями жовч, гній характерні для флегмонозного холециститу і емпієми жовчного міхура. "Біла" або злегка забарвлена жовч свідчить про блок протоки. Геморагічний, з гнильним запахом вміст говорить про гангренозно-виразкове ураження слизової оболонки жовчного міхура. Після відсмоктування вмісту в нього вводять 5-10 мл 0,25% розчину новокаїну, що містить 1-2 г мономіцину або канаміцину. Термографію для діагностики гострого холециститу застосовували • Н.С.Орлов (1974), В.Ф.Сухарев (1977) і ін. Розвиток флегмонозно-гангренозного холециститу супроводжується різким посиленням інтенсивності інфрачервоного випромінювання в області жовчного міхура. Дослідження калу. У тих випадках, коли за допомогою холецистографії не вдається визначити наявність жовчних каменів, хоча напади печінкової коліки тривають, можна досліджувати фекальні маси. Зазвичай це роблять протягом 3 днів після печінкової коліки шляхом промивання калу.Частіше виявляються фасеточні дрібні камені, рідше - дрібні камені округлої форми у вигляді конопляного зерна.Виявлення великих каменів вказує на наявність співустя жовчного міхура з стравохідним каналом. Не слід забувати, що калові камені, що представляють собою залишки їжі, медикаментів, також можуть нагадувати камені жовчних шляхів, тому хімічне дослідження їх на наявність холестерину і білірубіну обов'язково (!). У деяких випадках виявлення піска також свідчить про патологію жовчних шляхів (І..М. Тальман, 1963). При гострому холециститі і його ускладненнях виникають значні структурні і функціональні зміни в тканинах печінки. Залежно від глибини цих змін в крові можна виявити підвищений вміст ферментів: амінотрансферази, альдолази, лужної фосфатази, лактатдегідрогенази (V фракція). Підвищений вміст цих ферментів в крові говорить про функціональні порушення в печінці, які можуть перейти в гостру печінкову недостатність. Значні зміни відбуваються в реологічному стані крові в системі гемостазу: вязкість крові підвищується, агрегаційна здатність еритроцитів і тромбоцитів, коагуляційна здатність крові. Порушення в системі гемореології і гемостаза можуть привести до розладу мікроциркуляції і тканинного обміну в печінці та нирках і створити передумови для розвитку гострої печінкової недостатності, а також для виникнення тромбоемболічних ускладнень. Катаральний ("простий") холецистит. Це найбільш легка формазахворювання, що характеризується нетривалим, інтенсивним помірним болем в правому підребер'ї, нудотою і одно- або дворазовою блювотою. Загальний стан хворого страждає мало. Пульс може частішати до 100 / хв. При пальпації живота відзначається локальна болючість в правому підребер'ї; симптоми подразнення очеревини відсутні. Жовчний міхур зазвичай не збільшений і не пальпується, область його болюча. Температура тіла незначно підвищується (до 38 рідко градусів), число лейкоцитів збільшується до 11-12 тис / л, без єдиного зсуву лейкоформули. Захворювання може закінчитися повним одужанням, без операції. При активному медикаментозному лікуванні запальні явища в жовчному міхурі купіруються до 6-7 доби з моменту захворювання. Якщо по стиханню запального процесу зберігається непрохідність міхурової протоки внаслідок обмеження в ньому камені, утворюється водянка жовчного міхура. При водянці жовчний міхур може досягати великих розмірів через скупчення в його просвіті безбарвної, слизоподібної стерильної рідини. Він пальпується у вигляді еластичного і безболісного утворення, іноді рухомого. Водянка жовчного міхура може існувати тривалий час, не завдаючи страждань хворому. Флегмонозний холецистит протікає з яскравою клінічною картиною. Біль носить інтенсивний і тривалий характер з типовою іррадіацією в праву надключичну область або плече. Хворих турбують нудота і багаторазова блювота; різко виражена слабкість і нездужання. Температура тіла підвищується до 38-39 с і тримається протягом декількох днів. Стан хворого середньої важкості, частота пульсу – вище 90 / хв.Язик сухий, живіт роздутий, значно болючий в правому підребер'їі нерідко в епігастрії. Майже завжди є явища обмеженого перитоніту, часто пальпується збільшений і болючий жовчний міхур. Число лейкоцитів збільшується до 14-18 тис / л, в лейкоформулі. Купірування запального процесу в стінці жовчного міхура може закінчитися утворенням емпієми міхура. При останній жовчний міхур пальпується у вигляді щільного і помірно болісного утворення;симптоми подразнення очеревини не визначаються. В результаті скупчення в "відключеному" жовчному міхурі гнійного ексудату періодично з'являються озноб і висока температура тіла; в крові, взятої в момент лихоманки, визначається високий лейкоцитоз з паличкоядерним зрушенням. Гангренозний холецистит. При розвитку некрозу стінки жовчного міхура на перший план виступають явища інтоксикації, тоді як місцеві прояви захворювання можуть стихати. Хворі загальмовані, адинамічні або, навпаки,збуджені . Риси обличчя загострені, пульс прискорений до 100-120 / хв. Язик сухий, живіт роздутий, температура тіла різко знижується, в лейкоформулі - зрушення вліво. Посилюється інтоксикація, при нормальній температурі тіла з'являється тахікардія (с-м "токсичні ножиці"). При первинному гангренозному холециститі, що виникає внаслідок тромбозу міхурової артерії, захворювання з перших годинпротікає бурхливо, характерна виражена інтоксикація і швидко прогресуючі явлення перитоніту. Первинна гангрена жовчного міхура розвивається зазвичай у хворих похилого віку у зв'язку з наявними віковими змінами в судинах (атеросклероз, гіпертонічна хвороба). |