Системні васкуліти. Міністерство охорони здоровя україни запорізький державний медичний університет навчальнонауковий медичний центр
 Скачать 1.34 Mb.
|
|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ НАВЧАЛЬНО-НАУКОВИЙ МЕДИЧНИЙ ЦЕНТР «УНІВЕРСИТЕТСЬКА КЛІНІКА» КАФЕДРА СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ, ТЕРАПІЇ, КАРДІОЛОГІЇ ТА НЕВРОЛОГІЇ ФА- КУЛЬТЕТУ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ В.І. Кривенко, О.П. Федорова, С.П. Пахомова, І.С. Качан, М.Ю. Колесник, І.В. Непрядкіна, Т.Ю. Радомська і СИСТЕМНІ ВАСКУЛІТИ В ПРАКТИЦІ ЛІКАРЯ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ - СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ НАВЧАЛЬНИЙ ПОСІБНИК Запоріжжя 2018 2 УДК 616.5-005.1(075.8) С 40 Затверджено на засіданні Центральної методичної Ради ЗДМУ та рекомендовано для використання в освітньому процесі (протокол № 5 від 24.05.2018 р.) Рецензенти: Н. С. Михайловська – д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри загальної практики- сі- мейної медицини ЗДМУ; С. І. Свистун - канд. мед. наук, доцент кафедри внутрішні хвороби 3 ЗДМУ. Авторський колектив: В. І. Кривенко – д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри сімейної медицини, терапії, кардіології та неврології ФПО Запорізького державного медичного університету. О. П. Федорова - канд. мед. наук, доцент кафедри сімейної медицини, терапії, кардіології та неврології ФПО Запорізького державного медичного університету. С. П. Пахомова - канд. мед. наук, доцент кафедри сімейної медицини, терапії, кардіології та неврології ФПО Запорізького державного медичного університету. І. С. Качан - канд. мед. наук, доцент кафедри сімейної медицини, терапії, кардіології та неврології ФПО Запорізького державного медичного університету. М. Ю. Колесник - д-р мед. наук, доцент кафедри сімейної медицини, терапії, кардіології та неврології ФПО Запорізького державного медичного університету. І. В. Непрядкіна - канд. мед. наук, асистент кафедри сімейної медицини, терапії, кардіоло- гії та неврології ФПО Запорізького державного медичного університету. Т. Ю. Радомська - канд. мед. наук, асистент кафедри сімейної медицини, терапії, кардіо- логії та неврології ФПО Запорізького державного медичного університету. С 40 Системні васкуліти в практиці лікаря загальної практики - сімейної медицини : навчальний посібник для використання студентів старших кур- сів медичних закладів, лікарів-інтернів за спец. “Внутрішні хвороби”, “Зага- льна практика - сімейна медицина” / В. І. Кривенко, О. П. Федорова, С. П. Пахомова [та ін.]. – Запоріжжя : [ЗДМУ], 2018. - 93 с. У посібнику розглянуто сучасні погляди на основні, більш поширені систе- мні васкуліти, їх патогенез, клінічну картину, методи діагностики та оцінку клініч- них проявів з позицій лікаря первинної ланки охорони здоров’я - загальної (сімейної практики). В розділах надано питання, які повинен знати та вміти сімейний лікар, план обстеження хворого, лабораторно-інструментальні зміни при основних васкулі- тах, методи лікування. Посібник призначається для використання студентами стар- ших курсів медичних закладів, лікарями-інтернами за спеціальностями “Внутрішні хвороби”, “Загальна практика - сімейна медицина”, лікарями-терапевтами, кардіоло- гами на початку їх професійної діяльності. УДК 616.5-005.1(075.8) ©Кривенко В.І., Федорова О.П., Пахомова С.П., [та ін.], 2018. ©Запорізький державний медичний університет, 2018. 3 ЗМІСТ Системні васкуліти ……………………………………………………..….. 3 Геморагічний васкуліт ………………………………………………..…… 13 Вузликовий поліартеріїт ………………………………………………..…. 27 Артеріїт Такаясу ………………………………………………………….... 39 Гранулематоз Вегенера ………………………………………………….… 50 Хвороба Чарджа-Стросса ……………………………………………….…. 64 Мікроскопічний поліангіїт (поліартеріїт) ………………………………… 76 Облітеруючий тромбангіїт ………………………………………………… 82 Список рекомендованої літератури …………………………………… 91 4 СИСТЕМНІ ВАСКУЛІТИ Системні васкуліти – це гетерогенна група захворювань, яка характеризуєть- ся запаленням і некрозом судинної стінки, що призводить до ішемічних змін ор- ганів і тканин, які кровопостачаються відповідними судинами. Васкуліти можуть виникати без наявності супутній патології (первинні вас- куліти) або асоціюватися з різноманітними захворюваннями внутрішніх органів, можуть бути локальними або генералізованими. Клінічний перебіг васкулітів за- лежить від активності системного запалення, типу судин, їх діаметру та локаліза- ції. Імунологічні Неімунологічні відкладання в стінці судин імунних ком- плексів (надходження з крові або утворення в стінці) синтез антитіл до цитоплазми нейтрофілів синтез антитіл до ендотелію та інших еле- ментів судинної стінки вплив на ендотеліальні клітини АНЦА розвиток цитотоксичних алергічних реакцій дія цитотоксичних Т-лімфоцитів розвиток реакцій уповільненого типу з утворенням гранульом у стінках судин і пе- риваскулярних тканинах дія цитокінів (ІЛ-1, ФНП-α та ін.) інвазія мікроорганізмів у стінку судин та навколишні тканини проникнення клітин пухлини у стінку судин безпосередній вплив хімічного агента на стінку судин інші Механізми ушкодження судинної стінки при васкулітах 5 Класифікація та рубрикація васкулітів у МКХ: M30-M36. Системні ураження сполучної тканини M30. Вузликовий поліартеріїт та споріднені стани M30.0. Вузликовий полі артеріїт M30.1. Поліартеріїт з ураженням легень (Чарджа-Стросса) M30.2. Ювенільний поліартеріїт M30.3. Слизово-шкірний лімфонодулярний синдром (Кавасакі) M30.8. Інші стани, пов’язані з вузликовим поліартеріїтом M31. Інші некротизуючі васкулопатії M31.0. Гіперчутливий ангіїт M31.1. Тромботична мікроангіопатія M31.2. Смертельна серединна гранулема M31.3. Гранулематоз Вегенера M31.4. Синдром дуги аорти (Такаясу) M31.5. Гігантоклітинний артеріїт з ревматичною поліміалгією M31.6. Інші гігантоклітинні артеріїти M31.8. Інші уточнені некротизуючі васкулопатії M31.9. Некротизуюча васкулопатія неуточнена Характер імун- них механізмів Клітинні реакції з утворенням грану- льом (гранулематозне запалення) Імунокомплексні реакції Хвороба гранулематоз Вегенера) синдром Чарджа-Стросса артеріїт Такаясу гігантоклітинний артеріїт ізольований церебральний васкуліт вузликовий поліартеріїт мікроскопічний поліангіїт хвороба Кавасакі лейкоцитокластичний васкуліт пурпура Шенлейн-Геноха Зміни в судинах У відповідь на невідомий антиген у стінках судин і навколо них внаслідок взаємодії CD 4+ -Т-клітин і макрофагів формуються гранульоми. Включенню в патологічний процес сприяють віко- ві зміни судинної стінки і призводять до порушення імунного нагляду, роз- витку клітинної імунної реакції. При вузликовому поліартеріїті, лейко- цитокластичному васкуліті ЦІК відк- ладаються у стінці судин, стимулюють активацію комплементу, міграцію фа- гоцитів і призводить до ушкодження стінки судини. Патогенез васкулітів 6 Класифікація системних васкулітів базується на клініко-патогенетичних і імунологічних типів судинної патології. Клініко-імунопатологічна класифікація васкулітів 1. Васкуліти, асоційовані з імунними комплексами: ‒ Геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейн-Геноха) ‒ Кріоглобулінемічний васкуліт ‒ Васкуліти при СЧВ, РА ‒ Сироваткова хвороба ‒ Інфекційні васкуліти ‒ Паранеопластичний васкуліт ‒ Хвороба Бехчета. 2. Васкуліти, асоційовані з органоспецифічними антитілами: ‒ Синдром Гудпасчера (до базальній мембрані клубочків нирок) ‒ Хвороба Кавасакі (до ендотелію ?). 3. Васкуліти, асоційовані з АНЦА (антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла): ‒ Грануломатоз Вегенера ‒ Мікроскопічний поліартеріїт (поліангіїт) ‒ Синдром Чарджа-Стросса (Churg-Strauss) ‒ Класичний ВП (хвороба Куссмауля-Мейєра) ‒ Деякі лікарські васкуліти. Класифікація за типом уражених судин Клінічна картина окремих захворювань, які входять в цю групу, формується залежно від типу, калібру, локалізації уражених запальним процесом судин, наяв- ності або відсутності гранулеми, залучення у патологічний процес внутрішніх ор- ганів, особливостей порушень імунного статусу організму. Сучасна клінічна класифікація передбачає розподіл системних васкулітів на дві основні групи: ‒ первинні васкуліти; ‒ вторинні васкуліти. Первинні васкуліти є нозологічно самостійним захворюванням. Виділяють дві підгрупи первинних васкулітів: Первинний васкуліт з утворенням гранулем без утворенням гранулем ‒ гранулематоз Вегенера, ‒ ангіїт Чарджа-Стросса ‒ гігантоклітинний скроневий артеріїт Хортона ‒ аортоартеріїт Такаясу ‒ вузликовий поліартеріїт ‒ мікроскопічний поліангіїт ‒ облітеруючий тромбангіїт Вінівартера- Бюргера ‒ геморагічний васкуліт Шенлейн-Геноха ‒ ессенціальний кріоглобулінемічний васкуліт 7 За типом ураження артерій первинні васкуліти розділяються на 4 класи: Вторинні васкуліти не є самостійними захворюваннями, а представляють собою синдром запалення судин різного калібру, які можуть супроводжувати: ‒ гостру ревматичну лихоманку і системні захворювання сполучної тканини (ре- вматоїдний артрит, системний червоний вовчак, системну склеродермію, дер- матоміозит та ін.), ‒ інфекційні хвороби (ВІЛ-інфекцію, вірусні гепатити, сифіліс та ін.), ‒ хімічну інтоксикацію (силікоз, бериліоз, отруєння миш’яком), ‒ токсичну дію деяких лікарських препаратів, ‒ пухлинні процеси. Класифікація системних васкулітів Первинні васкуліти Вторинні васкуліти Васкулопатії (псевдоваскуліти) I. Васкуліти з переважним ураженням судин крупного, середнього та мілкого каліб- ру 1. Артеріїт Такаясу 2. Гігантоклітинний (скроне- вий) артеріїт 3. Ізольований ангіїт центра- льної нервової системи II. Васкуліти з переважним ураженням судин середнього і мілкого калібру 1. Вузликовий поліартеріїт 2. Синдром Чарджа-Стросса 3. Гранулематоз Вегенера 1. Інфекційні ангіїти 2. Васкуліти при ревмати- чних захворюваннях 3. Лікарський васкуліт 4. Васкуліти при змішаній кріоглобулінемії 5. Васкуліт, асоційований з пухлинами 6. Гіпокомплементемічний уртикарний васкуліт 7. Васкуліти при трансп- лантації органів 1. Васкуліти при мік- сомі 2. Ураження судин при ендокардиті 3. Синдром Снеддона Артерії Великого каліб- ру Середнього ка- лібру Мілкі та серед- ні Мілкі та мікроскопічні (артеріоли, капіляри) ‒ гігантоклітин- ний скроневий артеріїт Хортона ‒ аортоартеріїт Такаясу ‒ вузликовий по- ліартеріїт ‒ гранулематоз Вегенера ‒ ангіїт Чарджа- Стросса ‒ облітеруючий тромбангіїт Ві- нівартера- Бюргера ‒ мікроскопічний по- ліангіїт ‒ геморагічний вас- куліт Шенлейн- Геноха ‒ ессенціальний кріо- глобулінемічний васкуліт 8 III. Васкуліти з переважним ураженням судин мілкого ка- лібру 1. Мікроскопічний поліангіїт 2. Пурпура Шенлейн-Геноха 3. Шкірний лейкоцитоклас- тичний васкуліт IV. Змішані стани 1. Облітеруючий тромбангіїт (хвороба Вінівартера- Бюргера) 2. Синдром Когана 3. Хвороба Кавасакі Етіологія Етіологія більшості первинних васкулітів не уточнена. Виникнення деяких з них асоціюється з клінічно латентними інфекційними процесами. При вузликово- му поліартеріїті знаходять маркери вірусу гепатиту В. Для гранулематозного вас- куліту Вегенера характерні латентні парвовірусна або стафілококова інфекції, для аортоартеріїту Такаясу ‒ мікобактеріоз. Більше, ніж у половині випадків гемора- гічного васкуліту Шенлейн-Геноха захворюванню передує гостра респіраторна вірусна інфекція. В етіології первинних системних васкулітів має значення імунна гіперчут- ливість до деяких лікарських препаратів ‒ антибактеріальних, противірусних, ін- гібіторів АПФ, аміназину та ін. Гіперсенсибілізація до глікопротеїдів, що входять у склад тютюну, є причи- ною запуску патогенетичних механізмів облітеруючого тромбангіїту Вінівартера- Бюргера. У тих, хто не курить і тих, що припинили курити ця хвороба зустріча- ється зрідка. Так як мова йде про первинні васкуліти, всі перераховані вище причини ві- діграють лише “тригерну”, або пускову роль. Базисом формування первинних ва- скулітів є генетичні дефекти. Встановлені специфічні імунногенетичні маркери окремих форм васкулітов. Так, “запуск” гранулематозу Вегенера може бути у осіб з HLA типу B 7 , B 8 , DR 2 . Аортоартеріїт Такаясу виникає у людей з різновидністю HLA DPB 1 типу 0901, але не зустрічається, якщо HLA DPB 1 відноситься до типу 0405. Патогенез Ураження судин у хворих з системними васкулітами зумовлене наступними механізмами: 9 ‒ Появою у крові аутоантитіл, які визивають ураження і імунне запалення стін- ки судин: антиендотеліальних аутоантитіл (пряме ураження ендотелію); антинейтрофільних цитоплазматичних аутоантитіл (АНЦА). Вони розрі- зняються за реакцією з окремими ферментами цитоплазми нейтрофілів: ПР-АНЦА ‒ реагують з протеїназою-3, МПО-АНЦА ‒ реагують з мієло- пероксидазою. Відомі також перинуклеарні (П-АНЦА) і цитоплазматич- ні (Ц-АНЦА) антинейтрофільні цитоплазматичні аутоантитіла. антифосфоліпідних аутоантитіл (сприяють активації каскаду системи згортання крові). ‒ Утворенням циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), які здатні фіксувати- ся у стінці судин і активувати комплемент, який становиться здатним руй- нувати структури стінки судин, визивати утворення фібринових згустків в їх просвіті. ‒ Секрецією тромбоцитами і ендотеліоцитами медіаторів запалення ‒ проза- пальних цитокінів: фактора некрозу пухлини альфа, інтерлейкінів 1 і 6. Во- ни приводять до синтезу інтерлейкіну 8, який активує фактори агресії нейт- рофілів, що визивають ангіоматоз, формування запальних інфільтратів). З урахуванням особливостей патогенезу, первинні васкуліті об’єднані у на- ступні групи. ‒ Зумовлені появою антинейтрофільних цитоплазматичних аутоантитіл (АНЦА): вузликовий поліартеріїт (Ц-АНЦА); мікроскопічний поліангіїт (МПО-АНЦА); ангіїт Чарджа-Стросса (МПО-АНЦА і П-АНЦА); гранулематоз Вегенера (ПР-АНЦА). ‒ Викликані імуннокомплексною патологією: геморагічний васкуліт Шенлейн-Геноха (специфічні ЦІК, які містять імуноглобулін IgA); ессенціальний кріоглобулінемічний васкуліт (специфічні ЦІК кріоглобу- лінів); ‒ Викликані появою аутоантитіл до ендотелію: хвороба Кавасакі ‒ шкірно-слизово-лімфаденопатія. Виділяють групу первинних васкулітів з переважним ураженням органів дихання. До неї входять: гранулематоз Вегенера мікроскопічний поліангіїт ангіїт Чарджа-Стросса. Оцінка активності васкуліту При оцінці активності васкуліту приймають до уваги тільки ознаки, які 10 спричинені васкулітом на момент огляду, а також ті, що з’явилися або прогре- сували протягом останнього місяця до обстеження хворого. Залежно від активності виділяють наступні фази загострення: ‒ повна ремісія – відсутність ознак активності (загальний рахунок 0-1 бал) і необхідності у терапії при нормальному рівне СРБ; ‒ часткова ремісія – зменшення на тлі лікування загальної суми балів на 50% від первинної; ‒ неактивна фаза – ремісія, яка не потребує підтримуючої терапії; ‒ велике загострення – залучення у запальний процес життєво важливих ор- ганів чи систем (легень, нирок, ЦНС, серцево-судинної системи). При цьо- му відмічається збільшення загальної суми на 6 і більше балів і потребує призначення адекватної терапії (глюкокортикоїдів та/або цитостатиків, вну- трішньовенного імуноглобуліну, плазмаферезу); ‒ мале загострення – повернення захворювання зі збільшенням загальної суми з 0-1 до 5 балів. Загальний принцип діагностики системних васкулітів ‒ клініко- морфологічний. Провідне місце у діагностиці повинно бути приділене клінічним симптомам хвороби. Уточнити тип ураження судин, характер інфільтрату, локалі- зацію ураження дозволяє біопсія органів і тканин, у яких знаходять зміни. Американською колегією ревматологів у 1990 г. розроблені класифікаційні критерії семи форм системних васкулітів. Дані критерії в основному призначені для епідеміологічних досліджень, а не для діагностики васкулітів, особливо на ранніх стадіях хвороби, так як вони не тестувалися у загальній популяції і серед хворих з дифузними захворюваннями сполучної тканини. Однак дані критерії до- зволяють привернути увагу лікаря до найбільш характерних поєднань симптомів при тому чи іншому васкуліті. Показання до консультації ревматолога: Наявність будь-яких клінічних проявів, які дозволяють запідозрити систем- ний васкуліт. Показання до консультації інших спеціалістів: Дерматолог: васкуліт з ураженням шкіри. Офтальмолог: при ураженні очей у пацієнтів з синдромом Бехчета, грану- лематозом Вегенера, артеріїтом Такаясу, гігантоклітинним артеріїтом. Невролог: при виявленні неврологічної симптоматики. Отоларинголог: при ураженні ЛОР-органів при гранулематозі Вегенера. Нефролог: ураження нирок при системних некротизуючих васкулітах. Пульмонолог: ураження легень при гранулематозі Вегенера мікроскопічно- му поліартеріїті, синдромі Чарджа-Стросса. 11 Інфекціоніст та фтизіатр: носіям вірусів гепатиту В та С, при розвитку опортуністичних інфекцій, туберкульозі. Судинний хірург: ураження судин при хворобі Такаясу. Хірург: розвиток абдомінального больового синдрому при артеріїті Такаясу, вузликовому поліартеріїті, геморагічному васкуліті. Показання до госпіталізації у ревматологічне відділення: ‒ уточнення діагнозу, ‒ призначення терапії, ‒ загострення захворювання, ‒ розвиток ускладнень. 12 ПИТАННЯ ДЛЯ КОНТРОЛЮ 1. Який з перерахованих васкулітів не є гранулематозним? a) аортоартеріїт Такаясу b) гранулематоз Вегенера c) ангіїт Чарджа-Стросса d) вузликовий поліартеріїт e) гігантоклітинний скроневий артеріїт Хортона 2. Назвіть васкуліт, який відноситься до гранулематозних: a) ессенціальний кріоглобулінемічний васкуліт b) ангіїт Чарджа-Стросса c) вузликовий поліартеріїт d) геморагічний васкуліт Шенлейн-Геноха e) мікроскопічний поліангіїт 3. При яких системних васкулітах не спостерігається ураження крупних артерій еластичного типу? a) аортоартеріїт Такаясу b) вузликовий поліартеріїт c) гігантоклітинний скроневий артеріїт Хортона d) всі перераховані васкуліти супроводжується ураженням крупних артерій e) жоден з перерахованих васкулітів не супроводжується ураженням крупних артерій 4. При яких системних васкулітах вражаються артерії тільки середнього калібру? a) геморагічний васкуліт b) вузликовий поліартеріїт c) гранулематоз Вегенера d) гігантоклітинний скроневий ангіїт Хортона e) при всіх перерахованих васкулітах 5. При яких системних васкулітах не вражаються мілкі судини мікроциркулятор- ного русла? a) геморагічіний васкуліт Шенлейн-Геноха. b) мікроскопічний поліангіїт. c) есенціальний кріоглобулінемічний васкуліт. d) вузликовий поліартеріїт. e) при всіх перерахованих васкулітах не вражаються судини мікроциркулятор- ного русла. 13 6. Для яких системних васкулітах етіологічним фактором є інфекція вірусом ге- патиту В? a) ангіїт Чарджа-Стросса b) вузликовий поліартеріїт c) гігантоклітинний скроневий артеріїт Хортона d) ессенціальний кріоглобулінемічний васкуліт e) при всіх перерахованих васкулітах 7. Який системний васкуліт спричинений появою цитоплазматичних антинейтро- фільних цитоплазматичних аутоантитіл (Ц-АНЦА)? a) мікроскопічний поліангіїт b) гранулематозний еозинофільний ангіїт Чарджа-Стросса c) гранулематоз Вегенера d) хвороба Такаясу e) вузликовий поліартеріїт 8. Який системний васкуліт спричинений появою антинейтрофільних цитоплазма- тичних аутоантитіл до протеїнази-3 (ПР-АНЦА)? a) вузликовий поліартеріїт b) хвороба Такаясу c) мікроскопічний поліангіїт d) гранулематоз Вегенера e) ангіїт Чарджа-Стросса 9. Яке захворювання спричинене появою антинейтрофільних цитоплазматичних аутоантитіл до мієлопероксидази (МПО-АНЦА)? a) гранулематозний еозинофільний ангіїт Чарджа-Стросса b) гранулематоз Вегенера c) вузликовий поліартеріїт d) мікроскопічний поліангіїт e) хвороба Такаясу 10. Який системний васкуліт спричинений появою антинейтрофільних цитоплаз- матичних аутоантитіл до мієлопероксидази та перинуклеарних аутоантитіл (МПО-АНЦА + П-АНЦА)? a) аортоартеріїт Такаясу b) гранулематозний еозинофільний ангіїт Чарджа-Стросса c) вузликовий поліартеріїт d) мікроскопічний поліангіїт e) гранулематоз Вегенера 14 11. Патогенез яких системних васкулітів не пов’язаний з імуннокомплексною патологією? a) геморагічний васкуліт Шенлейн-Геноха b) ессенціальний кріоглобулінемічний васкуліт c) мікроскопічний поліангіїт d) при всіх васкулітах імунні комплекси відіграють провідну патогенетичну роль. e) імунні комплекси не мають суттєвої значущості у патогенезі перерахованих васкулітів 12. Які системні васкуліти супроводжуються ураженням легень? a) гранулематоз Вегенера b) мікроскопічний поліангіїт c) ангіїт Чарджа-Стросса d) при всіх перерахованих васкулітах є ураження легень e) при перерахованих васкулітах легені вражаються вкрай рідко 15 |