Системні васкуліти. Міністерство охорони здоровя україни запорізький державний медичний університет навчальнонауковий медичний центр
 Скачать 1.34 Mb.
|
|
ВУЗЛИКОВИЙ ПОЛІАРТЕРІЇТ Вузликовий поліартеріїт (ВП) – системне захворювання, для якого характе- рне некротизуюче запалення судин середнього та дрібного калібру. Можуть вра- жатися судини, які постачають кров у різноманітні внутрішні органи (без розвит- ку гломерулонефриту). Мал. Ознаки вузликового поліартеріїту ( https://www.treatment- online.com.ua/images/1_cardiovascular_system/1_2_cardiovascular_system/1_37_uzel kovuj_periarteriit.jpg ). Клінічні варіанти з переважним ураженням: а) периферичних судин б) внутрішніх органів в) шкіри та внутрішніх органів. Перебіг: а) гострий, б) підгострий, в) хронічний, г) рецидивуючий. Клінічні синдроми: а) шкірний, б) тромбангіїчний, в) м’язовий, 29 г) суглобовий, д) неврологічний, е) кардіальний, ж) абдомінальний, з) нирковий з артеріальною гіпертензією, к) легеневий. Класифікаційні критерії вузликового поліартеріїту (АRА, 1990) 1. Втрата маси тіла після початку захворювання на 4 кг і більше, не пов’язана з особливостями живлення. Значна втрата маси тіла свідчить про високу активність захворювання. 2. Сітчасте ліведо ‒ плямисті, сітчасті зміни малюнка шкіри на кінцівках і тулу- бі. 3. Біль у яєчках або, їх болючість при пальпації, не пов’язані з інфекцією, трав- мою та ін. Орхіт, епідидиміт при біопсії знаходять у 80% хворих, але клінічно діагносту- ють рідко. Орхіт частіше розвивається у хворих, які інфіковані вірусом гепати- ту В. 4. Міалгії, слабкість чи болючість при пальпації у м’язах нижніх кінцівок. Виникають у 30-70% випадків, пов’язані з ураженням судин, які кровопоста- чають поперечно-полосату мускулатуру. Характерні інтенсивні болі у литко- вих м’язах, що приводить до втрати рухливості. 5. Розвиток мононейропатії, множинної мононейропатії або полінейропатії. Полінейропатія зустрічається у 50-70% випадків і відноситься до найбільш ча- стим і раннім ознакам захворювання. Характерні асиметричні порушення чут- ливості і рухів у нижніх кінцівках, інтенсивний біль і парестезії, спричинені ураженням нервів стегон та їх гілок. 6. Розвиток артеріальної гіпертензії з рівнем діастолічного тиску понад 90 мм рт.ст. 7. Підвищення сечовини крові > 40 мг% або креатиніну крові > 15 мг%, не пов’язане з дегідратацією чи порушенням виділення сечі. 8. Інфікування вірусом гепатиту В (наявність HBsAg чи антитіл до вірусу гепа- титу В у сироватці крові). 9. Артеріографічні зміни (аневризми чи оклюзії вісцеральних артерій), які діаг- ностуються при ангіографії, пов’язані с атеросклерозом, фібромʼязовою дисп- лазією та іншими незапальними захворюваннями. 10. Гістологічні зміни, які свідчать про присутність гранулоцитів у стінці арте- рій, яке виявили при біопсії. Наявність трьох любих критеріїв і більше дозволяє поставити діагноз з чут- ливістю 82,2% і специфічністю 86,6%. 30 Етіологія Етіологія невідома. Хронічна інфекція вірусом гепатиту В є однією з най- більш імовірних причин виникнення ВП (5-40%). Захворювання можуть провоку- вати герпевіруси (вірус простого герпесу, парвовірус В-19, цитомегаловірус). Патогенез В стінку артерій м’язового типу проникають асоційовані з комплементом імунні комплекси, які містять імуноглобулін IgM і антиген вірусу гепатиту В ‒ HBsAg. В місцях фіксації імунних комплексів виникає інфільтрат. Поява анома- льних цитоплазматичних антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл (Ц- АНЦА) визиває інтенсивний розпад нейтрофілів. Вихід із зруйнованих нейтрофі- лів агресивних речовин (протеаз, перекису водню та ін.) призводить до тяжких де- генеративних змін судинної стінки. Руйнація внутрішньої еластичної мембрани є причиною виникнення аневризм уражених артерій ‒ класичної ознаки ВП. У су- динах утворюються тромби, що призводить до ішемії, інфарктів внутрішніх орга- нів. Клінічна картина Виділяють 3 стадії розвитку ВП: перша – початкова, або лихоманково- больова; друга – розгорнута – виражені ураження органів; третя – кінцева з розви- тком недостатності органів та систем. Для ВП характерні прогресуюча втрата маси тіла, “безпричинна” тривала лихоманка, скарги на виражену слабкість, інтенсивний біль у м’язах (частіше ніг), мігруючий біль в крупних суглобах. Шкірні покрови хворих характерного мармурового вигляду. Можлива поява еритематозних, папульозних, уртикарних висипок, геморагій, некрозів з наступ- ним формуванням виразок, утворенням дефектів тканин, пігментних плям. При пальпації у шкірі та у підшкірній клітковині передпліч, стегон, гомілок за ходом судинних стволів (зазвичай біля їх розгалужень) знаходять хворобливі ущільнення ‒ вузлики. Це аневризматичні розширення артерій. М’язи атрофічні, болючі при пальпації. Ураження артерій кінцівок приво- дить до ішемії, гангрени, необхідності ампутації пальців. Васкуліт часто визиває аневризматичне розширення, стеноз середніх і міл- ких ниркових артерій, що проявляється реноваскулярною артеріальною гіпертен- зією, підвищенням рівня сечовини і креатиніну в крові у поєднані з помірною протеїнурією, мікрогематурією. У зв’язку із запаленням стінки судин спинного і головного мозку можливі ішемічні зміни його функції, які проявляються у вигляді симетричних і асиметри- чних порушень чутливості, парези, епілептичні напади. При ураженні тестікулярних артерій, у хворих виникають нестерпні болі в яєчках. 31 Васкуліт артерій, які живлять ендокринні залози, проявляється порушен- нями функції щитоподібної залози, наднирників. Запалення судин брижі, гілок черевної артерії визиває ішемію органів чере- вної порожнини. Ці зміни проявляються різними больовими відчуттями, диспеп- сичними розладами. Стан хворих суттєво погіршується при виникненні симпто- матичних судинних гастродуоденальних виразок, шлунково-кишкових кровотеч, гангрени кишечника. Зміни у стінках коронарних артерій спричиняють розвиток хронічної ішемії міокарду, кардіосклерозу. Якщо зміни у коронарних артеріях розвиваються дуже швидко, може виникнути гострий інфаркт міокарда. Клінічну картину захворювання можуть визначати інші, різноманітні симп- томи ураження внутрішніх органів і тканинних структур, спричинені некротизу- ючим васкулітом артерій, які їх живлять. Діагностика загальний аналіз крові помірна гіпергаммаглобулінемія, підвищення рівня сіромукоїду, підвищення гаптоглобінів, підвищення фібрину біохімічний аналіз помірна нормохромна анемія, прискорення ШЗЕ, нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво, помірний тромбоцитоз імунологічне дослідження маркери вірусного гепатиту В, присутність цитоплазматичних антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл (Ц-АНЦА) рентген-ангіографічне, уль- тразвукове і ЯМР- томографічне дослідження виявляються аневризми, звуження або оклюзії артерій середнього калібру гістологічне дослідження гранулоцитарну та/або мононуклеарну інфільтрацію стінки артерій м’язового типу, але не артеріол, ве- нул, капілярів 32 Лікування Лікування має бути комплексним та індивідуальним. Мета – досягнення ре- місії, профілактика уражень життєво важливих органів. Для швидкої та ефектив- ної індукції ремісії проводять пульс-терапію високими дозами метилпреднізолону 1000 мг протягом 3 днів з додаванням на другий день 1000 мг циклофосфану. Замість пульс-терапії індукцію ремісії можна досягнути призначенням пре- днізолону у дозі 1 мг/кг в день ‒ 1 місяць. Потім протягом 2-3 місяців дозу посту- пово зменшують на 2,5 мг кожні 10 днів, поки не досягається половинна доза по відношенню до вихідної. Цю дозу преднізолону продовжують давати ще 1 місяць. Потім дозу знову поступово знижувати до мінімальної, при якій зберігається під- тримка ремісії. Для збільшення ефективності терапії разом з преднізолоном з самого почат- ку лікування слід призначати прийом циклофосфаміду ‒ 2 мг/кг протягом 1 року. Ефективність терапії преднізолоном і цитостатиками підвищується при включенні в схему лікування імуноглобуліну G. Препарат вводиться внутрішньо- венно по 1000 мг/день протягом 3 днів. Можливий повтор до 6 таких циклів. Осо- бливо в тих випадках, коли є необхідність відмовитися від цитостатиків ‒ вагіт- ність, лейкопенія, бактеріальні і вірусні інфекції. Цитостатики також протипока- зані при наявності ознак реплікації вірусів гепатиту В і С (виявлені HBEAg, HBV- ДНК, HCV-РНК). Гарний ефект дає плазмаферез, лімфоцитафарез, імуносорбція. Наявність інфекції HBV і HCV є показанням для поєднаного лікування глю- кокортикоїдами і противірусними препаратами (лейкоцитарним інтерфероном людини, ламівудин 100 мг/добу (протягом 6 місяців). Для профілактики тромбозів застосовують антиагреганти (аспірин, дипіри- дамол, клопідогрель), низькомолекулярний гепарин. При підвищенні артеріально- го тиску призначають блокатори кальцієвих каналів, селективні бета- План обстеження загальний аналіз крові біохімічний аналіз крові Імунологічний аналіз крові маркери вірусного гепатиту В, цитоплазматичні ан- тинейтрофільні ци- топлазматичні анти- тіла (Ц-АНЦА) селективна ангіографія ультразвукове ( двомірне і допплерівське) дослідження судин, в тому числі непарних вісцеральних артерій черев- ної порожнини, ниркових ар- терій гістологічне дослідження шкірно-м’язового клаптю ‒ фібрин, ‒ сіромукоїд, ‒ гаптоглобіни, ‒ загальний білок і бі- лкові фракції, ‒ сечовина, креатинін, ‒ АСТ, АЛТ загальний аналіз сечі 33 адреноблокатори, сечогінні препарати. Інгібітори АПФ при реноваскулярної формі артеріальної гіпертензії протипоказані. Прогноз Летальність при ВП без лікування досягає 85% протягом 5 років. Адекватне лікування дозволяє продовжити життя на 2-3 роки. ПРИКЛАДИ ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗІВ 1. Вузликовий поліартеріїт, хронічний перебіг, ураження периферійних су- дин, м’язовий та суглобовий синдроми. 2. Вузликовий поліартеріїт, рецидивуючий перебіг, абдомінальний (виразки шлунка та тонкої кишки) та кардіальний (коронарит) синдроми. 3. Вузликовий поліартеріїт, підгострий перебіг, ураження периферійних су- дин, артеріальна гіпертензія II стадії, сечовий синдром, полінейропатії. УМОВИ, В ЯКИХ ПОВИННА НАДАВАТИСЬ МЕДИЧНА ДОПОМОГА Амбулаторне − обстеження та лікування хворих в період ремісії під наглядом ревматолога. Стаціонарне – в періоді загострення з вираженим синовіїтом у спеціалізованих ревматологічних відділеннях (за відсутньості останіх ‒ лікування проводиться в терапевтичних). 34 ПИТАННЯ ДЛЯ КОНТРОЛЮ 1. Яке визначення є характерним для вузликового поліартеріїту? a) еозинофільний гранулематозний некротизучий васкуліт, який вражає суди- ни мілкого і середнього калібру, й поєднується з бронхіальною астмою b) системний некротизуючий васкуліт середніх і мілких судин, включаючи ар- теріоли, капіляри, венули, у поєднанні з гранулематозним виразково- некротичним ураженням респіраторного тракту, некротизуючим гломеру- лонефритом c) системне некротизуюче запалення середніх артерій м’язового типу, але без васкуліту артеріол, капілярів, венул, гломерулонефриту і без утворення гра- нулем d) системний гранулематозний васкуліт, що виникає у осіб похилого віку, при якому вражаються аорта і крупні артерії, які відгалужуються від неї e) алергічне імуннокомплексне захворювання з асептичним запаленням і дез- організацією стінок артеріол, капілярів, венул, у поєднанні з множинним тромбоутворенням у мілких судинах шкіри і внутрішніх органів 2. Які етіологічні фактори сприяють виникненню вузликового поліартеріїту? a) інфекція вірусом гепатиту В b) інфекція герпевірусом 1-го чи 2-го типів (віруси простого герпеса) c) інфекція герпевірусом 5-го типу (цитомегаловірус) d) вірно все e) немає правильної відповіді 3. Назвіть механізми патогенезу, які нетипові для вузликового поліартеріїту? a) фіксація у стінці артерій м’язового типу асоційованих з активним компле- ментом імунних комплексів IgM і HBsAg з формуванням в цих місцях інфі- льтратів b) поява аномальних антинейтрофільних цитоплазматичних аутоантитіл (АН- ЦА) спричиняє інтенсивний розпад нейтрофілів c) некрози стінки мілких і середніх судин, формування периваскулярних полі- морфоклітинних гранулем d) руйнування внутрішньої еластичної мембрани артерій з наступним аневри- зматичним розширенням судин e) в судинах утворюються тромби, що призводить до ішемії, некрозам у внут- рішніх органах 4. Які скарги не є типовими для вузликового поліартеріїту? a) виражена слабкість, втрата маси тіла, яка прогресує b) безпричинна тривала лихоманка 35 c) свербіж шкірних покривів d) інтенсивний біль у м’язах ніг e) біль у крупних суглобах, який мігрує 5. Назвіть об’єктивні прояви, які є типовими для ВП? a) шкірні покриви “мармурового” виду з еритематозними, папульозними, ур- тикарними висипками b) некрози шкіри з виразками, утворенням тканинних дефектів, пігментних плям c) поява болючих пульсуючих вузликів, розташованих за ходом судинних стволів d) гангрена пальців стопи з необхідністю їх ампутації e) всі ознаки типові для ВП 6. Яка причина ураження нирок у хворих на ВП? a) дифузний імуннокомплексний гломерулонефрит b) некротизируючий васкуліт мілких артерій у поєднанні з фокально- сегментарним гломерулонефритом c) стеноз ниркових артерій d) вірно все e) немає правильної відповіді 7. Які ураження не типові для вузликового поліартеріїту? a) запальні судини головного і спинного мозку з порушеннями чутливості, па- резами, епілепсією b) запалення і стеноз тестикулярних артерій з вираженим болем в яєчках c) васкуліт артерій, які живлять ендокринні залози, з порушеннями функції щитоподібної залози, наднирників d) запалення капілярів і клубочків у нирках, гломерулонефрит e) все перераховане 8. Які ураження нетипові для ВП? a) стенозуючий артеріїт коронарних артерій з ішемією міокарда аж до інфарк- ту b) артеріїт середніх артерій в системі черевного стовбура з диспепсичними ро- зладами, гастродуоденальними виразками, кровотечею c) артеріїт черевних артерій середнього калібру з кровотечею, гангреною ки- шечника d) вірно все e) немає правильної відповіді 36 9. Які зміни у загальному аналізі крові типові для вузликового поліартеріїту? a) гіпохромна анемія, прискорення ШЗЕ, нормальний рівень лейкоцитів, тром- боцитів b) нормальний рівень вмісту еритроцитів, гемоглобіну, тромбоцитів, приско- рення ШЗЕ c) помірна нормохромна анемія, прискорення ШЗЕ, нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, помірний тромбоцитоз d) вірно все e) немає правильної відповіді 10. Які зміни у біохімічному аналізі типові для вузликового поліартеріїту? a) гіпергамаглобулінемія, підвищений рівень білірубіну, сіромукоїду, гаптог- лобінів b) помірна гіпергамаглобулінемія, підвищений рівень сіромукоїду, гаптоглобі- нів, фібрину c) нормальний рівень білку, підвищення вмісту сечової кислоти, сіромукоїду, гаптоглобінів f) вірно все d) немає правильної відповіді 11. Які результати імунологічного дослідження типові для ВМ? a) позитивний тест на ревматоїдний фактор, зниження рівня комплементу, ви- явлення антинейтрофільних цитоплазматичних аутоантитіл до протеїнази-3 (ПР-АНЦА). b) присутність мієлопероксидазних (МПО-АНЦА) і перинуклеарних (П- АНЦА) антинейтрофільних цитоплазматичних аутоантитіл c) маркери інфекції вірусом гепатиту В, позитивний тест на цитоплазматичні антинейтрофільні цитоплазматичні аутоантитіла (Ц-АНЦА) d) виявлення антинейтрофільних цитоплазматичних аутоантитіл специфічних до мієлопероксидазі (МПО-АНЦА) e) високий рівень циркулюючих імунних комплексів, високий вміст IgA, низь- кий рівень комплементу у плазмі крові 12. Які зміни спостерігаються при ангіографічному, ультразвуковому дослідженні при ВП? a) звуження, тромбози, оклюзії скроневих артерій b) звуження, тромбози легеневої артерії та її гілок c) аневризми, звуження, оклюзії артерій середнього калібру d) нерівномірний просвіт дуги аорти, звуження, оклюзія її гілок: плечо- головного стовбура, лівих загальної сонної і підключичної артерій e) всі зміни типові для даного захворювання 37 13. Які гістологічні зміни в препаратах шкірно-м’язового клаптя типові для ВП? a) запалення у стінці середніх та мілких судинах, гранульоми в периваскуляр- них і екстраваскулярних просторах b) васкуліт з периваскулярною еозинофільною інфільтрацією, некротизуча ео- зинофільна гранульома c) гранулоцитарна та/або мононуклеарна інфільтрація стінки артерій серед- нього калібру м’язового типу d) вірно все e) немає правильної відповіді 14. Які критерії дозволяють відрізнити вузликовий поліартеріїт від мікроскопіч- ного поліангіїту? a) в крові присутні антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла b) в гістологічних препаратах відсутні ознаки гранулематозу c) відсутні ураження ниркових капілярів і гломерулонефрит d) всі критерії можна використовувати для диференційної діагностики e) жоден з критеріїв неможна використовувати для диференційної діагностики 15. Які критерії дозволяють відрізнити вузликовий поліартеріїт від мікроскопіч- ного поліангіїту? a) виявлення аневризматичних розширень артерій середнього калібру b) відсутність антинейтрофільних цитоплазматичних аутоантитіл специфічних до протеїнази-3 (ПР-АНЦА) c) в гістологічних препаратах шкірно-м’язового клаптю відсутні ознаки грану- лематозу d) всі критерії можна використовувати для диференційної діагностики e) жоден з критеріїв неможна використовувати для диференційної діагностики 16. Які критерії дозволяють відрізнити вузликовий поліартеріїт від ангіїту Чар- джа-Стросса? a) в гістологічних препаратах шкірно-м’язового клаптю відсутні ознаки еози- нофільної периваскулярної інфільтрації, некротизуючої еозинофільної гра- нульоми b) відсутня бронхіальна астма c) виявляються аневризматичні розширення артерій середнього калібру d) всі критерії можна використовувати для диференційної діагностики e) жоден з критеріїв неможна використовувати для диференційної діагностики 17. Які критерії дозволяють відрізнити вузликовий поліартеріїт від ангіїту Чар- джа-Стросса? 38 a) алергія b) зміни у додаткових пазухах носа c) летучі інфільтрати в легенях, асоційовані з гіпереозинофілією d) всі критерії можна використовувати для диференційної діагностики e) жоден з критеріїв неможна використовувати для диференційної діагностики 18. Який варіант є специфічним для вузликового поліартеріїту? a) запалення стінки середніх і мілких судин, гранульоми в периваскулярних і екстраваскулярних просторах, присутність антинейтрофільних цитоплазма- тичних аутоантитіл специфічних до протеїнази-3 (ПР-АНЦА) b) негранулематозне ураження артерій середнього калібру з утворенням анев- ризм, наявність цитоплазматичних антинейтрофільних цитоплазматичних аутоантитіл (Ц-АНЦА) c) еозинофільне гранулематозне некротизируюче запалення, що вражає судини мілкого і середнього калібру, яке поєднується з бронхіальною астмою, при- сутністю патологічних антинейтрофільних цитоплазматичних аутоантитіл до мієлопероксидазі (МПО-АНЦА) і перинуклеарних аутоантитіл (П- АНЦА) d) вірно все e) немає правильної відповіді 19. Що можні виключити з плану обстеження хворого на ВП без зменшення якос- ті діагностики? a) імунологічний аналіз для виявлення маркерів вірусу гепатиту В, цитоплаз- матичних антинейтрофільних цитоплазматичних аутоантитіл (Ц-АНЦА). b) селективна ангіографія c) ультразвукове дослідження судин d) гістологічне дослідження шкірно-м’язового клаптю e) біопсія нирки 20. Назвіть методи лікування хворих на вузликовий полі артеріїтом. a) пульс-терапія високими дозами метилпреднізолону ‒ по 1000 мг на день протягом 3 днів з додаванням на 2-й день 1000 мг циклофосфану b) преднізолон у дозі 1 мг/кг на день протягом місяця, потім дозу поступово знижують до рівня, який забезпечує підтримку ремісії c) преднізолон у дозі 1 мг/кг/день разом з циклофосфаном 2 мг/кг/день протя- гом місяця, потім дозу поступово знижують до рівня, який забезпечує підт- римку ремісії d) імуноглобулін G (сандоглобулін) по 1 г/день протягом 3 днів e) всі методи 39 21. Який метод використовується для швидкої індукції ремісії у хворих на ВУ? a) пульс-терапія високими дозами метилпреднізолону ‒ по 1000 мг/день про- тягом 3 днів у комбінації з 2-го дня 1000 мг циклофосфану b) преднізолон у дозі 1 мг/кг на день протягом місяця, потім дозу поступово знижують до рівня, який забезпечує підтримку ремісії f) преднізолон у дозі 1 мг/кг/день разом з циклофосфаном 2 мг/кг/день протя- гом місяця, потім дозу поступово знижують до рівня, який забезпечує підт- римку ремісії c) імуноглобулін G (сандоглобулін) по 1 г на день протягом 3 днів d) всі методи 22. Які методи і препарати використовуються для лікування хворих на ВП? a) плазмоферез b) противірусні препарати: лейкоцитарний інтерферон людини, ламівудин c) антиагреганти (аспірин, дипіридамол, клопідогрель), низькомолекулярний гепарин d) всі методи e) дані методи не використовують 23. Які групи препаратів не показані для лікування артеріальної гіпертензії у хво- рих на ВП? a) блокатори кальцієвих каналів b) інгібітори АПФ c) бета-адреноблокатори d) сечогінні e) препарати раувольфії |