Системні васкуліти. Міністерство охорони здоровя україни запорізький державний медичний університет навчальнонауковий медичний центр
 Скачать 1.34 Mb.
|
|
ХВОРОБА ЧАРДЖА-СТРОССА Хвороба Чарджа-Стросса – еозинофільне, гранулематозне запалення респі- раторного тракту і некротизуючий васкуліт, який вражає мілкі і середні судини, часто поєднується з астмою і високою еозинофілією. Окрім того, характерна ная- вність еозинофільних інфільтратів у різних органах, а також пристінного ендока- рдиту. Чардж і Стросс вперше описали дане захворювання у 1951 р., вказавши на роль алергії в індукції васкуліту. Хворіють частіше особи середнього віку, від 30 до 45 років, хоча захворю- вання зустрічається як у дітей, так і у похилому віці. Деякі автори відмічають де- яка перевага чоловіків над жінками. Класифікаційні критерії синдрому Чарджа-Стросса (AСR, 1990) 1. Астма (утруднене дихання або дифузні хрипи при вдиханні). Гіперреактивність бронхів – основний прояв захворювання, часто передує вас- куліту. Середньої ступені тяжкості бронхіальна астма в дебюті захворювання поступово переходить в тяжку, який потребує системної глюкокортикоїдної терапії. С розвитком васкуліту спостерігають зменшення астматичних нападів. 2. Еозинофілія > 10% (1,0х10 9 /л) крові. Еозинофіли переважають і в бронхоаль- веолярному лаважі (4-66%). 3. Алергія в анамнезі: сезонна алергія (алергічний риніт) або інші алергічні реакції (харчова, контактна) за виключенням медикаментозної. 4. Мононейропатія, множинна мононейропатія або полінейропатія за типом рукавичок або панчіх. 5. Мігруючі або транзиторні легеневі інфільтрати, які виявляють при рент- генологічному дослідженні. Частіше локалізовані у декількох сегментах, ін- коли розповсюджуються на всю частку легень. При призначенні ГК швидко набувають зворотного розвитку. Нерідко спостерігаються плеврити з великою кількістю еозинофілів у випоті. 6. Синусит (болі або рентгенологічні зміни в області навколоносових пазух). Характеризується відсутністю некротичних змін. 7. При біопсії – скупчення еозинофілів у позасудинному просторі. Наявність у хворого чотирьох любих критеріїв і більше дозволяє поставити ді- агноз с чутливістю 85% і специфічністю 99%. Визначення Ангіїт Чарджа-Стросса (АЧС) ‒ це еозинофільний гранулематозний некро- тизируючий васкуліт, який вражає судини мілкого і середнього калібру, який по- єднується з бронхіальною астмою. Етіологія 66 Етіологія АЧС мало вивчена. Має значення алергічний стан хворого в де- бюті захворювання. Пусковим фактором може бути латентна вірусна інфекція. При цьому захворюванні часто знаходять антитіла до вірусу гепатиту B. Патогенез В результаті набутого імунного дефекту в організмі хворого з’являються МПО-АНЦА і П-АНЦА ‒ патологічні антинейтрофільні цитоплазматичні аутоан- титіла до мієлопероксидазі і перинуклеарні аутоантитіла. Перехресні імуноалергі- чні і запально-деструктивні реакції визивають ураження мілких і середніх судин, екстраваскулярний гранулематоз. Переважно вражаються легені. В процес залучаються мілкі артерії і вени, стінки яких становляться інфільтрованими клітинами, серед яких багато еозино- філів, гігантських клітин. Гострий запальний процес завершується склеротичними змінами у судинах і легеневій тканині. Патологічні зміни погіршуються змінами з боку бронхів і бронхіол, характерними для бронхіальної астми. Стінка бронхів інфільтрована еозинофілами, слизова набрякла, гладкі м’язи знаходяться у стані гіпертрофії. Може виникати еозинофільна пневмонія. Важлива патогенетична ознака АЧС ‒ некротизуючі еозинофільні грануле- ми. Разом з васкулітом вони можуть з’являтися не тільки у легеневій тканині, але й в органах травлення, нирках, серці, шкірі, підшкірній клітковині. Гранулема ха- рактеризується наявністю некротичної зони, котра оточена епителіоїдними гістіо- цитами. В гранулемі багато еозинофілів, кристалів Шарко-Лейдена ‒ загиблі ео- зинофіли. Можливо формування саркоїдоподібних гранулем. Клінічна картина Захворювання має перебіг у три фази. Перша фаза. В типових випадках АЧС починається з алергічного риніту, поліпозних розростань слизової носа, синуситів. Пізніше виникає бронхіальна ас- тма, котра є провідним клінічним синдромом на цьому етапі захворювання. Пере- біг хвороби зараз же становиться тяжким, що примушує лікарям у ранні терміни призначати кортикостероїдні препарати. Загострення астми часті, погано контро- люються прийомом помірних доз глюкокортикостероїдів. Ремісії скорочуються, інтенсивність і тяжкість клінічних проявів бронхіальної астми збільшується. Зʼявляються легеневі інфільтрати. Частіше вони розташовуються у декількох сег- ментах, але можуть розповсюдитися на всю долю легені. Інфільтрати швидко мо- жуть мати зворотній розвиток при призначенні преднізолону. Друга фаза характеризується гіпереозинофілією у периферичній крові, міг- рацією еозинофілів у тканини внутрішніх органів. Виникає хронічна еозинофільна інфільтрація легень. З’являється ексудат у плевральних і перикардіальнії порож- нинах, які містять у великій кількості еозинофіли. Формуються еозинофільні ін- фільтрати в органах травлення, серці, інших органах. Еозинофільна інфільтрація шкіри проявляються кропив’янкою, еритематозними висипаннями. 67 Третя фаза захворювання відповідає появі симптомів системного васкулі- ту: лихоманки з вираженою інтоксикацією, міалгій, артралгій, зниження маси ті- ла. На фоні клінічних проявів системного васкуліту тяжкість перебігу бронхіаль- ної астми може зменшитися. Погіршується ураження серця (еозинофільні ендокардит, міокардит, пери- кардит, коронарит), які приводять до прогресуючої серцевої недостатності. Мож- ливі перфорації стінки шлунка, кишечника. На шкірі зʼявляються бульозні, макулярні, папульозні або уртикарні виси- пання, геморрагії, осередки інфарктів шкіри. Часто формується периферична нейропатія. Частіше у вигляді мононейро- патії, дистальної полінейропатії. Рідко виникає асиметрична полінейропатія. В основі цих змін є інфільтрація епіневральних судин еозинофілами, імуноглобулі- нами з переважанням IgE, імунними комплексами, компонентами комплементу. Васкуліт мозкових судин проявляється епілептичними припадками, нерідко ускладнюється геморагічним інсультом. Серйозної патології нирок зазвичай не виникає. Тільки при високому вмісті у крові перинуклеарних антинейтрофільних цитоплазматичних аутоантитіл (П- АНЦА) може сформуватися вогнищевий (осередковий) гломерулонефрит, який має відносно легкий перебіг і не приводить до ниркової недостатності. Діагностика загальний аналіз крові ‒ виражена нормохромна анемія, ‒ прискорення ШЗЕ, ‒ лейкоцитоз, ‒ абсолютна гіпереозинофілія. Число еозинофілів перевищує 10% у відносних і 1,5х10 9 /л в абсолю- тних величинах. біохімічний аналіз крові ‒ гіпергаммаглобулінемія, ‒ висока концентрацію циркулюючих імунних комплексів, ‒ підвищення гаптоглобінів, ‒ підвищення сіромукоїду, ‒ підвищення фібрину гістологічне дослідження шкірно-м’язового клаптя визначаються ознаки васкуліту з периваскуляр- ною еозинофільною інфільтрацією, некротизуючі еозинофільні гранулеми імунологічний аналіз крові (специфічний!) ‒ високий рівень IgE, ‒ циркулюючих імунних комплексів, ‒ позитивний тест на ревматоїдний фактор ‒ мієлопероксидазні (МПО -АНЦА) ‒ перинуклеарні (П-АНЦА) антинейтрофільні ци- топлазматичні аутоантитіла 68 Виділяють АНЦА-позитивний та АНЦА-негативний варіанти ангіїту. Клінічна класифікація за перебігом: гострий, рефрактерний, хронічний; фаза: неактивна, ремісія, активна мінімальна; помірна; висока; клініко-морфологічні ознаки ураження: верхніх дихальних шляхів; ШКТ серцево-судинної системи; шкіри; периферичної нервової системи; ЦНС; нирок; кістково-м’язової системи. Симптоми, які передбачають наявність ангіїту Чарджа-Стросса, легко за- пам’ятати завдяки англомовному скороченню – EANSAP: Eosinophilia (еозинофілія у крові). Astma (астма). Neuropathy (нейропатія). Sinus abnormalities (синусити). Allergy (алергія). Perivascular eosinophilia (периваскулярна еозинофілія). Мал. Рентгенограма легень при ангіїті Чарджа-Стросса ( http://thorax.bmj.com/content/thoraxjnl/55/10/870/F3.large.jpg?width=800&height=60 0&carousel=1 ). 69 А В Мал. (А) Рентгенограма грудної клітини показує невелике двостороннє ущі- льнення нижньої частки, лінійні помутніння і невеликий плевральний випіт. (Б) КТ на рівні кіля вказує на потовщення міждолькових перегородок (стрілки) ( https://www.medscape.com/content/2004/00/49/46/494681/art-src494681.fig6.jpg ). Диференційний діагноз Проводиться з гранулематозом Вегенера, вузликовим поліартеріїтом, мікро- скопічним поліангіїтом. При АЧС, на відміну від гранулематозу Вегенера, має місце виражена гіпе- реозинофілія, еозинофільні периваскулярні інфільтрати і еозинофільні некроти- зуючі гранулеми. Для АЧС специфічні мієлопероксидазні (МПО-АНЦА) і пери- нуклеарні (П-АНЦА) антинейтрофільні цитоплазматичні аутоантитіла, тоді як для гранулематозу Вегенера характерні антинейтрофільні цитоплазматичні аутоанти- тіла до протеїнази-3 (ПР-АНЦА). Вузликовий поліартеріїт відрізняється від АЧС відсутністю ураження ле- гень. В біоптатах не знаходять гранулеми, відсутня периваскулярна еозинофільна інфільтрація. В крові хворих на вузликовий поліартеріїт не визначаються МПО- АНЦА і П-АНЦА. При мікроскопічному поліангіїті на відміну від АЧС не буває бронхіальної астми, немає вираженої гіпереозинофілії, у біопсійному матеріалі немає ознак гранулематозу, периваскулярної еозинофільної інфільтрації, в крові не реєстру- ється МПО-АНЦА і П-АНЦА. 70 Лікування Призначають глюкокортикоїди ‒ преднізолон 1 мг/кг на добу протягом мі- сяця. Потім дозу поступово знижують до рівня, необхідного для підтримки ремі- сії. Ефективність терапії значно збільшується при поєднанні преднізолону і цито- статиків. До преднізолону додають циклофосфан із розрахунку 2 мг на кг ваги хворого. Курс терапії розрахований на 9-12 місяців. При тяжкому загостренні АЧС показані повторні сеанси плазмоферезу. Можливо застосування методу пульс-монотерапії метилпреднізолоном ‒ 15 мг/кг в/в протягом 1 год 1 раз на день 3-6 днів поспіль. При станах, які загрожують життю, проводять пульс-терапію метилпредні- золоном ‒ парентерально по 1000 мг/добу3 дня поспіль. На другий день додатково вводять 1000 мг циклофосфану. Хворим, які отримують комбіновану терапію глюкокортикостероїдами і ци- клофосфаном, з метою профілактики пневмонії, яку частіше за все визиває Pneumocystis carini, рекомендується приймати триметоприм/сульфаметоксазол (бісептол) по 960 мг в сутки тричі протягом тижня. Прогноз. Тривалість життя хворих на АЧС перевищує 10 років. Адекватне і своєчасне лікування продовжує термін життя ще на 3-5 років. ПРИКЛАДИ ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗІВ 1. Васкуліт Чарджа-Стросса, підгострий перебіг, з ураженням серця (фібро- зуючий ендокардит), легень (еозинофільний легеневий інфільтрат нижньої частки лівої легені), периферичної нервової системи (полінейропатія), шкіри (уртикарна висипка), еозинофілія крові 20%, активність ІІ ступеня. СН ІІ А стадії, ФК ІІІ за NYHA, ЛН І стадії. План обстеження загальний аналіз крові ‒ загальний бі- лок і фракції, ‒ сіромукоїд, ‒ гаптоглобіни, ‒ фібрин гістологічне дослідження загальний аналіз сечі імунологічний аналіз крові біохімічний аналіз крові ‒ рівень ЦІК, ‒ вміст IgE, ‒ ревматоїдний фактор, ‒ мієлопероксидазні (МПО-АНЦА) ‒ перинуклеарні (П- АНЦА ) анти- нейтрофільні цитоплазматичні ау- тоантитіла шкірно-мʼязового клаптя 71 2. Васкуліт Чарджа-Стросса, хронічний перебіг, бронхіальна астма, полі- нейропатія кінцівок, поліартралгії, активність I ступеня. УМОВИ, В ЯКИХ ПОВИННА НАДАВАТИСЬ МЕДИЧНА ДОПОМОГА Амбулаторне − обстеження та лікування хворих в період ремісії наглядом ревматолога. Стаціонарне – вперше виявлений або в період загострення – у спеціалізованих ревматологічних відділеннях (за відсутньості останіх лікування проводиться в терапевтичних). 72 ПИТАННЯ ДЛЯ КОНТРОЛЮ 1. Назвіть визначення ангіїту Чарджа-Стросса? a) системний некротизуючий васкуліт середніх і мілких судин, включаючи ар- теріоли, капіляри, венули, у поєднанні з гранулематозним виразково- некротичним ураженням респіраторного тракту, некротизуючим гломеру- лонефритом b) системне некротизируюче запалення середніх артерій м’язового типу, але без васкуліту артеріол, капілярів, венул, гломерулонефриту і без утворення гранульом c) системний некротизируючий васкуліт з переважним ураженням мілких су- дин мікроциркуляторного русла ‒ артеріол, капілярів, венул d) еозинофільний гранулематозний некротизируючий васкуліт, що вражає су- дини мілкого і середнього калібру, що поєднується з бронхіальною астмою e) алергічне імуннокомплексне захворювання, що супроводжується асептич- ним запаленням і дезорганізацією стінок артеріол, капілярів, венул, у поєд- нанні з множинним тромбоутворенням в мілких судинах шкіри і внутрішніх органів 2. Які фактори можуть мати значення в етіології ангіїту Чарджа-Стросса? a) інфекція вірусом гепатиту В на фоні алергічного стану хворого b) туберкульозна інфекція на фоні алергічного стану хворого c) інфекція вірусом Ебштейн-Бар (герпевірус 4-го типу) на фоні генетичної схильності до захворювання d) латентна інфекція хламідією трахоматіс на фоні алергічного стану хворого e) вірно все 3. Які патогенетичні механізми залучені у формуванні ангіїту Чарджа-Стросса? a) поява патологічних мієлопероксидазних і перинуклеарних антинейтрофіль- них цитоплазматичних аутоантитіл (МПО-АНЦА і П-АНЦА). b) інфільтрація стінки мілких судин еозинофілами, гігантськими клітинами з наступним її склерозуванням і стенозом просвіту судин c) поява некротизируючої еозінофильної гранульоми, що приводить до скле- ротичних змін у тканинах нирок, серця, шкіри, підшкірної клітковини, з пе- реважним ураженням легень d) зміни структури і функції бронхіол і бронхів, характерні для бронхіальної астми e) всі механізми 4. Які особливості не характерні для еозинофільної гранулеми, яка виникає у хво- рих на ангіїт Чарджа-Стросса? 73 a) в гранульомі присутня некротична зона, що оточена епітеліоїдними гісті- оцитами b) в гранульомі присутні багато еозинофілів, кристалів Шарко-Лейдена (еози- нофіли, які загинули) c) можливо формування саркоїдоподібних гранульом d) гранульома зникає, але залишає після себе осередків фіброзу e) все вірно 5. Назвіть особливості не характерні для клінічної картини першої, початкової фа- зи ангіїту Чарджа-Стросса? a) алергічний риніт b) поліпоз слизової носа c) синусити d) бронхіальна астма з легеневими інфільтратами e) висока лихоманка, міалгії, артралгії, зниження маси тіла 6. Який патологічний процес переважає в першу, початкову фазу ангіїту Чарджа- Стросса? a) алергічний риніт b) поліпоз слизової носа c) синусити d) бронхіальна астма e) легеневі інфільтрати 7. Яке твердження не має відношення до легеневого інфільтрату в першу, почат- кову фазу ангіїту Чарджа-Стросса? a) поява на фоні почастішання і погіршення приступів бронхіальної астми b) зазвичай розташовується в декількох сегментах частки c) може розповсюджуватися на всю частку d) супроводжується високою лихоманкою, міалгіями, артралгіями, зниженням маси тіла e) швидко підвергаються зворотному розвитку при призначенні преднізолону 8. Яка ознака свідчить про початок другої фази ангіїту Чарджа-Стросса? a) інфільтрати в легенях, органах травлення, серце, інших органах b) гіпереозинофілія в периферичній крові c) ексудативний плеврит d) ексудативний перикардит e) кропив’янка і еритема на шкірі 9. Які ознаки свідчить про наявність третьої фази ангіїту Чарджа-Стросса? 74 a) лихоманка з вираженою інтоксикацією, міальгії, артралгії, швидка втрата маси тіла b) зменшення тяжкості клінічних проявів бронхіальної астми c) еозинофільний міокардит серцевою недостатністю, яка прогресує d) осередки інфарктів шкіри e) все вірно 10. Які ураження нирок виникають у хворих на ангіїт Чарджа-Стросса? a) некротизуючий гломерулонефрит з прогресуючою нирковою недостатністю b) осередковий доброякісний гломерулонефрит не приводить до ниркової не- достатності c) ішемія нирок, яка приводить до злоякісної артеріальної гіпертензії d) амілоїдоз нирок e) уражень нирок ніколи не виникає 11. Ураження яких органів можливі у зв’язку з формуванням еозинофільних інфі- льтратів у хворих на ангіїт Чарджа-Стросса? a) коронарит, міокардит, перикардит b) дистальна полінейропатія, асиметрична полінейропатія c) внутрішкірні геморагії, осередки інфарктів шкіри d) васкуліт мозкових судин з епілепсією, високої імовірністю геморагічних ін- сультів e) все вірно 12. Який варіант загального аналізу крові відповідає ангіїту Чарджа-Стросса ? a) нормохромна анемія, лейкоцитоз, абсолютна гіпереозинофілія, прискорене ШЗЕ b) еритроцитоз, тромбоцитоз, гранулоцитоз з абсолютною еозинофілією, зме- ншене ШЗЕ c) гіпохромна анемія, лейкоцитоз, нейтрофільоз, прискорена ШЗЕ d) вірно все e) немає правильної відповіді 13. Який варіант біохімічного аналізу крові відповідають ангіїту Чарджа-Стросса? a) високий вміст сечовини, креатиніну, зниження вмісту білку b) високий вміст сечової кислоти, фібрину, сіромукоїду c) високий вміст фібрину, сіромукоїду, гіпергамаглобулінемія d) високий вміст білірубіну, холестерину e) вірно все 14. Які відхилення імунного статусу відповідає ангіїту Чарджа-Стросса? 75 a) високий рівень в крові імуноглобуліну IgE b) високий рівень в крові циркулюючих імунних комплексів c) позитивний тест на ревматоїдний фактор d) наявність мієлопероксидазних (МПО-АНЦА) і перинуклеарних (П-АНЦА) антинейтрофільних цитоплазматичних аутоантитіл e) вірно все 15. Які морфологічні ознаки, отримані при гістологічному дослідженні шкірно- мʼязового клаптю відповідають ангіїту Чарджа-Стросса? a) наявність гігантоклітинної гранулеми b) наявність некротизуючої еозинофільної гранульоми c) васкуліт, тромбози мілких судин, відсутність гранулематозу в гістологічних препаратах d) вірно все e) немає правильної відповіді 16. Якому захворюванню відповідає мнемонічне скорочення EANSAP? a) гранулематоз Вегенера. b) вузликовий поліартеріїт c) мікроскопічний поліангіїт d) ангіїт Чарджа-Стросса e) ревматична поліміалгія 17. Яка ознака не характерна для ангіїту Чарджа-Стросса, але зустрічається у хво- рих на гранулематоз Вегенеа? a) наявність гіпереозинофілії b) наявні еозинофільних некротизуючих інфільтратів c) наявність перинуклеарних (П-АНЦА) антинейтрофільних цитоплазматич- них аутоантитіл d) наявність антинейтрофільних цитоплазматичних аутоантитіл, специфічних до протеїнази-3 (ПР-АНЦА) e) наявність мієлопероксидазних (МПО-АНЦА) антинейтрофільних цитоплаз- матичних аутоантитіл 18. Які ознаки дозволяють диференціювати ангіїт Чарджа-Стросса від мікроскопі- чного поліангіїту? a) бронхіальна астма b) гіпереозинофілія c) еозинофільні периваскулярні інфільтрати d) некротизуюча еозинофільна гранульома e) вірно все 76 19. Який пункт плану обстеження можна виключити без ущербу для діагности- ки ангіїту Чарджа-Стросса? a) загальний аналіз крові, сечі b) біохімічний аналіз крові: загальний білок і фракції, сіромукоїд, гаптоглобі- ни, фібрин c) імуннологічне дослідження: рівень ЦІК, вміст IgE, ревматоїдний фактор, мі- єлопероксидазні (МПО-АНЦА) і перинуклеарні (П-АНЦА) антинейтрофі- льні цитоплазматичні аутоантитіла d) гістологічне дослідження шкірно-мʼязового клаптя e) немає правильної відповіді 20. Виберіть метод лікування хворих на ангіїт Чарджа-Стросса? a) преднізолон 1 мг/кг/день протягом місяця з наступним поступовим знижен- ням дози до мінімальної, при котрій можлива ремісія b) преднізолон 1 мг/кг/день у поєднанні з циклофосфаном 2 мг/кг/день протя- гом місяця з поступовим зниженням дози препаратів до рівня, який забезпе- чує ремісію c) плазмоферез і гемосорбція d) пульс-терапія: три дні підряд по 1000 мг метилпреднізолону на добу, на другий день додатково вводять 1000 мг циклофосфану e) вірно все |