Системні васкуліти. Міністерство охорони здоровя україни запорізький державний медичний університет навчальнонауковий медичний центр
 Скачать 1.34 Mb.
|
|
ГЕМОРАГІЧНИЙ ВАСКУЛІТ (хвороба Шенлейн-Геноха) Геморагічний васкуліт (ГВ) – (пурпура), васкуліт з імунними депозитами Ig A, який вражає малі судини (капіляри, венули або артеріоли). Зазвичай спостері- гається ураження шкіри, шлунково-кишкового тракту та нирок. Супроводжується артритами чи артралгіями. За частотою ГВ займає перше місце серед всіх систем- них васкулітів. Геморагічний васкуліт може виникнути у будь-якому віці, але найбільш ча- сто зустрічається у дітей. Реєструється у дітей у віці від 3 до 18 років. Діти у віці до 3 років хворіють вкрай рідко. Частіше хворіють хлопчики. Щорічна захворю- ваність складає 23-25 випадків на 100 тис дітей [3]. У 50% випадків хвороба Ше- нлейна-Геноха розвивається у дітей старше 5 років і у 75% – у дітей старше 10 років. Захворюваність має сезонність, пік приходиться на зимовий період, у зв’язку з чим частина авторів виказує думку про його взаємозв’язок зі стрептоко- ковою інфекцією. Етіологія Розвивається на тлі бактеріальних і вірусних інфекцій, при медикаментоз- ній, харчової, інших формах алергії, після вакцинації, укусів комах. Найбільший ризик виникнення геморагічного васкуліту у молодих чоловіків з HLA Bw35. Патогенез ГВ – це імуннокомплексне захворювання. Стимуляція імунної системи де- якими екзогенними і, можливо, ендогенними антигенами-алергенами може су- проводжуватися появою в крові надлишку імунних комплексів, які утворені голо- вним чином IgA, і, у меншій ступені IgM та IgG. Імунні комплекси фіксуються в судинах, що призводить до розвитку запалення з порушенням проникливості су- динної стінки і наступним геморагічним синдромом. У нирках у місцях відкла- дання імунних комплексів, які містять IgA і комплемент, виникає вогнищева ме- зенхімальна проліферація. Імунні комплекси через С3-компонент комплементу 16 активують систему згортання крові. З цієї причини ГВ супроводжується дифуз- ним внутрішньосудинним згортанням крові (ДВЗ-синдром) з мікротромбозом мі- лких судин. Частіше за все вражаються судини шкіри, нирок, кишечника. В зв’язку з відкладанням у клубочках імунних комплексів може сформуватися гло- мерулонефрит. В діагнозі вказується клінічний варіант (синдром) та фаза перебігу (ремісія, загострення). Класифікаційні критерії геморагічного васкуліту (АСR, 1990) 1. Пурпура, яка пальпується (геморагічні шкірні зміни, яки трохи підвищені, але не пов’язані з тромбоцитопенією). 2. Вік молодше 20 років на початку хвороби. 3. Дифузний біль у животі, який посилюється після прийому їжі, або ішемія ки- шечнику (може виникнути кишкова кровотеча). 4. Гістологічні зміни у вигляді гранулоцитарної інфільтрації стінок артеріол і ве- нул, які були виявлені при біопсії. Наявність у хворого двох любих критеріїв і більше дозволяє поставити діагноз з чутливістю 87,1% і специфічністю 87,7%. Мал. Пурпура, яка пальпується при геморагічному васкуліті ( https://cf.ppt- online.org/files/slide/l/LGHxUYgiN8mPRuWwh9kaoMDcKnA4VbBXQO7Jdl/slid e-107.jpg ). 17 Класифікація геморагічного васкуліту (АРУ, 2004) I. Форма захворювання, яка виділяється на основі клінічних синдромів: ‒ Шкірний. Проявляється висипкою переважно на нижніх кінцівках, сідницях, нижній половині тулуба. ‒ Суглобовий. Ураження суглобів – характерна ознака геморагічного васкуліту. Може варіювати від артралгій до артритів з переважним ураженням крупних суглобів. ‒ Абдомінальний. Спостерігається більше, ніж у половини хворих. Обумовлена геморагіями у стінку кишечника, брижі, черевину. Біль виникає гостро, локалі- зується у області навколо пупка, носить постійний характер. ‒ Нирковий. Ураження нирок характеризується розвитком гломерулонефриту, який має відносно доброякісний перебіг. Основним клінічним проявом є гема- турія, вираженість якої не свідчить про тяжкість ураження нирок. ‒ Легеневий. Васкуліт, судинна пневмонія, геморагічний плеврит, набряк слизо- вої трахеї та бронхів. ‒ Ураження ЦНС. Васкуліт судин головного мозку, енцефалопатія, мененгіальні симптоми, епілептіформні судоми. Дані форми можуть мати як ізольований, так і поєднаний перебіг і супрово- джуватися ураженням інших органів і систем: легень, серця, центральної нервової системи. II. Перебіг захворювання: ‒ Блискавичний. Характеризується гострим початком з розвитком всіх клінічних симптомів. Смерть хворого наступає протягом декількох днів, частіше від тромбогеморагічних ускладнень. ‒ Гострий. На відміну від блискавичного, протягом декількох місяців закінчу- ється одужанням або набуває рецидивуючий перебіг. ‒ Рефрактерний. Системні прояви формуються протягом першого-другого ро- ків захворювання, відмічають повторні загострення різної інтенсивності, які повторюються через різні проміжки часу від декількох місяців до півроку. ‒ Хронічно-рецидивуючий. Спостерігаються тривалі ремісії, які тривають по кі- лька років. На шкірі видні петехії різного забарвлення ‒ червоні “молоді”, зе- ленувато-жовті ‒ “старі”. Першими відчуттями хворих є біль в крупних суглобах, в животі без певної локалізації, розлади стільця, головний біль. Температура тіла на початку висока, потім субфебрильна. Геморагії у перші дні захворювання можуть бути відсутніми або бути не- значними. Але потім вони обов’язково виникають у тій чи іншій формі і різних локалізаціях у всіх хворих. Частіше зустрічається шкірний геморагічний синдром. Геморагії локалізуються на стопах, гомілках, стегнах, сідницях, плечах, перед- пліччях, навколо уражених суглобів. Вони можуть супроводжуватися свербежем і 18 парастезіями. Геморагії особливо виражені у місцях, які підвернені звичайній травматизації ‒ внутрішня поверхня передпліч, стегон, гомілок, в місцях розташу- вання ременя брюк, ремінця годинника та ін. Шкірні ураження можуть бути різними не тільки за локалізацією, але й за формою. В типових випадках це крововиливи у вигляді дрібноточкової пурпури, яка не блідне при надавлюванні, розташовується на еритематозно-макульозному тлі, інколи у поєднанні з уртикарними пухирцями, булами, ангіоневротичним на- бряком. У тяжких випадках можлива поява дифузної еритеми з виразково- некротичними змінами. Геморагічні висипання продовжуються приблизно 2 доби і потім згасають. В стадії регресії шкірна висипка становиться багряною, а потім коричневою внаслідок деградації позасудинного гемоглобіну. Можливо виник- нення 3-4 послідовних хвиль геморагічної висипки. Суглобовий синдром може передувати шкірним і абдомінальним проявам, але частіше розвивається одночасно з ними. Вражаються переважно крупні сугло- би ‒ колінні, гомілкові, ступні. Гемартрози зазвичай не виникають. У типових ви- падках суглобовий синдром характеризується нерізкими, летучими болями. Знач- но рідше ураження суглобів буває стійким, з вираженими, тривалими артралгіями, гіперемією, набряками навколосуглобових тканин. Зазвичай має місце невідпові- дність між вираженістю болю у суглобах та відсутністю об’єктивних і рентгено- логічних ознак артропатії. Абдомінальний синдром обумовлений виникненням геморагій у кишковій стінці і брижі. Він проявляється колькою, нудотою, блювотою, слизово- кровʼянистими випорожненнями, меленою. При об’єктивному дослідженні живіт може бути здутим, болючим при пальпації. Абдомінальний синдром звичайно не- тривалий, рідко триває більше 1-3 днів. В окремих випадках можлива поява симп- томів, які загрожують життю, ускладнень ‒ кишкової непрохідності, перфорації кишечника з перитонітом. Первинне гостре ураження нирок виникає на ниві мікротромбоутворення у капілярах клубочків. Проявляється гематурією. Може безслідно пройти через де- кілька днів. Однак майже у половині випадків через 2-4 тижні після початку за- хворювання на тлі згасання шкірних, суглобових, абдомінальних симптомів у хворих знову формується клінічна картина двостороннього ураження нирок. Ви- никає гострий, підгострий або хронічний імуннокомплексний гломерулонефрит. Можливі гематуричний, нефротичний, гіпертонічний, змішаний варіанти цього захворювання. Тяжкий гломерулонефрит з нирковою недостатністю, яка швидко прогресує, зазвичай формується протягом першого року хвороби у осіб середньо- го та старечого віку при рецидивуючому перебігу ГВ. Порівняно рідко виникають ураження легень з легеневою кровотечею, голо- вного мозку з крововиливами у мозкові оболонки і гострою церебральною симп- томатикою. Були зафіксовані випадки захворювання з асфіксією на тлі ангіонев- ротичного набряку гортані. 19 Діагностика У розпалі захворювання реєструються лабораторні ознаки порушення гемо- коагуляції внаслідок розвитку ДВЗ-синдрому. Особливістю ДВЗ-синдрому у хво- рих на геморагічний васкуліт, є слабко виражена третя, гіпокоагуляційна фаза. підвищена ламкість мікро- судин Хворому на передпліччя надягають манжетку, на- качують в неї повітря до максимального тиску, при якому на променевій артерії все ще відчувається пульс. Тест позитивний, якщо через нетривалий час на шкірі передпліччя з’являються крововиливи у вигляді крапок. Підвищену травматизацію мілких судин можна ви- явити при сильному здавлюванні пальцями руки скла- дки шкіри хворого ‒ симптом “щипка”. біомікроскопія бульбарної кон’юнктиви виявляють сладж-феномен, утворення мікротромбів у капілярах у загальному аналізі крові ‒ невеликий і нетривалий лейкоцитоз ‒ зсув лейкоцитарної формули вліво ‒ анемічний синдром при масивних геморагіях ‒ підвищення ШЗЕ ‒ у сечі ‒ протеїнурія, мікрогематурія, циліндрурія у біохімічному аналізі крові ‒ підвищення вмісту альфа-2 і гамма-глобулінів ‒ підвищення фібрину ‒ підвищення фібриногену ‒ збільшується у 2-3 рази вміст фактора Віллебранда (визначає ступінь ураження судинного ендотелію ‒ єдиного місця синтезу цього фактора) імунологічне дослідження крові ‒ підвищення вмісту імунних комплексів ‒ збільшення концентрації IgA ‒ а при гострому перебігу імуноглобуліну IgM ‒ позитивний тест на ревматоїдний фактор ‒ високий титр антистрептолізину-О ректороманоскопія (колоноскопія) ‒ петехіальні крововиливи у слизову товстої кишки імуногістологіне дослі- дження біоптату шкіри ‒ периваскулярні лейкоцитарні інфільтрати навколо відкладень імунних комплексів, які містять IgA 20 Лікування Необхідно виключити з харчування продукти, які можуть визвати алергію та медикаменти. При абдомінальній формі ‒ голод на декілька днів. Гепарин. Вводиться підшкірно у верхні відділи живота. Початкова доза 2500-5000 ОД 2-4 рази на добу. При недостатній ефективності ‒ протягом 5-7 днів дозу гепарину слід збільшити до 30000-40000 ОД/добу). При шкірній формі гепа- рин вводять 3 тиж, при нирковій ‒ не менше 4-6 тиж. Більш ефективні препарати низькомолекулярного гепарину ‒ фраксипарин, фрагмін. Вони не визивають агре- гації тромбоцитів і еритроцитів. Можливе застосування гепариноїдів (сулодексид (Вессел Дуе Ф), гепароїд). Антиагреганти. Ацетилсаліцилова кислота (0,75 г один раз на день), тик- лопідин (0,25 г двічі на день), дипіридамол (0,75 г 2-3 рази на день), клопідогрель (75 мг один раз на день). З метою пригнічення надлишкової тромбоцитарної агрегації і тромбозів мілких судин ‒ інгібітори тромбоксансинтетази і тромбоксанових рецепторів (да- зоксибен). Антигістамінні препарати. Для усунення свербежу шкіри ‒ тавегіл (по 0,001 г внутрішньо двічі на день), супрастин (0,25 г 3 рази на день). Свіжозаморожена плазма. При появі ознак ДВЗ-синдрому з дефіцитом ан- титромбіну III (400-1200 мл крапельно), а в тяжких випадках ‒ струменево препа- рат антитромбіну III – Бакстер. В гострий період показані повторні сеанси плазмаферезу для усунення з крові надлишку імунних комплексів. При вираженому запаленні з високою лихоманкою, виснажливими артралгі- ями додатково призначають нестероїдні протизапальні препарати: диклофенак- натрій по 0,025 г внутрішньо 3 рази на день, індометацин по 0,025 г тричі на день, піроксикам по 0,01 г 1-2 рази на день. При недостатній ефективності НПЗП можливо призначення преднізолону по 0,5-0,7 мг на 1 кг маси хворого короткими курсами по 5-7 днів з 5-денними пе- План обстеження загальний аналіз крові біохімічний аналіз крові Імунологічний аналіз крові вміст ЦІК в крові наявність кріоглобулінів, концентрація імуноглобулінів IgA, IgM, IgG, ревматоїдний фактор, визначення титру анти-О- стрептолізину інструментальні методи ректороманоскопія або ко- лоноскопія при абдоміналь- ному синдромі протромбіновий індекс фібриноген фібрин креатинін сечовина білкові фракції загальний аналіз сечі 21 рервами. Тяжкі абдомінальні форми ГВ є показанням до призначення преднізо- лону в дозі 1-2 мг/кг в день протягом 2 тиж. Для ефективного лікування гломерулонефриту, який швидко прогресує при- значають пульс-терапію глюкокортикоїдами (метилпреднізолон 500 мг паренте- рально 1 раз в день 3 дня підряд) і цитостатиками (циклофосфан 1000 мг 1 раз в день однократно разом з другим введенням 1000 мг метилпреднізолону) у поєд- нанні з інгібіторами АПФ (еналаприл по 20 мг 1 раз на день або лізиноприл по 2,5-5 мг 2 рази на день). Можливий негативний вплив глюкокортикоїдів на хворих ГВ: підвищення згортання крові, інгібіція фібринолізу, погіршення мікроциркуляції, погіршення ДВЗ-синдрому. Тому призначення гормонів завжди повинно бути обґрунтованим і поєднуватися з достатніми дозами гепарину й антиагрегантів. Слід пам’ятати, що хворим на ГВ можуть бути протипоказані більшість ме- дикаментозних засобів. Це відноситься до антибіотиків, сульфаніламідів, компле- ксів вітамінів, амінокапронової кислоти та іншим інгібіторам фібринолізу, препа- ратам кальцію. Особам, які хворіли на ГВ протипоказані щеплення і проби з бактеріальни- ми антигенами. Прогноз У більшості випадків прогноз при ГВ в цілому сприятливий. Повне одужан- ня протягом перших 2-х років спостерігається у 93,9% дітей та у 89,2% дорослих. При рецидивуючому перебігу захворювання можливо формування імуннокомпле- ксного гломерунефриту, від прогресування якого буде залежати подальший про- гноз для життя хворого. ПРИКЛАДИ ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗІВ 1. Геморагічний васкуліт, фаза ремісії, шкірний варіант. 2. Геморагічний васкуліт, рефрактерний перебіг, фаза загострення, мінімальний ступінь активності. Шкірний (пурпура) та абдомінальний (кишкова кровотеча) варіанти. 3. Геморагічний васкуліт, гострий перебіг, фаза загострення, помірний ступінь загострення. Суглобовий варіант (артралгії з ураженням колінних, плечових та ліктьових суглобів). УМОВИ, В ЯКИХ ПОВИННА НАДАВАТИСЬ МЕДИЧНА ДОПОМОГА Амбулаторне − обстеження та лікування хворих в період ремісії наглядом ревматолога. Стаціонарне – вперше виявлений або в період загострення у спеціалізованих ревматологічних відділеннях (за відсутньості останіх – у терапевтичних). 22 ПИТАННЯ ДЛЯ КОНТРОЛЮ 1. Які захворювання можуть провокувати появу геморагічного васкуліту? a) сепсис b) пухлини c) менінгіт d) все перераховане e) жодне з перерахованих 2. Які фактори мають значення в етіології геморагічного васкуліту? a) вірусні інфекції b) харчова і лікарська алергія c) вакцинація d) укуси комах e) все перераховане 3. У кого частіше виникає геморагічний васкуліт? a) у молодих чоловіків b) у жінок у клімактеричному періоді c) у молодих жінок d) у похилих чоловіків e) немає різниці у статі і віці 4. Які ураження суглобів характерні для геморагічного васкуліту? a) крововиливи в порожнину суглобів b) артралгії c) анкілозуюче ураження суглобів d) все перераховане вірно e) все перераховане не вірно 5. Які симптоми типові для геморагічного васкуліту? a) петехіальна висипка на шкірі b) лихоманка c) біль у суглобах d) гематурія e) все перераховане вірно 6. Назвіть типові ознаки геморагічного васкуліту: a) жовтяниця b) анкілозуючий артрит c) синдром Рейно 23 d) вірно все e) немає правильної відповіді 7. Які синдроми зустрічаються у хворих на геморагічний васкуліт? a) геморагічний b) суглобовий c) абдомінальний d) ДВЗ-синдром e) все перераховане 8. Які клінічні форми має геморагічний васкуліт? a) шкірно-суглобова b) абдомінальна c) ниркова d) змішана e) всі перелічені 9. Які скарги пред’являють хворі у початковому періоді геморагічного васкуліту? a) біль у крупних суглобах у поєднанні з геморагічною висипкою на шкірі b) свербіж шкіри в місцях геморагічних висипок c) біль у животі разом з появою мелени d) вказані скарги не типові для даного захворювання e) вказані скарги типові для початкового періоду геморагічного васкуліту 10. Які клінічні прояви початкового періоду геморагічного васкуліту? a) симетричні артралгії в крупних суглобах b) висока лихоманка c) біль у животі d) гематурія e) все перелічене 11. Яка локалізація геморагій є типовою для геморагічного васкуліту? a) на шкірі стоп, гомілок, стегон, сідниць b) на шкірі передпліч, плечей c) на шкірі навколо уражених суглобів d) все перелічене не вірно e) все перелічене вірно 12. Які особливості шкірної висипки у хворого на геморагічний васкуліт? a) висипка поєднується с дифузним гіперкератозом b) висипка не поєднується зі свербіжом, парастезіями 24 c) висипка виникає під пахвами, в паху d) висипка, яка свербить, виникає в місцях природної травматизації шкірних покривів (поясний ремінь, ремінець годинника) 13. Яким чином можна спровокувати появу петехій у хворих на геморагічний вас- куліт? a) охолодження b) перегрівом c) вимірюванням артеріального тиску або притискання складки шкіри d) жодною з перерахованих дій e) всіма перерахованими впливами 14. Назвіть причину появи висипки на шкірі у хворих на геморагічний васкуліт? a) функціональна недостатність тромбоцитів b) зменшення кількості тромбоцитів у периферичній крові c) імуннокомплексне запалення і деструкція стінки мілких судин d) все перераховане вірно e) все перераховане не вірно 15. Яка тривалість періоду шкірних висипань у хворих з гострою формою гемора- гічного васкуліту? a) 2-3 год. b) 2-3 дні c) 2-3 тижні d) 2-3 місяця e) 2-3 роки 16. Що є причиною абдомінального синдрому у хворих на геморагічний васкуліт? a) функціональні порушення моторної функції кишечника b) надлишкове розмноження бактеріальної флори c) крововиливи в стінці кишки і брижі d) вірно все e) невірно все 17. Якими симптомами проявляється абдомінальний синдром у хворих на гемора- гічний васкуліт? a) різким болем у животі навколо пупка b) напруженням м’язів черевної стінки c) здуттям живота, нудотою, блювотою, діарею f) вірно все d) невірно все 25 18. Які абдомінальні ускладнення не є типовими для геморагічного васкуліту? e) кишкова непрохідність f) асцит g) перитоніт h) перфорація кишечника i) перераховані ускладнення не типові 19. Яка тривалість абдомінального синдрому у хворих на геморагічний васкуліт? a) 1-3 год b) 1-3 дні c) 1-3 тиж d) 1-3 місяця e) Триває все життя 20. Яка найбільш надійна ознака раннього ураження нирок у хворих з гострою формою геморагічного васкуліту? a) біль у попереку b) гематурія c) протеїнурія d) артеріальна гіпертензія e) високий рівень сечовини і креатиніну в крові 21. Яке ураження нирок формується у хворих на геморагічний васкуліт? a) пієлонефрит b) гломерулонефрит c) тубулоінтерстиційний нефрит d) вірно все перераховане e) немає правильної відповіді 22. Які методи діагностики необхідно провести при підозрі на геморагічний вас- куліт? a) тест із манжеткою b) біомікроскопія бульбарної кон’юнктиви c) ректороманоскопія d) рентгенографія уражених суглобів e) необхідно виконати всі перелічені дослідження 23. Який метод самий надійний для діагностики і диференційної діагностики ге- морагічного васкуліту? a) аналіз сечі загальний 26 b) аналіз крові на вміст білка, білкових фракцій, сечовини, креатиніну c) імуноморфологічний аналіз біоптатів шкіри з метою виявлення депозитів IgA і лейкоцитарних інфільтратів навколо судин d) імунологічний аналіз на вмісту в крові імунних комплексів, імуноглобулінів e) біомікроскопія бульбарної кон’юнктиви 24. Які зміни в сечовому осаді мають місто у хворих на геморагічний васкуліт? a) протеїнурія b) гематурія c) циліндрурія d) вірно все перераховане e) немає правильної відповіді 25. Підвищення вмісту в крові якого імуноглобуліну типово для геморагічного ва- скуліту? a) IgA b) IgE c) IgG d) IgM e) всіх перерахованих 26. Зміна вмісту в крові якого показника специфічно відображує факт ураження ендотелію судин у хворих на геморагічний васкуліт? a) антитромбін-IIІ b) фактор Віллебранда c) фібриноген d) С-реактивний протеїн e) антистрептолізин-О 27. Які групи препаратів необхідно застосувати при лікуванні геморагічного вас- куліту? a) гепарин b) нестероїдні протизапальні c) свіжозаморожена плазма d) все перераховане e) немає правильної відповіді 28. Які групи препаратів застосовуються при лікуванні геморагічного васкуліту? a) спазмолітики b) антиагреганти c) сечогінні 27 d) все перераховане e) немає правильної відповіді 29. Які групи препаратів необхідно включати до плану медикаментозної терапії у хворих з абдомінальною формою геморагічного васкуліту? a) спазмолітики b) засоби, які нормалізують моторну функцію кишечнику c) антибіотики d) все перераховане e) немає правильної відповіді. 30. Назвіть метод найбільш ефективний при лікуванні хворих на геморагічний ва- скуліт, який ускладнився швидко прогресуючим або нефротичним варіантом гло- мерулонефриту? a) пульс-терапія великими дозами метилпреднізолону (по 500 мг 1 раз на день 3 дні поспіль) b) пульс-терапія великими дозами метилпреднізолону (по 500 мг 1 раз на день 3 дні поспіль) у поєднанні з ударною дозою циклофосфану (1000 мг разом з другим введенням етилпреднізолону) c) щоденний прийом преднізолону з розрахунку 1,5 мг/кг маси хворого на до- бу протягом 30 днів з наступним поступовим зниженням дози d) плазмаферез e) вірні всі перелічені методи 31. Що протипоказано хворим, які перенесли геморагічний васкуліт? a) переохолодження b) робота в умовах підвищеної температури навколишнього середовища c) щеплення і проби з антигенами d) робота в умовах частої травматизації шкіри e) все перераховане протипоказане |