Системні васкуліти. Міністерство охорони здоровя україни запорізький державний медичний університет навчальнонауковий медичний центр
 Скачать 1.34 Mb.
|
|
Класифікаційні критерії гранулематозу Вегенера (ARA, 1990) 1. Запалення носу і порожнини рота, виразки у порожнині рота, гнійні чи кров’янисті виділення з носу. Ураження верхніх дихальних шляхів – сама часта початкова ознака захворю- вання (70%). Характеризується стійкою нежиттю з гнійно-геморагічним виді- ленням, виразками слизової оболонки носу. Інколи розвивається перфорація носової перетинки і сідлоподібна деформація носу. 2. Зміни в легенях при рентгенологічному дослідженні (вузлики, інфільтрати або порожнини). На рентгенограмах легень зміни зустрічаються у 95% випадків. До них відно- сяться солітарні або множинні двосторонні інфільтрати, схильні до розпаду і формуванню порожнин. 3. Мікрогематурія (> 5 еритроцитів у полі зору) чи скупчення еритроцитів у осаді сечі. 4. Гранулематозне запалення у стінці артерії чи у периваскулярному і екст- раваскулярному просторі, яке визначається при біопсії. Наявність у хворого двох любих критеріїв і більше дозволяє поставити діагноз з чутливістю 88% і специфічністю 92%. Форми гранулематозу Вегенера 1. Локальна. Характеризується ізольованим ураженням респіраторного тракту і очей. Як загальні прояви захворювання при активності спостерігається лихо- манка, артралгії, міалгії, шкірні прояви. 2. Генералізована. При ній присутня тріада ознак: ураження верхніх, нижніх ди- хальних шляхів і нирок (ЕLK – . 3. Обмежена. Ознаки ураження ЛОР-органів, легень, ураження інших органів (шкіри, нервової системи, нирок) відсутні на початку захворювання. Гломеру- 52 лонефрит може розвиватися в період розгорнутої клінічної картини. Клінічна класифікація (АРУ, 2004) Перебіг: гострий, підгострий, хронічний. Стадія: початкова, розгорнута, термінальна. Ступінь активності: 0 – відсутня, І – мінімальна, ІІ – помірна, ІІІ – термі- нальна. Клініко-морфологічна характеристика уражень: суглоби – артрити, артралгії; шкіра та м’язи – поліморфний висип, бульозні, геморагічні та папульозні висипки, виразково-некротичні зміни, некротичні вузлики, міопатії; верхні дихальні шляхи – риніти, синусити, виразково-некротичні ура- ження слизової глотки, гортані, трахеї, виразковий стоматит, глосит, хейліт, некроз мигдаликів; вуха – середній облітеруючий отит, осифікуючий лабіринтит; очі – одно-, двобічний некротичний екзофтальм, склерит, кон’юнктивіт, кератит; легені – інфільтративні зміни, інфаркти легень, плеврити, абсцеси, емпі- єма плеври, легеневі кровотечі, бронх обструкція; нирки – нефропатія з прогресуючою нирковою недостатністю, геморагі- чний цистит; серце – ознаки коронариту з розвитком інфаркту міокарду, аритміями, блокадами, міокардит, перикардит, ендокардит з формуванням набутої вади серця (мітральної або трикуспідальної); ШКТ – гострий або хронічний панкреатит, інфаркти печінки, селезінки, виразково-некротичні зміни, кровотечі, гранульома шлунка; периферична нервова система – полінейропатія із залученням черепно- мозкових нервів; ЦНС – інфаркт мозку, геморагічний інсульт, психози. Етіологія Імовірність виникнення ГВ має місце у осіб з HLA типу B7, B8, DR2. Три- герним фактором захворювання можуть бути латентні парвовірусна чи стафілоко- кова інфекції верхніх дихальних шляхів. Як можливі чинники розглядають Myco- bacterium avium, Chlamidia, Helicobacter pylori, Herpes zoster, цитомегаловірус, ві- рус Епштейна-Барра. Патогенез Антигени латентної вірусної чи бактеріальної інфекції, фіксовані у тканин- них структурах дихальних шляхів, запускають патологічні механізми формування 53 антинейтрофільних цитоплазматичних аутоантитіл. У хворих з’являються ПР-АНЦА ‒ антинейтрофільні цитоплазматичні ауто- антитіла до протеїнази-3 (мієлобластин, білок 7 азурофільних гранул, серинова протеаза нейтрофілів; відповідальний ген PRTN 3 ). Домінантний дефект гену PRTN3, який відповідає за синтез протеїнази-3, визиває вроджену форму ГВ, при котрій хворі діти вмирають протягом перших років життя. Протеїназа-3 присутня не тільки у нейтрофілах, але й в ендотеліальних клі- тинах, деяких інших клітинних структурах. Відбуваються перехресні реакції іму- ннокомплексного запалення з руйнуванням нейтрофілів і виходом з них агресив- них субстанцій (протеази, перекис водню та ін.), активацією комплементу. Вини- кають некрози стінки мілких і середніх судин, формуються периваскулярні полі- морфноклітинні гранулеми. В першу чергу виникають виразково-некротичні зміни дихальних шляхів, інфільтративно-деструктивні процеси в легенях, некротизуючий васкуліт нирок в поєднанні з фокально-сегментарним гломерулонефритом. Клінічна картина Основні клінічні прояви ГВ включають клінічну тріаду: 1. виразково-некротичні зміни у верхніх дихальних шляхах, трахеї та брон- хах; 2. ураження легень; 3. ураження нирок. Хворі мають типові скарги на загальну слабкість, схуднення, лихоманку, біль у м’язах, суглобах. Більшість пред’являють скарги на постійний нежить, біль у носі, роті, горлі. Їх турбують гнійно-геморагічні виділення з носу, рота, носог- лотки, біль у вухах, кашель, нерідко з кровохарканням. При об’єктивному дослідженні виявляються виразково-некротичні уражен- ня слизової рота, носоглотки, носу, інколи перфорація носової перетинки, сідло- видна деформація носа. Мал. Ураження очей при ГВ ( http://yasmile.ru/uploads/posts/2011- 09/1315226728_1314910692_8.jpg ). 54 Мал. Виразково-некротичні ураження носу при ГВ ( http://www.dermaamin.com/site/images/clinical-pic/W/wegeners- granulomatosis/wegeners-granulomatosis9.jpg ). Можливі ураження шкіри у вигляді геморагічої висипки, виразково- некротичних осередків. Часто виникає офтальмопатія у вигляді епісклериту, орбітальної гранулеми, що спричиняє екзофатальм, ішемію зорового нерва з тяжкими порушеннями зору майже до сліпоти. Об’єктивно виявляються симптоми плевриту, легеневої інфільтрації, поро- жнин в легенях. Мал. Ураження легень при ГВ (рентгенограма). Типовий для ГВ некротизуючий васкуліт з фокально-сегментарним уражен- ням ниркових клубочків проявляється об’єктивною, інструментальною і лабора- торною симптоматикою гломерулонефриту. Він нерідко має швидко прогресую- 55 чий перебіг, що приводить до декомпенсованої ниркової недостатності, яка час- то є безпосередньою причиною смерті хворого. Ураження нервової системи супроводжується симптоматикою асиметричної полінейропатії. В клінічному перебігу ГВ виділяють 4 стадії: ‒ риногенна стадія. Характеризується гранулематозним гнійно-некротичним чи виразково-некротичним риносинуситом, назофарингітом, ларингітом, деструк- тивними змінами перетинки носу, очниць, середнього вуха. ‒ легенева стадія. Характеризується розповсюдженням васкуліту і гранулемато- зних уражень на легені. З’являються симптоми плевриту, легеневої інфільтра- ції. У легенях знаходять порожнини. ‒ генералізована стадія. Разом з дихальними шляхами вражаються серце, органи травлення, нирки, сечовивідний тракт, інші органи. ‒ термінальна стадія. Відповідає періоду виникнення декомпенсованої нирко- вої, легеневої, серцевої недостатності. Є 5 критеріїв для встановлення діагнозу ГВ. Діагностика загальний аналіз крові ‒ помірна нормохромна анемія, ‒ прискорення ШЗЕ, ‒ тромбоцитоз, ‒ нейтрофільний лейкоцитоз біохімічний аналіз крові гіпергаммаглобулінемія, підвищення рівня сіромукоїду, підвищення рівня гаптоглобінів, підвищення рівня фібрину. при ураженні нирок збільшується рівень сечови- ни, креатінину позитивний ревматоїдний фактор знижений рівень комплементу рентгенограми черепа і гру- дної клітини деструктивні ураження перетинки носу, додатко- вих пазух, інфільтрати в легенях, нерідко з порожнинами розпаду, ексудативний плеврит гістологічне дослідження біоптатів слизової носу характерні для ГВ ознаки запалення у стінці се- редніх і мілких судин, гранулеми в периваскулярних і екстраваскуляр- них просторах біопсія нирок морфологічні докази некротизуючого васкуліту мілких артерій, фокально-сегментарного гломерулонефриту імунологічний аналіз крові (специфічний!) ‒ присутність в крові антинейтрофільних цитопла- зматичних аутоантитіл до протеїнази-3 (ПР- АНЦА ) загальний аналіз сечі мікрогематурія, протеїнурія, циліндрурія 56 ‒ патологічні зміни в легенях, які виявляють при рентгенографії грудної кліти- ни (інфільтрати в легенях, порожнини). ‒ виразки в порожнині рота та/або виділення з носу. ‒ патологічні зміни осаду сечі. ‒ гранулематозне запалення, яке визначається при гістологічному дослідженні. ‒ кровохаркання. Запам’ятати ці критерії можна використовуючи англомовні скорочення ROUGH (грубий): R = Chest Radiograph (зміни на рентгенограмах грудної клітини). О = Oral ulcers (виразки порожнини у роті). U = Urinary sediment (осад сечі). G = Granulomas (гранулеми). Н = Hemoptysis (кровохаркання). Мал. Ознаки гранулематозу Вегенера при МРТ легенів та при біопсії ( http://www.fesmu.ru/www2/PolTxt/U0010/pulmcl/21/weg5.gif ). Диференційний діагноз В першу чергу необхідно виключити бактеріальний або мікозний отит, си- нусит, злоякісні новоутворення респіраторного тракту. С цією метою виконують рентгенівськую та/або ЯМР-томографію легень, гістологічне дослідження біопта- тів вражених структур, посіви проб на селективні середовища. При кровохарканні виключають синдром Гудпасчера (легенево-нирковий синдром), специфічною ознакою якого є аутоантитіла до базальної мембрани нир- кових клубочків. При вузликовому поліартеріїті, на відміну від ГВ, не знаходять гранулем, відсутні ураження мікроскопічних судин і венул, виявляються аневризми артерій 57 середнього калібру, не виникають гломерулонефрит, деструктивні процеси в респіраторній системі, відсутні ПР-АНЦА. Мікроскопічний поліангіїт відрізняється від ГВ відсутністю ПР-АНЦА і гранулематозних змін у периваскулярних і екстраваскулярних просторах. У протилежність ГВ, при гранулематозному ангіїті Чарджа-Стросса вра- ження легень супроводжується нападами ядухи, в крові гіпереозинофілія, в пери- васкулярних просторах визначаються еозинофільна інфільтрація, знаходять нек- ротизуючі еозинофільні гранулеми, не реєструються ПР-АНЦА. Лікування При швидкому прогресуванні, тяжкому перебігу ГВ застосовують пульс- терапію глюкокортикоїдами і цитостатиками. Вводять метилпреднізолон по 1000 мг/добу 3 дня підряд. На другий день додатково вводять 1000 мг циклофосфану. Пульс-терапію повторюють з інтервалом в 1 місяць. Основним препаратом базисної терапії ГВ є циклофосфан. На початку про- тягом 2-7 днів його вводять внутрішньовенно в дозі 5-10 мг/кг/день. Далі, протя- гом 2-3 тиж дають внутрішньо по 1-2 мг/кг/день. Потім забезпечують тривалий пероральний прийом підтримуючої дози 25-50 мг на день. Тривалість лікування не менше 1 року. На початкових етапах лікування разом с циклофосфаном призначається преднізолон по 20-30 мг/добу, а при ураженні шкіри і міокарду до 40 мг/добу. При поганій переносимості циклофосфану його можні замінити на метотрексат (1 таб- летка 2,5 мг 1 раз в день ‒ 17,5 мг на тиждень). Проводять сеанси плазмоферезу, гемосорбції, які особливо показані у випа- дку швидко прогресуючого перебігу захворювання, при непереносимості цитоста- тиків. При виникненні ниркової недостатності показані сеанси гемодіалізу. План обстеження загальний аналіз крові ‒ загальний бі- лок і фракції, ‒ сіромукоїд, ‒ гаптоглобіни, ‒ сечовина ‒ креатинін ‒ калій рентгенографія біопсія загальний аналіз сечі імунологічний аналіз крові біохімічний аналіз крові ‒ ревматоїдний фактор, ‒ комплемент слизової носу нирки додаткових пазух носа легень 58 При враженні носа і додаткових пазух, вуха, очей буває необхідним хіру- ргічне лікування в отоларингологічному або офтальмологічному відділеннях. Прогноз При нерозпізнаному і неліченому ГВ хворі живуть від 5 місяців до 2 років. Адекватне, своєчасно розпочате лікування забезпечує не менше 5 років життя з моменту перших клінічних проявів хвороби. ПРИКЛАДИ ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗІВ 1. Гранулематоз Вегенера, гострий перебіг, генералізована форма, з ура- женням верхніх дихальних шляхів (двосторонній гайморит, ерозивне ураження слизової носових ходів), легень (легеневі інфільтрати S5-6 справа), нирок (гломе- рулонефрит), активність 3-го ступеня. ХПН 2. Рецидивуюча носова кровотеча. За- лізодефіцитна анемія середньої ступені тяжкості. УМОВИ, В ЯКИХ ПОВИННА НАДАВАТИСЬ МЕДИЧНА ДОПОМОГА Амбулаторне − обстеження та лікування хворих в період ремісії наглядом ревматолога. Стаціонарне – вперше виявлений або в період загострення – у спеціалізованих ревматологічних відділеннях (за відсутньості останіх лікування проводиться в терапевтичних). 59 ПИТАННЯ ДЛЯ КОНТРОЛЮ 1. Гранулематоз Вегенера, це: a) еозинофільний гранулематозний некротизуючий васкуліт, який вражає су- дини мілкого і середнього калібру, що поєднується з бронхіальною астмою b) системний некротизуючий васкуліт середніх і мілких судин, включаючи ар- теріоли, капіляри, венули, в поєднанні з гранулематозним виразково- некротичним ураженням респіраторного тракту, некротизируючим гломе- рулонефритом c) системний гранулематозний васкуліт, який виникає у осіб похилого віку, при якому уражаються аорта і крупні артерії, що відходять від неї d) алергічне імунокомплексне захворювання, що супроводжується асептичним запаленням і дезорганізацією стінок артеріол, капілярів, венул, у поєднанні з множинним тромбоутворенням у мілких судинах шкіри і внутрішніх орга- нів e) системний некротизуючий васкуліт з переважним ураженням мілких судин мікроциркуляторного русла ‒ артеріол, капілярів, венул 2. Які фактори можуть відігравати етіологічну роль при гранулематозі Вегенера? a) інфекція вірусом гепатиту В та/або С b) парвовірусна та/або стафілококова інфекції c) туберкульозна інфекція 3. Які патогенетичні механізми властиві гранулематозу Вегенера? a) поява перинуклеарних антинейтрофільних цитоплазматичних аутоантитіл (П-АНЦА). b) поява антинейтрофільних цитоплазматичних аутоантитіл специфічних до протеинази-3 (ПР-АНЦА). c) поява антинейтрофільних цитоплазматичних аутоантитіл специфічних до мієлопероксидазі (МПО-АНЦА). d) вірно все e) немає правильної відповіді 4. Які патогенетичні механізми властиві гранулематозу Вегенера? a) руйнація нейтрофілів з виходом з цитоплазми агресивних субстанцій (про- теази, перекису водню, тощо) b) активація комплементу c) некрози стінки мілких і середніх судин d) формування периваскулярних поліморфноклітинних гранульом e) вірно все 60 5. Які ураження характерні для гранулематозу Вегенера? a) виразково-некротичні зміни дихальних шляхів b) інфільтративно-деструктивні процеси в легенях c) фокально-сегментарний гломерулонефрит d) вірно все e) немає правильної відповіді 6. Яка з приведених нижче стадій не відноситься до клінічного перебігу грануле- матозу Вегенера? a) риногенна стадія b) легенева стадія c) ниркова стадія d) генералізована стадія e) термінальна стадія 7. Назвіть скарги, не характерні для гранулематозу Вегенера? a) на загальну слабкість, лихоманку, міалгії, артралгії, втрату маси тіла b) на постійна нежить, біль у носі, у роті, у горлі, вухах c) на гнійно-геморагічне втиділення з носа, рота, носоглотки d) на свербіж шкірних покривів e) на кашель з кровохарканням 8. Які об’єктивні симптоми не характерні для гранулематозу Вегенера? a) враження шкіри у вигляді геморагічної висипки, виразково-некротичних осередків b) виразково-некротичних ураження носу, перфорація носової перетинки, сід- ловидна деформація носу c) лімфаденопатія із збільшенням навколовушних, підчелюсних, затилкових лімфоузлів d) асиметрична полінейропатія e) офтальмопатія у вигляді епісклериту, орбитальної гранульоми з екзофталь- мом, ішемією зорового нерва, порушеннями зору 9. Симптоми якої патології неможливо знайти у хворих на гранулематоз Вегене- ра? a) бронхіальна астма b) плеврит c) інфільтрати у легенях d) порожнини розпаду в легенях e) гломерулонефрит 61 10. Назвіть типові ураження нирок при гранулематозі Вегенера? a) вогнищевий гломерулонефрит з легким перебігом, що не призводить до фо- рмування декомпенсованої ниркової недостатності b) пієлонефрит c) фокально-сегментарний гломерулонефрит, здатний до швидкого формуван- ня декомпенсованої ниркової недостатності d) ішемія нирок з вторинною артеріальною гіпертензією, нирковою недостат- ністю, зумовленою стенозуючим васкулітом крупних ниркових артерій e) амілоїдоз нирок з нефротичним синдромом. 11. Який варіант загального аналізу крові типовий для гранулематозу Вегенера? a) помірна нормохромна анемія, прискорення ШЗЕ, лейкоцитоз, гіпереозино- філія b) помірна гіпохромна анемія, прискорення ШЗЕ, тромбоцитопенія, лейкопе- нія c) помірна нормохромна анемія, прискорення ШЗЕ, тромбоцитоз, нейтрофіль- ний лейкоцитоз d) вірно все e) немає правильної відповіді 12. Які зміни будуть у біохімічному дослідженні крові при гранулематозі Вегене- ра? a) гіпопротеїнемія, високий рівень білірубіну, знижений рівень холестерину b) гіперурикемія, підвищений рівень сіромукоїду, гаптоглобінів, фібрину c) гіпергамаглобулінемія, підвищений рівень сіромукоїду, гаптоглобінів, фіб- рину, в термінальний період високий рівень креатиніну і сечовини d) вірно все e) немає правильної відповіді 13. Який варіант імунологічного дослідження крові типовий для гранулематозу Вегенера? a) позитивний тест на ревматоїдний фактор, зниження рівня комплементу, ви- явлення антинейтрофільних цитоплазматичних аутоантитіл до мієлоперок- сидази (МПО-АНЦА). b) позитивний тест на ревматоїдний фактор, зниження рівня комплементу, ви- явлення антинейтрофільних цитоплазматичних аутоантитіл до протеїнази-3 (ПР-АНЦА). c) високий рівень циркулюючих імунних комплексів, позитивний тест на рев- матоїдний фактор, виявлення перинуклеарних антинейтрофільних цитопла- зматичних аутоантитіл (П-АНЦА). d) вірно все 62 e) немає правильної відповіді 14. Які зміни при рентгенографічному дослідженні при гранулематозі Вегенера? a) деструктивні зміни перетинки носа, додаткових пазух b) інфільтрати в легенях c) порожнини розпаду в легенях d) плеврит e) вірно все 15. Що не є типовим при морфологічному дослідженні біоптатів при гранулема- тозі Вегенера? a) некротизуюче запалення середніх і мілких судин b) гранульоми в периваскулярних і екстраваскулярних просторах c) фокально-сегментарний гломерулонефрит d) еозинофільна некротизуюча гранульома e) вірно все 16. Назвіть критерії, які не характерні для гранулематоза Вегенера? a) патологічні зміни, які виявляють при рентгенографії грудної клітини (інфі- льтрати в легенях, порожнини), кровохаркання b) виразки в порожнині рота та/або виділення з носа c) патологічні зміни осаду сечі d) гранулематозне запалення, яке знаходять при гістологічному дослідженні e) вірно все 17. Критерії якого захворювання складають мнемонічне скорочення ROUGH (грубий):= Chest Radiograph (зміни на рентгенограмах грудної клітини); О = Oral ulcers (виразки порожнини рота); U = Urinary sediment (осад сечі); G = Granulomas (гранульоми); Н = Hemoptysis (кровохаркання)? a) мікроскопічному поліангіїту b) ангіїту Чарджа-Стросса c) гранулематозу Вегенера d) вузликовому поліартеріїту e) синдрому Гудпасчера 18. Що з приведеного нижче не типово для гранулематоза Вегенера, але зустріча- ється при вузликовому поліартеріїті? a) ураження слизової носу і додаткових пазух b) ураження легень з інфільтрацією і формуванням порожнин c) гранульоми в біоптатах уражених органів d) болючі вузлики біля розгалужень підшкірних артерій 63 e) антинейтрофільні цитоплазматичні аутоантитіла до протеїнази-3 (ПР- АНЦА). 19. Які тести можна виключити з плану обстеження хворого на гранулематоз Ве- генера без суттєвих втрат для якості діагностики? a) рентгенографія додаткових пазух носа b) рентгенографія легень c) біопсія скроневої артерії d) біопсія слизової носу e) біопсія нирки 20. Який тест слід вважати одним з самих надійних у діагностиці гранулематозу Вегенера? a) рентгенографія черепа b) рентгенографія легень c) імунологічний тест на виявлення антинейтрофільних цитоплазматичних ау- тоанитіл до протеїнази-3 (ПР-АНЦА) d) виявлення ревматоїдного фактору e) визначення вмісту комплементу в крові 21. На додаток до виявлення в крові ПР-АНЦА (антинейтрофільних цитоплазма- тичних аутоантитіл до протеїнази-3), яке дослідження необхідно провести для за- ключної верифікації гранулематоза Вегенера? a) рентгенографію черепа b) рентгенографію легень c) біопсію слизової носа d) тест на виявлення ревматоїдного фактора e) тест на визначення вмісту комплементу в крові 22. Назвіть базисний метод лікування гранулематозу Вегенера? a) циклофосфан 5-10 мг/кг/добу протягом 2-7 днів, потім поступове зменшен- ня дози до 25-50 мг/добу b) циклофосфан 5-10 мг/кг/добу протягом 2-7 днів разом з преднізолоном 20- 40 мг/добу з наступним зменшенням дози до рівня, який забезпечує ремісію c) пульс-терапія метилпреднізолоном 1000 мг/добу три дня поспіль з введен- ням на 2-й день 1000 мг циклофосфану d) плазмаферез і гемосорбція e) антибіотики широкого спектра дії 23. Який метод лікування застосовують при тяжкому, швидко прогресучому пере- бігу гранулематоза Вегенера? 64 a) циклофосфан 5-10 мг/кг/добу протягом 2-7 днів, потім поступове змен- шення дози до 25-50 мг/добу b) циклофосфан 5-10 мг/кг/добу протягом 2-7 днів разом з преднізолоном 20- 40 мг/добу з наступним зменшенням дози до рівня, який забезпечує ремісію c) пульс-терапія метилпреднізолоном 1000 мг/добу три дня поспіль з введен- ням на 2-й день 1000 мг циклофосфану d) плазмоферез і гемосорбція e) антибіотики широкого спектра дії |