Системні васкуліти. Міністерство охорони здоровя україни запорізький державний медичний університет навчальнонауковий медичний центр
 Скачать 1.34 Mb.
|
|
8. Трофічні виразки – 2 бали. 9. Навіть при наявності виразної пульсації артерій нижніх кінцівок майже у половини хворих утворюються хворобливі виразки і некрози шкірних пок- ривів дистальних відділів пальців стоп, особливо біля нігтьового ложа і під нігтями, часто виникають після мінімальних травм. В розгорнутій стадії за- 88 хворювання виразки або гангрену пальців стоп відзначають більш ніж у 70% хворих. У більшості випадків ці ускладнення супроводжуються інтенсивними ішемічними болями, які не зменшуються в спокої і вимагають застосування нар- котичних анальгетиків. 10.Тромбофлебіти – 2 бали. У 18% випадків виникають флебіти і тромбози глибоких вен нижніх кінцівок, іноді супроводжуються тромбоемболією легеневої артерії. 11.Визначається за допомогою біопсії деструктивно-продуктивний васку- літ - 3 бали. При гістологічному дослідженні діагностуються деструктивно-продуктивні і продуктивні тромбоваскуліти середніх і дрібних артерій і вен. 12.Зміни, що реєструються при доплерографії, – 5 балів. У початкових стадіях на ангіограмах артерій нижніх і верхніх кінцівок ре- єструють множинні сегментарні стенози судин. Відзначають нерегулярність внут- рішньої стінки судини, феномен «брижах» і ознаки вазоспазму. У цей період в стегнової-підколінної сегменті спостерігають симетричні зміни стінки артерій за типом «трахеї гусака», в більш пізні терміни захворювання – множинні сегмента- рні оклюзії артерій з формуванням великої мережі колатералей. У 80% випадків виявляють «прямі» колатералі (ознака Марторелла) у вигляді кільця, що з’єднує проксимальний і дистальний ділянки тромботично окклюзованої судини. Інший тип колатералей, часто зустрічається при облітеруючому тромбангіїті, має штопо- роподібний вид, часом нагадує коріння дерева. У 20% хворих спостерігають утво- рення артеріовенозних шунтів. Діагноз облітеруючого тромбангіїту достовірний при сумі балів 10 і більше, якщо він підтверджений біопсією або доплерографією, імовірний – при сумі балів не менше 8-9. Рекомендації протоколу за критеріями діагностики можуть також бути представленими за великими та малими критеріями: Великий критерій: Ішемія нижніх кінцівок у молодих курців, що не мають гіперліпідемії і цук- рового діабету, а також дифузних захворювань сполучної тканини, гемопатій і ембологенної патології в анамнезі. Малі критерії: 1. Рецидивуючі мігруючі тромбофлебіти. 2. Синдром Рейно. 3. Ішемія верхніх кінцівок. Наявність у хворого одного великого критерію і двох малих дає змогу пос- тавити діагноз хвороби Бюргера. 89 Класифікація облітеруючого тромбангіїту 1. Стадія облітеруючого тромбангіїту. I стадія – спастична. Для неї характерні явища парестезій, мерзлякуватості кінцівок, втоми, важкості в ногах при ході, кульгавість. II стадія – ішемічна. Їй властиво наявність кульгавості через 50-200 м, тро- фічних розладів, атрофії шкіри, підшкірної клітковини, змін тургору тканин, ко- льору і росту волосся, нігтів. Спостерігається зникнення пульсу, ознаки ішемічно- го невриту. III стадія – некротичних-гангренозна. У цій стадії з’являються виразки, ган- грени кінцівок з розвитком симптомів загальної інтоксикації та сепсису. 2. Форма облітеруючого тромбангіїту. Периферична. Характеризується ознаками артеріальної ішемії нижніх, рід- ше верхніх кінцівок з відповідною клінічною картиною: ослаблення або відсут- ність пульсації дистальних артерій, трофічні, некротичні розлади. Вісцеральна. Уражаються судини окремих органів. При цій формі перева- жає кардіальний синдром з ураженням коронарних артерій і серцевого м’яза за типом дистрофії і ішемії з розвитком коронарної недостатності, інфаркту міокар- да, порушень ритму, серцевої недостатності. Рідше спостерігаються ураження су- дин нирок, легенів, шлунково-кишкового тракту, обумовлені тромбозами судин і розвитком інфаркту відповідного органу. Змішана (вісцерально-периферична). Включає ознаки тієї та іншої форми облітеруючого тромбангіїту. ПРИКЛАДИ ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗІВ 1. Облітеруючий тромбангіїт, вісцеральна форма з ураженням серця (ін- фаркт міокарда (дата)), ХСН ІІ стадія, ІІІ ФК за NYHA. Синдром Рейно. 2. Облітеруючий тромбангіїт, вісцерально-периферична форма, ішемія ни- жніх кінцівок ІІІ ст., хронічна трофічна виразка правої кінцівки. 3. Облітеруючий тромбангіїт Вінівартера-Бюргера, хронічний перебіг, акт. I ст., Периферична форма з ураженням артерій верхніх і нижніх кінцівок. Ішемія II ступеня. УМОВИ, В ЯКИХ ПОВИННА НАДАВАТИСЬ МЕДИЧНА ДОПОМО- ГА Амбулаторне − обстеження та лікування хворих в період ремісії наглядом ревматолога. Стаціонарне – вперше виявлений або в період загострення – у спеціалізованих ревматологічних відділеннях (за відсутньості останіх лікування проводиться в терапевтичних). 90 ПИТАННЯ ДЛЯ КОНТРОЛЮ 1. Які артерії переважно вражаються при вузликовому поліартеріїті? a) вени мілкого калібру b) артерії мілкого калібру c) вени середнього калібру d) артерії середнього калібру e) крупні артерії 2. Назвіть критерії вузликового поліартеріїту: a) сітчате ліведо b) міалгії c) розвиток множинної мононейропатії d) підшкірні вузлики, які визначаються пальпаторно e) трофические язвы нижних конечностей f) вірно а, b, c g) вірно d, e 3. Вкажіть на діагностичні критерії васкуліту Чарджа-Сросса: a) геморагії на шкірі b) гломерулонефрит c) еозинофілія > 10% d) астма e) мігруючі або транзиторні легеневі інфільтрати, які виявляють при рентгенологічному дослідженні f) вірно c, d, e g) вірно все 4. При гранулематозі Вегенера спостерігається ураження наступних судин: a) головного мозку b) аорта c) легких d) нирок e) верхніх дихальних шляхів 5. До діагностичних критеріїв гранулематозу Вегенера відносяться: a) виразки в порожнині рота і носа b) вузлики і порожнини в легенях за даними рентгенографії c) мігруючі або транзиторні легеневі інфільтрати, які виявляються при рентгенологічному дослідженні d) сітчасте ліведо 91 e) вірусний гепатит В в анамнезі 6. При мікрокопічному поліангіїт у 100% випадків зустрічається: a) некротизуючий гломерулонефрит b) пієлонефрит c) некротизуючий синусит d) некротизуючий васкуліт дрібних судин легенів e) біль у животі 7. На геморагічний васкуліт хворіють переважно: a) жінки молодого віку b) чоловіки середнього віку c) діти d) чоловіки молодого віку e) чоловіки і жінки похилого віку 8. перерахувати класифікаційних критеріїв геморагічний васкуліт: a) пальпована пурпура b) вік молодше 20 років на початку хвороби c) дифузні болі в животі, що посилюються після прийому їжі d) артрити e) міалгії 9. Виберіть класифікаційних критеріїв гігантоклітинного артеріїту: a) сітчасте ливедо b) вперше виникли головні болі c) болючість при пальпації скроневих артерій d) вражає осіб старше 50 років e) зниження гостроти зору 10. Виберіть класифікаційні критерії неспецифічного аортоартеріїту: a) вперше виникли головні болі b) кульгавість нижніх кінцівок c) зниження пульсації на одній або обох плечових артеріях d) різниця систолічного АТ понад 10 мм рт.ст. при його вимірюванні на обох плечових артеріях e) наявність шуму при аускультації над обома підключичними артеріями або черевної аортою. 92 РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА Основна 1. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим із облітеруючим тромбангіїтом (хворобою Вінівартера-Бюргера). 2. Національний підручник з ревматології / За ред. В.М. Коваленка, Н.М. Шуби. – К.: МОРІОН, 2013. – 672 с. 3. Основи ревматології для лікарів загальної практики-сімейних лікарів. Методичні рекомендації / Хіміон Л.В., Ященко О.Б., Данилюк С.В. - К., 2014.- 192с. Додаткова: 1. Баранов, А.А. Системные васкулиты: современные стандарты диагностики и лечения / А.А. Баранов // Русский медицинский журнал. – 2005. – Т. 13. – № 24. – С. 1577-1581. 2. Синеглазова А.В. Современные классификации и диагностические критерии ведущих ревматических заболеваний: Учебное пособие / Под редакцией профессора О.Ф. Калева. – Челябинск: Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2010. – 124 с. 3. Передерий В. Г. Основы внутренней медицины: учебник / В.Г. Передерий, С.М. Ткач. − Винница: Нова Книга, 2009. − Том 2: Заболевания системы кровообращения. Ревматические болезни. Заболевания почек. Общие вопросы внутренней медицины. − 2009. − 971 с. 4. Андрейчин С.М. Методика обстеження терапевтичного хворого: навчальний посібник / С.М. Андрейчин, Н.А. Бількевич, Т.Ю. Чернець. − Тернопіль:ТДМУ; Укрмедкнига, 2015. − 259 с. 5. Сучасні класифікації та стандарти лікування захворювань внутрішніх органів. Невідкладні стани в терапії / За ред. проф. Ю.М. Мостового. – 18-те вид., доп. і перероб. – Київ: Центр ДЗК, 2015 – 680 с. |