Системні васкуліти. Міністерство охорони здоровя україни запорізький державний медичний університет навчальнонауковий медичний центр
 Скачать 1.34 Mb.
|
|
МІКРОСКОПІЧНИЙ ПОЛІАНГІЇТ (ПОЛІАРТЕРІЇТ) Мікроскопічний поліангіїт (поліартеріїт) – це некротизючий васкуліт з мі- німальними депозитами, який вражає мілкі судини (капіляри, венули, артеріоли), рідко артерії малого і середнього калібру, у клінічній картині якого домінують ознаки некротизуючого гломерулонефриту, рідше легеневого капіляриту. Хвороба вперше була описана у 1948 р. Випадки захворювання часто розг- лядаються у рамках вузликового поліартеріїту, гранулематозу Вегенера або сис- темного недиференційованого некротизуючого васкуліту. Зараз воно виділене у самостійну нозологічну форму. Мікроскопічний поліангіїт зазвичай розвивається в середньому віці, частіше у чоловіків (співвідношення чоловіків і жінок – від 1:1 до 1,8:1). Діагностичні критерії мікроскопічного поліангіїту не розроблені, діагноз базується на клінічній картині, результатах лабораторного, інструментального, морфологічного обстеження. Частота різних симптомів при мікроскопічному по- ліангіїті представлена в таблиці. Таблиця Частота клініко-лабораторних та інструментальних ознак при мікроскопічному поліангіїті Ознака Частота Ураження нирок за типом некротизуючого гломерулонефриту, швид- копрогресуючого, що рано приводить до розвитку ниркової недоста- тності, але без артеріальної гіпертензії 100% ‒ Підвищення сироваткового креатиніну 85-100% ‒ Мікрогематурія 100% ‒ Протеїнурія 90% Ураження легень за типом некротизуючого альвеоліту: 12-29% ‒ Кашель 40% ‒ Біль у грудній клітині 30% ‒ Кровохаркання, легенева кровотеча 70% ‒ інфільтрати без розпаду, ознаки альвеоліту 80% Артралгії 90% Стійкий неерозивний артрит крупних суглобів 50% Ураження шкіри за типом пурпури, яка пальпується, виразок, некро- зів 80% Ураження верхніх дихальних шляхів у вигляді атрофії слизової обо- лонки носу, некротичного риніту зворотного характеру без деструк- тивних змін 30% Болі у животі 32-58% Шлункова кровотеча 29% 78 Периферична полінейропатія 14-36% Перинуклеарні АНЦА, що реагують з мієлопероксидазою 80% Відсутність гранулем при гістологічному дослідженні 100% Визначення Мікроскопічний поліангіїт (МП) ‒ системний некротизуючий васкуліт з пе- реважним ураженням мілких судин мікроциркуляторного русла ‒ артеріол, капі- лярів, венул. Етіологія Етіологія невідома. Це аутоімунне захворювання з появою антинейтрофіль- них антитіл. Виникає у генетично схильних осіб. Патогенез Циркулюючі у крові антинейтрофільні цитоплазматичні аутоантитіла, спе- цифічні к мієлопероксидазі (МПО-АНЦА) руйнують нейтрофіли. Вивільняються з гранул цитоплазми нейтрофілів цитотоксичні речовини (різні протеази, атомар- ний йод, перекис водню і др.) визивають некротичні зміни у стінці судин, акти- вують фактори запального процесу, але без формування гранулем. Переважно уражаються верхні дихальні шляхи, легені, нирки, шкірні пок- риви. Клінічна картина Починається захворювання з неспецифічних симптомів, які нагадують грип, який затягнувся: лихоманка, виражена загальна слабкість, міалгії, артралгії. Хво- рий втрачає масу тіла. На шкірі з’являються пурпура, яка пальпується, крововиливи, осередки нек- розів, виразки. Виникають ураження очей у вигляді епісклериту. Зміни нервової системи проявляються симптомами периферичного полінев- риту. Знаходять запальні зміни дихальних шляхів: некротичний риніт, гайморит, фронтит. Нерідко у запальний процес залучається середнє вухо. У зв’язку з ураженням легень хворих турбує біль у грудній клітині, кашель, часто з кровохарканням. Можливі легеневі кровотечі. Аускультативно в легенях розсіяні сухі негучні хрипи, крепітація. Патологічні зміни в нирках довго залишаються клінічно латентними. Симп- томи прогресуючої ниркової недостатності зазвичай є першою клінічною ознакою некротизуючого гломерулонефриту, який виникає обов’язково при МП. Ураження нирок зазвичай не супроводжується артеріальною гіпертензією. 79 Диференційний діагноз Проводиться з гранулематозом Вегенера, ангіїтом Чарджа-Стросса, синдро- мом Гудпасчера. При МП на відміну від гранулематозу Вегенера не виникають деструктивні зміни у верхніх дихальних шляхах. Разом з тим при МП важче вражаються нирки з виходом у декомпенсовану ниркову недостатність. При МП у біоптатах легень і нирок відсутні гранулеми, які обов’язково виявляються у хворих з гранулемато- зом Вегенера. Для гранулематоза Вегенера характерною є поява у крові ПР- АНЦА, тоді як при МП виявляються МПО-АНЦА. МП відрізняється від ангіїту Чарджа-Стросса відсутністю бронхіальної аст- ми, гіпереозинофілії в крові, еозинофільних периваскулярних інфільтратів і нек- ротизуючоіго еозинофільного гранулематозу у біоптатах легень і нирок. При ангі- їте Чарджа-Стросса виявляються перинуклеарні антинейтрофільні цитоплазмати- чні аутоантитіла (П-АНЦА), яких немає у хворих на МП. При синдромі Гудпасчера також як і при МП має місце ураження легень і нирок. Характерні кровохаркання, прогесуюча ниркова недостатність. На відміну від МП при синдромі Гудпасчера виникають внутрішньоальвеолярні крововили- ви, які на рентгенограмах утворюють хмароподібні тіні високої інтенсивності. Діагностика загальний аналіз крові ‒ помірна нормохромна анемія, ‒ прискорення ШЗЕ, ‒ лейкоцитоз біохімічний аналіз крові ‒ підвищення вмісту фібрину у сироватці крові, ‒ збільшення сіромукоїду, ‒ підвищення сіалових кислот. При нирковій недостатності: ‒ збільшується концентрація креатиніну ‒ підвищення сечовини ‒ гіперкаліємія біопсія легень ‒ некротизуючий альвеоліт без гранулематозу імунологічний аналіз крові (специфічний!) ‒ мієлопероксидазні антинейтрофільні цитоплазма- тичні антитіла (МПО-АНЦА) рентгенограми грудної клі- тини ‒ деструктивні зміни відсутні ‒ гайморит ‒ фронтит рентгенограми черепа біопсія нирок ‒ некротизуючий гломерулонефрит 80 При синдромі Гудпасчера не пошкоджуються верхні дихальні шляхи. Імуноло- гічний аналіз виявляє при цьому синдромі патологічні аутоантитіла до колагену IY-типу з а-3-ланцюгом, тоді як при МП виявляються антінейтрофільні антитіла типу МПО-АНЦА. Лікування У типових випадках призначають пероральний прийом преднізолону в дозі 1 мг/кг в комбінації з циклофосфаном 2 мг/кг на добу. При повільно прогресуючій формі захворювання проводять комбіновану пероральну терапію преднізолоном 0,5-1 мг/кг і азатіоприном – 2,5 мг в день. При швидко прогресуючому перебігу проводять пульс-терапію глюкокор- тикоїдами і цитостатиками. Три дні поспіль щодня вводять по 1000 мг метил- преднізолону. У другий день додатково вводять 1000 мг циклофосфану. Процеду- ру повторюють щомісяця до досягнення ремісії. Проводять сеанси плазмоферезу. Хворим з декомпенсованою нирковою недостатністю при перевищенні рів- ня калію в крові критичної межі в 6,5 мкмоль/л призначають гемодіаліз. Прогноз Без лікування прогноз несприятливий. При своєчасному і інтенсивність- пасивному лікуванні тривалість життя хворих може досягати 3-5 років. Принцип формулювання клінічного діагнозу аналогічний такому при вуз- ликовому поліартеріїт. При васкулітах для підтвердження діагнозу, крім наявності характерних клінічних ознак, необхідно провести інструментальну, лабораторну діагностику і морфологічне дослідження. Порівняльна характеристика представлена у таблиці. План обстеження загальний аналіз крові ‒ креатинин, ‒ сіромукоїд, ‒ гаптоглобі- ни, ‒ фібрин ‒ калій ‒ сечовина біопсія загальний аналіз сечі імунологічний ана- ліз крові біохімічний аналіз крові ‒ мієлопероксидазні (МПО-АНЦА) анти- нейтрофільні антитіла легень нирок рентгенографія легень додаткових пазух носа 81 Таблиця Порівняльна морфологічна характеристика деяких системних васкулітів Примітка: ВП – вузликовий поліартеріїт, ГВ – гранулематоз Вегенера, ХШГ – хвороба Шенлейна-Геноха, СА – скроневий артеріїт, ХТ – хвороба Такаясу, ВП ГВ ХШГ СА ХТ Тип ура- жених су- дин Середні і дрібні ар- терії м'язо- вого типу і артеріоли Дрібні арте- рії і вени, іноді великі кровоносні судини Артеріо- ли і вену- ли Кровонос- ні судини всіх розмі- рів м’язового типу Переважно ар- терії еластич- ного типу Локалізація Вісцераль- ні, цереб- ральні і поверхневі судини Судини вер- хніх дихаль- них шляхів і легенів, час- то нирок, рі- дше шкіри, серця, голо- вного мозку Переваж- но суди- ни шкіри, шлунко- во- кишково- го тракту, синовіа- льних оболонок Переважно скроневі артерії Аорта та її ве- ликі стовбури, часто легеневі артерії характер запального інфільтрату і тип вас- куліту змішанок- літинний з одинични- ми еози- нофілами, некроти- зуючий поліморфок- літинний і зазвичай з еозинофіла- ми, некроти- зуючий або гранулемато- зний полімор- фоклі- тинний або лім- фоцитар- ний з різ- ною кіль- кістю ео- зинофі- лів, лей- коциток- ластич- ний грануле- матозний з різною кі- лькістю гі- гантських клітин, рі- дко тільки лімфоци- тарні гранулематоз- ний з невели- кою кількістю клітин в акти- вну фазу і фіб- роз в хронічну специфічні риси сегментар- ність ура- ження наявність АНЦА наявність депозитів IgA в су- динній стінці вражають- ся екстра- краніальні судини сегментарність ураження 82 АНЦА – антінейтрофільні цитоплазматические антитіла, ШКТ – шлунково- кишковий тракт. ПРИКЛАДИ ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗІВ 1. Мікроскопічний поліангіїт, підгострий перебіг, з ураженням легень (кровохар- кання), верхніх дихальних шляхів (некротичний риніт), нирок (гломерулонеф- рит), периферична нейропатія, активність 2-й ст. ХНН ІІІ. УМОВИ, В ЯКИХ ПОВИННА НАДАВАТИСЬ МЕДИЧНА ДОПОМОГА Амбулаторне − обстеження та лікування хворих в період ремісії наглядом ревматолога. Стаціонарне – вперше виявлений або в період загострення – у спеціалізованих ревматологічних відділеннях (за відсутньості останіх лікування проводиться в терапевтичних). 83 ПИТАННЯ ДЛЯ КОНТРОЛЮ 1. Назвіть правильне визначення мікроскопічного поліангіїту? a) еозинофільний гранулематозний некротизируючий васкуліт, який вражає судини мілкого і середнього калібру та поєднується з бронхіальною астмою b) системне некротизируюче запалення середніх артерій мʼязового типу, але без васкуліту артеріол, капілярів, венул, гломерулонефриту і без утворення гранулем c) системний некротизируючий васкуліт з переважним ураженням мілких су- дин мікроциркуляторного русла ‒ артеріол, капілярів, венул d) системний гранулематозний васкуліт з переважним ураженням судин мік- роциркуляторного русла ‒ артеріол, капілярів, венул e) системний гранулематозний васкуліт із запаленням і тромбозом судин ле- гень та нирок 2. Які патогенетичні механізми характерні для мікроскопічного поліангіїту? a) поява антинейтрофільних цитоплазматичних аутоантитіл, специфічних до протеїнази-3 (ПР-АНЦА) b) поява антинейтрофільних цитоплазматичних аутоантитіл, специфічних до мієлопероксидази (МПО-АНЦА) c) поява перинуклеарних антинейтрофільних цитоплазматичних аутоантитіл (П-АНЦА) d) поява антиендотеліальних аутоантитіл e) поява та циркуляція у крові та фіксація в стінці судин імунних комплексів, що активують комплемент 3. Назвіть ураження, характерні для мікроскопічного поліангіїту? a) уражуються переважно сонні, скроневі, потиличні, мозкові артерії b) уражуються переважно периферичні артерії нижніх кінцівок з формуванням синдрому кульгавості c) уражуються переважно дуга аорти та артерії, які відходять від неї, з форму- ванням синдрому відсутності пульсу на руках d) уражуються переважно судини верхніх дихальних шляхів, легень, нирок, шкірних покривів e) уражуються переважно черевна аорта та вісцеральні стовбури, які відходять від неї з формуванням синдрому хронічної абдомінальної ішемії 4. Які ураження не типові для початкової, гострої фази мікроскопічного поліангії- ту? a) запальний синдром: лихоманка, загальна слабкість, міалгії, артралгії 84 b) ураження шкіри: пурпура, яка палькується, геморагії, осередки некрозів, виразки c) ураження нирок: некротизуючий гломерулонефрит d) ураження очей: епісклерит e) ураження дихальних шляхів: некротичний риніт, гайморит, фронтит 5. Симптоми яких несприятливих патологічних процесів з’являються тільки через кілька тижнів з моменту початку мікроскопічного поліангіїту? a) запалення: лихоманка, загальна слабкість, міалгії, артралгії b) шкірні ураження: пурпура, яка пальпується, геморагії, осередки некрозів, виразки c) ураження нирок: некротизуючий гломерулонефрит d) запалення очей: епісклерит e) ураження дихальних шляхів: некротичний риніт, гайморит, фронтит 6. Який симптоми не типові для мікроскопічного поліангіїту? a) симптоми периферичного поліневриту b) симптоми риніту, синуситів, запалення середнього вуха c) симптоми ураження печінки d) симптоми ураження легенів e) симптоми ураження нирок 7. Які ознаки не характерні для ураження легень у хворих на мікроскопічний по- ліангіїт? a) кашель b) біль у грудній клітині c) кровохаркання d) напади ядухи e) розсіяні сухі хрипи в легенях, незвучні крепитації 8. Які патологічні відхилення не характерні для ураження нирок у хворих на мік- роскопічний поліангіїт? a) артеріальна гіпертензія b) підвищений рівень сечовини, креатиніну в крові c) підвищений рівень калію в крові d) знижена питома вага сечі e) патологічний сечовий осад: протеїнурія, гематурія, лейкоцитурія 9. Які відхилення в біохімічному аналізі крові виникають в термінальній фазі мік- роскопічного поліангіїту? a) підвищення рівня білірубіну за рахунок неконʼюгованої фракції 85 b) підвищення рівня сечовини, креатиніну, калію c) зниження вмісту заліза d) підвищення рівня сечової кислоти e) підвищення рівня холестерину і тригліцеридів 10. Назвіть ознаку, яка є найбільше специфічною для підтвердження діагнозу мік- роскопічного поліангіїту? a) виявлення некротизируючого альвеоліту у біоптатах легень b) виявлення фокально-сегментарного некротизуючого гломерулонефриту у біоптатах нирки c) виявлення ознак гаймориту, фронтиту на рентгенограмах додаткових пазух носа d) виявлення антинейтрофільних цитоплазматичних аутоантитіл специфічних до мієлопероксидази (МПО-АНЦА) e) виявлення антинейтрофільних цитоплазматичних аутоантитіл специфічних к протеїнази-3 (ПР-АНЦА) 11. Які ознаки можна використовувати для диференціації мікроскопічного поліан- гіїту від гранулематоза Вегенера? a) відсутність деструктивних змін в легенях b) більш тяжкий і прогностично несприятливе ураження нирок c) відсутність гранульом в біоптатах уражених органів. d) можна використовувати всі вказані ознаки e) немає правильної відповіді 12. Які ознаки відрізняють мікроскопічний поліангіїт від гранулематоза Вегенера? a) ураження додаткових пазух носа b) виявлення в крові антинейтрофільних цитоплазматичних аутоантитіл спе- цифічних к мієлопероксидазі (МПО-АНЦА) c) виявлення в крові антиендотеліальних антитіл d) виявлення в крові високої концентрації циркулюючих імунних комплексів e) вірно все 13. Які ознаки відрізняють мікроскопічний поліангіїт от ангіїту Чарджа-Стросса? a) відсутність бронхіальної астми b) відсутність гіпереозинофілії c) відсутність еозинофільних периваскулярних інфільтратів і гранульом в біо- птатах легень і нирок d) вірно все e) немає правильної відповіді 86 14. Які методи застосовуються для лікування хворих на мікроскопічний поліан- гіїт? a) пульс-терапія глюкокортикоїдами і цитостатиками: три дні поспіль парен- теральне введення 1000 мг метилпреднізолону, на 2-й день додатково вво- дять 1000 мг циклофосфану з повторення цієї процедури через місяць до досягнення ремісії b) пероральний прийом преднізолону 1 мг/кг/добу в комбінації з прийомом циклофосфану в дозі 2 мг/кг/добу c) сеанси плазмоферезу і гемосорбції d) вірно все e) немає правильної відповіді 87 ОБЛІТЕРУЮЧИЙ ТРОМБАНГІЇТ (хвороба Вінівартера-Бюргера) Облітеруючий тромбангіїт (хвороба Вінівартера-Бюргера) – хронічне запа- льне захворювання артерій середнього і дрібного калібру, вен з переважним залу- ченням дистальних відділів судин верхніх і нижніх кінцівок, рідко церебральних і вісцеральних, з подальшим поширенням патологічного процесу на проксимальні зони судинного русла. Перший опис захворювання належить F. Winiwarter (1879). У 1908 р L. Buerger виділив облітеруючий тромбангіїт в окрему нозологічну форму. Чітких епідеміологічних досліджень поширеності облітеруючого тромбангі- їту в загальній популяції не проводили. Вважають, що це захворювання виникає у 2,6-6,7% хворих з патологією судин нижніх кінцівок. На облітеруючий тромбангі- їт частіше хворіють жителі Близького Сходу, Південно-Східної Азії, Японії, Схід- ної Європи та Південної Америки. Захворювання виникає переважно у чоловіків молодого віку (середній вік хворих близько 30 років), що мають тривалий стаж куріння. Класифікаційні критерії облітеруючего тромбангіїту (ARA, 1990) 1. Чоловіча стать – 3 бали. 2. Вік дебюту молодше 45 років – 2 бали. 3. Куріння – 2 бали. 4. Зниження пульсації на тильній артерії стопи – 3 бали. 5. У клінічній картині захворювання домінують симптоми ураження ар- теріального русла нижніх кінцівок. Основні патологічні зміни відзначають з боку судин стегнової-підколінного сегмента, артерій гомілки і стопи. У ранній стадії захворювання пацієнти найбільш часто пред’являють скарги на почуття ме- рзлякуватості та оніміння пальців, печіння підошви стоп, особливо під час ходь- би. У міру прогресування захворювання у 69% хворих протягом декількох тижнів або місяців пропадає пульсація на артеріях стопи або гомілки. 6. Кульгавість нижніх кінцівок – 4 бали. 7. У міру прогресування захворювання і зникнення пульсації на артеріях стопи або гомілки виникають симптоми переміжної кульгавості нижніх кін- цівок. Період між початком захворювання і розвитком критичних ступенів стено- зу або оклюзії артерій кінцівок займає відносно короткий час. Зазвичай його три- валість трохи перевищує півроку. |