Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття
 Скачать 261.5 Kb.
|
|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова «ЗАТВЕРДЖЕНО» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №3 Завідувач кафедри проф. Денисюк В.І.. «______»_______________ 2011 р. МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття
Вінниця – 2011 І. Актуальність проблеми: Нирки, як мало який орган, при первинному ушкодженні є також органом-мішенню у разі патологічних станів інших органів і систем, що обумовлює значущість нефрології як своєрідної інтегруючої медичної спеціальності. Ці ураження можуть бути імуноопосередкованої, інфекційної, обмінної, токсичної, гемоциркуляторної природи, можуть мати характер ускладнення, вторинного ураження. Часто ураження нирок на тлі патологічних станів інших органів спричиняється токсичною дією ліків, що застосовують у лікуванні первинного (основного) захворювання. Складність діагностики, диференціальної діагностики хвороб нирок обумовлена мало й безсимптомністю їх перебігу. Тому виявлення їх потребує запрограмованої з боку лікаря активності, належної нефрологічної грамотності лікарів різних спеціальностей. Актуальність нефрологічної патології і в соціально-економічному, і в загальномедичному аспектах полягає не в її частоті, а в тому, що перебіг хвороб нирок порівняно з іншими є найтяжчим, що хворі цього профілю в молодому і працездатному віці інвалідизуються, доходячи до ниркової недостатності, лікування якої позанирковими методами очищення крові, і трансплантація нирки є дорогими і в Україні малодоступними. ІІ. Учбові цілі поглибити знання з питань диференційної діагностики протеїнурії, гематурії, циліндрурії та сучасних методів функціонального дослідження нирок, клінічної інтерпретації їх результатів, а також тактики ведення хворих в залежності від причини сечового синдрома. А) Студент повинен знати - визначення понять "протеїнурія" та її типи, "лейкоцитурія","гематурія", "циліндрурія". - об'єм лабораторних, інструментальних та променевих методів дослідження, що використовуються в діагностиці захворювань нирок; - зміни в клінічному аналізі крові, біохімічних аналізах, загальному та інших аналізі сечі при сечовому синдромі; - значення ультразвукового обстеження, внутрішньовенної урографії, комп'ютерної томографії, радіоізотопної ренографії, сканування, пункційної біопсії в разі проведення диференційної діагностики при сечовому синдромі при різних захворюваннях нирок; - тактику ведення хворих в залежності від причини сечового синдрома: існуючі стандарти лікування: диференційовану терапію (медикаментозне та немедикаментозне лікування), первинну та вторинну профілактику, прогноз та працездатність. Б) Студент повинен вміти - зібрати анамнез та провести детальне фізичне обстеження хворого із захворюваннями нирок; - визначити об'єм додаткових методів дослідження при конкретному захворюванні нирок; - аналізувати дані лабораторних, інструментальних та променевих методів дослідження нирок; - враховуючи дані обєктивно, лабораторних, інструментальних та променевих методів дослідження, поставити клінічний діагноз та призначити диференційоване лікування; - визначити об'єм та частоту призначення додаткових методів обстеження для подальшого спостереження та диспансеризації хронічних захворювань нирок; - призначити необхідну підтримуючу терапію за необхідності, визначити можливість санаторно-курортного лікування у кожному конкретному випадку. ІІІ. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття Теоретичні питання до заняття Дати визначення поняття «сечовий синдром» Які види протеїнурії ви знаєте? Які види гематурії та піурії ви знаєте? Які види циліндрурії та її причини ви знаєте? Перерахувати захворювання нирок, при яких розвивається сечовий синдром. Перерахуйте сучасні методи функціонального дослідження нирок Які лабораторні аналізи використовують для диф. діагностики сечового синдрому? Визначте тактику ведення хворих в залежності від причини сечового синдрома: існуючі стандарти лікування: диференційовану терапію (медикаментозне та немедикаментозне лікування) Які рекомендації міжнародних експертних груп з попередження прогресування хронічних захворювань нирок діють в даний час? Перелічити ряд загальних положень, на яких побудовано лікування запальних захворювань нирок. Перерахувати 6 груп (основних) антигіпертензивних препаратів. Назвіть механізм дії інгібіторів АПФ. При яких клінічних ситуаціях застосування інгібіторів АПФ протипоказано? Назвіть 2-3 препарати з групи блокаторів рецепторів ангіотензину II (БРА), поясніть механізм їх дії. Особливості призначення сечогінних при патології нирок. Які антибіотики і хімічні антибактеріальні препарати слід призначати при запальних захворюваннях нирок? Які особливості антибіотикотерапії при порущенні функції нирок? Які особливості дієти хворих з сечовим синдромом? Як здійснюється первинна та вторинна профілактика при запальних захворюваннях нирок? Особливості диспансерного спостереження хворих з сечовим синдромом? Прогноз та працездатність при сечовому синдромі? Практичні роботи, які виконуються на занятті. Заняття проводиться у вигляді самостійної роботи студентів. Студентів розподіляють на групи по кількості підібраних хворих (по 3-4 чол.). Кожному студенту пропонується завдання по збору анамнезу дотримуючись систематизації скарг, хронології перебігу захворювання. з урахуванням деонтологічних принципів спілкування з хворими з патологією нирок. Викладач контролює виконання роботи студентами біля ліжка хворого, правильність фізикального обстеження хворих, акцентує увагу на закріпленні студентами практичних навичок по пальпації нирок, виявленню супровідних зовнішніх та ін. симптомів хронічної ниркової недостатності. Далі відбувається обговорення результатів обстеження хворих, Студенти самостійно складають план додаткових методів дослідження, дають оцінку результатам проведених досліджень за матеріалами історій хвороб. На занятті демонструються типові аналізи: загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові з результатами проб на креатинін, сечовину, холестерин, тригліцериди, білковий спектр, електролітний склад, загальний аналіз сечі, аналіз сечі по Зімницькому, тристаканна проба. Надаються результати та зображення при УЗД дослідженні, скануванні нирок, радіоізотопній ренографії, КТ, МРТ, урограми оглядові та екскреторні. На основі комплексної оцінки клініко-лабораторних та інструментальних даних студент формулює попередній діагноз, який обговорюється, доповнюється всіма студентами групи, корегується викладачем та записується до нотаток. Кожному студенту окремо пропонується скласти план необхідних додаткових обстежень хворого та призначити лікування відповідно встановленому діагнозу. Обговорюється питання прогнозу, працездатності, подальшого диспансерного спостереження за хворим. ІV. Зміст теми Під сечовим синдромом розуміють ряд ознак, що виявляються окремо або у сукупності при клінічному дослідженні сечі: протеїнурію, гематурію, лейкоцитурію і циліндрурію. Виділення цих симптомів у синдром певною мірою умовно, оскільки вони не об'єднані загальним патогенезом. Гематурія, протеинурия і лейкоцитурия можуть бути провідними, іноді єдиним симптомом захворювання, але частіше вони зустрічаються в різних сполученнях, що також має визначене діагностичне значення. Протеїнурія – виділення білка з сечею. Патологічною вважається протеїнурія, коли втрата білка з сечею перевищує нормальний рівень (30-100 мг/добу). Відомо, що виділення білків з сечею збільшується з віком, а також при стресових станах та фізичному навантаженні. Основними ознаками попадання білків в сечу у великій кількості є: збільшення проникливості гломерулярного фільтру для білків плазми; порушення канальцевої реабсорбції профільтрованих білків; збільшення вмісту нормальних або патологічних білків у крові; зміна ниркової гемодинаміки; поступлення в канальцеву рідину у великій кількості білків епітелію та сечовивідних шляхів. Види протеїнурій: Фізіологічна Функціональна (минуча)-під впливом різних факторів: охолодження, фізичної або нервової напруги, довготривала інсоляція). Вона ще називається фізіологічною, або доброякісною. Аліментарна – з’являється іноді після вживання великої кількості білкової їжі. Центрогенна – при епілепсії, струсі мозку. Емоційна – під час іспитів. Пальпаторна – виділення білка з сечею при енергійній та довготривалій пальпації живота та ділянки нирок. Робоча (маршева) - після великого фізичного навантаження або протеінурія напруги. Ортостатична. 2. Патологічна протеінурія. Протеїнурія - один з основних симптомів в нефрології, може бути селективною або неселективною. Селективна протеїнурія характеризується виділенням через нирки білків з низькою молекулярною масою, в основному альбумінів. Протеїнурія може бути справжня (ниркова) і позаниркова. Справжньою протеїнурією може бути клубочкова (гломерулярна), обумовлена підвищеною проникливістю базальної мембрани капілярів клубочка для білкових молекул, а також порушенням реабсорбції білка в канальцевому відділі нефрона. Клубочкова протеїнурія - спостерігається при більшості захворювань нирок – гломерулонефриті, амілоїдозі, діабетичному гломерулосклерозі, тромбозі ниркових вен, при недостатності кровообігу. Канальцева протеїнурія – пов'язана з втягненням у патологічний процес тубуло-інтерстиційної тканини нирок. Характерною ознакою тубулярної протеїнурії являється переважання 2-макроглобулінів над альбумінами, а також відсутність високомолекулярних білків. Вона може спостерігатися при хронічному тубуло-інтерстиційному гломерулонефриті, пієлонефриті, вроджених тубулопатіях, хронічному відторгненні трансплантату, гострому канальцевому фіброзі. Протеїнурія переповнення. Розвивається при підвищеному утворенні низькомолекулярних білків (легких ланцюгів імуноглобулінів, гемоглобіна, міоглобіна). Поряд з екскрецією фрагментів імуноглобілінів зростає виведення альбумінів. Крім цього, легкі ланцюги, які називають ще білком Бенс-Джонса, можуть виявитись токсичними для клітин ниркових канальців, знижуючи таким чином реабсорцію альбуміна. Протеїнурія переповнення може бути при множинній мієломі, макроглобулінемії, хворобі важких ланцюгів. Секреторна протеїнурія може бути викликана підвищеним надходженням білка в сечу з епітеліальних клітин ниркових канальців, або нижніх сечових шляхів. Гематурія – одна з найбільш постійних і частих ознак сечового синдрому. За інтенсивністю розрізняють макро- і мікрогематурію, за характером – ініціальну (на початку акта сечовипускання), термінальну (в кінці акту сечовипускання) і тотальну. По клінічних особливостях розрізняють гематурію рецидивуючу і стійку, больову і безбольову. Гематурія може бути ізольована і поєднуватися з протеїнурією, альбумінурією, абактеріальною лейкоцитурією, циліндрурією. Патогенез гематурії: підвищення проникливості капілярів клубочків, крововилив в клубочки у зв'язку з розривом капілярів, ниркова внутрішньосудинна коагуляція. Причини гематурії: позаниркові, часто пов'язані з порушенням згортання крові; ренальні; обумовлені ураженням сечовидільних шляхів. В останньому випадку одночасно з гематурією спостерігається лейкоцитурія і дизуричні прояви. Гемоглобінурія зустрічається при масивному гемолізі (гемолітична анемія, переливання несумісної крові, малярії, отруєнні гемолітичними отрутами – фенолом, бертолетовою сіллю, отруйними грибами, пароксизмальній нічній гемоглобінурії, синдромі тривалого розчавлення, алкогольній поліміопатії. Рецидивуюча гематурія є одним із показників для біопсії нирок. Ізольована гематурія спостерігається при IgA-нефропатії – хворобі Берже, яка проявляється приступами макрогематурії з тупим болем у попереку, рецидивуючими на фоні фарингиту. Самою серйозною причиною гематурії є пухлини сечостатевого тракту, перш за все, сечового міхура і з найбільш частих – сечокам'яна хвороба. При мікроскопії сечі еритроцити можуть бути незміненими і зміненими. Підвищення кількості еритроцитів (макро- та мікрогематурія) спостерігається при: гострих та хронічних дифузних нефритах; вогнищеві нефрити; туберкульоз нирок; пієлонефрити; інфаркт нирок; недостатність кровообігу з значними застійними явищами; сечокам”яна хвороба (гематурія посилюється після приступу); злоякісні новоутворення нирок; травми нирок та сечовивідних шліхів; пієліт, цистит, уретрит, гіпертофія простати; при прийомі алопуринолу, амфотерицину В, антикоагулянтів, ацетилсаліцилової кислоти, колхіцину, циклофосфаміду, індометацину, леводопи, пеніцилінів, рентгеноконтрасних речовин, сульфаніламідних препаратів, фенолів. Визначення в свіжій сечі вилужених еритроцитів вказує на ниркове походження гематурії. Наявність циліндрів та білку підтверджує гематурію ниркового походження. Підвищення вмісту лейкоцитів: практично всі захворювання нирок та сечостатевої системи; піурія (цистит, уретрит, простатит, пієліт); канальцевоінтерстиційний нефрит; вовчаковий нефрит; пієлонефрит; туберкульоз нирок; гломерулонефрит; нефрози; нефросклерози; лихоманковий стан; фізичні вправи; більш 50 лейкоцитів в полі зору характерні для гострої інфекції. При прийомі алопуринолу, ампіциліну, аспірину, героїну, солей заліза, канаміцину, леводопи, метициліну також підвищується кількість лейкоцитів. Циліндри можуть спостерігатись при різних захворюваннях нирок - гіалінові: 0-1 в полі зору. Підвищення вмісту гіалінових циліндрів: всі захворювання нирок, при яких спостерігається клубочкова протеінурія; лихоманковий стан; інтенсивне фізичне перевантаження; лікування діуретиками; гіпертензія; гострий пієлонефрит; застійна серцева недостатність. Еритроцитарні циліндри в нормі не визначаються. Підвищення вмісту еритроцитарних циліндрів: наявність таких циліндрів вказує на патологію клубочків, а саме спостерігається при: гострому післястрептококовому гломерулонефриті; швикопрогресуючому гломерулонефриті; периартеріїті; підгострому бактріальному ендокардиті; синдромі Гудпасчера; інфаркті нирки; тромбозі ниркової вени; злоякісній гіпертонії. Лейкоцитарні циліндри в нормі не визначаються. Підвищення вмісту лейкоцитарних циліндрів: присутність цих циліндрів відображає канальцево-інтерстиційне ураження нирок – пієлонефрит, вовчаковий нефрит. Зернисті циліндри в нормі не визначаються. |