ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ г. Семей
Выполнила Студентка 7-го курса Акушер- гинеколог Группа 707 Рустемова А.С
Содержание
- Стратегия и тактика предоперационной подготовки
- Предоперационная подготовка и мониторинг
- Особенности анестезии во время операций по поводу перитонита
- Индукция анестезии.
- Поддержание анестезии
- Интенсивная терапия во время операции.
- Основные задачи интенсивной терапии во время операции
- Окончание анестезии. Показания к продленной ИВЛ
- Основные проблемы раннего послеоперационного периода и способы их решения.
- Положительные эффекты послеоперационной ЭА у пациентов, оперированных по поводу перитонита, могут быть суммированы следующим обр
Стратегия и тактика предоперационной подготовки.
- Рекомендуемый уровень предоперационного обследования: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, клинический анализ крови и мочи, группа крови и резус-фактор, общий белок, глюкоза, лактат, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, газовый состав смешанной крови. ^ Пациенты групп повышенного риска: возраст старше 50 лет, оценка по ASA – 3-4, острая коронарная недостаточность, перенесенная на протяжение последнего года, тяжелая степень эндогенной токсемии. Основной задачей предоперационной подготовки является прогнозирование и профилактика потенциального ухудшения состояния пациентов во время анестезии. Анестезия может вызвать срыв механизмов компенсации гемодинамики за счет вазодилятирующего и отрицательного инотропного эффектов используемых препаратов. В связи с этим крайне важным фактором для прогноза хирургического лечения в целом является тщательная предоперационная коррекция волемического статуса пациента (таблица 1)
- Внутрибольничный перитонит - цефепим 2 г + метронидазол 500 мг в/в
- Внутрибольничный на фоне предшествовавшей антибактериальной терапии - меропенем 1 г в/в
- Мидазолам 5-10 мг + кетамин 1 мг/кг + фентанил 0,1 мг
- Не дожидаясь развития гипнотического эффекта – прекурарезация (¼ расчетной дозы недеполяризующего миорелаксанта), затем сукцинилхолин 1,5 мг/кг (или сразу недеполяризующий миорелаксант, например, цисатракуриум 10 мг)
- Интубация трахеи
- Гипнотический компонент, вариант 2: инфузия пропофола 0,14-0,2 мг/кг/мин в течение 10 минут, 0,1-0,14 мг/кг/мин в последующие 2 часа, затем 0,08-0,12 мг/кг/мин.
- Анальгетический компонент: фентанил 1-10 мкг/кг/час
- Миорелаксация: препараты выбора атракуриум, цисатракуриум (не оказывают негативного влияния на гемодинамику, метаболизм не зависит от состояния функции печени и почек)
- ИВЛ – дыхательный объем 8-9 мл/кг, минутный объем вентиляции 100 мл/кг/мин. Рекомендуется поддерживать минимальное пиковое давление на вдохе.
Эпидуральная анестезия (ЭА) является важнейшим компонентом анестезии во время операций по поводу перитонита, а также оптимальным методом послеоперационного обезболивания. - Абсолютные противопоказания для ЭА при перитоните: а) отказ пациента, б) средняя и тяжелая степень гиповолемии, в) тромбоцитопения < 100.000, г) введение дозы низкомолекулярного гепарина менее чем за 12 часов или нефракционированного гепарина менее, чем за 1 час до пункции эпидурального пространства, д) гнойничковые поражения кожи в месте пункции. Сепсис (в т.ч. с бактериемией) не является абсолютным противопоказанием для ЭА в том случае, если уже начата антибактериальная терапия.
- Th8-9 для верхне-абдоминальных операций.
- Средняя доза местного анестетика во время операции 8-12 мл
- Целесообразно дополнительное эпидуральное введение 0,05-0,15 мг фентанила.
- *В тех случаях, когда ожидается значительная интраоперационная кровопотеря, при наличии некупированной гиповолемии, а также сопутствующей сердечно-сосудистой патологии интраоперационное эпидуральное введение местных анестетиков опасно развитием тяжелой гипотензии. Альтернативой является эпидуральное введение фентанила (0,05-0,2 мг за операцию) или же снижение концентрации местного анестетика (ропивакаин 0,2%, бупивакаин 0,125%).
Интенсивная терапия во время операции.
- Ключевую роль играет оптимизация транспорта кислорода к тканям. Длительное снижение перфузии тканей способствует развитию полиорганной недостаточности и повышает риск летального исхода. ^ Основные задачи интенсивной терапии во время операции: а) восстановление нормальной функции жизненно важных органов и систем (не откладывать до перевода пациентов в ОРИТ), б) быстрая и адекватная коррекция интраоперационной гипотензии, особенно опасной у пациентов пожилого возраста, а также имеющих тяжелую сопутствующую патологию, в) своевременная и адекватная гемотрансфузия. Неадекватная инфузионная терапия, а также интраоперационная гипотензия являются одними из основных факторов послеоперационной летальности. Нормальные показатели АД не являются индикатором адекватной перфузии органов и тканей (централизация кровообращения). Почечный кровоток резко уменьшается при снижении АДср ниже 60 мм.рт.ст. Этот порог может быть выше у пациентов с исходной стойкой гипертензией. Во время операции скорость инфузии должна варьировать в пределах 10-30 мл/кг/час. При длительных операциях большого объема может потребоваться больший объем инфузии кристаллоидов и коллоидов. Ориентиром является поддержание диуреза не менее 0,5 мл/кг/час. При неуспешности коррекции гипотензии инфузионной терапией показано раннее применение вазопрессоров.
Основные проблемы раннего послеоперационного периода и способы их решения.
- Гипотермия - показано согревание пациентов при помощи теплых инфузионных сред и современных согревающих устройств.
- Гипоксия - необходима оксигенотерапия в течение 72 часов.
- Гиповолемия - адекватная инфузионная терапия, контроль волемического статуса: постоянная оценка ЧСС, АД, диуреза, ЦВД, потерь жидкости по дренажам, через стомы и т.д.
- Парез ЖКТ - оптимальным является раннее восстановление моторики ЖКТ при помощи продленной эпидуральной блокады местными анестетиками (не менее 72 часов)
- Болевой синдром - оптимальной методикой купирования послеоперационного болевого синдрома является сочетание продленной эпидуральной анальгезии 0,2% раствором ропивакаина (скорость 5-7 мл/час + фентанил 0,1-0,2 мг/сут) с введением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и / или внутривенной формы парацетамола (перфалган).
Положительные эффекты послеоперационной ЭА у пациентов, оперированных по поводу перитонита, могут быть суммированы следующим образом: - Перфузия висцеральных органов снижается на 65-70% уже в 1-е сутки после операции. Продленная ЭА (уровень катетеризации Th8-9) восстанавливает чревный кровоток, препятствует развитию ишемии ЖКТ, а также предупреждает транслокацию бактериальной флоры.
- За счет системного действия местных анестетиков, абсорбированных из эпидурального пространства, снижаются проницаемость микрососудистого русла и экстравазация альбумина, что препятствует развитию респираторного дистресс-синдрома взрослых.
- Ранее восстановление моторики ЖКТ в сочетании со снижением проницаемости микрососудистого русла является мерой профилактики синдрома интраабдоминальной гипертензии, что существенно улучшает прогноз течения заболевания.
- Длительная ЭА особенно ценна в тех случаях, когда пациенту предстоят болезненные перевязки, удаление тампонов, дренажей и т.д.
Заключение.
- Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств по поводу перитонита представляет собой сложную комплексную проблему. Тяжесть состояния пациентов с данной патологией определяется как травматичностью самой операции, так и выраженностью воспалительного стресс-ответа, индуцированного хирургической инфекцией.
- Основной задачей интенсивной предоперационной подготовки является максимально возможное устранение дефицита внеклеточной жидкости, что рассматривается как основная мера профилактики ухудшения состояния пациента во время анестезии.
- Оптимальной методикой анестезиологического обеспечения операций по поводу перитонита является сбалансированная комбинированная анестезия с использованием эпидуральной блокады в качестве компонента (при отсутствии абсолютных противопоказаний).
- Интенсивная терапия, проводимая во время операции, должна быть направлена на оптимизацию транспорта кислорода к тканям, что является мерой профилактики полиорганной недостаточности.
- Основными задачами раннего послеоперационного периода являются: коррекция водно-электролитных нарушений, адекватное обезболивание и борьба с парезом кишечника.
 |
Скачать 482.99 Kb.