ИБ терапия. Государственное бюджетное образовательное учреждение
 Скачать 33.95 Kb.
|
|
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «…» ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. СТУДЕНТА: … ФАКУЛЬТЕТ, ГРУППА: … Ф.И.О. ПРЕПОДАВАТЕЛЯ: … … 2022 I РАССПРОС 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ Ф.И.О.: Людмила Пупкина Владимировна Пол: женский Возраст: 75 года Постоянное место жительства: г. Ростов-на-Дону, улица Маршала Жукова 25/1 Место работы, профессия или должность: пенсионер Дата поступления в клинику: 26.09.2022 Дата выписки из клиники (курации): 02.10.2022 Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 2-3ФК. Атеросклероз аорты. Осложнение: Аневризма восходящего отдела аорты Сопутствующие: ГБ II стадии. Артериальная гипертония 2 степени. ХСН IIa. Ревматоидный артрит. Полимиозит. 2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО Пациентка жалуется на колющие, сжимающие боли в области сердца во время легкой физической нагрузки, которые купируются самостоятельно через время. Давление держится до 170/60, на момент поступления 130/65. Отёки нижних конечностей наблюдает только к концу дня, быстро проходят. Появляется отдышка при подъеме на 2 этаж. 3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Пациентка считает себя больной на протяжении 4 лет, когда впервые ощутила боль сжимающего характера в области сердца при незначительной физической нагрузке. Также имеется ревматическое поражение суставов, с чем связана медленная ходьба. Максимально давление поднималось до 170/60 мм. рт. ст. 4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ 4.1. Социально-бытовой анамнез Родилась в 1947 году в г. Ростов-на-Дону вторым ребенком в полноценной семье. Проблем с питанием никогда не было. Росла здоровым ребенком, никаких патологий не отмечалось. Операций, травм не было. Имеет двоих детей. Обе беременности и роды протекали без осложнений. Супруг скончался в 2019 году. Работала шахтером на протяжении 25 лет. На данный момент пенсионер. 4.2. Вредные привычки: нет 4.3. Аллергологический анамнез: на лекарственные препараты, пищевые продукты, растения и животных отсутствуют. 4.4. Наследственность: сахарного диабета в роду не было. 4.5. Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. 4.6. Гинекологический анамнез у женщин: менструальный цикл с 14 лет. 3 беременности, 2 родов, 1 аборт. Менопауза с 50 летю II ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕЗА На основании жалоб пациента на боли в области сердца, и анамнеза жизни, можно предположить следующие заболевания: - Ишемическая болезнь сердца - Стенокардия напряжения - Межреберная невралгия - Остеохондроз грудного отдела позвоночника III ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 1. Общий осмотр а) Общее состояние: средней тяжести б) Положение: активное в) Сознание: ясное г) Телосложение: нормостеническое д) Рост. Вес тела: 168 см, 76 кг е) Кожа: чистая, обычной влажности. ж) Видимые слизистые оболочки: окраска видимых слизистых цианотичная з) Подкожная жировая клетчатка: умеренного развития, распределена равномерно. и) Лимфатические узлы, доступные пальпации: в норме, при осмотре не пальпируются к) Костно-мышечная система: озвоночник: физиологические изгибы сохранены, патологических деформаций нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус не снижен, болезненности при движении, гипертрофии/атрофии отдельных групп мышц нет. Суставы верхних и нижних конечностей симметричны, подвижны, объем движений полный, болезненный л) Осмотр головы, шеи: величина и форма головы в норме, дрожаний нет, деформаций нет 2. Система органов дыхания: а) Осмотр грудной клетки: - форма: нормостеническая - асимметрия: правая и левая половина симметричные - участие обоих половин грудной клетки в акте дыхания: при дыхании движутся синхронно, при пальпации безболезненны - тип дыхания: грудной - ЧДД в 1 минуту: 22 - глубина и ритм дыхания: ритм дыхания правильный - одышка: одышка смешанного характера б) Пальпация грудной клетки: - эластичность грудной клетки: в норме - болезненность: при пальпации безболезненна - голосовое дрожание: равномерное в) Сравнительная перкуссия легких: притупление легочного звука в нижних отделах г) Топографическая перкуссия легких - высота стояния верхушек: отклонений не наблюдается
- ширина полей Кренига (см) слева ______5________ справа _______5_________ Нижние границы легких
Активная подвижность нижнего края легких (см)
д) Аускультация легких, бронхофония: выслушивается жесткое дыхание по всем точкам, хрипы влажные мелкопузырчатые в нижних отделах легких. 3. Система кровообращения: а) Осмотр области сердца и сосудов: - верхушечный толчок: не определяется визуально - сердечный толчок: не определяется визуально - надчревная и др. пульсации: отсутствует - пульсация сосудов шеи: отмечается пульсация сонных артерий. б) Пальпация области сердца и сосудов - пальпация верхушечного толчка, определение его свойств: смещение влево и вниз - пальпация пульса на лучевой артерии (и других артериях), определение его свойств: напряженный, полный в) Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка Границ относительной тупости сердца: Правая В IV межреберье на 2 см латеральнее правого края грудины Левая В V межреберье слева на 3 см влево от среднеключичной линии Верхняя В III межреберье слева по окологрудинной линии Границы абсолютной тупости сердца: Правая Левый край грудины в IV межреберье Левая По среднеключичной линии в V межреберье Верхняя У левого края грудины в IV межреберье - ширина поперечника сердца (см): 10 см - конфигурация сердца: митральная - ширина сосудистого пучка (см): не выходит за края грудины, 7 см г) Перкуссия границ абсолютной тупости сердца - правой: на 1 см кнаружи от правого края грудины - левой: на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии - верхней: на 1 см левее левой грудинной линии на уровне II ребра д) Аускультация сердца и сосудов Число сердечных сокращений: 72 удара в минуту Тоны сердца: - I тон: ослаблен во всех точках аускультации - II тон: ослаблен во всех точках аускультаци - добавочные тоны: патологический IV тон - шумы сердца: выслушиваются систолический шум над верхушкой и диастолический шум в точке Боткина – Эрба - экстракардиальные шумы: нет - аускультация крупных сосудов: е) Артериальное давление - на левой руке 130/60 мм рт ст - на правой руке 130/60 мм рт ст 4. Система пищеварения: а) Исследование ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом. Полость рта, зубы, миндалины, зев без особенностей. б) Исследование живота в вертикальном положении - осмотр: живот округлой формы, венозных коллатералей ПБС нет в) Исследование живота в горизонтальном положении - осмотр: выбухания отсутствуют - поверхностная пальпация: напряжения мышц передней брюшной стенки нет, болезненности нет глубокая пальпация: отклонений не выявлено сигмовидная кишка: пальпируется нисходящий отдел: не пальпируется слепая кишка: пальпируется восходящий отдел: не пальпируется терминальный участок подвздошной кишки: пальпируется большая кривизна желудка: не пальпируется пилорический отдел желудка: не пальпируется поперечно-ободочная кишка: не пальпируется печень: не увеличена селезенка: при пальпации селезенка не пальпируется, безболезненная поджелудочная железа: не пальпируется желчный пузырь: Жалоб нет, при пальпации не определяется, безболезненный. Перкуссия печени по Образцову:
Размеры печени по Курлову (см): - по правой среднеключичной линии: 10 - по передней срединной линии: 9 - косой размер по левой реберной дуге: 8 Перкуссия селезенки: - верхняя граница: край 9 ребра - передняя граница: на 3 см кнаружи от передней подмышечной линии - нижняя граница: край 11 ребра - задняя граница: по задней подмышечной линии поперечный размер селезенки: 6 (см) продольный размер селезенки: 8 (см) г) Аускультация живота: перистальтика кишечника 5. Система мочевыделения: а) Осмотр поясничной области: отклонений нет, болезненность не обнаружена б) Пальпация почек в вертикальном положении: почки не пальпируются, безболезненно в) Передние и задние мочеточниковые точки: безболезненно г) Пальпация почек в горизонтальном положении: безболезненно, не пальпируются д) Пальпация мочевого пузыря: безболезненно, не пальпируется е) Перкуссия мочевого пузыря: тимпанический перкуторный звук ж) Симптом поколачивания (Пастернацкого) - отрицательный с обеих сторон 6. Другие системы и органы: А) Эндокринная система: патологии нет, щитовидная железа не изменена. Б) Нервно-психическая сфера: Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память снижена. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Нервная система: двигательных нарушений нет, чувствительность сохранена. IV ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА Следуя жалобам пациентки, анамнезу и исследованию, можно поставить следующий предварительный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения I IIIФК. Изолированная артериальная гипертония. V ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО Общий анализ крови Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, билирубин, мочевину, глюкозу, креатинин, общий белок.) Общий анализ мочи ЭКГ Рентгенограмма грудной клетки УЗИ сердца Невролог Окулист VI РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Гемоглобин 122 г/л Эритроциты 3,84x10¹²/л Средний объем эритроцитов 97,7 Цветной показатель СОЭ 13 мм/ч Тромбоциты 321х10 /л Лейкоциты 11,13х10 /л АлАТ: 23,80 ед/л АсАТ: 23,80 ед/л ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ УЗИ сердца от 24.09: ЛП: 38 мм КСР: 33 мм КСО: 44 мл КДР: 51 мм КДО: 122 мл Митральный клапан: изменен ФВ: 64% по Тейхольцу ПП: 38 ПЖ: 28 мм Заключение: УЗ-признаки склероза аорты, аневризмы восходящего отдела аорты (55мм), кальциноза створок аортального клапана, недостаточности АК || степени, незначительного стеноза АК. Регургитация на митральном и трикуспидальном клапанах | степени. Гипертрофия ЛЖ. Систолическая функция левого желудочка сохранена. Зоны нарушения локальной сократимости не определяются. Нарушение диастолической функции ЛЖ | типа. Дилатация камер сердца, УЗ-признаков легочной гипертензии не выявлено. VII КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Окончательный клинический диагноз: Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 2-3ФК. Атеросклероз аорты. Осложнение: Аневризма восходящего отдела аорты Сопутствующие: ГБ II стадии. Артериальная гипертония 2 степени. ХСН IIa. Ревматоидный артрит. Полимиозит. VIII ЛЕЧЕНИЕ Нитроглицирин 5 мг при приступе Верапамил 80 мг 3 раза в день Лизиноприл 10 мг 1 раз/сут на ночь Кардиомагнил 75 мг 1 раз вечером Использованная литература: 1. Веселова Е.Н., Дударева Л.А., Ткачев А.В., Тарасова Г.Н.: Схема и методика написании истории болезни (учебно –методическое пособие). 2. Основные клинические и электрокардиографические синдромы (система органов кровообращения): учебное пособие / В.Г. Богатырев, Л.С. Мкртчян, Н.Ю. Максименко, [и др.]; ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, кафедра пропедевтики внутренних болезней - Ростов-на-Дону: Изд-во РостГМУ, 2016. – 116 с. 3. Ревматическая болезнь сердца. Приобретенные пороки сердца: Методические рекомендации / сост.: А.В. Ткачёв, Е.Н. Веселова, А.М. Асланов ; ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, кафедра пропедевтики внутренних болезней. - Ростов-на-Дону : Издво РостГМУ, 2021. - 24 с. 4. Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей в 4 томах, под ред. Чазова Е.И., М.: Медицина, 1992 5. https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/mitral-aortic-defect |