Проблемы причинности в медицине. Давыдовский И.В.. Государственное издательство медицинской литературы москва 1 9 6 2 предисловие

Название	Государственное издательство медицинской литературы москва 1 9 6 2 предисловие
Анкор	Проблемы причинности в медицине. Давыдовский И.В..doc
Дата	14.05.2018
Размер	0.85 Mb.
Формат файла
Имя файла	Проблемы причинности в медицине. Давыдовский И.В..doc
Тип	Документы #19226
Категория	Медицина
страница	7 из 12

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 12

Глава VII
ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ ОСНОВЫ

ПАТОЛОГИИ И НОЗОЛОГИИ

ЧЕЛОВЕКА
Приспособление как самый универсальный закон жизни, как идея «представляет собой неисчерпаемый источник для различных научных гипотез»

(И. П. Павлов). Но «только идя путем объективного исследования, мы постепенно

^{___________________________________________________________________}

¹ Автор в прошлом несомненно допустил ошибку выделяя вопрос о «физиологической мере» против болезни, тем самым как бы противопоставляя в единой болезни две борющиеся стороны (Вопросы локализации и органопатологии в свете учения Сеченова, Павлова, Введенского, 1954).

² И. П. Павлов. Среды, т. III, Изд. АН СССР, 1949, стр. 290.

³ П. Д. Горизонтов. Вопросы патологической физиологии в трудах И. П. Павлова. Медгиз, 1952.

________________________________________
дойдем до полного анализа того беспредельного приспособления во всем его объеме (разрядка наша И. Д.), которое составляет жизнь на земле» (И.. П. Павлов).

Приспособление предполагает адекватное и активное отражение внешнего мира. И наоборот, критерием адекватности будет приспособительный характер реакций организма. Этим не только решается задача «сохранения себя», но и эволюционный характер приспособления, биологическая его целесообразность, потребность организма в этом приспособлении.

Приспособительные процессы в организме не являются, однако, абсолютно целесообразными, а в медицинском аспекте они и не всегда безболезненны. Это очень важная сторона вопроса.

К приспособительным процессам относится изменчивость, т. е. отражательная способность организма. Изменчивость в принципе прогрессивна, но и прогрессивность -явление относительное, в нем часто сочетаются развитие с отмиранием, усложнение с упрощением, регенерация одной части с дегенерацией другой и т. д. Только взятый в целом приспособительный процесс получает характеристику прогрессивного. Также и представление о целесообразности приспособительных процессов: его можно вывести только из представления о целом организме, живущем во внешней среде.

Законы приспособления, приспособительной изменчивости, прогрессивности, целесообразности являются всеобщим для органической жизни.

Эти идеи аннулируют и грани между физиологическими и патологическими явлениями, как будто бы качественно особенными. Дело в том, что болезни человека, как и все физиологические «процессы, не случайны. Как мы видели, они исторически обусловлены. Отсюда проистекает кардинальная задача медицины — познать этиологические и экологические факторы, которые вызвали именно эти, а не другие болезни, а также то, почему однажды возникнув, они стали «законной» принадлежностью людей, как бы необходимым, «естественным» явлением природы.

Эта естественность и законность болезней вытекает из основ жизни живых существ на земле, а именно из универсального и важнейшего их свойства приспособляться к меняющийся условиям внешней среды. Полнота такого приспособления и есть полнота здоровья. Однако она в идеале недостигаема, какая-то часть здоровья всегда покупалась человечеством и сейчас покупается ценой болезней. Таковы, например, инфекционные болезни, создающие индивидуальный иммунитет, нередко пожизненный.

Врожденный, естественный иммунитет является прекрасной иллюстрацией наследственно закрепленного приспособления, этапами которого на протяжении истории человечества несомненно были инфекционные болезни как форма приспособления. Патогенез этих болезней и иммуногенез составляют единое целое. Иными словами, инфекционная болезнь—это исторически развившаяся «биотехника» одного из важнейших приспособлений в животном мире, а именно иммунитета.

Приспособление как самая общая и наиболее принципиальная основа здоровья у разных видов живых существ испытывается по-разному в зависимости от их экологии. И, этиология болезней живых существ отражает степень их приспособления к их внешней среде.

Другими словами, учение об этиологии болезней имеет непосредственное отношение к теории естественного отбора и к идее борьбы за существование во внешней среде.

Но если для эволюционной теории, оперирующей понятием вида, совсем не так важно от чего, т. е. от каких болезней умирают или вымирают неприспособившиеся, т. е. не выдержавшие этой борьбы, то для теории и практики медицины это имеет фундаментальное значение. Для теории эволюции важно выживание или невыживание животного; или жизнь, покупаемая, например, ценой приспособительной изменчивости, или смерть, отражающая невозможность такой изменчивости. Для медицины важно знать прежде всего биомеханизмы выживания, т. е. приспособления, для того чтобы понимать механизмы их выпадения или недостаточности.

Эволюционная теория, подчеркивая прогрессивное развитие органического мира не только не исключает, но и подразумевает возможность регрессивных процессов. Самый процесс приспособления эта теория рассматривает под углом зрения постоянного взаимодействия явлений прогрессивных и регрессивных, тем самым узаконивал группу последних. И чем сложнее организации соответствующих организмов, тем сложнее эти процессы взаимодействия, направленные на освоение новых условий жизни,- на создание новых более высоких уровней жизнедеятельности.

Если при обычных, как бы стационарных условиях жизнедеятельности, не требующих особой напряженности приспособительной регуляции, в развитии соответствующих организмов будет играть ведущую роль консервативная наследственность, то организмы, оказывающиеся в несоответствующих условиях, вынужденные завоевывать новые уровни жизни, вынуждены будут приспособляться, ломая консерватизм наследственности.

Очевидно, что по индивидуальным условиям это приспособление «может быть не только прогрессивным, но и патогенным, поскольку новые ассимилируемые условия «могут оказаться объективно трудными.

С эволюционно-исторической точки зрения, оперирующей понятием вида, правильно полагать, что неспособность к тем или иным изменениям, которые необходимы для приспособления к новым условиям, ведет к гибели ¹. С медицинской точки зрения, оперирующей понятиями индивидуума и индивидуальности, вывод будет звучать иначе, поскольку «гибель» всегда предполагает болезнь, т. е. фактор нозологический, не говоря о том, что тот же фактор может оказаться и чисто приспособительным, например иммунитет в исходе инфекционного заболевания. Если «жить — значит умирать» (Энгельс), то в плане медицинском «умирать» — это значит сначала заболевать.

Реальное значение приспособительной изменчивости, отбора и выживания наиболее приспособленных подразумевает реальное существование болезненных форм приспособления, а равно и приспособлений через болезнь. И чем более усложненной выглядит та или иная органическая форма (например, человек), тем более, усложненной будет выглядеть нозология, объективно отражающая трудности индивидуального и видового приспособления.

^{_____________________________________________________________}

¹ Проблемы причинности в современной биологии. Изд. АН СССР. М., 1961, стр. 63.

_____________________________________
Для медицины основным вопросом будет почему эти, а не какие-то другие болезни возникают у homo sapiens? На этот вопрос можно было бы ответить, что болезни —это видовые формы реакции на внешнюю среду, что, повторяясь бесконечное количество раз эти реакции закреплялись в потомстве, став своеобразными стереотипами. Такой ответ, однако, ничего не объясняет в отношении специфики болезней, т. е. их морфологических и физиологических основ, их реальных связей с приспособительными процессами, с сущностью и патогенезом этих процессов.

В самой общей форме необходимо, допустить, что закономерности, лежащие в основе человеческих заболеваний, теснейшим образом связаны. с деятельностью человека, с приспособлением организма к этой деятельности или, что то же, с недостаточным, «патогенным» приспособлением к таковой деятельности. Необходима учесть, что последняя совершенно не похожа на деятельность животных, даже разумных и «общественных» Она в корне отлична и в отношении среды, где осуществляется эта деятельность. Человек не только приспособляется к среде, общей с животными, но он сам создает новые факторы среды и вынужден быстро и по-своему приспособляться к ним. Все это создает особую напряженность приспособительных актов, т. е. укрепляет логическую посылку, обосновывающую «законность» заболеваний.

В. В. Парин и Ф. 3. Меерсон¹, анализируя с клинико-физиологических позиций закономерности и механизмы компенсации и декомпенсации при ряде важнейших сердечно-сосудистых заболеваний человека, приходят к заключению, что «при определенных условиях выработавшиеся в процессе эволюции приспособительные реакции организма могут превращаться в реакции патологические». Авторы усматривают в этом «превращении» «одно из ярких проявлений диалектической закономерности перехода количества в качество», настаивая на необходимости «правильной дифференциации между нормальными и патологическим и реакциями организма". Признавая:наличие «бесспорных данных о регуляторной обусловленности патологических реакций», критикуя позиции К. А. Буйневича и Пикеринга (Pickering), В. В. Парии и Ф. 3. Меерсон несколько все же упрощают вопрос, субъективно интерпретируя переходы компенсаторных процессов в декомпенсаторные как «превращения» физиологических (приспособительных, регуляторных) процессов в патологические.

_______________________________

¹В. В. Парин и Ф. 3. Меерсон: Очерки клинической физиологии кровообращения. Медгиз, 1960

______________________________________

Авторы, по-видимому, считают физиологическим все то, что предшествует декомпенсации и патологическое усматривают только в декомпенсации с заключительным моментом агонии и смерти. Но где границы между компенсацией и декомпенсацией? Как известно, между ними могут лежать многолетние периоды субкомпенсации. В то же время компенсация на протяжении болезни часто несколько раз сменяется декомпенсацией. В состоянии декомпенсации больной может находиться целые годы (с отеками, асцитом); он живет и, очевидно, благодаря тому, что приспособительные способности полностью его не покинули; они продолжают поддерживать и регулировать эту жизнь, пусть минимальную.

Субъективные ощущения больным своего страдания, как и субъективные переживания врача, наблюдающего, «ненормальное», не могут лежать в основе биологической оценки явлений. Последние объективно и по существу остаются приспособительными. Мы можем оценивать отеки, асцит, аритмию и т. д. как выражение недостаточности приспособительных, процессов. Однако из этого не следует, что эти процессы объективно исчезли или что они «превратились» в особые, патологические. Правильнее допустить возникновение новых комбинаций физиологических процессов, всю широту которых можно познать только в особых условиях, привычно обозначаемых нами как патологические. «Новые и более тонкие связи органов можно познать только при патологических условиях» ¹. Вряд ли в «патологических условиях» следует видеть что-то принципиально отличное. Это все та же физиология, которую невозможно втиснуть в рамки придуманной «нормальной» физиологии. Ведь все патологическое — это те же закономерные биологические «регуляторно обусловленные» процессы, и в. органической жизни нет других регу-

ляторных процессов, кроме приспособительных, пусть это будет во время предагонального или атонального периода, в конце которого стоит смерть, т. е. опять же по существу физиологическое явление. Ведь и агония — это агонирующее приспособление. Из агонии и даже по наступлении клинической смерти человека можно вернуть к жизни. Это говорит о чрезвычайной устойчивости основных приспособительных механизмов, гарантирующих самосохранение. Человеку можно на несколько минут остановить сердце, человека можно подвергнуть гибернации и притом безнаказанно.

^{________________________________________________________}

¹ И. П. Павлов. Полное собрание сочинений, 1951, 11, 2, 262, 263. . .

______________________________
Все это очень напоминает анабиоз как замечательное приспособление в борьбе за жизнь, как «способность организмов переносить остановку всех физиологических процессов или крайнее их замедление и возвращаться к нормальной деятельности»¹ .

Экспериментальная практика полна доказательств тех же положений. Можно, например, удалить главнейший для приспособительных актов «орган» условных рефлексов, а именно большие полушария, и животное продолжает жить, а со временем даже вырабатывает некоторые условные рефлексы.

Можно животному (самке) удалить весь нервный аппарат матки и все же при этом не нарушить ход беременности и родов. Обезглавленная лягушка теряет способность к действиям, но не к движениям, притом целесообразным, приспособительным.

Нет никакой надобности прибегать к гипотезе «превращения» физиологии в патологию, оперируя категориями количества и качества. Биологический аспект делает физиологическим рождение и смерть, болезнь и здоровье. Процесс родов сопровождается мучительными болями, обусловленными приспособлением родовых путей. В процессе этого приспособления у роженицы возникают те или иные надрывы, у новорожденного — «головная опухоль»; иногда кефалогематома, нередко разрывы твердой мозговой оболочки. Формально и в плане медицинской практики это патология. В плане биологическом это закономерность, т. е. все та же физиология, объем которой невозможно постигнуть в рамках чисто физиологического опыта.

^{________________________________________________}

¹ П. Ю. Шмидт. Анабиоз, 1955.

___________________________
Именно нозология и патология, т.e. все, что характеризует жизнь, протекающую в патологических условиях, расширяет предметное содержание физиологии как биологической, а не просто медицинской дисциплины.

Пора вертикальному расчленению биологических дисциплин (физиология, патология, морфология, биохимия и т. д.) противопоставить действенные горизонтальные связи, т.. е. объединяющие принципы мышления. В самом деле, воспаление, регенерация, гипертрофия и другие явления зафиксированы в наших учебниках по патологии. Но, разумеется, в принципе все это физиологические, т. е. биологические (приспособительные), реакции жизненно важного значения. -

От воспаления, как известно, страдают и умирают многие люди, но это не мешает виду homo sapiens, как и всем млекопитающим, бороться за существование во внешней среде благодаря и с помощью воспаления. Это значит, что воспаление вовсе не «дистрофический процесс» и не просто «нарушение деятельности», как думал врач Цельсий (его functio laesa). Это формальная, узкомедицинская и по существу неверная трактовка явлений. Биологически воспаление — это особая деятельность поврежденной части, основанная на законах противодействия и самосохранения (Н. И. Пирогов), это «нормальное отправление» организма (он же), его «спасительная» реакция (И. И. Мечников). Так же смотрели на воспаление А. Д. Максимов, А. А. Заварзин, Дж. Гентер (Hunter) и др.

Из изложенного следует, что вопрос о сущности явлений, наблюдаемых в клинической практике, не может ни ставиться, ни решаться с позиций практической медицины, где субъективные переживания накладывают такой сильный отпечаток на наши суждения.

Возьмем другой пример — регенерацию. Уже давно эта проблема поделена между биологами, изучающими «физиологическую» регенерацию, и патологами, изучающими «патологическую», или так называемую репаративную, регенерацию. Крайняя искусственность такого деления явствует уже из того непреложного факта, что все виды репаративной регенерации (заживление под струпом, первичное натяжение, вторичное натяжение) представляют собой элементарные условия жизни; поскольку травматические воздействия и другие нарушения целости тканей сопровождают человека на протяжении всей его жизни, начиная со дня рождения (родовая травма). Организм млекопитающих, в частности человека, выработал в процессе, эволюции указанные формы регенерации, отвечающие характеру и степени повреждения.

Травма и противотравматические структуры, травма и специфические, местные и общие реакции на нее обменного, гормонального и рефлекторного порядка — все это иллюстрирует подлинное единство травмы, воспаления и регенерации. Это единство и лежит, в основе того, что жизнь отдельной особи и жизнь вида находят себе обеспечение.

В этом аспекте должен решаться вопрос и о таком сложном регенеративном процессе, как вторичное натяжение, протекающее с нагноением ран и участием микрофлоры. Постоянное и тесное общение человека с миром микробов создало относительную безопасность даже тяжелых травм, сопровождаемых обширным и грубым разрушением ткани. Эти травмы, как правило, не колеблют естественный иммунитет человека ни к микробам, обитающим на теле, ни к подавляющей массе микробов внешней среды. «Очищение» раны от всего мертвого, чужеродного, т. е. от всего того, что не может быть освоено во внутренней среде организма, происходит с участием не только мощных протеолитических систем собственных клеток организма, главным образом лейкоцитов, но и с помощью не менее мощных ферментных систем разнообразных микроорганизмов, приспособленных к вегетации на мертвом органическом субстрате и могущих расщеплять этот субстрат. Сочетание «интересов» раненого организма «интересов» микроорганизмов внешней среды в процессе вторичного, т. е. биологического очищения раны; находит естественнонаучное обоснование в положении о единстве организма и среды.

Только бактериофобия могла «превратить» заживление через нагноение в пресловутую «гнойную инфекцию» с соответствующими аксессуарами, смысл и значение которых сводится к «попаданию» в рану «вирулентных» микробов. Тут и отождествление сапрофитизма с инфекцией, тут и фактическое отрицание одного из важнейших принципов регенерации — вторичного натяжения.

На примере воспаления и регенерации легко убедиться, что это не какие-то особые «патологические» процессы, а, это все те же нормологические, биологические процессы глубокого приспособительного значения, Ниже мы эти примеры умножим, оперируя нозологическими формами.

«Патология» — это термин, рожденный интроспективными субъективными представлениями о болезнях. Биологический аспект объединяет физиологию и патологию в пределах одного и того же качества. Это качество — приспособление как основа жизни.

«Здоровье и болезненное состояние — это лишь различные проявления одного и того же жизненного процесса» (В. В. Подвысоцкий). Таков смысл и павловского учения. Таковы были взгляды Клода Бернара, Вирхова, Пирогова, Гамалеи и многих других.

Попробуем раскрыть более конкретно реальные связи болезней человека с его деятельностью, учитывая сказанное об органической связи этой деятельности и всей экологии человека с приспособительными физиологическими актами. Такая попытка, разумеется, может носить лишь самый общий характер, поскольку прямых связей между экологией и нозологией человека мы еще не знаем, хотя опыт столетий подсказывает ряд относящихся сюда соображений.

Болезни человека, понимаемые абстрактно (как нозологические формы) вообще не служили объектом биологического, естественноисторического анализа, и если автор делает попытку дать такой анализ, то скорее исходя из желания возбудить у исследователей интерес к биологическому аспекту нозологических форм в плане их экологической приспособительной обусловленности.

Автора побуждает к развитию этого аспекта и то непонимание, которое еще продолжает существовать среди работников медицины в отношении принципиального отличия форм мышления — медицинского и биологического. По сути дела речь идет даже не о формах, а об уровнях мышления. Оба уровня необходимы. Однако полнота научного знания и понимания явлений природы не может быть обеспечена в отрыве от общебиологических представлений. Только последние делают медицину наукой о человеке,

Мы всемерно заботимся о развитии у врача медицинского (клинического) мышления, однако не уделяем должного внимания особенностям такого мышления; видя его достоинства, не отдаем отчета в его недостатках.

Медицина — это прежде всего наука, т. е. теории и гипотезы, которые, как и во всех других разделах науки, кладутся в основу практики. Следовательно, медицинская практика должна основываться на научно-теоретических данных, проверяя, обогащая и развивая их. Медицинская практика, лишенная указанного основания, становится просто частной практикой или профессиональной деятельностью¹. Эмпиризм и здравый смысл расширяют нашу деятельность, наш опыт, общий круг знаний и умений, наши технические приемы, однако не влияя существенно и творчески на теоретические основы этих знаний.

Медицинское мышление, основывающееся на профессиональной деятельности, остается в рамках профессионального мышления, подразумевающего определенный круг знаний, направленных на распознавание болезней, их лечение и предупреждение. Эти знания и умения в практике жизни, в процессе профессиональной специализации сводятся к освоению какой-то, иногда очень ограниченной области медицины. Специализация в медицине и сейчас остается наиболее яркой тенденцией, приведшей фактически к превращению мышления общего врача в профессиональное мышление врача-специалиста.

Круг интересов и идей, знаний и умений по мере специализации все более суживался; правда, техника исследования, диагностики, лечения совершенствовались, достигли в настоящее время высоких степеней, став даже чем-то самодовлеющим. Это и есть техницизм, подменяющий мышление.

Такова история не только медицины.

История является фактором, объективно отражающим всякое развитие, в том числе и развитие знаний.

^{____________________________________________________________}

¹ Отличие практики (как одного из основных философских понятий) от деятельности (не являющейся таким понятием) столь же необходимо, как отличие деятельности от простого движения, т. е. элементарного физиологического акта, не требующего даже сознания.

_____________________________________

Но история учит и другому: упадок или отсутствие принципиальных, т. е. естественнонаучных обоснований и теоретических обобщений в науке, неизменно порождает ee кризис, в том числе и кризис, застой практики. Практика, с одной стороны, служит точкой отправления для научных, обобщений. Но, с другой стороны, — и это наиболее важная, творческая сторона практики — она способствует развертыванию этих обобщений в научные теории, которые и ложатся в основу новых, более высоких уровней практики. .

Возьмем к примеру историю борьбы с таким страданием, как аппендицит.

В Москве ежегодно удаляется около 30 000 отростков: по поводу диагноза «аппендицит». Однако около одной трети удаленных отростков при гистологическом исследовании оказываются нормальными. Если 10 000 (отростков) умножить на 10 (дни пребывания на койке), то получится 100 000 койко-дней или в перерасчете на материальные расходы государства — около 1 млн. рублей, а в перерасчете на трудопотери— около 1 млн. рабочих дней (учитывая отпуск по болезни). Такова дань, которую платит государство, общество, семья за несовершенство знаний при большом совершенстве умения, т. е. техники операции аппендэктомии¹ .

Перед нами пример того, как медицинская практика по лечению аппендицита (о профилактике страдания пока вообще говорить не приходится) фактически превратилась в техническую деятельность. Это произошло именно потому, что за этой деятельностью не скрывается, подлинно научных знаний по существу как истинного аппендицита, аппендикопатий, так и всей той аморфной массы псевдоаппендицитов, которая вообще не имеет к червеобразному отростку никакого отношения. Нет ответа и на основной вопрос — что такое червеобразный отросток в функциональном отношении.

Здесь же мы имеем пример того, как практика, вернее профессиональная деятельность, оторванная от теоретических основ предмета (за отсутствием этих основ), сама по себе не может раскрыть эти основы.

^{_____________________________________________________}

¹Автор не уточняет ряда данных, связанных с аппендэктомией, как-то: регионарный или общий перитонит, смерть от него, спаечные процессы, ведущие к инвалидности, илеоцекальные дискинезии, остающиеся после операции, и т. п.

_____________________________________
Отсюда и вывод: теоретическая: разработка проблемы аппендицита, как и других медицинских проблем, еще не достигла того уровня, который мог бы правильно ориентировать практику.

Всякий процесс познания идет от частного, единичного к общему. В то же время это общее совершенно необходимо для углубленного познания частного. Профессиональное мышление может замыкаться в рамках профессиональных специальных знаний и умений. Однако рано или поздно замкнутость дает о себе знать, как и всякий отрыв практики от теории или теории от практики.

Медицинское мышление, основанное на здравом смысле и пользе, не опирающееся в своем развитии на общие законы, развития человека и человечества, на естественноисторические, социальные и биологические основы здоровья и болезней, перестает быть мышлением, оплодотворяющим практику. Столяр как профессионал, как техник и знаток своего дела, разумеется, не нуждается в знании законов физики и физиологии, которые, лежат в основе его собственных движений, движений топора, рубанка, стамески и долота. Профессиональное мышление работника пожарной команды также не требует знания открытий Лавуазье, т. е. химического закона горения. Близко к этому стоит и врач с чисто профессиональным мышлением и навыками.

Можно бы в оправдание сказать, что мы живем в такое время, когда с помощью техники можно решать все большее количество задач, в том числе и в медицине. Больше того, мы находимся на пороге раскрытия физико-химических и кибернетических систем внутри клеток, а также в деятельности мозга¹. Если одной из главных целей кибернетики является исследование путей и способов воспроизведения в технике принципов функционирования живых систем, принципов природных, и, очевидно, наиболее экономных и эффективных, то очевидно, что и медицина не могла остаться в стороне от этих тенденций современной науки и техники. И все же из этого не следует, чтобы техника итехницизм опережали, тем более подменяли мышление, которое

^{______________________________________________________________}

¹ «Не может быть никакого сомнения в возможности и целесообразности построения физических моделей мозга», не без увлечения пишет П. В. Копнин (Вопросы. философий, 1961. 2) :

_____________________________________

само по себе может руководить опытом и даже иногда его опережать. К тому же не техника, а только правильное мышление сможет преодолеть «сопротивление материалов и традиций» (А. М. Горький), особенно последних, поскольку они задерживают общее развитие медицины.

Только естественнонаучное, биологическое мышление, философский анализ явлений гарантируют подлинный прогресс тех или иных специальных знаний в области медицины. Едва ли не самое центральное место в теории медицины занимает идея компенсации приспособления.

Рассмотрим с этих позиций некоторые заболевания человека.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 12