Проблемы причинности в медицине. Давыдовский И.В.. Государственное издательство медицинской литературы москва 1 9 6 2 предисловие

• Название: Государственное издательство медицинской литературы москва 1 9 6 2 предисловие
• Анкор: Проблемы причинности в медицине. Давыдовский И.В..doc
• Дата: 14.05.2018
• Размер: 0.85 Mb.
• Имя файла: Проблемы причинности в медицине. Давыдовский И.В..doc
• Тип: Документы; #19226
• Категория: Медицина
• страница: 2 из 12

ПОНЯТИЕ ЭТИОЛОГИИ

Медицина—одна из самых древних отраслей зна­ния и человеческой деятельности. В процессе познания различных болезненных явлений возникла и специфическая медицинская терминология, поскольку без названия, как говорил Линней, теряешь и познание,

В то же время термины и понятия, установившиеся в медицине со времен Гиппократа, Галена, Цельсия, часто или вовсе не соответствуют действительности, или очень не точно, призрачно отражают эту действи­тельность (гоноррея, например, это истечение семени). Если бы мы медицинскую терминологию применяли в буквальном переводе с латинского и греческого, то это был бы подлинно призрачный мир, «мир теней». Не бу­дем, впрочем, отрицать, что эти «тени» все же являют­ся отражением реальной действительности, т. е. поня­тиями, связанными с сознательной деятельностью человека, с посильной оценкой им факторов природы. Как указывает В. И. Ленин, «сознание человека не только отражает объективный мир, но и творит его».

Этиология как понятие не имеет себе адекватного в философии и естествознании. В настоящее время это чисто медицинский термин, и медики оперируют им в плане изучения причин болезней. Наступила пора — этого требует прогресс научной медицины как отрасли биологии и естествознания — попытаться определить наше отношение к содержанию понятия «этиология», поскольку сложившиеся на практике представления об этиологии болезней выглядят очень односторонними, искажающими подлинный не только этимологический, но, что особенно важно, и методологический смысл и значение этого понятия. Нужно иметь в виду, что поня­тия, искаженно отражающие действительность, оказы­вают обратное влияние и на самое мышление. Дейст­вительность подтверждает это старое положение Бэко­на ословах, порождающих призраки¹

На протяжении двух тысячелетий ученые-медики не проводили особых граней между этиологией и патологией. Для Галена это были фактически сино­нимы.

Учение Фракасторо (Fracastoro, 1458—1553) о трех видах причин—самых общих и самых отдален­ных, более близких и более частных, самых близких и собственных —отражало правильную догадку о том, что причины болезней не сводимы к факторам сегод­няшнего дня, т. е. к причинам частным, близким, самым близким и «собственным». Об отдаленных (внешних) при­чинах и ближайших (внутренних) причинах как производ­ном внешних писал Куллен (Cullen, 1781). Речь идет о ре­активных процессах, лежащих в основе той или иной картины болезней. Шписс (Spiss, 1857) в общее понятие этиологии включал и все патологоанатомические изме­нения, т. е. как и Гален и все его последователи, пони­мал, что эти изменения, будучи следствием каких-то причин, воздействовавших на человека, сами становят­ся причиной новых болезненных явлений.

Таким образом, в прежних представлениях об этио­логии фактически сливались воедино внешние факторы и внутренние, включая и все так называемые патогене­тические механизмы, создающие картину болезни в ее клиническом и морфологическом выражении. В этом, как мы увидим ниже, была своя логика.

___________________________________

¹ Термин «этиология» (aitiologia) впервые встречается у Де­мокрита, основоположника каузального мышления.

_______________________________________________

В общем, в учении о внешних (отдаленных) причи­нах, лежащих во внешней среде, и учении о внутренних (ближайших) причинах, заключенных в самом теле за­болевшего, стихийно; но правильно отражена идея единства внешнего и внутреннего, этиологии и патогене­за (см. гл. VIII),

Современная медицина, оперируя старыми термина­ми, разумеется, не обязана вкладывать в них старое содержание. Тем более она не должна следовать за этимологическим смыслом понятий. Однако, несмотря на обогащение медицины новыми фактами, на значи­тельно большую философскую вооруженность в духе диалектического материализма, понятие этиологии со­вершает и в наше время скорее маятникообразное дви­жение, чем подлинно поступательное развитие. В это понятие вкладывается содержание, то обедненное, в ви­де какого-то причинного фактора, то расплывчатое и неопределенное, как это отражено в понятиях констелляционная патология, кондициональная патология ¹ и т. п.

Несомненно, вокруг понятия этиологии сосредоточе­ны центральные проблемы теории и практики медици­ны. Скажем больше: глубокое изучение этой проблемы уводит нас за пределы медицины, туда, где вопросы биологии и естествознания очень тесно соприкасаются с вопросами философии. Это говорит одновременно и о том, что проблема этиологии не может решаться в плане узкомедицинских профессиональных представ­лений.

Результаты, достигнутые практической медициной, огромны. На данный момент медицина очень многое умеет, многое знает. И все же строго научных знаний, позволяющих проникнуть в сущность явлений, т. е. объяснить их и предвидеть, в медицине совсем немного. Взять хотя бы наши знания о сердечно-сосудистых заболеваниях и раке, т. е. важнейших на сегодняшний день.

__________________________________________
¹ Оба эти понятия широко распространены в зарубежной ли­тературе. Они не противопоставляются друг другу, находя соче­тание в такой формулировке: кондициональная патология как уче­ние о различных болезнетворных условиях и причинах переходит в констелляционную патологию, учитывающую взаимодействие между условиями и причинами болезни, с одной стороны, и опре­деленным состоянием организма, его реактивными способностями, с другой. Констелляцией в собственном смысле слова обозначают двустороннюю систему отношений организма и среды.

__________________________________________
Когда-то Демокрит (приблизительно 400 лет до н. э.) указал, что важна не полнота знания, а полнота пони­мания, т. е. не просто эрудиция, а проникновение в сущ­ность явлений. Медицина не может похвастать именно глубиной проникновения, в частности и в вопросах этио­логии. Больше того, укоренившиеся в медицине способы мышления стали скорее тормозом для такого проник­новения, несмотря на все возрастающее изобилие част­ных фактов и истин. Правда, за последние годы все чаще и чаще раздаются голоса о необходимости рассматривать вопросы этиологии с позиций диалектиче­ского метода.

Принципиальные ошибки учения об этиологии хоро­шо видел И. П. Павлов. Эти ошибки являются особен­но наглядными в отношении этиологии инфекционных заболеваний, где схема микроб + организм фактически приравнивалась к заболеванию ¹.

Даже в 1960 г. по поводу давно созревшей необхо­димости коренной переработки² понятия «этиологии» высказываются лишь самые общие пожелания. Так, Рашка (Raska, 1960) ³ пишет: «этиологию отдельных инфекционных болезней мы не можем уже дальше су­живать только вопросом о возбудителе... Это, как гово­рит Пауль (Paul), является чрезмерным упрощением проблемы». Однако никакой переработки фактически мы не имеем. Не делается даже серьезных попыток к этому.

Этиология — это учение о причинах болезней и как таковое тесно связано с философской категорией, причинности. В то же время приуроченность термина «этиология» к миру медицинских явлений создало на практике своеобразную отчужденность самого понятия, имевшую роковые последствия для теории. Как указы­вает В. И. Ленин, «человеческое понимание причины и следствия всегда упрощает объективную связь

<sup>_____________________________________________________________

1</sup> См. Л. А. Т а р а с е в и ч. Медицинская микробиология. Т. I, 1912.

² И. В. Давыдовский. Очерки по теории инфекции. Кли­ническая медицина, 1924, 11, 9.

³ Журнал гигиены, эпидемиологии, микробиологии и иммуно­логии, I960, IV, 3, Чехословакия. Прага..

________________________________________
явлений». Это неизбежное упрощение еще более усугубляется узкопрактичееким, односторонним пониманием этиологии в медицине, фактически сводящимся к пе­речню причинных факторов внешней среды. Очевидно, что никакой перечень факторов не создает теории, т. е. биологического обоснования явлений, не раскрывает самых связей причин и следствий, тем более сущности явлений.

Все явления природы детерминированы и подчи­няются общим закономерностям, все частные законы отражают те или иные взаимосвязи явлений объектив­ного мира. Очевидно, и этиология должна быть прежде всего учением о таких связях: самые связи должны обладать свойствами закона и как всякий закон должны иметьотносительную устойчивость, упорядоченность и повторяемость в своих проявлениях.

Этиология как учение может развиваться только на основе каузальности и детерминизма как основных ка­тегорий диалектического метода мышления. Каузаль­ность вскрывает всю последовательность явлений, т. е. каузальный ряд причин и (следствий в данном процессе, протекающем в определенное время и в определенном пространстве.

Причина не является чем-то обособленным, она свя­зана с действием реальными соотношениями. Причина — это нечто снимающееся в действии, и действие не есть что-то, заранее или латентно содержавшееся в причине, оно всегда, представляет собой нечто заново возникшее. «Исчезновение», снятие причины в действии и выход действия из причины— один и тот же процесс.

Кроме того, связь причины и действия — это не ли­нейный, а всегда многосторонний, структурно сложный творческий процесс, отражающий необходимость того или иного закона¹ . Таким образом, каузальность есть каузальная необходимость и возникающее действие не­просто действие, а именно это, т. е. определенное дей­ствие.

<sup>________________________________________________________________

1</sup> Линейную каузальность следует отвергнуть и в отношении физического мира. Шар, падающий на песок, делает ямку. Шар — «причина», ямка — «действие» — так подсказывает рассудочное, не­каузальное мышление. Каузальное мышление выдвигает целый комплекс факторов. Не только вес, объем шара и высота падения, но и плотность воздуха, весомость, структура песка, содержание воды в нем, т. е. сопротивление шару, будут со своей стороны «причиной» возникновения ямки и притом данной, а не иной глу­бины. Легко себе представить и такое сопротивление (плотно сле­жавшаяся порода), когда «причина» (шар) окажется вообще не действующей очевидным образом.

___________________________________
Каузальный анализ должен вскрывать действитель­ные отношения вещей, различные формы их зависимо­сти. Установление каузальных связей и есть форма де­терминации природных процессов. Эти же связи помо­гают понять, почему процесс развивается в данном направлении, почему при массе возможностей реально необходимой оказывается именно данная.

Формы причинных связей в органическом мире являются особенно сложными, поскольку гетерогенность в ряду причинно-следственных отношений будет несрав­нимо большей по сравнению с гетерогенностью в мире явлений физических. Несомненно, что в биологических процессах даже самые ничтожные сдвиги в общем каузальном комплексе могут дать совершенно новые ре­зультаты в общем действии. Индивидуальность как качественная категория имеет здесь первенствующее значение. Индивидуальность больше всего делает кау­зальные связи индивидуальными, т. е. в принципе непов­торимыми.

Распространенное в жизни, в практической медици­не, понятие причины как чего-то отдельного, фактиче­ски относится лишь к той или иной частной причине. Изолированных причин в реальных биологических про­цессах так же нет, как и изолированных каузальных рядов. Неправильно говорить и о сумме или комбина­ции причин, поскольку каузальность не суммативное, а интегральное понятие; в этом смысле причина будет истинной т. е. causa efficiens.

В противовес каузальному мышлению с древнейших времен существовало мышление, основанное на чисто рассудочных, созерцательных представлениях, легко обобщающих частные связи или наделяющих отдель­ные причины свойствами или значением «главных», «решающих», «производящих», «конечных», «побочных», и т. д. Причины и действия здесь выглядят изолирован­ными, связи — чисто линейными, полная связанность каузальных моментов отсутствует, как и связи с ка­кими-либо законами.

Некаузальное мышление односторонне; близкое в нем преувеличивается по своему значению; отдаленное, наоборот, вовсе исчезает из поля зрений; отсюда антиисторизм, априорность, искажение перспектив в самом познании.

Некаузальное мышление, используя эмпирические аналогии, предпочитает двучленные связи; оно разграни­чивает в каузальных представлениях причины, с одной стороны (эти причины как бы неизменны, являются «первопричиной»), и условия, с другой. Очевидно, речь идет о субъективной оценке существенного и несущест­венного, главного и побочного, случайного и необходи­мого, т. е. о том, что Демокрит охарактеризовал как «приукрашивание собственной беспомощности».

Принципы связи и взаимосвязи биологических явле­ний, подлежащих теоретическому анализу, исключают трактовку этих явлений как простой последовательности ряда событий без их взаимосвязи. Нельзя мыслить причину иначе как связь причины с действием. При­чинная связь — необходимая связь. Отсюда неразрыв­ность причины и действия, их единство. Только «взаи­модействие является истинной causa finalis вещей» (Гегель).

Сказанное исключает одностороннее представление о причине. Нельзя выделить или обособить какой-то один «главный», «ведущий», тем более единственный фактор и свести к этому фактору всю этиологию явления. Но так именно учение об этиологии выглядит сейчас, на­пример, в проблеме инфекции, онкологии. Больше того, слово «инфекция» в научных сообщениях, в учебниках употребляется в двух принципиально разных смыслах: для обозначения и инфекционного процесса (инфекция), и инфекта-возбудителя, т. е. микроба. Сплошь и рядом мы можем услышать или прочесть о том, что инфекция (т. е. инфекционный процесс) протекала тяжело, легко или что инфекция (т. е. по смыслу уже микроб) попала в рану, в организм, что она «очень вирулентна» и т. п. Другими словами, причина и действие терминологиче­ски объединяются. Их единство становится тождеством.

Но не терминологическая, а методологическая неб­режность лежит в основе этого объединения, поскольку содержанием понятия «этиология» действительно ста­новится отдельный, т. е. вырванный из причинных связей, «этиологический» фактор. Если мы, к примеру, от­кроем Большую медицинскую энциклопедию и познако­мимся со статьей «Брюшной тиф», то под заголовком «Этиология» найдем лишь трактат о возбудителе. Так же обстоит вопрос с этиологией гриппа, кори и других инфекционных заболеваний, в том числе и эндогенных, т. е. аутоинфекций.

В трактовке инфекционных заболеваний особенно отразилась ограниченность некаузального, антропо­морфного образа мышления и принципиальная пороч­ность этиологических представлений, отождествивших микроб и этиологию, т. е. предмет и закон. Фактически, как и всякое понятие, этиология отражает отноше­ния целого ряда факторов. «Закон есть отношение» (В. И. Ленин)¹, а отнюдь не отдельно взятый фактор, даже если он нам кажется главным.

Медицинская практика дает нам множество примеров того, как «главное» становится этиологически ничтож­ным, и наоборот. Чужеродная сыворотка, введенная несенсибилизированному животному, дает совершенно незаметный эффект. Та же сыворотка, введенная тому же животному, но предварительно сенсибилизиро­ванному, вызывает гангрену кожи. Где здесь «главная причина» гангрены? Можно ли чужеродную сыворотку вообще назвать «патогенной»?

Очевидно, что вопрос о «главном», о «первичном» нельзя решать без конкретного исторического анализа всего события. В инфекционной патологии это особенно важно, коль скоро речь идет о сложном биологическом явлении, развивающемся на основе взаимодействия. Как указывает Ф. Энгельс «взаимодействие исключает всякое абсолютно первичное и абсолютно вторичное».

Логическое в том или ином суждении не отделимо от исторического. Самое суждение о «главной» причине является скорее интроспективным суждением о ценно­сти причинного фактора, чем содержанием объективно­го научного знания, в принципе нейтрального².

<sup>___________________________________________________________________

1</sup> В. И. Ленин. Сочинения, т. 38, изд. 4, стр. 128.

² Это не исключает того, чтобы в конкретных случаях мы вы­ражали свое оценочное отношение к научным фактам, поскольку язык науки включает в себя и мир фактов, и мир ценностей. Оба мира взаимосвязаны, хотя в принципе они, а именно в познании, различны.

____________________________________
В сложных биологических явлениях (инфекция, рак, воспаление ит. д.) один единственный фактор никогда не может быть всей причиной; он лишь необходимая часть причины, к тому же не всегда важнейшая. Оче­видно, что, и этиология как учение о причинах болезней не сводима к какому-либо отдельному фактору (мик­роб, канцероген и т. д.) или к какому-либо перечню факторов. Эти факторы должны быть объединены в нечто целостное, интегрированы нашим сознанием, чтобы стать подлинным этиологическим знанием. Зна­ние той или иной причины, т. е. того или иного момента связи, является необходимой формой познания, но это отнюдь еще не самое знание, а лишь необходимые пред­посылки к нему.

Практическая медицина вправе несколько упрощать постановку сложных вопросов теории, уходящих свои­ми корнями в проблемы общей биологии. Она всегда это и делала, побуждаемая (высокогуманными целями помогать больному человеку, даже не зная точно при­чин и сущности болезни, руководствуясь лишь наблюде­ниями и жизненным опытом. Практическая медицина и дальше вынуждена будет несколько «огрублять» действительность, следуя совету Куллена, согласно которо­му «рассудительный врач может избегать так называе­мой теории, т. е. всякого умствования, основанного на предположениях», и тогда всю «систему практики можно основывать преимущественно на учении о ближайших причинах» и при том лишь таких, кои основаны на фак­тах, а не на «умственных выводах».

Философия со своей стороны давно охарактеризова­ла этот (в медицине вынужденный) отход от глубин теории как позитивизм, прагматизм, эмпиризм с их ставкой на здравый смысл, на практическую полез­ность факта, на практическую выгодность мысли. Разве обязательно знать физическую сущность горения, дыха­ния, чтобы получить огонь, тушить пожар или дышать? Разве обязательно знать биологическую и физиологиче­скую сущность холерного процесса, чтобы ликвидиро­вать эпидемию холеры? Факты показывают, что и сей­час мы этой сущности не знаем. Ликвидация инфекций на практике отнюдь не равнозначна теоретической за­конченности в разработке вопросов отдельных инфек­ционных заболеваний, тем более инфекции как общей, биологической проблемы. Практическая медицина рису­ет возникновение инфекционного заболевания, как слу­чай заражения, происшедшего, скажем, вчера или неделю назад. Против этого факта ничего нельзя возразить. Однако в теоретическом аспекте «всякий факт сам по себе не так важен и интересен, как правильное пони­мание его» (Е. А. Холодковский). Теория заражения и заболевания (как и незаболевания) всегда выходит за рамки факта, тем более случайности. Для теории необ­ходимо знание связей и отношений, сложившихся меж­ду микробом и организмом к моменту заражения. Слу­чайность этого момента отнюдь не случайность самого заболевания или незаболевания.

Поскольку всякий закон есть проявление необходи­мости, детерминирующей возникновение фактов реаль­ной жизни, постольку мы должны полностью исклю­чить случайность возникновения таких фактов, как инфекция или рак. В противном случае все учение о причинах биологических явлений превратится в игру слепого случая, а наука—враг случайности.

Все законы природы отражают существенные отно­шения и объективные связи между предметами. Но оценка существенного не может быть подчинена нашему субъективному желанию, т. е. такой точке зрения, кото­рая, по нашему мнению, лучше всего освещает явление.

Не может быть опоров о том, играет ли инфект, важную и необходимую роль в возникновении и разви­тии инфекционного заболевания. Бессмысленно отри­цать такую роль. И все же инфект, имея бесспорное отношение к происхождению болезни, не детерминиру­ет ее как таковой; он не является ни этиологией, ни сущностью заболевания. Можно оспаривать положение Вирхова, что теория инфекционного заболевания даже и «не начинается» с признания бесспорной роли инфекта в процессе. Но нужно согласиться с тем, что откры­тие мира «возбудителей» лишь «начинает» теорию ин­фекции и что «возбудитель» и этиология отнюдь не ­синонимы.

Этиологический примат в том виде, как он утвердился в медицине является абстрактным и поэтому совер­шенно недостаточным для познания сущности болезней, коль скоро «каузальное — лишь частичка всемирной связи, момент в познании всеобщей мировой связи» {Гегель). Микроорганизмы «возбудители» инфекцион­ных заболеваний и являются такой «малой частичкой всемирной связи» между миром микробов и миром выс­ших организмов, включая человека.

Успехи борьбы человека «с инфекционными заболеваниями не меняют этого принципиального положения, к тому же эти успехи неравномерны и подчас явно недостаточны как раз в отношении инфекций, казалось бы, наиболее выясненных в этиологическом отношении. Беспринципность широко распространенных представле­ний об этиологии аутоинфекций, т. е. основных инфекций настоящего и будущего, является особенно очевидной. Сотни открытых канцерогенов, как известно, также не создали теории канцерогенеза. И здесь, следовательно, ценность этиологического фактора и всей концепции, по которой этиология равняется некоторому фактору (канцерогену, вирусу, лучевому воздействию и т. д.), оказывается очень скромной для теории и для практи­ки. Хирургическое удаление опухоли, как правило, во­обще не требует научного знания причин возникновения опухоли. А убиквитарность канцерогенов, в частности предполагаемых вирусов, создает скорее фаталистиче­ское равнодушие, чем подлинное, «этиологическое» бес­покойство.

В медицине нет такой другой области, как онколо­гия, где так демонстративно не вскрывалось бы проти­воречие между богатством фактического материала и хаосом теоретических представлений об этиологии и сущности опухоли. Обилие фактов, обилие теорий еще не создают подлинной теории.

Но таково же положение дела и в других разделах медицины. Миллионам удаленных червеобразных отро­стков, миндалин, желчных пузырей, язв желудка и т. д. на сегодняшний день противостоит лишь океан мыслей и гипотез и все те же потуга обнаружить «этиологический фактор» как первопричину (вирулент­ный микроб, патологический рефлекс и т. п.), с помощью которой будто бы сразу раскроются тайны болезней.

Практическая медицина более или менее успешно лечит названные страдания; здесь налицо большое умение, но как еще мало знания, и понимания в отно­шении этиологии, т. е. закона, на котором может быть основало предвидение. Ведь именно последнее опреде­ляет практическую ценность знаний¹. Этиология как учение о причинно-следственных вза­имосвязях имеет теснейшее отношение к профилактиче­ской медицине, основанной именно на идее предвиде­ния. Профилактика, основанная на старых односторон­них представлениях об этиологии, не выведет практиче­скую медицину из ее теперешнего состояния, как бы не обогащался формальный перечень «этиологиче­ских факторов», отбираемых по принципу «первопри­чины», или, что то же («первоначала», «первотолчка» (см. ниже).

Чтобы предупреждать болезни, необходимо, знать закономерности их развития, а эти закономерности уходят не только в глубину индивидуальной жизни, но и в глубь веков, в историю развития человечества. Этио­логия, базирующаяся лишь на знании внешних факто­ров сегодняшнего дня, случайных, безотносительных к природе человека, не может быть подлинной основой профилактической медицины. Последняя настоятельно требует новых уровней, новых представлений о причинах и сущности человеческих заболеваний, раскрытия са­мых принципиальных сторон жизни. Это и будет той общей основой, на которой все отдельно взятые этиоло­гические факторы станут частными и в то же время необходимыми моментами целостного знания,

И вообще частные знания, как и умения, сами по себе не создают науки, т. е. научного знания. «Науки нет в частностях. Она в общем, в целом, в слиянии всех частностей, в единстве, доходящем до таких, доступных воображению и уму крайностей бесконечного, которые без науки, т. е. без слияния частностей в общем, совер­шенно недосягаемы» (Д. И. Менделеев, 1885).

Методологической ошибкой является самый факт отнесения понятия этиологии к миру лишь патологиче­ских явлений. С не меньшим правом мы можем говорить и об этологии здоровья. Это и будет основой гигиены.

<sup>_____________________________________________________________________

1</sup> Практическое значение открытого закона, по Д. И. Менде­лееву, заключается именно в том, что из него извлекаются «такие логические заключения, которые объясняют не объясненное еще, указывают на явления, до тех пор неизвестные — и особенно, когда он дает возможность делать такие предсказания, которые возможно подтвердить (практическим) опытом».

___________________________________
Принцип, по которому возникающие в организме процессы связывались облигатно с видимой внешней причиной (causa externa), не анализируя внутренних причин (causa interna), т. е. биологической обусловлен­ности возникновения этих процессов, является типич­ным, отражением периода детства медицины. К тому же периоду относится и стремление, проникшее в тео­ретическую медицину, создавать при объяснении зага­дочных явлений природы антропоморфный образ мира, стремление к интроспекции, а также к религиозно-ми­стическим, образам «олицетворенных деятелей» как пря­мых и единственных виновников болезненного процес­са. С помощью этих «деятелей» легко вырабатывались «шаблоны причины» (И. М. Сеченов), шаблоны дейст­вия и шаблоны мышления, сводившиеся в конечном итоге к положению, что причина равна действию, что причина и следствие внешни друг другу, что специфика инфекции определяется инфектом, т. е. «природой мик­роба», и т. п. Все это создавало лишь видимость знания и в какой-то мере укрепляло гносеологические корни религии, мистики и демонизма далекого прошлого с пропагандой ложных идей «агрессии», «борьбы», «за­щиты», «вирулентности», «патогенности», уводящих научно-исследовательскую мысль в область субъектив­ных, телеологических представлений; т. е. в сторону от познания подлинных причин явления.

В результате субъективных переживаний, чувствен­ного опыта, элементов страха и веры человек легко пе­реносит общественные отношения людей на частые предметы природы (микробы, лейкоциты, раковые клет­ки и т. д.), приписывая этим предметам мысли, цели, желания. Ведь именно, исходя «из субъективных потреб­ностей», люди «заменяют... многое одним, бесконечную сумму причин одной причиной» (Л. Фейербах). А между тем в природе нет «чистых», т. е. обособленных явлений. Это лишь «...узость, однобокость человеческого познания, не охватывающего предмет до конца во всей его слож­ности»¹.

В учении об этиологии, как оно сложилось в совре­менной практической медицине, очень большое значение получил чисто рассудочный момент. Именно ему так свойст-

<sup>______________________________________________________

1</sup> В. И. Ленин. Сочинения. Изд. 4-е, т. 21, стр. 210.

____________________________________
венны полярные и контрарные т.е. жесткие, разделения явлений природы (внешнее — внутреннее; фи­зиология — патология; болезнь — здоровье). Рассудок же вносит в определение объективных явлений природы и оценочный принцип, прибегая к понятиям добра и зла, прогрессивного и регрессивного, совершенного и несовершенного и т. п. Рассудок склонен рассекать предмет или явление на противополагаемые друг другу части; эти части он изолирует и как бы омертвляет, соз­давая искусственно разрозненные, неподвижные, «конеч­ные» определения (микроб и организм; раковая клетка и организм; нервная система и организм и т. п.).

Но едва ли не самым большим пороком в рассудоч­ном мышлении является игнорирование истории процесса. Между тем естественно протекающий каузальный процесс не имеет ни начала, ни конца.

Антиисторизм рассудочного мышления хорошо вскрывается как при анализе данного индивидуального заболевания, так и при анализе данной нозологической формы. Так, этиология индивидуального заболевания брюшным тифом включает в каузальный анализ целый ряд социальных и биологических факторов: контакт с возбудителем, свойства возбудителя, конституция субъекта, факторы иммунитета, наследственность, про­фессия, питание, бытовые условия и т. д. Очевидно, в каузальных рядах будут переплетаться социальные и биологические факторы в порядке сложного уравнения с немногими известными и многими неизвестными. За­кон необходимого следствия, т. е. заболевания или незаболевания будет раскрываться в этом уравнении, Этот закон найдет отражение в данном организме, в его индивидуальной истории болезни.

Иначе выглядит вопрос в отношении этиологии дан­ной нозологической формы, т. е. того же брюшного ти­фа. Каузальные связи здесь уходят за пределы данного больного и сегодняшнего дня вообще. Эти связи потре­буют анализа естественно-исторической проблемы сосу­ществования видов в природе, т.. е. макро- и микромира. История болезни под названием «брюшной тиф» уходит в далекое прошлое, т. е. фактически она исчезает в непроницаемом тумане таких фундаментальных проб­лем, как эволюция видов, симбионтные отношения, се­лекция, изменчивость и т. д. История болезни в плане ее этиологии становится биологической проблемой ви­да и межвидовых отношений. Очевидно, что общая этиология брюшного тифа, предполагающая подлинное знание всех каузальных связей, включая индивидуаль­ные заболевания, может быть раскрыта только на об­щей биологической основе. Никакие тысячи индивиду­альных заболеваний, изучаемых этиологически с пози­ций сегодняшнего дня, т. е. минуя исторический аспект, не позволяют понять ни этиологии, ни сущности заболе­вания. Этому не помогут и экспериментальные модели, в которых каузально-исторические связи по объектив­ным условиям опыта всегда отсутствуют.

В медицине вопрос о причинных связях тесно пере­плетается с вопросом о связях чисто ассоциативных, т. е. закреплением в сознании врачей определенных ассоциаций между явлениями. Эти явления реальны, но даже в совокупности они не дают представления о под­линно причинных связях. В качестве примера таких ассоциаций, симулирующих причинные связи, Бом (Воm) приводит старинное представление о малярии, где подчеркивается этиологическая роль сырости,

Можно привести из прошлого и настоящего много примеров довольно прочных ассоциативных связей: рев­матизм и простуда, сыпной тиф и вшивость; туберкулез и социальные факторы, инфекции и миазмы (кон­тагий), атеросклероз и холестерин пищи, рак и канцероген. Все эти ассоциации слагались в процессе научного мышления и человеческой практики. Многие из этих ассоциаций правильно отражали реальную действительность, но и в этом случае причинные связи вы­глядели неполными, косвенными или случайными.

Большинство таких ассоциаций являются внешними, подчеркивая последовательность во времени или смежность наблюдаемых явлений.

Излюбленной в медицине ассоциацией является принцип связи по формуле post hoc propter hoc, посколь­ку один и другой «hoc», привычно или повторно соче­таются.

В познавательном отношении ассоциации имеют определенное значение как самый общий принцип выс­шей нервной деятельности. В ассоциациях объективно отражается исторический процесс развития знаний, завершающийся по мере обогащения и упрочения ассоциаций раскрытием причинных отношений и взаимосвязей вещей. Так, ассоциации: сырость — малярия, вшивость—сыпной тиф, туберкулез—социальные факторы, будучи обогащенными знанием возбудителя ма­лярии и его переносчика, знанием риккетсий и вида вшей, знанием возбудителя туберкулеза и локализаций процесса,— перерастают в ассоциации внутренние, уже позволяющие ставить вопрос об этиологии процессов, т. е. о каузальных связях. Необогащаемые ассоциации, оставаясь внешними, отмирают (ревматизм и простуда, атеросклероз и холестерин пищи), или вытесняются новыми, более реальными. Важно заметить, что ника­кие, даже упроченные ассоциации, оперирующие реаль­ными факторами природы (плазмодий и малярия; ба­цилл Коха и туберкулез) сами по себе не раскрывают законов причинности, т. е. этиологии (малярии, тубер­кулеза).

«Было бы слишком большим упрощением считать, что плазмодий является единственной причиной маля­рии» (Бом). Не оставляющая сомнения в своей проч­ности и полезности ассоциация (плазмодий - малярия) — все же не дает представлений о подлинных причинных связях тем более, если учесть принципи­альные трудности прослеживания всех причинных связей.

Из сказанного следует, что однозначная, линейная этиология, при которой плазмодий и есть вся этиология, по сути дела представляет собой негодную попытку превратить чисто ассоциативные связи в связи кау­зальные.

Как бы прочна не была ассоциация, она всегда будет коренным образом отличаться от подлинно причин­ных отношений тем именно, что последние никогда не определяют однозначный линейный результат. В приме­ре с малярией это значит: заражение еще не заболевание; последнее может возникнуть рано (обычно), поздно (длительная инкубация), быстро заглохнуть или осложниться комой, рецидивировать, не поддаваясь лечению, и т. д.

Только став внутренними, т. е. обогащенными отношениями причинности и взаимосвязей ассоциации при­обретают черты научного знания этиологии про­цесса.

Одно - однозначный результат (один этиологический фактор дает всегда один результат) реально не существует ни в живой, ни в мертвой природе. Это идеализация, основанная на рассудочном мышлении с по­мощью внешних ассоциаций.

Конкретный анализ тех или иных результативных следствий даже при однозначности этиологического фактора (плазмодий, бацилла туберкулеза, гемолити­ческий стрептококк, канцероген и т. д.) показывает, что каузальные отношения всегда будут многозначными, т. е. формулой со многими известными и еще неизвест­ными.

Нередко каузальные отношения складываются как многозначные, т. е. целая группа физически, химически, биологически разных этиологических факторов дает один результат. Гнойный менингит может быть пневмо­кокковым, стрептококковым, менингококковым. Рак можно получить с помощью разных химических канцерогенов, а также при воздействии ультрафиолетовых лучей, ионизирующей радиации. В принципе однознач­ным результатом будут и инфекционные гранулемы, наблюдаемые при туберкулезе, бруцеллезе, проказе, саркоиде Бека и т. д. Морфологически они могут быть неотличимыми.

Экспериментальная практика с условными рефлексами убедительно иллюстрирует ту же многооднозначность, где «этиологическими» факторами оказываются любые раздражители, обычно для организма безраз­личные.

Гипертония — однозначный результат при чрезвы­чайной многозначности этиологических факторов внеш­них и внутренних, то уходящих в какие-то сомати­ческие процессы, то в эмоциональную сферу. Бесконечный ряд случайностей, связанных, например, с индиви­дуальностью, т. е. индивидуальным преломлением фак­торов наследственных, социальных, бытовых, профес­сиональных, делает указанную многозначность практи­чески необозримой.

Правильно понимаемый принцип причинности, как и принцип детерминизма (закономерная исторически обусловленная связь явлений в природе) отнюдь не равнозначны фатализму, т. е. абсолютной неизбежности тех или иных следствий.

Человеческая практика опровергает метафизическое отождествление причинности и необходимости. Устране­ние этиологических факторов, целесообразные вмеша­тельства в патогенез болезней, в экологию человека, со­циальные реформы и т. д. открывают широкий простор для творческой деятельности человека, позволяющей не только познавать законы природы, но и влиять на них с определенными целями, влиять на самое развитие. Нет поэтому и достаточных оснований к противопостав­лению понятия развития как чего-то будто бы лишь «репродуктивного» или «стериально-механического» (N. Hartman), понятию причинности с ее подлинно творческим, продуктивным содержанием. Разумеется, развитие, как саморазвитие, как самодвижение подра­зумевает прежде всего необходимость, а не случайность, т, е. определенные причинно-следственные отношения, какую-то закономерность. Это, однако, не исключает случайностей, к тому же за случайностями всегда скры­вается необходимость, и все закономерности в практике жизни прокладывают себе дорогу через случайности (В. М. Каганов, см. Проблемы причинности в современ­ной биологии. Изд. АН СССР. М., 1961). Это относится к медицине в первую очередь, она апофеоз случайно­стей, объективно отражающих значение фактора инди­видуальности. В то же время только научный анализ этих случайностей, т. е. конкретных случаев заболева­ний может быть основой для выведения частных законов и общих закономерностей.

Нельзя понять законы частных инфекций вне общих закономерностей, определяющих взаимоотношение макро- и микромира: та или иная инфекция (тиф, грипп и т. д.) это частное производное таких взаимоотноше­ний, а в этом частном заключено конкретное, единичное, индивидуальное и в то же время самое реальное, т. е. отдельно взятый больной человек.

Невозможно до конца понять это единичное, не рас­крыв сущности отдельного (т. е. той или иной инфек­ции), а за ней и сущности общего, т. е. инфекций как общебиологического явления.

Современная медицина все еще вращается по пре­имуществу в сфере единичного (индивидуального) и частного (нозологического). Но достаточно полное зна­ние придет только при раскрытии общих, т. е. принципиальных закономерностей, как правило, выходящих за пределы человека в мир его окружающий. Но здесь уже главенствуют не каноны и инструкции деятелей ме­дицины, а непреложные законы жизни.

Все закономерности, определяющие развитие, при­чинно-следственные отношения, консервативны, т. е, относительно устойчивы. Вот почему воспаление, реге­нерация, рак, тиф, пневмония т. д. достаточно стерео­типны. Это говорит о наличии законов, лежащих в ос­нове этих явлений, (поскольку для всякого закона харак­терны повторяющиеся отношения. В то же время при­чинно-следственные отношения в принципе изменчивы, что может влиять на общий итог развития. Воспаление по индивидуальным условиям может быть гиперергическим, тиф может быть абортивным, регенерация неза­вершенной или она завершается злокачественным ново­образованием.

С одной стороны нет действия без причины, но и причина не равна действию. Нет инфекции без инфекта, но и заражение не равняется заболеванию, также как не всякое инфекционное заболевание подразумевает заражение, о чем говорят многочисленные аутоинфекции. Вид, индивидуальность, экологические факторы определяют развитие соответствующих процессов в плане их исторической обусловленности, т. е. как необ-ходимого следствия. Это (развитие будет саморазвити­ем, т. е. цепной реакцией определенной сложности, про­текающей в определенное время (циклы и продолжи­тельность процесса) и на определенной анатомической основе (локализаций процесса).

Из изложенного следует, что всякое заболевание, изучаемое в плане этиологии, патогенеза и сущности, необходимо представлять себе как явление, историче­ски (каузально и структурно) детерминированное Бо­лезнь, это такое же явление природы, как и всякое дру­гое. Болезни, в плане их структурной и функциональной характеристики, отражают консерватизм наследственных факторов, определенный трафарет, шаблон биоло­гических процессов.

Болезнь может быть индивидуальной случайностью. Сама же болезнь всегда закономерна, даже если она будет иметь индивидуальные особенности в ее клиническом и морфологическом выражении.
Г л а в а II