Проблемы причинности в медицине. Давыдовский И.В.. Государственное издательство медицинской литературы москва 1 9 6 2 предисловие

• Название: Государственное издательство медицинской литературы москва 1 9 6 2 предисловие
• Анкор: Проблемы причинности в медицине. Давыдовский И.В..doc
• Дата: 14.05.2018
• Размер: 0.85 Mb.
• Имя файла: Проблемы причинности в медицине. Давыдовский И.В..doc
• Тип: Документы; #19226
• Категория: Медицина
• страница: 9 из 12

Рак
Ни одна проблема медицины не породила такого количества «мамкиных сказок», т, е. наукообразных мифов, как проблема рака. Еще несколько лет назад один научный работник упорно защищал теорию, со­гласно которой раковая клетка— это чужеродный па­разит, т. е. существо, пожирающее части тела. Это в принципе мало чем отличается от этимологического смысла слова «рак»: karkinos (греч.), cancer (лат.)— речной рак. В то же время этот миф очень показателен как пережиток давно-давно прошедшего, когда перво­бытный человек создавал своим воображением то олицетворенного деятеля, то ту или иную «силу» или какой-нибудь «дух». Проблема рака здесь не одинока: разве теория «психической силы», лежащей будто бы в основе неврозов (Фрейд), не воскрешает «средневеко­вой демонологической теории одержимости души злы­ми духами» (Уэллс) ¹.

Здесь не место анализировать теорию рака. Доста­точно сказать, что уже множество этих теорий само по себе говорит об отсутствии теории.

С позиций этиологии как учения о причинных свя­зях, о взаимоотношениях организма и среды опухоли оказываются еще более сложным явлением, чем нервно-психичеокие, сердечно-сосудистые заболевания или ин­фекции. Великое множество канцерогенов не позволя­ет сделать заключения, что внешняя «первопричина» рака найдена. Это множество послужило скорее другой задаче — углубить самую постановку вопроса об этио­логии и сущности рака; оно помогло теоретической мысли окончательно освободиться от упрощенной фор­мулы, согласно которой причина равна действию или

что у заболевания есть определенная «первопричина», всегда лежащая именно в окружении заболевшего.

<sup>_______________________________________________________________

1</sup> Г. Уэллс. Павлов и Фрейд» М., 1959, стр. 591.

_________________________________________


На примере опухолей лучше всего, опровергается положение о возможности сведения вопроса о сущности явления к вопросу о его причине (в одностороннем и привычном употреблении этого понятия).

Что только не выдвигается причиной развития опу­холи в житейской, а особенно в экспериментальной практике? Сотни разнообразных по химическому со­ставу канцерогенов (в том числе эндогенных), физиче­ские факторы (травма, ультрафиолетовые лучи, иони­зирующая радиация), бактерии, вирусы, паразиты, не говоря о пороках развития, т. е. о тех или иных проявлениях дизонтогенеза. Очевидные «причины» часто во­обще выпадают (подавляющее большинство опухолей человека) или уходят в историю развития индивидуума, его наследственность. Правда, у человека это сравни­тельно редкие случаи, но у некоторых животных это основная закономерность (чистые линии).

И все же делаются попытки отмахнуться от поста­новки вопроса о биологической сущности опухолевого роста, удовлетвориться изучением его «этиологии», например вируса, или наоборот, ограничиться самым общим представлением о «полиэтиологичности» (тер­мин, ни к чему не обязывающий как в отношении под­линной этиологии, так и сущности явления).

Отпадает и тот взгляд на сущность опухоли, в ос­нову которого кладется представление о ней, как о чем-то «противном» самой природе. Этот взгляд Галена, к сожалению, очень распространен среди научных работников даже нашего времени. Его внутренний смысл — отрицание связи опухолей с нормально протекающими формообразовательными процессами; опу­холь становится как бы «вещью в себе», некой онтоло­гической или демонологической сущностью.

Эволюционная теория дала некоторым авторам по­вод поставить вопрос о биологической сущности опухолей в плане естественного отбора, селекции, мутации и т. п. Это было ошибкой, так как эволюционную тео­рию видов, т. е. целостных организмов, нельзя механи­чески переносить на отдельные клетки, находящиеся в составе этих организмов. Если и можно говорить о «приспособительной изменчивости» клеток опухоли (см. ниже), то опять же не вкладывая представления об эволюционной изменчивости.

Изучение сущности опухолевого роста возможно лишь под углом зрения некоторых общих законов, органического развития, поскольку здесь тесно переплета­ются вопросы роста тканей, их развития и дифференцировки.

Опухоль есть нарушение нормальных формообразо­вательных процессов. Эти процессы высоко подвижны и изменчивы. Частным случаем этой изменчивости и являются опухоли.

Наличие опухолей в животном царстве как будто отвергает мысль, что этиология опухолей у человека связана с его социальной деятельностью. Однако обилие опухолей у человека, их довольно постоянный и в то же время отличный от животных состав, особенности локализации делают человеческую онкологию своеоб­разной не только в биологической плоскости, но и в социальной.

Раки, возникающие под воздействием ионизирую­щей радиации, при введении в организм радиоактив­ных веществ (торотраст и т. п.), промышленные кан­церогены типа бета-нафталамина и т. д., говорят о том, что человек способен увеличивать количество канцеро­генов по ходу своей деятельности, в процессе переделки природы и в процессе своего приспособления к ней. Таким образом, проблема канцерогенов имеет большую социальную значимость. Однако это не должно засло­нять биологической основы рака человека, историче­ских, биологических корней явления. Развитие челове­ка как высокоорганизованного существа расширило круг его контактов с внешней средой и ассимиляцию этой среды с ее естественными и искусственно создан­ными канцерогенами. В то же время и ближайшие пред­ки человека обладают свойством болеть раком; у чело­века сохраняется, следовательно, принцип исторической преемственности в отношении явления, глубоко связан­ного с филогенезом, общими закономерностями роста и развития организмов.

Высокая и все увеличивающаяся продолжитель­ность жизни людей сама по себе увеличивает шансы на заболевание раком, поскольку об этом говорят скры­тые периоды действия канцерогенов, исчисляющиеся обычно многими годами, даже десятками лет.

Огромное значение приобрела проблема эндогенных канцерогенов и гормонов, т. е. веществ чисто физиоло­гического порядка, способных при каких-то условиях вызывать рак. Сюда же, по-видимому, относятся и ви­русоподобные вещества, возникающие внутриклеточно и способные к саморепродукции при участии ферментов клетки.

В практике поражает значительная стандартность опухолей в отношении распределения их по органам тела и относительное постоянство общего числа, т. е. процент выходов отдельных опухолей в данной популя­ции. Стандартность состава и постоянство общего чис­ла относятся не только к виду homo sapiens, но и к каждому полу в отдельности. Половые отличия при этом не сводятся лишь к локализации опухолей в си­стеме половых органов. Раки губы, языка, гортани, бронхов — почти исключительно раки мужского пола. В меньшей мере, но это относится и к ракам желудка, пищевода.

В онкологии и поныне существуют взгляды на опухоли как на нечто независимое от организма, как на ocобую «расу» клеток. Организм будто бы мобилизует про­тив клеток опухоли «свои защитные силы», он «борется», «обороняется» 'Против «агрессивного поведения» рако­вых клеток и т. д. Это свидетельствует о субъективном, антропоморфном подходе к биологическим проблемам.

Опухоли отражают объективную биологическую за­кономерность, :не имеющую ничего общего с метафизиче­скими представлениями, уводящими нас к концепциям о «борьбе» и «защите». Эта закономерность может изучаться лишь в общем плане биологических процессов как важнейших в физиологии и патологии. Оцен­ка социального значения этих процессов — вопрос особый.

Мысль Л. Ф. Ларионова о «приспособительной из­менчивости» клеток опухоли является, как мы увидим ниже, плодотворной, но только не в аспекте эволюцион­ного учения. Эта мысль в то же время наталкивается на некоторое препятствие, а именно на хаос клеточного размножения в опухолях, отнюдь не свидетельствующий о том, что «изменчивость» клетки является направленной в формообразовательном отношении.

И все же по своей биологической сущности опухоли тносятся к специфическим проявлениям формообразовательных, т. е. по существу приспособительных про­цессов.

С общебиологической точки, зрения проблема опухолей является главой учения об онтогенезе, охватывающего не только ранний, внутриутробный, но и более поздние периоды развития индивидуума. Вот почему, в проблеме опухолей так тесно переплетаются общие вопросы роста, развития, дифференцировки, морфо- и истогенеза, мутации, наследственности, обмена, веществ. Эти-то факторы и определяют опухолевой рост, явля­ются его causa efficiens, хотя биохимическая детерми­нация самого процесса остается нам еще мало изве­стной.

Важно подчеркнуть, что конечная, решающая «при­чина» опухолевого роста лежит именно в выпадении или в нарушении нормального формообразовательного про­цесса, но поскольку ткани остаются живыми, т. е. со­храняют способность размножаться, это выпадение сообщает росту тканей характер чего-то хаотического, автономного, беспредельного.

Эксперименты показали (Е. А. Финкельштейн и Г. Н. Рухова, Н. И. Лазарев), что воздействие канцеро­генами на органы и ткани, не утратившие своей формо­образовательной потенции, ведет к образованию дополнительных органов (хвостов, конечностей) правильного строения. Однако воздействие тех же канцерогенов на взрослые особи с законченными формообразовательными процессами¹не дает указанного эффекта, возни­кают язвы, гранулемы, иногда лишь опухоли. Другими словами, канцероген может и не быть кан­церогенным, он может оказаться «органогенным», т. е. стимулятором нормального формообразования.

Известно, что и простая травма может быть канце­рогенной, но травма в условиях приведенного выше; опыта может дать и обычный формообразовательный, эффект, например развитие дополнительных частей те­ла. В некоторых случаях канцероген может вызвать лишь воспаление с нормальной регенерацией, иногда он дает доброкачественные разрастания тканей в виде полипов.

_____________________________

¹ Эту законченность не следует понимать буквально или абсолютно. Сохранение формы (клеток, тканей, органов) во взрос­лых организмах не является прекращением формообразования, по­скольку форма и содержание никогда не перестают взаимодей­ствовать.

_____________________________
Как перенести эти опыты в жизнь, которая лишь в отдельных случаях или лишь косвенно, например ста­тистически, доказывает безусловную роль канцерогена?

Анализ приведенных выше опытов позволяет сделать два вывода: или в процессе формообразования в орга­низме возникают «заблудшие зачатки» (теория Конгейма), т. е. комплексы нормальных эмбриональных клеток, оказавшиеся обособленными, или возможно обо­собление клеток в сформированном организме.

С фактической стороны и то, и другое не вызывает сомнения. В первом случае проблема онкологии сли­вается с проблемой развития, с тератологией. Во втором случае та же проблема сливается с вопросами регенера­ции тканей, т. е. с их дифференцировкой и созреванием. Рассмотрим оба случая отдельно.

Как происходит обособление клеточного комплекса у эмбриона и почему этот обособленный комплекс должен или не должен стать опухолевым зачатком, на это Мы ответа не имеем. Однако точно известно, что огромное количество опухолей возникает на тератоидной, дисэмбриологической основе; известно и то, что нарушения в формообразовании — уже хорошо изучен­ный этап в экспериментальной эмбриологии (И. П. Шмальгаузен, Г. А. Шмидт, В. Я. Рубашкин и др.)

Ошибкой прошлого было убеждение, что гамартомы, хористомы и прочие проявления неправильного раз­вития обязательно должны быть видимы макроскопиче­ски. Не менее реально другое, а именно то, что сущест­вуют также микротератоиды. Это не только доказано с фактической стороны, но и теоретически это необходи­мо допустить, поскольку понятие порока развития никак не связано с представлением об объеме тканей, состав­ляющих тератоид. Примером, могут быть родимые пят­на, которые никогда не родятся с младенцем, а возни­кают у него по мере роста и, очевидно, из микроскопи­ческих клеточных комплексов.

Сложность развития тела человека, как и многообра­зие факторов (внешних, внутренних), под влиянием ко­торых это развитие осуществляется, приуроченность многих опухолей к определенным порокам развития и тератоидам (родимые пятна, бранхиогенные кисты, крипторхизм и т. д.), к определенным областям, даже пунктам (кардия, малая кривизна, пилорус и т. д.) — все это свидетельствует о роли первичной тератоидно-сти в патогенезе опухолевого роста. Дисэмбриогенетическое происхождение подавляющего большинства опу­холей оболочек и вещества мозга, так же как меланобластом, хордом и многих других, неоспоримо.

Для развития опухоли вовсе не требуется и специ­фический раздражитель. Возможность превращения тератоида в опухоль отнюдь еще не говорит о необхо­димости такого перехода. Можно лишь предполагать, что она возрастает по мере старения организма.

Правда, здесь же возникает вопрос, почему эмбри­онально «заблудшие» клетки так длительно, подчас многие десятки лет не дают о себе знать? Как это свя­зать с ростом и развитием организма, всех его частей? Но очень многие опухоли указанного генеза возникают. И у новорожденых, грудных детей и в раннем детстве. Что же касается поздних сроков, то это говорит лишь о том, что в сформированном организме порочно сфор­мированная ткань может находиться в состоянии отно­сительной физиологической изоляции, и не так просто ее из этой изоляции вывести. Пример — родимые пятна кожи: несмотря на постоянное адекватное, а подчас и неадекватное их раздражение, они лишь изредка прев­ращаются в меланобластомы.

Физиологическая изоляция наблюдается даже в от­ношении комплексов самих раковых клеток, а именно при метастазах, проявляющихся, например, спустя 15—20 лет после удаления основного узла, а иногда не проявляющихся до конца жизни. Необходимо допустить и возможность исчезновения изолированных раковых комплексов в силу неадекватных условий их сущест­вования. В отношении раковых клеток, например при переносе их в легкие, такое исчезновение доказано.

Что же касается обособления и образования предопухолевых комплексов в процессе регенерации («фи­зиологической» и репаративной), то вряд ли есть необхо­димость обоснования этого явления с фактической сто­роны. Регенерационная теория опухолей не может быть иначе понимаема, как только в смысле указания на воз­можность функционального, тератоидного обособления клеточного, комплекса, который, обладая способностью жить и размножаться, не имеет, однако, способности развиваться и дифференцироваться в обычном направлении: для этого нет соответствующих формообразова­тельных влияний. Возникновение опухоли в этих условиях неизбежно. Иногда она возникает очень рано, спустя, например, несколько недель после травмы.

В экспериментальной онкологии два факта противостоят друг другу. С одной стороны, есть животные, у которых лишь с величайшим трудом можно канцерогенами вызвать рак. С другой стороны, есть животные («чистые линии»), в отношении, которых не требуется вообще никаких усилий в смысле внешних воздействий. Важен и тот факт, что, как правило, для успеха в ра­боте с канцерогенами нужны обычно, значительные сро­ки. У человека в естественных условиях (промышлен­ные раки) эти сроки достигают обычно 10—20 лет.

Все это говорит о том, что искусственное создание обособленного комплекса, т. е. ракового зачатка, тре­бует каких-то еще мало известных условий. У животных «чистых линий» эти комплексы рождаются самой жизнью и их можно приравнять к тератоидам наслед­ственного происхождения, в опытах с канцерогенами это продукт регенерации.

В чем же заключается приспособительная основа ракового процесса? Анапластический рост раковой опухоли и отражает собой приспособительный рост клеток и тканей, оказавшихся по ходу формирования организма или по ходу (или в исходе), процесса регенерации в состоянии морфологической и физиологической изоля­ции, т. е. в отрыве от формообразовательных влияний, регулирующих нормальный рост, развитие и дифференцировку клеточных форм. Клетки рака — это не «рако­вые клетки», не некая "раса", не продукт естественного отбора, скрещивания, копуляции, мутации и т. д. Клет­ки опухоли — это нормальные клетки в особых ус­ловиях существования¹.

Изоляцию клеток рака можно усугубить путем их культивирования вне организма. Однако метод культур вскрывает и относительность изоляции. Рост клеток ра­ка в культурах, т. е. при абсолютной изоляции, скорее

<sup>______________________________________________________

1</sup> Создатель «целлюлярной патологии» Р. Вирхов несколько поторопился, когда писал, что он «опрокинул последнюю баррика­ду» своих оппонентов, а именно «доктрину о специфических патологических клетках».

________________________________
снижается; энергия роста нормальных и опухолевых тканей выравнивается, а способность последних к инфильтративному росту даже падает.

Исторически в фило- и онтогенезе неопластическому процессу предшествовали обычные пластические, т. е. формообразовательные, морфо- и гистогенетические процессы, обусловливающие направленную дифференцировку клеток.

Частным случаем этого является регенерация. Она подразумевает интенсивное размножение и направлен­ную дифференцировку клеток с постепенным угасанием митотической активности к моменту окончательного оформления регенерата как законченного приспособительного устройства. Эта законченность часто дости­гается очень сложным путем, например при заживле­нии «через нагноение», когда, в механизм регенерации включаются не только ткани организма, но и микро­организмы, их ферментативная активность.

С позиций исторической преемственности в опухоли мы имеем сохранившейся лишь самую элементарную функцию — синтез белка, клеточное размножение и некоторые очень ограниченные секреторные и пластиче­ские процессы. Но в опухоли примитивны или вовсе отсутствуют формообразовательные и дифференцировочные процессы, т. е. то, что определяет законченность приспособительных актов, наблюдаемых в целостном организме, в условиях целостной координации этих актов.

Опухоль — это морфологическое и функциональное обособление нормальных клеток, способных раз­множаться. Однако это обособление не имеет ничего общего с формами обособления, наблюдаемыми при обычном эмбриональном развитии, о которых писал К. Бер. Опухоль — это лишенный физиологического оформления «аутоимплантат» с гетеротрофными свой­ствами, с питанием за счет, органических соединений тканей, окружающих опухоль.

Этот «аутоимплантат» есть не что иное, как приспо­собление клеток к особым условиям существования. Анаплазия и есть форма такого приспособления. В доброкачественных опухолях, где анаплазия отсутствует, формы приспособления приближаются к обычным, напо­минающим гиперрегенерацию нормальных тканей.

Именно доброкачественные новообразования снимают таинственность с проблемы рака, делая последний частным случаем процессов формообразования, когда они характеризуются той или иной (внутриутробной или постнатальной) порочностью развития.

Эта порочность прямо пропорциональна степени функционального и морфологического обособления кле­точных комплексов. В доброкачественных новообразова­ниях эта степень умеренная или минимальная, в злокачественных опухолях она высокая.

Если вопрос о морфологическом обособлении какого-то комплекса не встречает возражений (теория «рако­вого зачатка», «рост из самого себя» и т. д.), то сложнее обстоит дело с вопросом о функциональном обособле­нии, которое вряд ли можно понимать буквально, т. е. как отсутствие каких-либо влияний на формирующийся или уже сформированный зачаток. Правильнее говорить о выпадении нормальных, например формообразо­вательных влияний, но не влияний вообще. Выпадение нормальных функциональных связей вряд ли можно представлять себе иначе, как наличие связей особых.

В принципе необходимо отвергнуть влияние каких-то особых внутриклеточных веществ, которые бы объяс­няли клеточную дедифференцировку и анаплазию. Причины дедифференцировки, как и нормальной дифференцировки, следует искать в окружающих тканях.

Так или иначе в итоге мы имеем при раке выпаде­ние дифференцировки, т. е. хаос клеточного размноже­ния, опять же различный в зависимости от степени обо­собления и характера остаточных связей. Эти остаточ­ные связи в какой-то мере являются и дифференцирую­щими. Хаос клеточного размножения не следует пони­мать буквально или абсолютно. В доброкачественных опухолях этот хаос очень относительный, поскольку атипическая структура опухоли здесь не совпадает с атипизмом клеточным. Хаос структуры, а не кле­точная анаплазия характеризует доброкачественные опухоли. И все же это опухоли, анализ которых имеет принципиальное значение.

Если раки, саркомы и другие злокачественные опу­холи возникают из тератоидов и в условиях полного вы­падения формообразовательных влияний, в условиях более или менее полной физиологической изоляции или в условиях каких-то особых функциональных связей (таковы, по-видимому, раки женской половой сферы в отношении их связи с половыми гормонами), то добро­качественные опухоли — это растущие тератоиды; они возникают при наличии формообразовательных влия­ний, а следовательно, и при наличии нормальной функ­циональной СТИМУЛЯЦИИ.

Такие тератоиды могут возникать постнатально в процессе возрастной перестройки и инволюции органов тела. Эта перестройка идет по принципу дегенерации одних и регенерации других образований и фактически ни­когда не прекращается, И чем инволюционные процессы значительнее, тем чаще возникают доброкачественные опухоли. Действительно, главная масса таких опухолей наблюдается в области костно-суставного аппарата (остеомы, хондромы, синовиомы, хордомы), в области сосудистой системы (ангиомы, эндотелиомы), нервной системы (глиомы, арахноэндотелиомы, невриномы, неврофибромы).

Напряженность и периодичность инволюционных про­цессов в мочеполовой системе, особенно у женщин, объясняет исключительную частоту аденом (грудных же­лез), цистаденом (яичники), миом (матки). На инволюционной приспособительной основе воз­никают аденомы желез внутренней секреции, различ­ные струмы (щитовидной железы, надпочечников и т. д.).

Такие же аденомы могут возникать как частное проявление синдрома адаптации в отношении различ­ных стресс-состояний, особенно длительных или перио-дически возникающих в ходе жизни индивидуума.