Проблемы причинности в медицине. Давыдовский И.В.. Государственное издательство медицинской литературы москва 1 9 6 2 предисловие
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Смысл всего изложенного выше прост: пора коренные вопросы теоретической медицины — а к ним в первую очередь относится проблема этиологии — вынести на суд научной общественности. Кончается период чистого накопления фактов и наблюдений, период морфологических, клинических и физиологических корреляций. Эмпиризм и экпериментализм охватил не только практическую, но и теоретическую медицину, физиологию, патологию, биохимию. В частном, детальном часто не чувствуется ни обобщающих идей, ни новых принципиальных решений. Коренные преобразования в природе и в обществе, роль Советского Союза в этих преобразованиях должны найти живой отклик у наших ученых и прежде всего в сфере самых принципиальных и общих вопросов, освещающих проблемы сущности живого, сущности здоровья человека и сущности его заболеваний. Нужно поднять и проблему этиологии как учения на уровень, отвечающий нашей эпохе. Необходимо глубже осознать опасность упрощенных и односторонних представлений и заблуждений в области этиологии болезней. Необходимо, однако, осознать и трудности борьбы с этими представлениями. «Как организм может привыкнуть к действию яда, так и человеческая мысль сродняется с устарелыми заблуждениями»,— писал Дж. Бруно. Этих заблуждений в медицине, пожалуй, даже больше, чем в других «неточных» науках. Во всяком случае явным самообольщением звучали и сейчас звучат слова Парацельса, что «врачу открыты все тайны природы», что он «приобщен к ним больше, чем все остальные ученые». Это, к сожалению, не произошло и в середине XX века. Если знать — значит предвидеть, а предвидеть — значит управлять и контролировать, то сразу же бросается в глаза факт, насколько еще малы наши знания в области этиологии и теории важнейших заболеваний человека, чтобы предвидеть или предупреждать. Из этого следует, что старая этиология в принцип несостоятельна; она не отвечает широким задачам профилактики Наука ли медицина? Этот вопрос в мировой литературе еще не получил единогласного решения, и не получил потому, что для медицины и сейчас остается самым важным практический результат, а не научная правда [Литтре (Littre, 1801 — 1881)], или еще более резко: медицина — это «искусство лечить и только» [Труссо (Trousseau)]. В защищавшейся М. Пузыревским докторской диссертации (СПБ, 1863) в числе тезисов стояло: «медицина не есть наука». Близко к этому стоит и тот же вопрос в книге Крюше1 От Гиппократа до Декарта велись и сейчас не погасли дискуссии, что является ведущим в медицине: метод, правила, техника, искусство, принципы, доктрины, законы. Декарт, например, не обнаружил «непреложных демонстраций» в самой природе, чтобы отсюда можно было почерпнуть правила для медицины, хотя после открытий Гарвея не сомневался, что именно знания могут сделать нас «хозяином и владетелем природы». Но это было скорее выражением восторга перед Гарвеем (маленькая книжка которого появилась в 1628 г.), чем плодом собственных переживаний Декарта, связанных с его методом изучения человека (1637), Знаменитый Лавуазье (1789), превознося метод, вообще рекомендовал подавлять и насколько возможно упрощать (suprimer, simplifier) рассуждения, держать последние «на испытании опытом». В чем сила всякой науки? А. И. Герцен2 отвечает: «Она раскрывает отношения вещей, законы и взаимодействия и ей до употребления (разрядка наша — И. Д.) нет дела». В развитие той же мысли А. И. Герцен добавляет, что «без науки научной не было бы науки прикладной» и весь спор «науки для науки» и науки только для пользы — «вопросы, чрезвычайно дурно поставленные». Отсюда для медицины единственно возможный вывод: если медицина — наука, в чем нельзя сомневаться, то очевидно, что не прагматический аспект, т. е. практический результат, «употребление» и «польза», займут в медицине центральное место, а раскрытие «научной правды». Только последняя, т. е. теория, может обеспечить плодотворное развитие прикладной медицины. Знания и умения «плодоносны». Но еще более ценно «светоносное» (Ф. Бэкон), т. е. теории и доктрины, освещающие путь практике. ________________________________________________________________ 1 R. Cruchet. Les regies de la pensee en medicine. Masson. Paris, 1955. 2 А. И. Г e p ц ен. Письма к старому товарищу. ___________________________________ Это ничуть не преуменьшает научного значения фактов и наблюдений практической медицины. Факты и наблюдения у постели больного останутся первоисточником для научной медицины. Однако медицина как наука о здоровом и больном человеке, как биологическая дисциплина не может вращаться в кругу понятий и представлений, выдвигаемых практикой. Как теория, как область биологии и естествознания, медицина должна быть озабочена прежде всего раскрытием «отношений вещей», т. е. биологических, социальных и прочих закономерностей, лежавших в основе наблюдаемых процессов и болезней. Этот же вывод косвенно вытекает из истории медицинских знаний, включая ее ближайший период. В самом деле, с одной стороны, мы имеем грандиозное накопление фактов и наблюдений, с другой — очевидный застой в области теоретических представлений, как это явствует из анализа проблемы этиологии «Факты, — пишет В. И. Ленин, — если взять их в целом, в их связи, не только „упрямая", но и безусловно доказательная вещь. Фактики, если они берутся вне целого, вне связи, если они отрывочны и произвольны, являются именно только игрушкой или чем-то еще похуже»1. Хочется в заключение остановится на этом «похуже». Медицина — наука, т. е. всестороннее изучение здорового и больного человека в целях предупреждения и лечения его болезней. В процессе познания возникают гипотезы и теории, освещающие накопленный материал, естественный и экспериментальный. Они же освещают путь практике. Всякое познание является историческим процессом отражения в сознании человека объективного мира. В этом познании переплетаются элементы чувственного и субъективного с элементами логического и объективного. Чувственное, т. е. само ощущение, это «не самое лучшее, не самое истинное, а самое незначительное, наиболее неистинное» (Гегель. Соч., том I, стр. 46, 1929 г.). _________________________________________________ 1 В. И. Ленин. Сочинения. Изд. 4-е, т. 23, стр. 266. ___________________________ В истории наук субъективное все более уступает объективному знанию, приближающему нас к истинности познавательного образа. Это подразумевает творческую деятельность человека. Однако в сознании человека и человечества на любом отрезке истории фигурируют и элементы того «духовного наследия, которое было выработано предшествующими поколениями;... в познавательных представлениях всегда имеются такие стороны, моменты, которые сложились не в процессе его собственной практической деятельности, а на основе практики предшествующих поколений» (Ю. Ф. Бухалов. Вопросы философии, 1961 г., № б). Но всякий процесс познания, особенно сложных биологических явлений природы, внутренне противоречив; он таит в себе опасность извращенного отражения действительности в самом процессе познания, сопряженном с выработкой понятий, анализом и синтезом, рациональной обработкой материала, логическими процессами и т. д. В мышлении, как писал Фейербах (лекции о сущности религии), человеку свойственно отделять прилагательное от существительного, свойство от сущности вещи, от самой вещи. В многостороннем процессе познания легко взять какую-то одну сторону вопроса и преувеличить ее значение в ущерб другим. Здесь же подстерегает опасность сползания на антропоморфные телеологические позиции схоластической философии. «Прямолинейность и односторонность, деревянность и окостенелость, субъективизм и субъективная слепота — вот гносеологические корни идеализма»1.Такой прямолинейной, односторонней и выглядит проблема этиологии в ее приложении к конкретным вопросам нозологии и патологии человека. В древней Греции, где философы были врачами, а врачи — философами и где медицинская и философская мысль ориентировалась на человека как на конечную цель мироздания, как на центр материальной и духовной природы, возникло понятие «этиология». Оно и другие понятия не имели точного научного определения. Попытки включить в такое определение производящую причину (causa efficiens) порождали лишь научные мифы. ___________________________ 1 В, И. Л е ни н, Философские тетради, 1947; стр. 330. ___________________________ Наука начала проделывать свои первые шаги на пути от мифов к истине значительно позднее, но, что особенно важно, понятие «этиология» на протяжении почти двух тысячелетий сохраняло свой исходный и первичный смысл «слова», т. е. «учения» о причинах болезней (logos). Общий смысл понятия, в котором внешние факторы, т. е. этиология человека, и внутренние факторы, т. е. природа самого человека, сливались в неразрывном единстве, оставался правильным. Так и было до середины XIX века, когда вышедшие на арену позитивизм и прагматизм увлекли многие умы и целый ряд медицинских специальностей на путь фактологии и здравого смысла. Именно в этот период теория познания, диалектический метод мышления, в частности проблема каузальности, оказались в особенно трудном положении. Отход от старой натурфилософии превратился в отход от теоретического мышления вообще. Век философии как бы «миновал»; ее место заняло естествознание, а «для естествоиспытателя, — писал Д. И. Писарев,— нет ничего хуже, как иметь миросозерцание». Вместе с «неуступчивой, всезнающей, самодовольной философией» 40-х годов (так характеризовал Вирхоз натурфилософию) было выброшено «философское рассмотрение природы» вообще. В этот период (вторая половина и особенно конец XIX века) каузальность как учение о причинных связях явлений, отражающих законы природы, превратилась в нечто «прямолинейное и одностороннее»; мышление стало шаблоном, традицией, привычкой. Об этом свидетельствовало особенно наглядно учение об инфекции. «Микроорганизмы выступили на первый план медицинских интересов, они господствуют не только над мыслями, но и над мечтами многочисленных старых и почти всех молодых врачей» (Вирхов, 1885). Микробиология «провозгласила патогенного микроба единственной причиной инфекций» (Н. Ф. Гамалея» 1899), фактически «примкнув к онтологическим воззрениям, вошедшим с Парацельсом в научную медицину». Онтология разорвала единую и неделимую природу человека на «специфические», замкнутые в себе категории «болезни» и здоровья, «патологии» и «физиологии», абсолютизируя эти понятия. Общебиологический аспект в понимании болезней постепенно утрачивался. Сложные философские понятия, в том числе и этиология, потеряли свою комплексность. Теория инфекции свелась, в частности, к эмпирическому указанию на микроб-возбудитель, так же как теория наследственности Вейсмана — к неизменяемым генам. В идейном отношении это явления одного порядка. Сюда же относится и теория детерминант, определяющих будто бы все развитие клеток эмбриона. Всеобщее увлечение идеей возбудителя как своеобразного «первоначала» и «первотолчка» привело к тому, что круг инфекционных «болезней стал стихийно расширяться за счет болезней, не имеющих никакого отношения к инфекциям (рахит, скорбут, пеллагра, нефрит, множественный склероз, язва желудка, рак и т. д.). Случайные находки различных микроорганизмов, как и стимулирующих последние продуктов клеточного распада, еще недавно принимались за возбудителей. В чужеродные паразиты превращались даже клетки организма. Вера в силу микроба, в его примат утвердилась настолько, что инфекционными стали обозначать не только известные нам заболевания (тиф, оспа, холера и т. д.), но и все процессы, при которых микроорганизмы играют роль вульгарных сапрофитов. Гнилостный распад мертвых тканей в ране — казалось бы, самое естественное явление в природе, относящееся к области бактериальных ферментативных процесов, по примеру того, что имеет место при влажной гангрене или в нормальном кишечнике. Но шаблон и инерция мышления многим не позволяют и до сих пор дифференцировать две совершенно различные вещи: гниение и инфекцию, т. е. химический процесс и биологический. Так или иначе, но «дурно интерпретируемая бактериология удаляла медицину от ее правды» (Крюше). Позитивизм и прагматизм лежали и в основе того, что медицина все больше стала замыкаться в рамках собственно медицинских дисциплин, даже если это были дисциплины, уходящие своими корнями в общий круг университетских наук, охватываемых понятием естествознания. Не микробиология, вирусология, биохимия, патология, физиология, а медицинская микробиология и вирусология, клиническая биохимия, клиническая патология, клиническая физиология стали претендовать на приоритет в формировании мышления студента и врача. Другими словами, теория постепенно становилась служанкой господствующих медицинских представлений, устремленных на практику сегодняшнего дня, на здравый смысл и пользу. Выход медицины из университета завершил процесс отчуждения медицины от общей биологии, общей патологии, общей микробиологии, общей эпидемиологии и т. д. Связи медицины с биологией, естествознанием стали призрачными, формальными. Параллельно шел и отход от «философского рассмотрения природы» под предлогом, что философские «системы» наносят лишь вред науке. Это было правильно в отношении всем надоевшей натурфилософии, но как это было неверно в отношении философии в истинном смысле слова. Передовые умы середины и конца прошлого века осознавали вред обрисовавшегося уклона (Т. Сокольский, 1836; В. Пашутин, 1878; А. И. Герцен; Ферворн; Мюллер; Геккель; Бир и др.). Они понимали, что поиски лишь новых фактов без обобщающих идей, уход в технику отучают от мышления, а в конечном итоге заставляют ученых бросаться в объятия той или иной веры, впадать в химерические односторонние построения. «Общая патология, — писал В. Пашутин, — относится к наблюдаемым патологическим процессам с целями более философскими, она не стесняется никакими врачебными задачами и ведет свою абстракцию». Остается добавить, что философское понятие «этиология» в современной медицине содержит мало философского или абстрактного. Фактически это понятие выглядит как бы опустошенным. Узкомедицинский аспект в подходе к философской проблеме этиологии привел к односторонним представлениям о причине болезней, т. е. имело место раздувание одной из черточек, сторон, граней познания в абсолют. Искусственно «раздувались» те или иные «свойства» или «факторы», «патогенность», микробов, «фактор злокачественности» в опухолях, для того чтобы как-то заполнить неизбежные пробелы познания. Эти «свойства» и «силы» фактически и не в первый раз «загораживали науке путь развития» (К. Е. Тимирязев), как и псевдонаучный энергетизм, скрытый в терминах «агрессивный», «вирулентный», «защитные реакции» (вместо «приспособительные реакции»), детерминанты и т. п. Оставаясь в кругу чисто медицинских представлений о вещах, достаточно глубокое познание которых возможно лишь в плане биологическом и естественноисторическом, многие исследователи стали жертвами интроспекции и антропоморфизма, столь охотно наделяющего предметы природы человеческими свойствами и способностями. Так же выглядели приукрашивающие, а фактически уродующие действительность идеалистические представления некоторых физиологов в отношении функций центральной нервной системы: последняя, по этим представлениям, не участвует в развитии или, что тоже, в организации патологических процессов, она лишь «уравновешивает», «защищает» организм, «охраняет» его здоровье. Самый факт противопоставления физиологии патологии, здоровья болезни логически приводил к представлению о силах враждебных, о постоянной борьбе с внешней средой. Этот галеновский принцип (война всех против всех) 1продиктовал и определение болезни как «борьбы организма с вредоносным началом (А. Н. Гордиенко). По сути дела речь идет о религиозно-мистических представлениях, о том «как вообще человек превращает субъективное в объективное, т. е. делает чем-то существующим вне мышления, представления, воображения, то, что существует только в его мышлении, представлении, воображении» (Л. Фейербах) 2. Метафизическая мистификация действительности с элементами религиозного сознания, приводящего к односторонним категорическим и нескромным суждениям, может быть разрушена только укреплением и развитием научной идеи относительности; именно эта идея сильнее всего разлагает религию, символы веры и каноны науки. Следует заметить, что религиозное сознание, особенно в наше время, тем более в среде работников науки, отнюдь не сводится к религиозной идеологии, т. е. к определенно окрашенным теологическим теориям. Религию можно проповедывать в очень утонченной и даже научной, т. е. совсем не церковной форме, оперируя объективными научными фактами. Другими словами, критерии религиозного заключаются не в истинности самих фактов; последние могут быть абсолютно достоверными. Эти критерии лежат в религиозной __________________________________________________________ 1 Галеновский принцип не следует смешивать с диалектическим принципом борьбы элементов (Гераклит) как выражения борьбы противоположностей, лежащей в природе вещей. 2 В. И. Л е н и н. Сочинения, т. 38, изд. 4-е, стр. 68. _____________________________ психологии, в самом мышлении, т. е. в том, как эти факты мы связываем в каузальные ряды и как вскрываемая нами каузальность объясняет тот или иной закон природы, сущность явления. Сведение этиологии как учения о причинно-следственных отношениях к отдельно взятому фактору является религиозной идеей зла, злого духа или нечистой силы. И не случайно в истории науки понятие причинности постоянно связывалось с понятием силы, а сила — с активностью. Магическое действие этой силы основано не на знании причинной связи вещей, а лишь на вере, на субъективных переживаниях и желаниях. «Человек скорее всего верит в истинность того, что он предпочитает» (Ф. Бекон). Современная медицина, если взять ее во всей совокупности знаний о природе человека и природе, его окружающей, очень богата научными фактами и открытиями кардинального значения. Однако эти знания в основном сосредоточены на чисто эмпирическом рассмотрении явлений природы, на внешнем, феноменологическом богатстве описываемых явлений. Это богатство, объективно свидетельствующее о достижении больших «фактологических» результатов, оказывается в состоянии конфликта с укоренившимися формами мышления. Эти формы продиктованы субъективными потребностями человека, антропоцентризмом, делающим человека центром вещей, и антропоморфизмом, переносящим чисто человеческие представления на живые существа и жизненные процессы. Позитивизм, прагматизм, эмпиризм фактически главенствуют в современной медицине. Абсолютизация положительных результатов науки и практики объективно влечет за собой игнорирование наиболее принципиальных, наиболее общих вопросов и законов жизни. Отрыв внешнего от внутреннего, антиисторизм, т. е. переоценка случайного (заражения, заболевания), фактическое отрицание специфичности биологических явлений, сведение бесконечной и притом меняющейся суммы причин и условий к одной причине и т. д. — таков неполный перечень следствий прагматических позиций. Если этиология — это отдельно взятый фактор, то чем по существу это отличается от древнеримской религии, согласно которой каждым процессом, каждым моментом любого процесса ведал отдельный бог? Чем это отличается от признания необходимости божественного первотолчка? Сущность дела нисколько не меняется от того, что богом будет материальный элемент природы (микроб), наделенный не просто «силой» возбуждать процесс, но и силой закона природы (logos). От того, что догмам религии мы противопоставим догмы науки с одеревенелым представлением о причине биологических явлений, ничто не изменится в оценке той и другой догмы как религиозной. Этиология, взятая как отдельный фактор,— это именно и есть принцип необходимости божественного первотолчка, т. е. религии. «Всякая религия, — пишет Ф. Энгельс, — является фантастическим отражением в головах людей тех внешних сил, которые господствуют над ними в их повседневной жизни». Но ведь именно так и выглядит положение Л. В. Громашевокого, что «в антагонистическом процессе развития исторически победа, несомненно, осталась за микробом, агрессивные свойства паразита развились быстрее и совершеннее, чем организм смог перестроиться». С фактической стороны дело обстоит совершенно иначе, но важно то, что в указанном положении утверждается не только господство внешних сил и вера в эти силы, но и плохо скрытый призыв к покорности, т. е. то, что окрашивает всякую веру, в том числе и веру в научный Миф. Сейчас настала пора изучения тех же и других явлений в качественно новом аспекте и на более высоком уровне, отвечающем эпохе. Необходимо изучить биологическую сущность патологических явлений, законы их становления, т. е. подлинные причинно-следственные отношения вещей, касается ли это проблемы инфекции или проблемы рака, воспаления, и, разумеется, при непременном учете всех внешних факторов (биологических, физических и т. д.). Решающую роль при этом будут играть логика, мышление, теоретический анализ. Это и будет выполнением завещания Д. И. Менделеева «владеть фактами, а не быть их рабами». Могут сказать, что установившиеся в медицинской науке представления об этиологии болезни возникли на основе не какой-то религиозной, а научной фантазии, которая как будто бы не должна уводить людей от действительности, что в медицине, как и во всякой науке, дается правильное, проверяемое практикой отражение и объяснение окружающего мира. Однако это не так, и выше указывалось, что никакой, в том числе и строго научный процесс познания, поскольку он не отделим от гипотез и фантазии, не исключает возможности «незаметного» и «несознаваемого» «отлета фантазии от жизни». Всякая научная фантазия — прежде всего фантазия, и каждый этап научного знания — только приближение к точному знанию, которое никогда не приходит сразу. Этиология, оперирующая фактами,— раздел науки, т. е. объективного знания. Этиология, сведенная к факту или к фактам, лишенным объективных и всесторонних связей, — это извращенное отражение действительности, субъективный идеализм, религия. Говоря о религии мы, повторяю, не имеем в виду библейского бога и веру в него. Религия (в переводе — связь) как форма мышления о мире отражает явления природы и постулирует связи, но последние, что характерно, выглядят всегда прямолинейными, односторонними и Окостенелыми; в религиозных представлениях отсутствует история связей, факторы, образующие религиозные связи, неизменяемы, значение их абсолютно. Будет также рискованным и в самих успехах медицинской практики, например по отношению, к инфекционным заболеваниям, видеть подтверждение правильности соответствующих теоретических представлений. Между теорией и практикой никогда не было линейного параллелизма. Знание физического закона горения пришло спустя тысячи лет человеческой практики с огнем. Еще в середине XVIII века господствовала флогистонная теория металлургического процесса, и кислород был открыт Лавуазье в 1772 г. Религиозное объяснение возникновения оспы было «теорией» оспы в XVI—XVIII веках. Практика по своему решила вопрос о лечении и профилактике оспы в конце XVIII века, т. е. без учета существования и бога, и вируса. Необходимо учитывать, что успехи практики по борьбе с заболеваниями в какой-то и не малой мере вообще не связаны с медициной и являются успехами государства, роста культуры, образования, просвещения, коренных изменений быта, питания и т. д. В то же время знание этиологии (в одностороннем представлении об этом понятии) не решает вопроса о практике, ее достижениях. Разве современная медицинская микробиология и вирусология не связали проблему этиологии инфекционных и вирусных заболеваний и практику борьбы с ними с антиэволюционной идеей неизменности и постоянства возбудителей, допуская лишь аттенуацию, т. е. получение вакцинных штаммов, полезных для человеческой практики и будто бы тоже неизменяемых? Вряд ли можно сомневаться в том, что «подчиняясь общебиологическому закону приспособления и изменчивости, микробы, конечно, продолжают эволюционировать и в наше время (В. М. Аристовский), поэтому нельзя исключить возможность появления в будущем... новых болезнетворных видов и новых инфекционных болезней». Однако, чтобы предвидеть такую возможность, чтобы не стоять и дальше перед фактом неожиданного появления новых форм инфекции или новых вариантов старых форм (невшивый повторный сыпной тиф, грипп с вирусом А2), необходимо покончить с равнодушным отношением к проблеме изменчивости, иногда переходящим в прямое сопротивление развитию этого учения. Если успехи медицинской практики выводить из знания «этиологии» инфекций, то почему мы не можем побороть дизентерию и почему нельзя заразить дизентерией ни человека (опыты американских авторов), ни обезьян. Ведь даже чудовищные дозы (сотни миллиардов микробных тел), во много раз превышающие то, что может нести муха на своих ножках, не действуют, т. е. не дают ожидаемого результата. Почему исчез классический возбудитель дизентерии (бацилла Шига —Крузе), господствовавший еще в начале XX века? С чем связано такое разнообразие флексне-ровских и других штаммов (свыше 50 разновидностей), а равным образом и групп стрептококков, охватывающих уже около половины алфавита (А, В, С, D, G, H, F, К и др.)? Неуспехи в борьбе с гриппом особенно бросаются в глаза, если учесть обилие открытых и все время открываемых «этиологических факторов». Коллекционированию «причин» гриппа пора бы противопоставить изучение причин неудач по лечению и профилактике гриппа. Полиомиелит, как правило, течет глухо и абортивно, что не поддается достаточному объяснению с позиций вирусологических, т. е. «этиологических». Вирусная природа болезни Боткина основана скорее на вере в силу гипотетического вируса, чем на подлинной достоверности. Скарлатина стрептококковой этиологии, но нет никакого скарлатинозного стрептококка, как нет и стрептококка рожистого. Объяснение резкого спада скарлатинозной заболеваемости и смертности лежит не в этиологической (микробиологической) плоскости, а в плоскости меняющейся реактивности. Сюда же относится и вся проблема ревматизма. Об этиологии туберкулеза говорилось выше. Коллекции стрептококков при ангинах, при скарлатине, как и коллекции кишечных палочек, включая близкие к ним штаммы при энтероколитах, диспепсиях и т. д., отражают скорее инерцию коллекционеров, чем научное творчество по изучению подлинной этиологии названных болезней. Обогащенная практическим опытом и научными исследованиями современная медицина несомненно стала очень важным фактором на общем пути развития и прогресса. Огромное количество мероприятий государственного и общественного значения продиктованы достижениями теоретической и практической медицины. Однако небывалые темпы развития промышленности, народного хозяйства, кардинальные открытия в области физики, химии, автоматики, электроники, радиобиологии, наконец, перспективы по освоению человечеством космического пространства выдвинули перед медициной совершенно особые и принципиально новые задачи. Перед лицом этих задач уровни наших медицинских знаний на сегодняшний день кажутся совершенно недостаточными. Человек сравнительно с прошлым хорошо изучил природу, ее законы, одновременно переделывая ее и умело приспособляясь к ней. И второе, т. е. процесс приспособления, не менее важно, чем первое, так как в процессе переделки окружающей природы человек обязательно переделывает и собственную природу, без чего отпадает самая возможность развития приспособительных способностей более высокого уровня. «Ко всем органическим телам необходимо применить одно и то же выражение, а именно приспособление» (Ф. Энгельс). Сейчас уже не приходится сомневаться в том, что почти вся номенклатура, принятая в физиологии и патологии человека, объективно отражает лишь градации и варианты приспособительных процессов, их клинико-анатомические и биохимические следствия, на чем мы выше останавливались. Знание закономерностей в природе позволило человеку активно расширять диапазон приспособительных способностей. Действительно, не имея крыльев, человек прекрасно летает, не имея плавников, длительно находится под водой. Человек видит и слышит на огромных расстояниях с помощью телефона, телевизора, радиолокации. Человеку не столь необходимой стала и дальнозоркость. Широкое и все возрастающее распространение миопии, по-видимому, отражает эту сторону приспособительных актов в эволюции человеческой деятельности. В недалеком будущем, по мере исчезновения тяжелого физического труда, утомительной ходьбы и бега, встанут аналогичные вопросы в отношении общих форм и структуры тела, о реальном соответствии этих структур их функциям. В текущей жизни эти вопросы не всегда будут находить безболезненное решение, как и многие другие эволюционно развивающиеся процессы. Можно думать, что в числе «решений» окажутся и патологические состояния в виде, например, спонтанных флеботромбозов и «эндартериитов» нижних конечностей как выражения несоответствия прекрасно развитых вен и артерий конечностей свертывающейся функции последних. Реакции повышенной чувствительности, гипертонические и гипотонические состояния, рак и многое другое косвенно отражают все возрастающую активность человека, своеобразных попутчиков его активной приспособительной деятельности в природе. Пассивное инстинктивно-биологическое приспособление не требует точного знания. Оно всегда имело место на протяжении истории животного мира и человечества. Естественный иммунитет к подавляющей массе вирусов и бактерий является прекрасным отражением этого, в основном стихийного приспособительного процесса. Человек «звучит гордо» не только по показателям интеллектуального и социального порядка, но и по показателям общебиологическим. Он на пути к завоеванию долголетия, он владеет методами углубленного изучения своей экологии и своей собственной природы, расширяя потенциальные возможности1 сохранять свое здоровье, несмотря на массы «патогенных факторов» во внешней среде. Вот почему уже в середине прошлого века положение, что «инфекционные заболевания являются следствием проникновения микробов в микроорганизм» (И. Ерошкин), звучало как анахронизм, так как главная масса таких «проникновений» проходила клинически бесследно, а биологически они лишь расширяли здоровье человека, его иммунитет. Если последний нередко покупался ценой болезни, т. е. процесса, по ходу которого возникал иммунитет, то это не меняет принципиального положения о природе иммунитета как одной из форм борьбы животного мира и человека за существование видов во внешней среде. Животный мир инстинктивно и своеобразно разрешил эту проблему борьбы, а именно не уничтожением внешнего фактора (микроба), а взаимным приспособлением к нему, освоением, «одомашиванием» его в собственном организме на началах как бы взаимной пользы. Перед нами один из замечательных законов природы, познакомиться с которым можно в любой момент, сделав мазок из содержимого толстого кишечника или из слизи полости носа. Только с позиций этого общего закона жизни и можно смотреть на частные проявления той же жизни отдельного индивидуума, коллектива, т. е. при биологической интерпретации как отдельных инфекционных заболеваний, так и эпидемий. Общие законы жизни игнорируют случайности «проникновения», как и случайность смертельного исхода в результате «проникновения» и заболевания. Не индивидуумы, а виды стоят за этими законами, и никакое личное переживание не позволяет нам отойти от этих законов на позиции субъективной, антропоморфной оценки вещей. Всякий закон есть отношение. В этом положении не следует видеть ни релятивизма, ни кондиционализма, т. е. растворения, обезлички факторов, строящих отношения. Дело в том, что «отношения» не являются постоянными, раз навсегда данными. Если этиология — это учение о законах связи явлений, т. е. отношение вещей, например организма и микроба, то, очевидно, и причину болезни следует искать в самом отношении, где интегрально и безраздельно, в единстве, сливаются все слагаемые, образующие отношение. Только скороспелая мысль, объективно подогреваемая схоластическими, антропоморфно-телеологическими представлениями о мире могла продиктовать необходимость обособления какого-то раз навсегда данного ведущего фактора или «главной» причины, или «первопричины». Познавательный процесс обязательно расчленяет изучаемый объект, имеющий всегда много сторон, связей. Но важнейшим этапом познания всегда будет синтез, целостное представление об объекте, представляющем собой единство в многообразии. Только расчленение равнозначно абсолютизированию противоречия между противоположностями, составляющими единство. Это расчленение и лежит в основе научного суеверия, что организм и микробы в основном и прежде всего враги. При таком расчленении из двух форм проявления причинности — случайности и необходимости — остается одна — случайность. Стихийность эпидемий, многие тысячи заболевших, умерших, — все это само по себе может быть причиной неадекватного отражения этих стихийных событий в сознании человека, если к тому же учесть трудности борьбы и недостаток научных знаний по существу явления. Сведение этиологии к фактору, выделение из закона (отношения) первопричины (как имманентного свойства «этиологического фактора») представляют собой типичный продукт уродующего влияния стихийных факторов на мышление и сознание. Сотворение мира богом — легенда, созданная первобытным человеком при его первой попытке объяснить мир, его явления. Таковы гносеологические корни религиозного сознания и религиозной психологии. Общественные, исторические факторы, с одной стороны, развивали это сознание, с другой стороны, модифицировали «божественную сущность» явления, придавая ей более утонченные, не библейские, не церковные и даже атеистические формы1. Соответствующие абстракции иногда выглядели даже научно, оставаясь объективно той же легендой. По мысли П. Лафарга, наука сама по себе вообще не способна освободить человека от идей бога. Больше того, и с этим нельзя не согласиться, самые глубокие суеверия процветают не в темных деревнях, а в цивилизованных столицах и среди образованных буржуа. Таков же смысл высказываний Н. И. Пирогова о научных (трудно искореняемых) и народных (легче искореняемых) предрассудках. Легенда о сотворении мира отражала необходимость мышления и познания явлений объективного мира, а одновременно бесконечную сложность акта познания, не говоря об исторически обусловленных недостатках мышления, ограниченности последнего. Примитивное, в общем, рассудочное мышление не раскрывало каких-либо закономерностей природы; оно навязывало, «творило» эти закономерности в меру человеческой фантазии и общественной практики. В легенде о сотворении мира имеется объективное отражение сущности природы человека, «творящего» в мире и преобразующего последний. Творить — это первое и основное, что было осознано человеком в борьбе за существование, как абсолютно необходимая предпосылка самого существования. Мышлению первобытного человека чужда была идея развития как ведущей закономерности в природе. Идея творения подменяла идею развития; произвольная деятельность верховного существа, идея первопричины, первоначала, идея жизненной силы, просто силы — главенствовали в ассоциациях. ____________________________________________________ 1 Представители «атеистической» религии, так называемые богостроители, по существу не были верующими в какие-либо сверхъестественные силы. Бог в их представлениях, это — идеал прекрасного и возвышенного, чем и должна быть социальная революция. Речь идет лишь о религиозной форме, в которую облекались «богостроителями» их освободительные, по существу прогрессивные идеи. Следовательно, не религия с ее фантастическим объяснением мира, не библейский бог, а религиозное настроение, «сложное и творческое чувство веры в себя, в победу» (А. М. Горький) было содержанием религиозной формы мышления богостроителей. ____________________________ Идея творения и идея развития гносеологически контрастны. Это крайние полюсы умственной и психоэмоциональной сферы деятельности человека и человечества. Идея творения проста, одноактна, однозначна. В познавательном отношении она, однако, стерильна, механистична, грубо антропоморфна, поскольку в «творении» явно чувствуется стиль человеческого производства. В философском отношении идея творения, будучи чуждой идее развития, т. е. идее взаимосвязей и отношений, представляет собой типичное проявление прагматизма с его субъективным характером восприятия внешнего мира, с его «гуманизированными», субъективными конструкциями, самое содержание которых определяется лишь человеческими соображениями (В.Джемс. Прагматизм). В идее «творения» не раскрывается и даже не ставится вопрос о каузальных связях и взаимосвязях. Причинность превращается здесь в причину, и эта причина — первопричина — она и есть этиология, она все «определяет». Причина оказывается равной действию как и в законах Ньютона, где «действие равно противодействию». Как бы вне закона стояло взаимодействие и взаимоотношение действующих начал. В акте «творения» полностью снимается вопрос об истории явления; это явление возникло «сегодня», и «вчера» ему ничто не предшествовало, кроме воли и силы провидения. Но именно так подчас и выглядит проблема этиологии в медицине, например, в теории инфекций, где возбудитель — «творит» болезнь, где возбудитель и больной принципиально и исторически чужды и враждебны друг другу, где возбудитель — действующая сила, а организм — точка ее приложения, т. е. противодействие. Не природа процесса, т. е. некий закон причинных связей и отношений, а «природа микроба» «определяет» специфику, качество, всю характеристику явления и даже самую сущность заболевания (Ерошкин). Перед нами тот случай, когда определенные стороны в познании (природа микроба, его вирулентность) абсолютизируются, категория сущности подменяется частным (правда, очень важным!) явлением, перспективы исследования искажаются, самые выводы о природных процессах становятся фантастическими, исторический аспект проблемы утрачивается. Мир человеческих представлений и научных знаний является не просто итогом накопления первичных ощущений, восприятий и внешних ассоциаций. Целостное отображение предметов и явлений в природе может быть достигнуто только через активную синтетическую деятельность с отражением в соответствующих ассоциациях глубоких внутренних связей. Существенным в познании является не созерцание и не разделение предмета на частные слагаемые, не внешние ассоциации (организм и микроб, организм и внешняя среда), а поиски, раскрытие закона, определяющего взаимосвязь, т. е. того, что превращает вещь в мысль (Гегель), единичное и отдельное во всеобщее, случайность и необходимость. Раскрытие закона не является простым накоплением фактов, т. е. тех или иных слагаемых процесса. В тоже время человек не имеет таких органов чувств, с помощью которых в одном ощущении он получил бы целостное отображение предмета. Такое отображение возникает только в результате абстракции. Об огромной и все возрастающей роли абстрактного в познании конкретной действительности сейчас уже говорить не приходится. Но, как указывалось, процесс познания, связанный с выработкой терминов, понятий, всегда содержит в себе по чисто объективным причинам некоторую опасность скатиться на идеалистические позиции или оказаться в кругу застывших понятий, которые, будучи фиксированы в словах, способны костенеть и даже быть источником ложной или двусмысленной информации. Это и сейчас имеет место в таких понятиях как «инфекция», «патогенность», «опухоль», «защитные реакции» и т. п. В познании явлений природы огромную роль играет человеческая деятельность, практические потребности, в немалой мере определяющие предмет и цель познания. Но здесь же возникает и специфическая опасность оказаться в плену чисто практических мероприятий, потому что нередко мы «слишком непосредственно руководствуемся критерием социальной пользы в самом выполнении очень трудной задачи развития науки» (Н. Винер) т. е. игнорируем «внутреннюю логику» науки. «Связь абстрактного мышления ___________________________________________ 1 Вопросы философии, 7, 1961. _____________________ с материальной действительностью, с трудовой практикой не является самоочевидной» (П. Черкашин)1 к тому же больших практических успехов можно добиться и ложью — все дело зависит от того, какова цель данной практики (И. А. Крывелев, 1960). «Ведь и ложь плетет себе узоры на фоне истины», — писал Н. Г. Чернышевский2. Никто не будет отрицать ни пользы и значимости медицинской практики на «фоне науки». Эта практика бесспорно имеет науку в качестве такого фона. И все же ползучий эмпиризм, прагматизм, антропоморфизм, антропоцентризм, самоизоляция, т. е. отчужденность от ведущих биологических закономерностей, продолжают держать медицинскую мысль то в рамках вульгарного социологизма, то на позициях формальных рассудочных представлений, не позволяющих с должной продуктивностью вскрывать законы и предсказывать события. Видеть в природе микроба сущность инфекции — это и значит отгораживать медицину от биологии, от естествознания, пренебречь главными задачами, направленными на выяснение сущности явлений жизни, на овладение и управление жизненными процессами. Продолжающаяся недооценка общих закономерностей природы, все еще наблюдаемое отрицание возможности и даже необходимости прямого действия на человека природных факторов (см. Г. Царегородцев. Социальные проблемы медицины. Мед. работник, 1961, № 76), чрезмерное обособление наук, в данном случае медицины, как равно и пренебрежительное отношение к философскому осмысливанию добытых фактов, являются величайшим заблуждением, свидетельствующим прежде всего об отсутствии критического отношения к своей работе. Хочется добавить, что в современном естествознании чрезвычайно и как никогда усилились интеграционные тенденции среди самых различных дисциплин, и в этом нельзя не видеть внутренней логики самой науки как отрасли человеческой деятельности. И медицина в теоретическом ее аспекте отнюдь не «отраслевая ___________________________________________________________________ 1 П. Черкашин. Гносеологические корни идеализма. М., 1961, стр. 152. 2 Н. Г. Чер нышевский. Полное собрание сочинений. т. II, Гихл. М., 1949, стр, .152. _________________________________ наука», если учесть интеграционные тенденции, которые охватили фактически все медицинские и немедицинские дисциплины; в этом нельзя не видеть наступления новой эры в самой медицине, а именно эры «методологического переоснащения». Как бы развивая ту же мысль, Д. Бом указывает, что «способ бытия каждой вещи может быть определен лишь относительно других вещей, т. е. через взаимосвязь» и «изучению любой вещи проливает свет на другие вещи». «Причинные явления нельзя изучать вне свойств самих вещей, строящих причинные связи», а «причинные законы, которым подчиняется вещь, составляют фундаментальную и неотделимую сторону ее способа бытия» (Д. Бом). Эти рассуждения правильны не только для физического мира; еще в большей степени они правильны для живых «вещей», для организмов, где «способы бытия» отнюдь не сводятся к случаю попадания одной «вещи» в другую. Случайность остается лишь одной из сторон реального процесса, связанного с бесконечным богатством реальных отношений между «вещами». Вне этих связей «вещь» остается абстракцией, а связь между такими «вещами» поверхностной ассоциацией. Этиологические представления, главенствующие в инфекционной патологии, в принципе обособляют «вещи», т. е. микроб и организм, а тот и другой, взятые вместе, обособляют от бесконечности внешнего фона, на котором они существуют в природе. Диалектическое противоречие между этими же «вещами» воспринимается как нечто абсолютно противоположное, т. е. не как способ их бытия с его внутренними противоречиями, а как действие и противодействие в плане законов механики Ньютона. Не законы причинности, а законы случая, очевидно, выступают здесь на первый план. Одноактная «творческая» этиология, это и есть «духовное наследие» прошлого, отражающее определенный уровень сознания и мышления. Однозначность, односторонность и категоричность в построении каузальных связей не является чем-то лишь медицине свойственным; нечто аналогичное мы имели, например, в классической физиологии, в истолковании условного рефлекса как строго детерминированного отношения между командой и эффектом. В звонке, за которым следует выделение слюны, можно, казалось бы, видеть этиологию явления, т. е. слюноотделения. Очевидно, однако, что это чисто формальный подход. В действительности этиологией слюноотделения будет отношение условного сигнала (звонка) к безусловному раздражителю. Сущность того же рефлекса приспособительная, т. е. биологически целесообразная, и с этиологическим фактором, т. е. со звонком, она не связана, поскольку конкретная природа самого сигнала здесь не имеет существенного значения. Существенна лишь информация, которую несет сигнал. Что касается генеза самого явления, т. е. слюноотделения, то еще более очевидно, что дело не в сигнале, а в сложной двигательной реакции, которую вызвал звонок; эта реакция многозначна, поскольку в нее входят сосудистые, биохимические и физико-химические процессы клеточного и молекулярного уровня. Можно, по-видимому, сказать, что как в патологии, так и в физиологии стимулы и пусковые сигналы часто подменяют смысловое содержание получаемых явлений, отражая внешний мир в плане ситуаций настоящего момента, т. е. сегодняшний день, мало что говоря о прошедшем (историческом), тем более о будущем или настоящем. Физиологическая активность организма как целостного образования снимает ведущее значение «команды» или пускового сигнала, поскольку зависимость между результатом и командами из центральной нервной системы оказалась «очень сложной и неоднозначной» (Н. А. Бернштейн. Вопросы философии, 1961 № 6). То же самое мы имеем и в условиях «патологической» активности. И здесь пусковые сигналы имеют очень ограниченное значение: эффект действия в конечном итоге определяется индивидуумом, а именно биологическими, социальными потребностями и потенциями. «Цель науки в обществе, — пишет Н. Винер, — состоит в том, чтобы позволить гомеостатически реагировать на превратности- будущего». Для этого необходим «большой запас научной информации». Такая информация должна быть полной как в отношении человека, преобразующего природу, так и в отношении человека, являющегося результатом деятельной органической эволюции (Дарвин). Информация не просто о великом, еще большем множестве фактов, но прежде всего информация о взаимосвязях и отношениях. Существующие в медицине представления пока не отвечают этим пожеланиям. Они не расширяют, скорее тормозят развитие подлинно научной информации, обедняют познавательный образ предмета, теоретические аспекты медицинских проблем, всю ту сумму научных абстракций, которые призваны отражать природу глубже, вернее, полнее. =========================== ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие...... Глава I. Понятие этиологии ................................................................... 6 Глава II. Внешние и внутренние факторы в этиологии …………….. 25 Глава III. Этиология и фактор силы...................................................... 38 Глава IV. Этиология и экология............................................................. 48 Глава V. Этиология и специфичность (качество) процессов…… 54 Глава VI. Этиология и сущность болезненного процесса……………66 Глава VII. Приспособительные основы патологии и нозологии человека .....................................................................................77 Глава VIII. Этиология и патогенез.....................................................119 Глава IX. Этиология и экспериментальные модели болезней …….137 Заключение....................................................................................... 153 ДАВЫДОВСКИЙ ИППОЛИТ ВАСИЛЬЕВИЧ Проблема причинности в медицине * Редактор В. Д. Быков Техн. редактор Н. Ф. БалдинаКорректор А. Е. Конторовская Переплет художника Б. И. Фомина Сдано в набор 8/П 1962 г. Подписано к печати 26/V 1962 г. Формат бумаги 84 X 1О8'/32 = 5,5 печ. л. (условных, 9,02 л.) 9,/11 уч.-изд. л. Тираж 10 000 экз. Т-06920 МН-71 Медгиз, Москва, Петроверигский пер., 6/8 Заказ 120. 1-я типография Медгиза, Ногатинское шоссе, д. 1 Цена 66 коп. * * * * * * * * * * |