Проблемы причинности в медицине. Давыдовский И.В.. Государственное издательство медицинской литературы москва 1 9 6 2 предисловие
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Глава VI ЭТИОЛОГИЯ И СУЩНОСТЬ БОЛЕЗНЕННОГО ПРОЦЕССА Узловыми пунктами нашего познания болезни служат явления (симптоматология) и сущность (содержание) болезненного процесса. Сущность не может быть открыта простыми наблюдениями над явлениями, как бы не был полон их ассортимент. В то же время правильное понимание явлений всецело зависит от правильного раскрытия их сущности. Последняя не сводится и к познанию причин явления, к этиологии. Физическая сущность горения также не объяснима причинами и симптомами горения, как и биологическая сущность инфекции не объяснима клинико-анатомической симптоматологией или ссылкой на возбудителя инфекции. Поскольку все же сущность раскрывается в явлениях, этиологический и патогенетический анализ последних остается единственно правомерным путем к раскрытию сущности болезни, т. е. внутреннегo содержания явлений или заколов, лежащих в их основе. Для углубленного этиологического и патогенетического анализа всегда требуется сложная теоретическая обработка материалов. На пути исследователя при этом встретится внешнее и внутреннее, случайное и необходимое, существенное и несущественное, ближайшее (к событию) и исторически отдаленное. Изучаемые материалы обычно обширны, противоречивы и всегда в какой-то мере недостаточны, чтобы быть полным знанием. К тому же всякий анализ явлений природы таит в себе опасность упрощений и преждевременных, субъективных заключений. К числу таких упрощений может быть отнесено и сведение сущности болезни к этиологическому фактору (И. Ерошкин). С философской точки зрения причинность вообще выражает мировые связи неполно, поэтому не дает полного знания, тем более знания сущности. Опасность создается и той окостенелостью в узкой специализации, которая на протяжении веков, да и в наше время, особенно в медицине, противодействует обобщающей синтетической мысли. Не случайно аналитическое направление в разработке проблем медицины на протяжении прошлого столетия вообще было господствующим, и перед «господином фактом» не только «снимали шляпу», но забывали ее надеть, т. е. преклонялись ему, делались его идолопоклонниками и рабами. Именно в те годы (середина XIX века) А. И. Герцен и писал о «мыслеболезни», оценивая ее как своеобразный цинизм в науке. Здесь же и важнейшая причина некоторой опустошенности понятий, в частности и таких, как этиология, сущность, специфика и т. п. Позитивизм, прагматизм, фактология, здравый смысл имели, разумеется, свое историческое оправдание, поскольку все науки, особенно медицина, нуждались в раскрепощении мысли от притянутых, априорных, натурфилософских обобщений. В настоящее время медицина стоит перед необходимостью именно философского синтеза необозримого океана фактов, гипотез, теорий, мыслей и вымыслов, относящихся к проблемам теоретической и практической медицины. Среди этих проблем особое внимание привлекает проблема сущности болезни. Изучению подлежат не какие-то сверхчувственные, умозрительные сущности или «первоначала», не абстрактные общие философские категории, а конкретные законы природы. Познание сущности и есть познание этих законов. Очевидно, что речь идет как об общих, т. е. наиболее принципиальных биологических законах, так и о частых закономерностях. Сущность одного и того же процесса может раскрываться по-разному. Она может быть и более, и менее глубокой, оставаясь одинаково правильной в смысле отражения реальной действительности. «Мысль человека бесконечно углубляется от явления к сущности, от сущности первого, так сказать, порядка к сущности второго порядка и т. д. без конца» 1. Сущность наблюдаемых в физиологии и патологии процессов является несомненно приспособительной; это основная и самая общая биологическая закономерность. Однако при углубленном изучении этих же процессов обнаруживаются те или иные собственные сущности второго, третьего порядка, ничуть не исключающие отправной, т. е. самой общей сущности; наоборот, они конкретизируют ее. Инфекционная болезнь, манифестирующая, абортивная, глухая, так же как и обычное носительство, и обычная микрофлора различных поверхностей тела — все это выражение указанной общей и наиболее принципиальной приспособительной сущности. Однако дальнейший анализ инфекционной болезни и физиологических предпосылок к болезни приводит нас к сущностям другого порядка, иллюстрирующим важные частные законы, позволяющие понять как разнообразное течение инфекции, так и механизм приспособления. Мы имеем в виду иммунитет и иммуногенез. Изучение же последнего серологическими, «биохимическими, морфологическими методами приводит нас к новым сущностям, раскрывающим природу самого иммунитета. Таковы поиски биохимических, гистохимических и цитологических детерминант иммунитета. Здесь же вскрывается и общая направленность нашего мышления, познающего сущность явлений: от общих закономерностей к частным законам, от частного к более ____________________________________________________________ 1 В. И. Л е н и н. Сочинения. Изд. 4-е, т. 38, стр. 249. ________________________________________ частному, от целостных представлений к отдельным функциям и структурам, к клеткам, к субклеточному и молекулярному уровню, словом, опять к явлениям, т. е. к внешним проявлениям сущности, откуда собственно и исходит весь процесс познания. Приведем еще несколько примеров того, как взаимодействуют сущность и явления и какую относительно скромную роль играет при этом внешняя причина, т. е. этиологический фактор. Сущность воспаления и регенерации, очевидно, приспособительная. Здесь, следовательно, та же общая биологическая закономерность, что и при других общих процессах. Частными проявлениями той же закономерности будут биохимические и физико-химические сдвиги в воспаленных или в регенерирующих тканях. Эти сдвиги, определяющие сущность второго порядка, складываются в цепную реакцию, детерминирующую фазы процесса и его конечный итог. Аналогичным образом стоит вопрос в отношении любого физиологического или патологического феномена. Именно биохимическая и физико-химическая детерминация явлений чаще всего будет фигурировать при углубленных поисках сущности этих феноменов. «Физиология должна начинаться с химии», — писал А. И. Герцен в письмах к Огареву. Сейчас это снова стало правдой. Сопоставляя биологические закономерности в области живых существ с биогеохимическими закономерностями, касающимися связи состава организмов с химией земной коры, В. И. Вернадский указывал: «Разгадка жизни не может быть получена только путем изучения живого организма. Для ее разрешения надо обратиться к первоисточнику — земной коре». Это принципиально новый уровень понимания сущности, касающейся химизма живых структур тела, т. е. реагирующего субстрата. Только преломляясь в этом субстрате, т. е. при определенной биохимической детерминации тканей, внешние факторы могут проявлять то или иное действие. Это перекликается с проблемой микроэлементов человеческого тела, т. е. «сущностью таких заболеваний, как зоб, флюороз, уровская болезнь и т. п. С этим уровнем понимания сущности следует сопоставить :и тот, для теоретической и практической медицины сейчас особенно важный, который мы называем околомолекулярным уровнем, фактически стирающим грани между живым и неживым, между биологией и физической химией. Разве мы не стоим сейчас перед фактом получения новых вариантов вируса путем сет лекции и рекомбинации, т. е. фактически перед возникновением принципиалько новых «этиологических факторов», порождаемых внутри организма самой жизнью? «Заразительное начало развиваясь первоначально в самом теле... из внутреннего делается наконец и внешним, и при том различным по своему, химическому составу и по степени его. заразительности и прилипчивости» (Н. И. Пирогов, 1865). «Миазма, — писал тот же автор, — не есть, подобно яду, пассивный аггрегат химически действующих частиц; она есть что-то органическое, способное развиваться и возобновляться». Эти, когда-то чисто умозрительные положения выдвигаются на повестку текущего дня. Они же показывают, что «этиологические факторы» не только не определяют сущность процесса, но, наоборот, сами оказываются производными этого процесса, его интегральным слагаемым. Очень часто поиски сущности процесса упираются в «дно жизни», т. е. в биологию клетки. Целлюлярная патология была первым наброском этой сущности. Ошибка была в провозглашении клеточного принципа как самодовлеющего и решающего, т. е. как верховной закономерности, на самом деле присущей лишь целостным организмам. Это все же не снимает огромного значения внутриклеточных процессов при анализе сущности, особенно если учесть, что каждый «вид» клетки по-своему ассимилирует. Сущность рака и «раковая клетка», фагоцитоз и сущность воспаления, сущность проницаемости и функция эндотелия, лимфоцитарно-плазматическая инфильтрация и иммуногенез — таковы еще не решенные вопросы сущности важнейших процессов, протекающих на самом «дне жизни», т. е. в масштабе «клетки. Только с этих позиций могла бы быть освещена сущность таких процессов, как острая желтая дистрофия печени, острые некрозы поджелудочной железы. Крайне разнообразные этиологические факторы и неясный патогенез затрудняют поиски сущности этих заболеваний. Но есть основание полагать, что эта сущность уходит своими корнями именно в проблемы био- и цитохимии. Любая клетка в отношении обменных и энергетических функций представляет собой целостную и, в то, же время как бы «насильственную» структуру, поддерживаемую лишь постоянным притоком энергии. Это обеспечивает самопостроение и самовоспроизведение клеточной протоплазмы как динамической системы. В рамках клеточных структур идет непрерывное разрушение (гидролиз) и созидание (синтез), что является одним из самых существенных принципов жизни. Массивные некрозы органов типа желтой атрофии печени являются негативным выражением того же принципа единства созидания и разрушения. «Живое тело всегда готово сделать скачок в область химического процесса» (Гегель). Названные некрозы по своей сущности и иллюстрируют этот «скачок» изобласти биохимии в химию «мертвую». Нередко мы говорим о социальной сущности болезней человека. Имеется в виду не только подчеркнуть социальное происхождение болезней человека, но и противопоставить их происхождение происхождению болезней животных. Этиологически болезни человека социально обусловлены как в плане индивидуальном, так и в (плане видовом, поскольку человек не только или не просто, животное; т. е. homo, но и homo sapiens, т. е. социально разумное существо. Это специфицирует природу человека. Это же говорит и о том, что познание этиологии болезней человека вне социальных факторов вообще невозможно. И все же социальная этиология болезней человека не совпадает с представлением об их сущности. В своей основе эта сущность болезни досоциальна и отражает биологические закономерности, выходящие за пределы природы человека как вида и в принципе являющиеся общими для млекопитающих. Ничто не нанесло такого вреда теоретической, медицине, как попытка, с одной стороны, оторвать человека от животного мира, а с другой стороны, безраздельно слить его с этим миром. В первом случае имела место идеализация человека, антиисторизм. При этом отпадала самая возможность анализа таких проблем, как этиология, патогенез и сущность болезней человека. Во втором случае этот анализ приобретал чисто абстрактный характер; он столь же антиисторичен, коль скоро скидывалась со счетов специфика человека как высшего представителя в эволюции животного «мира, как создателя и обладателя собственной экологии, т. е. центрального звена в проблеме этиологии. О соотношении понятий этиологии и сущности болезни говорят также приводимые ниже примеры. Голодание человека как «массовое явление социально обусловлено, но в принципе оно может и не иметь такой связи (непроходимость пищевода и т. п.). Однако сущность голодания, какова бы ни была его этиология, остается биологическим феноменом; человек и животное здесь существенных различий не имеют: утилизация внутренних ресурсов собственного тела подчиняется и тут, и там определенным биологическим закономерностям дезинтеграции и распада органических веществ как проявления высшего напряжения приспособительных свойств, интенсификации их с последующим угасанием. Этиология голодания человека в основном социальная. Сущность того же процесса в основном биологическая. С экологических позиций, устанавливающих адекватность биологических процессов по отношению к факторам внешней среды, возможен вывод, объединяющий оба положения: биологическая сущность голодания приспособительная и соответствующие явления отражают историю животного мира, а именно «экономический» принцип прилаживания функций организма к суровым условиям существования, т, е. принцип адаптации. Это прилаживание выражается у голодающих (собак), например, и в том, что введенные им внутривенно белки плазмы непосредственно переходят в белки тканей без расщепления их до аминокислот [Уиппл (Whipple, 1942)]. Этиологические факторы рака будут различными для рака человека (и для рака собаки. И все же мы вправе говорить о единой биологической сущности того и другого рака. Мы вообще не знаем другого заболевания, где этиологический примат (как внешняя причина) являлся бы столь бесполезным в познании сущности болезни, как это имеет место при раке. Перед нами типичное embarras de richesse, т. е. изобилие причин и полное "замешательство" в представлениях о сущности. Экспериментальная онкология со своей стороны также не разрешила вопроса о сущности рака; однако она предоставила неопровержимые доказательства того, что рак — это прежде всего проблема общей биологии, а потом уже это проблема отдельных видов животных, в частности человека. Социальный фактор по-своему лишь модулирует раки человека в отношении их количества, локализации и течения. Невозможно представить себе, чтобы рак, как процесс универсального значения в животном мире, не имел бы в своей основе фактора столь же универсального. Какие факторы природы создали и наследственно закрепили эту форму «приспособительной изменчивости» клеточных форм, которую мы называем раком, на этот вопрос мы не имеем ответа. Бесспорно, по-видимому, одно, что сущность опухоли это все та же биологическая проблема роста, развития, дифференцирования тканей и их приспособления (см. главу VII). Гипертония — человеческая болезнь; ее этиология очевидно социальна. Она, как и атеросклероз, обусловлена природой человека. Вот (почему с таким трудом и лишь фрагментарно она может быть воспроизведена у животных. И все же сущность гипертонической болезни биологическая; она отражает свойство такого высокоорганизованного существа, как человек, приспосабливаться к соответствующим условиям жизни, используя аппарат кровообращения, а также соответствующие нервные иэндокринные корреляции. Гипертония, атеросклероз, а, по-видимому, и многие другие заболевания сердечно-сосудистой системы представляют собой своеобразную и не малую «цену» приспособления человечества к условиям и образу жизни. Ведь приспособление — это самый универсальный и самый важный закон жизни. Именно этот закон лучше всего отражает «существенное отношение» явлений в живой природе, подчеркивая «односторонность», «одностепенность» понятий «закона» и «сущности»1. _____________________________________________________________ 1 В. И Ленин. Сочинения. Т. 38, стр. 141. _______________________________ Но от законов такого рода, как от всех других законов природы, мы не ждем «милости», т. е. полной целесообразности в их частных преломлениях. Эти преломления к тому же выходят за пределы гипертонии как болезни, поскольку все формы человеческой деятельности, физической, эмоциональной, а также старение, климактерий и т. д., как правило, сопровождаются гипертензией в той или иной степени. Понятие этиологии и понятие сущности болезни в плане познания явлений природы образуют единство. Но в принципе эти понятия не тождественные. Отождествление этих понятий — очевидный предрассудок, который лишь загораживает путь теоретического исследования, являясь типичным продуктом прагматизма с присущей ему тенденцией доверяться лишь «здравому смыслу». К сожалению, этот предрассудок очень распространен среди современных «фактологов», продолжающих не понимать, что причина пожара (удар молнии, шалость младенца и т. д.) не имеет ничего общего с физической сущностью горения. В то же время сущность болезни не постижима и без глубокого этиологического анализа явлений, поскольку causa interna, т. е. внутренние этиологические, как и экологические факторы, определяющие содержание и структуру явления (как и факторы патогенеза), имеют к этому явлению непосредственное отношение. Болезни человека, так же как его инстинкты, безусловные, условные рефлексы, формировались под действием экологически адекватных раздражителей внешней среды. Самым общим принципом такого формирования, т. е. его верховным законом и сущностью, является приспособление человека к условиям существования. Здесь же вырисовывается как бы «центральный пульт» управления по раскрытию всех «частных» закономерностей в патологии и нозологии. Так называемые «расстройства» кровообращения, «дегенеративно-инфильтративные» процессы, воспаление, регенерация, атрофия, гипертрофия, опухоль, лихорадка, иммунитет и т. д. - все это по сути дела калейдоскоп компенсаторно-приспособительных функций и реакций организмов, живущих в определенной внешней среде. Клиническая оценка этих функций и реакций как достаточных или недостаточных не меняет их биологической, т. е. приспособительной сущности. Приведенные выше термины и понятия, как и другие, которыми уснащена медицина (поломы, поражения, нарушения и т. д.), а также и более общие понятия (патология, болезнь) отражают скорее внешнюю сторону, подчас лишь видимость знаний, интроспективную, субъективную оценку фактов, далекую от подлинной их сущности. Отрицательный баланс азота, серы, фосфора при травматических воздействиях на организм выглядит как «нарушение» белкового и минерального обмена, как «катаболическая реакция». На самом деле речь идет об автоматически развертывающемся приспособительном акте мобилизации необходимых для хода регенерации веществ за счет собственных ресурсов тела. Совсем недавно «липоидное истощение» коры надпочечников при инфекционных заболеваниях рисовалось как «дегенерация» клеток коры. Сейчас мы уверенно говорим, что это одно из частных проявлений адаптационного синдрома, т. е. аварийная мобилизация кортикоидов. Познание сущности патологических процессов неизменно приводит нас к нивелировке граней между патологическим и физиологическим. Оно выдвигает перед нами общее и наиболее реальное значение биологических закономерностей, которым физиология ипатология полностью субординированы. Феноменологические отличия и этиологическое богатство в патологии и нозологии не меняют положения. Дисциплинарное, узаконенное в медицинских и научно-исследовательских институтах расчленение медицинских наук, на физиологию и патологию, самое разделение физиологии на «нормальную» и «патологическую» стало тормозом к правильному пониманию сущности явлений. Это расчленение отражает фактически то понимание, которое было когда-то сформулировано Парацельсом (см. выше) в плане натурфилософского формально логического тезиса, фиксирующего контрастность понятий «здоровья» и «болезни». На самом же деле так называемые патологические процессы и болезни — это всего лишь особенности приспособительных процессов, сопряженных с субъективным страданием (pathos). «Стесненная в своей свободе жизнь» (К. Маркс, определение болезни) не перестает быть приспособлением. Болезнь—это тоже жизнь, а следовательно, и приспособление организма к особым условиям существования. В основе всей пышной, громоздкой медицинской терминологии даже с поправками на условность терминов лежит субъективная оценка болезненных явлений, будто бы качественно, т. е. по своей сущности, отличных от явлений физиологических. На самом деле физиология и патология — это разделы одной науки — биологии. Отличия между этими разделами не существенны: и тут, и там главенствуют одни и те же биологические закономерности, но в (разном выражении их частных сторон (количественном, структурном и т. д.). «Разделение наших знаний на отдельные науки имеет чисто искусственный характер», — писал Пашутин. Это следует отнести и к таким «отдельным» наукам, как физиология и патология. Отличия между физиологией и патологией обусловлены скорее потребностями человека дифференцировать и классифицировать явления природы, особенно тогда, когда он сам в этом очень заинтересован. Физиология и патология, разделенные в принципе, это онтологические абстракции, продукт «внешнего мышления», а не продукт диалектического метода познания. Между физиологией и патологией нет ни абсолютного тождества, ни абсолютного различия. Перед лицом законов биологии они образуют единство. Это единство биологическое, оно аннулирует грани между нормальным и ненормальным, прекрасным и уродливым, прогрессивным и регрессивным, доброкачественным и злокачественным, совершенным и несовершенным. Все знания человека являются знаниями для человека, для его практики. Так создавалась в старой философии (онтологии) ориентировка на человека как на конечную «цель» мироздания. Человек становился центром и мерой вещей. В порядке «созидающего созерцания» (Шеллинг) природы, подчиняясь субъективным желаниям и целям, он антропоморфно объяснял явления природы и с этих же позиций «творил» различные сущности. Очень важно иметь в виду, что в самом призвании врача на протяжении многих веков были сконцентрированы фактически два призвания: с одной стороны, наблюдать за больным и лечить его, с другой стороны, быть как бы центром истолкования материальной и духовной природы человека, т. е. философски осмыслить мир и человеческие страдания. Но сознание человека «не только отражает объективный мир, но и творит его» (В. И. Ленин). Врач как практик, как ученый и натурфилософ «творил» те или иные сущности, в том числе и такие, будто бы принципиально отличные, какие скрываются в понятиях «физиология» и «патология», «здоровье» и «болезнь». Ведь и до сих пор эти две сущности нередко вступают в «борьбу» 1. Вряд ли поэтому следует рекомендовать врачу разделять, что в картине болезни есть «результат повреждения и что есть результат противодействия организма данному повреждению», «что есть истинная болезнь и что есть физиологическая мера против болезни» 2. Вряд ли в организме, помимо приспособительных и компенсаторных механизмов и рефлексов, существует какая-то еще самостоятельная категория «дистрофических» рефлекторных процессов 3. |