Врач и зубной техник. Методология достижения целей. Методические. Грабков ю. П. Врач и зубной техник
 Скачать 3.06 Mb.
|
|
Полное съёмное протезирование. Приступать к снятию оттисков, когда пациент хочет изго- товить съемный протез, без анализа и изучения ситуации в полости рта не стоит. Количество посещений пациента при таком подходе прогнозировать невозможно и недовольство пациента может стать неприятным сюрпризом. Мы считаем необходимым до начала работы: 1. Хирургически устранить экзостозы и при необходимо- 29 сти расширить преддверие полости рта и убрать выраженные уздечки; 2. Проработать губы и щеки при снятии первичных отти- сков; 3. В зуботехнической лаборатории на рабочих моделях создать по границам углубление 0.5 мм в глубину и 1 мм в ширину (вентильрант). Индивидуальная ложка делается до этой границы, а 2-3 мм края выполняются из окантовочного воска, Им заполняется это углубление.В момент припасовки индивидуальной ложки желательно разогреть окантовочный воск над спиртовкой, и введя ложку в полость рта, отработать пробы по Гербсту. Обязательными пробами являются оттягивание щек и губ, движения языком, и глотательные движения. Подогнанная ложка как правило хорошо присасывается. 4. Со значительным количеством корригирующей мас- сы снять разгружающиеся оттиски. 5. Определить ЦО: • после подгонки прикусных валиков убрать подголов- ник; • разогретые валики ввести в полость рта и, запрокинув голову пациента назад во время прикусываеия валиков, дать команду пациенту проглотить слюну; • проверить высоту прикуса; • установить в теплый воск ориентир Грабкова или на- чертить на воске линии вертикальной и горизонтальной пло- скостей симметрии лица. 6. При примерке постановки проверить границы про- теза и определить степень выраженности небного торуса и небного шва. Очертить эти границы карандашом на модели. 7. Во время сдачи протеза «выкатать» трансверзальные движения, так как идеальную постановку сделать в принципе 30 невозможно (для этого нужно определить индивидуальный центр радиуса кривой Шпее и перенести его в артикулятор. Таких технологий на сегодня не существует). Уважаемые врачи стоматологи, мы определили только те цели, которые выпадают из поля зрения практикующих до- кторов. Некоторые наши предложения могут улучшить качество работы: Метод улучшения качества оттисков. После обработки зубов и временных коронок пациент назначается на снятие слепков на следующий день (или бо- лее). Снимаются временные коронки, в зубодесневой карман укладывается ретракционная нить, временные коронки оде- ваются на зубы. Жевательное давление на временные коронки и ретрак- ционную нить передаётся в течение 8-10 минут, после чего временные коронки снимаются и удаляются ретракционные нити. Оттискная ложка заполняется замешанной базовой пастой, зубодесневой карман продувается сжатым воздухом для удаления жидкости из десны. Снимается базовый от- тиск. Обработку базового оттиска проводим по общеприня- той методике, после чего при помощи шаровидного бора на глубину 1 мм вокруг шеек обработанных зубов создаём углу- бление – место для ретрагированной десны и делаем отводя- щие каналы для выхода излишков коррегируюшей массы. Слепок моется, сушится и после продувки зубодесневого кармана заполняется корригирующей массой. Углубления, сформированные культями, заполняются, а подготовленное углубление оставляется свободным от массы. Механизм улучшения качества слепка в том, что: 31 При одевании базового оттиска на зубы корригирующая масса под давлением на оттиск вытекает из слепка культи и выталкивает свободный десневой валик наружу в подготов- ленную борозду. Протекающая корригирующая масса уносит с собой остатки десневой жидкости, и поэтому заполняет зубодесне- вой карман на всю глубину. Основные принципы построения зубных протезов. 1.Принцип симметрии и система координат Главной задачей является перенос системы координат пациента в лабораторию, гипсовка моделей относительно системы координат пациента. Любая другая гипсовка приведет к искаженному восприятию у зубного техника и к переделке работы. Фронтально-вертикальная плоскость лица перпендикулярна протетической плоскости и срединной плоскости. Принцип симметрии позволяет ориентироваться на сим- метричные зубы (если они есть) и воспроизвести в протезе аналогию живых зубов конкретного пациента. 2. Принцип асимметрии Живые ткани асимметричны. Зубы не исключение. У пациентов всегда или левосторонняя или правосторон- няя асимметрия. Двойки (если нет скученности) вращаются по часовой стрелке вокруг оси зуба (если смотреть с корня) от 2-х до 7-ми градусов. 3.Степень важности. Зуб расположенный ближе к центру всегда важней следующего за ним. 32 Моделировать сначала полноценный ближестоящий зуб, а на последующий распределяется оставшееся место. 4. Принцип дублирования и нарушения точности при дублировании. Главным является автоматическая точность на этапах дублирования (отливка модели, получение контрштампа и т.д.). Нарушения точности на этапах дублирования невосстановимы. Погрешности приведут к п е р ед е л ке работы. 5. Принцип прогнозирования формы будущего протеза, идеальной дуги, постановка по сфере, кривая Шпее. Работу не начинать пока не сформировано представление о форме готового протеза.Главным является восстановление идеальной дуги по форме кривой Шпее. Представление о форме дуги образуется при постановке зубов по сегменту сферы (сферический столик артикулятора). Сужение нижней дуги не допустимо (место для языка); Расширение дуг (при сужении) возможно; Повышение прикуса одномоментно возможно до 4 мм; При постановке зубов или их моделировании необходимо представить направление корней, корни не могут пересекаться; Окклюзионной плоскостью является сегмент сферы с радиусом 4,5 - 21 см. 6. Принципы прочности зубных протезов Формирование каркаса протеза проводится с учетом сопромата: Локальные усиления с оральной стороны необходимы для достаточной прочности каркаса. Идеальной является толщина каркаса 0,9 мм. Прочность соединений проектиру- ется с учетом пористости литья. Расчетный срок службы мо- ста — 10 лет. 33 7. Принцип подстройки под врача и принцип ответственности техника за конечную работу. Главным является выполнение всех указаний врача. Постараться увидеть работу его глазами. Техник ответственнен не только за изготовление работы, но и за то, как она сидит во рту и соответствует пациенту. 8. Принцип тщательности на каждом этапе. Не тщательно выполненная работа никому не нужна. Ни пациенту, ни доктору, ни директору лаборатории. Микронедоделки оборачиваются макропроблемами. Если вы не можете выполнить тщательно работу, отдайте её кому- нибудь другому. Вы не зубной техник. 9. Замечания керамистов. Формой каркаса является вычтеная толщина керамики из представления о готовой работе. Невозможно вытянуть шейку, если нет основы каркаса. Глубина разделения — основа естественной косметики. Отсутствие основы каркаса, перекрывающего антагонирующий зубной ряд, приведет к сколу керамики. Напряженный каркас всегда приведет к сколу керамики. Применение штекригеля Наиболее часто система запирающегося штифта - штекригеля применяется в односторонних бюгельных протезах.(Рис8). Рис 8. Односторонний бюгельный протез со штекригелем. 34 Преимуществами этой системы крепления является: • гарантированная фиксация и стабилизация протеза (что предотвращает случайное проглатывание во время функции, и собственно открывает возможность применения этого вида протезов); • удобство пользования; • возможность пролябирования относительно осевого штифта (опускание концевого участка базиса) по отдельному указанию врача, что уменьшает нагрузку на опорные зубы, распределяя её между опорными зубами и дистальными участками протезного ложа. Ограничением к применению является малое (менее 4,5 мм) расстояние между слизистой и зубами антагонистами в районе расположения аттачмена. Нежелательным является изготовление односторонних бюгельных протезов с концевой опорой на клыки (большие трансверзальные нагрузки приводят к расшатыванию или от- лому опорных зубов). В качестве опоры лучше использовать не два, а три опор- ных зуба. Такая конструкция лучше выдерживает повышен- ные трансверзальные, сагитальные и вертикальные нагруз- ки. Требования к каркасам Врач-стоматолог должен требовать от техника не только идеальный вид готовой работы, но и соответствие каркаса всем требованиям, предъявляемым к этому этапу работы. 1. Зубной техник обязан выполнить прямые указания врача (изучать наряд и осознать требования доктора). 2. Толщина керамики по прикусу до 2,5мм. - норма. 3. Толщина каркаса по жевательной поверхности - не более 0,3мм. (если места много, оставить для керамики - 2,5 мм). 35 4. Разделения между литками желательно не менее 3мм. (крупные — до 4мм.); 5. Равномерность ширины разделения обязательна. 6. Вестибулярная поверхность отстоит на 1,5мм от иде- альной дуги, но равномерно относительно коронок. 7. 14 и 24 зуб может немного западать по дуге относи- тельно клыка; 8. 14 и 24 зуб (если это необходимо для уменьшения нагрузки на мостовидный протез) по форме приближается к клыку. 9. С оральной стороны литок не может быть меньше ко- ронки. 10. 36 зуб или 46 (литок) не может западать относительно 37 или 47 зуба (коронки). 11. Усиление каркаса на верхней челюсти - всегда с оральной стороны. 12. Усиление каркаса на нижней челюсти во фронталь- ном участке с оральной стороны, а в жевательном участке с оральной и с вестибулярной стороны; 13. Под консоль идет мощное усиление коронки со всех сторон, последующие коронки усиливаются с убыванием в зависимости от конструкции протеза. Разделение между кон- солью и коронкой сдвигается к консоли. 14. Толщина каркаса с вестибулярной стороны всегда 0,3мм. При обратном прикусе, если места много оставить для керамики — 2,0 мм. 15. Скос с оральной стороны по промывкам должен быть закруглен. 16. При дефектах зубного ряда у антагонистов - планиро- вание каркаса с учетом будущего протезирования. 17. Заваленность режущего края фронтальной группы зубов обязательна! 36 Цели зубного техника на этапе изготовления каркасов: 1. Создать достаточное место для керамики. 2. Обеспечить гарантированную прочность моста - ми- нимум на 10 лет. 3. Записать в наряд все проблемы оттисков, обработки и определения ЦО. Предупредить врача о записанных замечаниях в наряде (нет места, торчит из дуги, острые края, уступы и т.д.). Особенности изготовления каркасов. Отливка модели. Цель: получить точную копию зубов и полости рта пациента - 100% соответствия. Врачебные препятствия: - неинформативный оттиск (отсутствие проснятия мелких деталей ) из-за отсутствия ретракции, наличия жидкости из десны в зубодесневых карманах, остатков крови, лохмотьев края десны, - недостаточного давления на слепок или недостаточной жидкотекучести – нарушение тиксотропных свойств сили- коновых материалов вследствие нарушения инструкции по применению. - наличия непроснятых патологических уступов. Технические препятствия: Эластичность слепка может помешать точному воспро- изведению поверхности полости рта, так как: а) придавливание при отливке деформирует слепок; б) лезвия при установке могут деформировать слепок (поэтому их применение не желательно), штифты могут раздвигать гипс и слепок. 37 Появление пор в супергипсе из-за: а) наличия воды или воздуха в самых глубоких местах оттиска; б) неправильного замешивания; в) недостаточной вибрации (для выхода воздуха из гипса наверх). Расширение гипса. Эластичность слепочной ложки. Различная степень расширения цоколя и основной части модели. Загипсовка в артикулятор. Цель: Воспроизвести смыкание и артикуляционные дви- жения в артикуляторе, как и в полости рта -100% соответ- ствия. Выставить модели так, чтобы срединная плоскость моделей совпадала со срединной плоскостью артикулятора и протетическая окклюзионная плоскость моделей совпала с протетической окклюзионной плоскостью артикулятора. Врачебные препятствия: Окклюзионный слепок (закус) из стомафлекса – это не восковые прикусные валики. Из-за эластичности нет воз- можности точного сопоставления, особенно в участках где нет антагонистов. Отражение геометрических ориентиров плоскостей эсте- тической симметрии (лицевые ориентиры) можно только при помощи линий – линии центра (а не срединной плоскости) и линии улыбки (а не горизонтальной плоскости). Недостаточное количество катализатора или недостаточ- ное время размешивания базовой массы приводит к недоста- точному её застыванию (нарушение инструкции по примене- нию. 38 Технические препятствия: Эластичный закус пружинит, и добиться плотного смыкания моделей можно только прилагая усилия. Усилия могут быть чрезмерными, тогда на стороне отсутствия антагонистов прикус будет занижен. Спички и липкий воск могут недостаточно хорошо удер- живать пружинистость окклюзионного оттиска (закуса), это может привести к повышению прикуса. Резинка, удерживающая модели, тоже имеет различную степень эластичности и может недожать или пережать эла- стичность закуса, поэтому задачей сопоставления является возможность визуального контроля смыкания. Достичь это- го можно только срезая с вестибулярной поверхности закус и оставляя максимум информативного пространства с ораль- ной и по жевательной поверхности. Недосмотр повышения или понижения высоты прикуса приводит к переделке рабо- ты. Гипсовка моделей в артикулятор. Цель: определить врачебные ошибки и возможности их устранения на зуботехническом этапе. Провести загипсовку в артикулятор, максимально смо- делировав соответствие: а) движениям в нижнечелюстном суставе пациента - по треугольнику Бонвиля б) срединной плоскости артикулятора- срединной пло- скости лица пациента; в) окклюзионной плоскости артикулятора - окклюзион- ной плоскости пациента; г) фронтально вертикальной плоскости артикулятора - фронтально вертикальной плоскости пациента. Среднеанатомический артикулятор не позволяет: а) индивидуально воспроизвести угол ската суставных 39 бугорков, а значит и уровень выраженности жевательных бугров пациента; б) воспроизвести угол резцового пути, а значит, неизвестно будет ли мешать оральная поверхность верхних резцов открыванию рта и сможет ли пациент эффективно откусывать пищу. Вывод: качественный зубной протез можно изгото- вить, если во время загипсовки учитывать все указан- ные факторы или пользоваться индивидуальным арти- кулятором. Ошибки при загипсовке: - Неправильное позиционирование моделей. Следствие: артикулятор используется как окклюдатор, а при «выкатывании» прикуса только портится практически готовая работа. - Неаккуратность загипсовки в области магнитного за- мка (или другого устройства репозиционирования). Следствие: модели невозможно вернуть в положение со- ответствия полости рта. При извлечении штампиков: главная задача – аккурат- ность и неприменение излишних усилий. Гравировка штампиков. Цель: формирование ложбинки для оформления края ко- ронки. Препятствие - отсутствие границ препарирования. Причина – некачественный оттиск. Выход из положения - консультация с врачом относительно гравировки. Ответственность за гравировку берёт на себя врач. Микро неточность - поры в модели. 40 Выход из положения - переливка модели. Ответственность за точность посадки каркаса – 100% ложиться на зубного техника. Ошибки: а) истончение основы штампика и последующий прелом. Выход – переливка моделей, так как склеивание наруша- ет 100% точность. б) неправильная граница препарирования: - из-за не информативности оттиска; - из-за неосторожных действий техника. в) истончение края коронки в каркасе - из-за отсутствия опыта у зубного техника; Последствия - скол керамики в области шейки. Подготовка поверхности и нанесение штумпфлака. Цель: предупредить спрогнозированные деформации при литье каркаса, Штумпфлак предупреждает последствия объёмной усадки; Особенности: толщина штумпфлака и количество его слоёв подбирается в зависимости от степени расширения па- ковочной массы при литье и усадке сплава. Как правило, это 2 слоя лака. Неточность обусловлена: а) качеством лака и количеством растворителя; б) сцеплением лака с поверхностью гипса; в) качеством поверхности высохшего лака. Избирательное покрытие определённых плоскостей опорных зубов тугоплавким воском для предупреждения линейной усадки. Примеры: Полуподкова. Главная опасность при изготовлении по- 41 добного моста – это напряжение в металле при одевании его на цемент в полости рта. Керамика всегда скалывается, ког- да есть напряжение в металле. Невозможность устранения усадки на этапах литья связана с ограничением возможности рационального штифтования. При отливке штифты-питатели стягивают мост в момент схватывания металла и вызывают невосстановимую деформацию. Единственным решением проблемы зубным техником является избирательное прогнозирование и создание слоя супергипса или тугоплавкого воска на участках будущей ли- тьевой деформации. Литниковая система стянет мост в центр. Для получения качественного каркаса необходимо в дистально - арксимальных участках наплавить воск толщиной ≈ 0,3-0,4 мм. К сожалению, технологию точного литья точной назвать нельзя. В процессе литья возникают различные деформации. Литейная неточность обусловлена: а) высокой температурой шпателя и деформацией воска при штифтовке и снятии воскового каркаса; б) временем нахождением колпачка вне модели; в) количеством расширяющейся жидкости в паковочной массе; г) скоростью и температурой нагрева опоки (равномер- ность и степень расширения); д) температурой расплавленного металла; е) скоростью охлаждения литья; ё) аккуратностью извлечения массы из опоки; ж) наличием воздушных пузырьков в паковочной массе; з) высоким давлением в пескоструйном аппарате; и) грубым одеванием литья на модель (невозможность подгонки в технической лаборатории). |