Врач и зубной техник. Методология достижения целей. Методические. Грабков ю. П. Врач и зубной техник
 Скачать 3.06 Mb.
|
|
2 метод: Если светоотображение у опакера = 100% (про- хождение света невозможно), то у дентинопака отражение света 60-80% ,а прохождение- 20-40 %. Достижение глубины прозрачности возможно за счёт нанесения на опакер очень небольшого слоя дентинопака необходимого цвета с добавлением эмалевого дентинопака. В дентинопаковом слое только чёрного красителя недостаточно, так как иллюзия прозрачности предполагает добавление и голубого красителя (или эмалевого дентинопака), количество которого в эмалевом дентинопаке должно быть минимальным. Толщина необходимого слоя определяется степенью прохождения света сквозь массу. Из практики для торможения половины светового потока необходим слой 0,3 мм дентинопака. Наиболее удачной получается работа, когда каждый слой керамики пропускает именно половину светового потока. 3 метод: Дентин пропускает 60% света, а задерживает всего 40%. Он является «базовой» массой. Удачное соот- ношение пропускания и отображения света позволяет фор- мировать основные контуры малопрозрачной части зуба. Незначительные добавки интенсивного серого и микроко- личества голубого или другого необходимого интенсивного дентина (хром) позволяют получить работу с хорошим кос- метическим эффектом «глубины прозрачности» в пришееч- ной части зуба. Толщина дентина должна быть не менее 0,5 мм. 4 метод: и самый эффективный – это нанесение необходимого оттенка прозрачных масс. Этот метод самый эффективный, так как наиболее соответствует механизму 55 формирования прозрачности естественного зуба. Эмали или шнайды имеют 70-80% прозрачности и отражают лишь 20-30% света. 0,3 мм эмали уже позволяет сформировать хорошую световую и цветовую глубину, но слой этих масс более 0,5 мм меняет восприятие основного цвета. 5 метод: идеальным является метод нанесения в конце- до 1 мм полностью прозрачной массы. Многие производите- ли керамических масс рекомендуют именно этот метод, хотя естественные зубы не всегда имеют такую глубину прозрач- ности. При необходимости сохранения основного цвета денти- на можно нанести массу следующим образом: дентинопак укладывается слоем 0,2 мм, дентин – слоем 0,3 мм, транспарент – 0,2 мм и сверху дентин с прозрачной массой 1 к 1 слоем 0,2 мм (толщина всего слоя масс -0,9 мм, степень глубины прозрачности- хорошая и полное соответст- вие основному цвету дентина ) . Первые 3 метода – это создание иллюзии прозрачности, 4-й и 5-й методы формирования истинной прозрачности. Для сохранения цвета по расцветке в процессе создания прозрачности можно добавлять прозрачную массу в дентин, а в приповерхностном слое – дентин в прозрачную массу. В апроксимальных участках мостовидного протеза по каркасу возможно применение только иллюзорных методов создания «прозрачности». Система координат лицевой симметрии . Врач-стоматолог, отдавая работу в зуботехническую ла- бораторию, ожидает от зубного техника высокий эстетиче- ский результат реставрации, но к сожалению ожидания не всегда оправдываются. Это вызвано объективными причи- нами. 56 Диссонанс восприятия эстетичности искусственных зу- бов связан с дезориентацией зубного техника в процессе из- готовления работы, потому, что имеющихся в его распоря- жении ориентиров - альвеолярных дуг, остатков зубных дуг, оклюзионной плоскости и срединной линии недостаточно для создания представления о позиционировании моделей относительно лица пациента. Искусство воссоздания единственно-верного расположения каждого зуба в зубной дуге основывается на предугадывании зубным техником взаиморасположения зубных, альвеолярных и базальных дуг с мягкими тканями лица, прежде всего с губами и носом. Причиной сложившейся ситуации является то, что используемая система лицевой дуги и индивидуального артикулятора заявляется как метод определения и переноса лицевых ориентиров, но на практике таковой не является. Сконструированный Симоном в начале прошлого века гнатостат является основой определения лицевых ориентиров (Рис. 8). Рис. 8. Гнатостат Симона. 57 Он состоит из лицевой дуги соединенной с оттискной ложкой, имеющей 4 перемещающихся стержня, устанавливаемых на ушных и нижних глазных точках и устройства переноса плоскостей. С помощью гнаностата Симон формировал цоколи моделей в соответствии с плоскостями – ухоглазничной или Франкфуртской горизонталью и серединно-сагиттальной. Третья плоскость является перпендикуляром к имеющимся двум.[1;40] Линии, проходящие через нижние точки нижнего края глазницы (infraorbitale) и верхние точки наружного слухового прохода (porion) образуют франкфуртскую горизонталь. Ориентация лицевой дуги по этим точкам позволяют перенести соответствия челюстей пациента височнонижнечелюстному суставу в артикулятор и позиционировать модели относительно шарнира, имитирующего сустав. Это действие является переносом функциональных соответствий. Классической предложенной Симоном является трехмерная система координат, привязанная к костному лицевому скелету, и расположенная в среднем отделе лицевого черепа (Рис. 9). Рис. 9. Трехмерная система координат предло- женная Симоном. 58 Гнатостат Симона является устройством, создающим представление о позиционировании моделей, привязанных к черепу в средней части лицевого скелета. (Рис10). Рис10. Оклюдатор Симона. Он не является системой, имитирующей нижнечелюстной сустав. это окклюдатор. Верхний столик устройства представляет собой аналог франкфуртской плоскости. Фронтальный торец столика находится в координатной фронтально- вертикальной плоскости. Основной функцией гнатостата Симона с загипсованны- ми моделями является перенос системы координат лицевого черепа с центом в подглазничной области в зуботехниче- скую лабораторию. Недостатками системы определения лицевых ориенти- ров Симона является: -- Смещение центра системы координат зубочелюстной системы в средний отдел лицевого черепа; -- Привязка системы к точкам лицевого скелета, в то время как воспринимаем мы гармонию улыбки относительно симметрии мягких тканей нижнего отдела лица. Перенос лицевых ориентиров в артикулятор упразднил координатную систему гнатостата как прибора переноса пло- 59 скостей, лишив зубных техников представления о взаимоот- ношениях между моделями и симметрией лицевого черепа. По утверждению авторов системы протезирования Иво- клар: «При однозначном определении окклюзионной пло- скости на рабочих моделях нет необходимости использовать лицевую дугу» [2;14]. Получается, что лицевые ориенти- ры при отсутствии зубов во фронтальном участке, лицевой асимметрии и зубочелюстных деформациях не нужны? С помощью современных лицевых дуг определяются франкфуртская горизонталь и срединно-вертикальная пло- скость, которые переносятся в артикулятор, как протетиче- ская окклюзионная плоскость и срединная линия верхней и нижней челюстей. (Рис.11). Рис.11. Современные лицевые дуги. Система артикулятора и лицевой дуги позволяет форми- ровать окклюзионную плоскость и воспроизводить в артику- ляторе движения так же, как и в височнонижнечелюстном суставе пациента. Это является единственной возможностью 60 моделировать оптимальные в функциональном отношении зубные протезы, но создать у зубного техника представление о соответствии будущего протеза лицу пациента невозмож- но. Недостатки современных лицевых дуг и индивидуаль- ных артикуляторов: - Отсутствие системы координат, имеющей привязку к лицевому черепу пациента; - Лицевые ориентиры не попадают в зуботехническую лабораторию, происходит перенос функциональных соответ- ствий. Практика угадывания и поиска дополнительных лицевых ориентиров привела нас к необходимости воссоздания системы координат лицевой симметрии и переносу ее в нижний отдел лица. Но в отличие от классической системы, базирующейся на фиксированных точках лицевого скелета, мы предлагаем в качестве основы использовать восприятие лица пациента в целом, относительно принципов визуального восприятия на основе оценки соответствий симметрии. Визуальное восприятие эстетики зубов основывается на оценке взаиморасположения фронтальной группы зубов относительно локальной симметрии мягких тканей нижнего и среднего отделов лица; При разговоре с собеседником мы обращаем внимание на его артикуляцию, смещая центр визуального восприятия в область просвета губ. Таким образом, центром визуального восприятия человека при общении является точка пересечения трех плоскостей симметрии в средине межгубного пространства. Мы наблюдаем естественность и эстетичность улыбки, воспринимая гармоничное пространственное 61 расположение фронтальной группы зубов относительно других анатомических образований лицевой области. При этом расположение зубов, губ, носа, глаз мы рассматриваем относительно вертикальной, горизонтальной и фронтально- вертикальной плоскостей симметрии (Рис.12). Рис.12. П р е д л а г а е м а я автором система коор- динат. Плоскость горизонтальной симметрии лица располагается на уровне просвета губ, срединная вертикальная плоскость отражает симметрию правой и левой половины лица, фронтально-вертикальная плоскость симметрии параллельна обобщающей срединной фронтальной плоскости лица. Все три плоскости взаимно перпендикулярны. Для определения и переноса проекции этих плоскостей в артикулятор предлагается использование устройства «Ориентир Грабкова» (Рис.13). Рис.13. Ориентир Грабкова 62 Патент Украины №3273 Устройство представляет собой две перпендикулярные пластины с дуговым вырезом и перфорацией на горизонтальной пластине для фиксирования в прикусном валике. Торцы пластин находятся в одной плоскости (Рис.14). Рис.14. Ориентир Грабкова, уста- новленный во рту. При определении центральной окклюзии, после смыкания челюстей, ориентир устанавливается перфорацией в находящийся в межгубном пространстве оттискной материал или воск. До застывания материала ориентир удерживается в соответствии с плоскостями лицевой симметрии. При этом фронтально-вертикальная плоскость определяется торцами вертикальной и горизонтальной пластин. Дополнительную информацию несут линии, описываю- щие форму губ, и носовые линии, нанесенные на горизон- тальную пластину. Согласно линии профиля лица, нанесен- ной на вертикальную пластину, возможна обрезка цоколей моделей. В лаборатории после сопоставления моделей к их цоко- лям пригипсовываются направляющие, по которым вставля- ется и извлекается устройство (Рис15). 63 Рис. 15. Ориентир, загипсованный в артикулятор. Фотография лица с установленным ориентиром Грабко- ва позволяют зубному технику соотносить зубной протез с топографией мягких тканей, осознанно формируя простран- ственную топологию зубного протеза (Рис. 16). Рис. 16. Пример использования ориентира. С сентября 2008 года ориентир применяется при восстановительном протезировании в стоматологической клинике «Эталон». Зубные протезы при примерке, как правило, требовали минимальной коррекции и соответствовали симметрии лица пациента (Рис.17). 64 Рис.17. Пример использования ориентира. Использование устройства для ориентирования врача в процессе обработки зубов. Важной задачей, которую решает врач, является форми- рование направления осей культей при обработке. Это на- правление, к сожалению, изменить в технической лаборато- рии невозможно. Каждая вторая восстановительная работа вызывает неудовлетворенность зубного техника смещением осей обработанных культей. Врач препарирует зубы, нахо- дясь, справа от пациента и зачастую смещает геометрию объ- ёмного процесса обработки, что на техническом этапе приво- дит к расширению режущего края и шейки коронки. При наличии зубочелюстных деформаций или тоталь- ной обработке всех зубов ориентиры теряются. Это приводит к различным деформациям препарирования так, как выдер- жать дугу, горизонтальную линию обработки и соосность культей без ориентиров практически невозможно. Решением проблемы является применение устройства «Ориентир Грабкова», позиционируемого относительно плоскостей симметрии лица и при обработке зубов периодически устанавливаемого в фиксатор для оценки правильности процесса препарирования (Рис.18). 65 Рис.18. Позиционер с ориентиром. Устройство одевается как отоларингологический рефлек- тор, с помощью шарниров подводится в область просвета губ и позиционируется относительно симметрии лица, затем об- рабатываемые зубы соотносятся с ориентиром. Применение устройства позволило определить у пациен- тов некоторые закономерности пространственного располо- жения зубов и зубных дуг относительно плоскостей лицевой симметрии. восприятие естественно неестественно соотношения раз- мерности зуба отношение шири- ны к высоте 6 к 10 отклонения свыше 30% у всех зубов или 10% у одного зуба размерность по ширине отклонение боль- ше 10% разворот зуба во- круг оси левовращающий- ся до 5º правовращаю- щийся больше 3º 66 отклонение вер- тикальных осей от срединной пло- скости левовращающий- ся до 5º правовращаю- щийся больше 3º протрузия корпус- ная всей дуги – боль- ше 1мм, одиночного зуба – больше 0,5 мм ретрузия ретрузия всей дуги – больше 1 мм протрузия или ретрузия режуще- го края верхние зубы – от 10º до 35º нижние зубы – от 0º до 30º Феномен асимметрии живых тканей. Лицо каждого человека немного не симметрично. Это хо- рошо видно при установке ориентира (Рис. 19). Рис. 19. Измерение степени ассиметрии. Асимметрия имеет выраженные закономерности. Как правило, живые зубы имеют смещение осей вправо 67 (для пациента) по горизонтальной плоскости относительно вертикальной плоскости. Диапазон смещения достигает 7˚, при этом центр дуги располагается не между резцами, а на левом центральном резце. Мы наблюдаем феномен асимметрии, проявляющийся только в живых тканях. Симметричным становится лицо человека только после смерти. По нашему мнению феномен асимметрии связан со сме- щением формируемых тканей под влиянием молекул живого организма как левовращающихся изомеров. (Искусственные – химические органические молекулы часто являются для человека ядами, так как содержат и левовращающиеся и пра- вовращающиеся изомеры.) Левовращающие изомеры проявляют себя в момент ро- ста, смещая симметрию формирующихся тканей из точки ро- ста влево (против часовой стрелки). Еще одним явным отклонением от симметрии является асимметрия дуги верхней челюсти. Она проявляется как сме- щение касательной этой дуги к фронтально-вертикальной плоскости симметрии лица от точки между центральными резцами к точке на левом центральном резце. Улыбка искусственными зубами часто смотрится неесте- ственно, поскольку оси зубов в зубных протезах смещают- ся влево от плоскости вертикальной симметрии пациента (в противоположную сторону от естественных зубов). Возмож- но, левовращающиеся изомеры изменяют пространственное восприятие человека в период длительной концентрации внимания, что у зубных техников проявляется как неестест- венный наклон изготавливаемых зубов. На основе системы координат разрабатывается ориги- нальное устройство одноразовой лицевой дуги и артикуля- тора позиционирования окклюзионной сферической плоско- 68 сти. На сегодняшний день осуществляется поиск фирмы для организации выпуска разработанных устройств. Лицевой ориентир в настоящий момент изготавливается только в собственной зуботехнической лаборатории: http:// www.zt.lg.ua Создание оптимальных возможностей и искусство воссоздания эффекта «живого зуба» - цель и удовольствие совместного творчества врача и зубного техника. Список литературы. • Трезубов В.Н., Мишнев Л.М., Соловьев М.М., Красно- слободцева О.А. Диагностика в амбулаторной стоматологии. - Санкт-Петербург., 2000 • Ивоклар. Система протезирования. Бюхель Р., Фрик Х. и др. Берлин., 1991 • Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стомато- логия. - М., 1968 • Ортопедическая стоматология: Учебник / Под ред. проф. В.Н. Копейкина и др. - М., 2001 • Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. - М., 1998 • http://www.dantist.stom.ru/0302/article14.shtml Соболев Д.В. Характеристика и метод работы с лицевой дугой и ар- тикулятором Bio-Art 4000/Дантист N1., 2003 г. 69 О зуботехнической лаборатории Эталон Уважаемые врачи-стоматологи! Зуботехническая лаборатория Эталон лицензия МЗ АБ №29987 тел.(0642)490895, 0951995039, www.zt.lg ua admin@dentatour.com основана в 1999 году. На сегодня в лаборатории работают 18 зубных техников. За 12 лет от- шлифована технологическая цепочка достижения точности и эстетического результата. Отработана система изготовления цельнокерамических реставраций по технологии CERCON фирмы Degussa Dental и E.MAX. Внедрено изготовление бюгельных протезов с металлокерамическими зубами и ба- зисами из металлокерамики или нейлона. Прочностные и эстетические характеристики плюс ши- рочайший спектр возможностей позволяют нам выполнять из металлокерамики Vita VMK master работы любой слож- ности. Преимущества Vita VMK master и Vita VM 13 в высо- кой технологичности, прочности и гарантированном метаме- трическом соответствии расцветке Vita 3D master. Освоение технологии internal live (внутренние живые краски) позволя- ет сделать незаметным переход от керамики к естественному зубу. Новая услуга - «высокохудожественное нанесение» по- зволяет достигнуть эффекта живых зубов. Для удовлетворения спроса на бюджетную керамику мы используем хорошо зарекомендовавшую себя массу Сeramco в т.ч. в виде металлокерамической облицовки. Лаборатория изготавливает гибкие протезы из нейлона Kern и полиамида Deflex по технологии компесации усадки и подгонки на контрольной модели. Для удовлетворения требований врачей к конкуренто- способности их предложений пациентам наша лаборатория внедряет новейшие материалы и те фирменные технологии 70 нашей лаборатории которые дают гарантированный резуль- тат качества: Металлокерамика Vita VMK master и Vita VM 13 по тех- нологии замыкающего керамического края. Бюгельные протезы по технологии Bredent ,односторон- ние бюгеля со штекригельной системой фиксации. Авторская система погружаемых бюгельных протезов на фрезерованных аттачменах улучшает распределение нагруз- ки, обладает возможностью активация оральной кламмер- ной системы. Технология предупреждения и устранения баланса кар- касов, позволяет обеспечить гарантированную точность по- садки. Мы с удовольствием предлагаем Вам изготовление нестандартных конструкций – мерилендских мостов, полукоронок и вкладок, облицованных керамикой, протезирование на имплантах, разборные бруклинские мосты с опорой на металлокерамические базисы, односторонние бюгельные протезы, конструкции с прецезионными аттачменами. Юрий Грабков Директор зуботехнической лаборатории 71 Уважаемые вачи-стоматологи! Централизованная зуботехническая лаборатория Эталон рада предложить Вам новые виды услуг: Металлокерамика на золотоплатиновом сплаве по тех- нологии CAPTEK------------------------------------1200 грн за ед. + 250 гривен за каждую спайку коронок; Безметалловая керамика на оксиде циркония с облицов- кой E-MAX-------------------------------------------1000 грн за ед.; Прессованная металлокерамика E-MAX --700 грн за ед.; Облицовка CERAMKO-------------------------210 грн за ед.; Цельнолитая с опакером ----------------------130 грн за ед.; Жесткие нейлоновые протезы TERMOSENS ---- 900 грн. Принятие нового закона Украины №2608-VI от 19.10. 2011 г. позволило использовать золотоплатиновые сплавы в стоматологии без лицензии министерства финансов. Поэто- му мы приступили к изготовлению металлокерамики по тех- нологии Captek (Рис.20). |