Врач и зубной техник. Методология достижения целей. Методические. Грабков ю. П. Врач и зубной техник
 Скачать 3.06 Mb.
|
|
Опыт применения ориентира. Использование в течение 10 лет ориентира Грабкова привело к следующим выводам: - Миллионы зубных протезов, установленных пациен- там, смотрятся не естественно. - Ровная зубная дуга нормой не является. А что же является нормой постановки зубов в искусственном зубном протезе для того, чтобы зубной протез не отличался от естественных зубов? По нашим наблюдениям, проведенным на 104 учащихся медицинского училища, средний возраст 18,5 лет, с приме- нением системы координат лицевой симметрии выяснилось, что гармоничная улыбка подразумевает обязательный разво- рот по оси 12, 22, 32 и 42 зуба на 3-7°. При отсутствии ску- ченности зубов разворот всегда наблюдается влево (против часовой стрелки), если смотреть с корня. В группах 11, 21 и 31, 41 зубы являются более стабиль- ными и повторяют только общие тенденции зубочелюстной анатомии. Разворот по оси пяти верхних зубов тоже имеет причинную обусловленность. Причиной разворота 2-х резцов возможно является ле- вовращение почти всех молекул биологического организма, которое в моменты ускоренного роста смещает симметрию формирующихся тканей. Данные факты требуют более углубленного изучения для выработки практических рекомендаций по гармоничной по- становке зубов в съемных протезах, а также реставрациях фронтальной группы зубов как керамических, так и фотопо- лимерных. Еще одним выводом из применения ориентира стала возможность нахождения центра радиуса кривой Шпее. К 43 сожалению, на сегодня ни один индивидуальный артикулятор при полной потере зубов «полностью индивидуальным» не является, так как предлагается использовать для постановки зубов усредненные сегменты сферы с радиусом около 9 см. В то время как индивидуально радиус, по которому осуществляется функция жевания, варьирует от 4,5 до 21 см.! Так как при установке ориентир определяет резцовую точку треугольника Бонвиля, а по вертикальной пластине от- мечается линия усредненного профиля верхней 2/3 лица, по- является возможность геометрического поиска пересечения срединного перпендикуляра треугольника Бонвиля (по кото- рому проходят все радиусы кривой Шпее) и проекции линии профиля лица проведенной из резцовой точки. Данные расчеты открывают перспективу изготовления действительно индивидуального артикулятора, применение которого снимет необходимость доработки пластмассовых зубов в съемном протезе и значительно повысит жеватель- ную эффективность. С удовольствием воспользуюсь предложением по научному сотрудничеству с Врачами стоматологами – ортопедами для развития данного направления и дальнейшей работы по гнатологическим исследованиям. Аттачмен СГМ Применение аттачменов заводского изготовления, к со- жалению, не позволяет решить проблему оптимального рас- пределения нагрузки между слизистой и пародонтом опор- ных зубов вследствие фиксированной глубины погружения полулабильной части аттачмена или экспоненциального увеличения жесткости пружины замкового крепления. При применении эластичных аттачменов определение зазора эла- 44 стичности затруднительно, поскольку клинически его невоз- можно точно определить (А. Хоманн; В. Хильшер, 2002). В основу исследования поставлены задачи разработки полупрецезионной системы аттачмена, позволяющего дозировано распределить вертикальную составляющую жевательной нагрузки в бюгельном протезе между слизистой оболочкой альвеолярного гребня и опорными зубами; Анализ наблюдений привел нас к необходимости разра- ботки новой методики припасовки бюгельного протеза в по- лости рта для сохранения опорных зубов при ослабленном парадонте и предотвращения неравномерной атрофии аль- веолярного отростка. (Рационализаторское предложение № 3386 от 14 04 2003 г., выданное ЛГМУ). Техническим результатом изобретения явилось: а) создание аттачмена, позволяющего распределять на- грузку между опорными зубами и слизистой альвеолярного отростка на глубину погружения базиса под действием вы- бранной величины жевательного давления; б) отсутствие сбрасывания бюгельного протеза под действием жевательной нагрузки из-за фиксирующего пружинного штифта-регеля; в) равномерность передачи вертикальной составляющей жевательной нагрузки через базис на всю плоскость протезного ложа до момента контакта матрицы с патрицей; г) плавная передача нагрузки на опорные зубы после контакта матрицы и патрицы - за счет амортизирующего эффекта пластиковой прослойки адгезива FGP фирмы «Бредент». Предлагаемый аттачмен отличается от аналогов тем, что: 1) имеет возможность функциональной подгонки в поло- сти рта; 45 2) позволяет дозировать распределение нагрузки между слизистой оболочкой альвеолярного отростка и опорными зубами; 3) у бюгельного протеза, изготовленного по предлагае- мой технологии с использованием предлагаемого атта- чмена, отсутствует сбрасывание во время пользования и от- ставание дистальных участков сёдел при концевых дефектах. Технология применения предлагаемого аттачмена по- зволяет устранить недостатки полуприцезионных замковых систем и достичь высокой точности посадки при среднем качестве литья. Описание особенностей методики применения атачмена: Новизной предлагаемого метода является: 1. Изготовление пластмассовых базисов на каждый аттачмен; 2. Спиливание в полости рта, необходимой для дробления нагрузки, выступающей над базисом патрицы аттачмена; 3. Регулирование силы жевательного давления, которая будет передаваться сначала равномерно на весь участок про- тезного поля, а затем, когда матрица войдет в контакт с па- трицей аттачмена, на опорные зубы и дистальный участок альвеолярного отростка. Изготавливаются опорные коронки с фрезерованными экстракорпоральными аттачменами рельсовой формы с углублениями с оральной стороны. Клинический этап. Слепок под бюгельный протез снимается следующим образом: опорные элементы одеваются на культи зубов, базовой пастой снимается слепок. Замешивается жидкотекучая коррегирующая масса, базовый оттиск покрывается равномерным слоем, этой же массой заполняются коронки 46 опорных конструкций. Опорные коронки устанавливаются на культи, затем в полость рта вводится оттиск с коррегирующей массой и снимается компрессионный слепок. Необходимо сохранить коррегирующую массу в коронках. Это позволит в зуботехнической лаборатории подгонять сочленение аттачменов. В зуботехнической лаборатории по оттиску отливается мастер-модель из супергипса. После предварительной подготовки модель дублируется. На дублированный аттачмен моделируется каркас. Для устойчивости протеза в вертикальном направлении перед изготовлением базиса дистальный край седла каркаса необходимо зафиксировать на максимальном отдалении от гребня альвеолярного отростка. Это позволит устранить «от- висание» седел базиса верхнего протеза и отставание ниж- него базиса, при этом точность посадки бюгельного протеза приблизится к таковой у прецезионных конструкций аттач- менов. На мастер – модели дополнительно изготавливаются пластмассовые коррекционные базисы из самотвердеющей пластмассы с повышением прикуса на 1 мм. Перед формов- кой пластмассового теста углубления на отполированных атачменах заполняются воском до восстановления их формы, чтобы будущий базис мог скользить по аттачмену. Границы базисов соответствуют границам седловидных частей будущего протеза. В районе аттачмена базис спилива- ется горизонтально до обнажения патрицы аттачмена. Кор- рекционный базис, одетый на аттачмен в полости рта, при смыкании зубов будет погружаться в слизистую оболочку на глубину её податливости, а патрица аттачмена будет высту- пать над его поверхностью. Бюгельный протез изготавливается по общепринятой 47 технологии. Опорные элементы фиксируются на цемент в полости рта. После установки в полости рта бюгельного протеза и опорных элементов протез извлекается из полости рта. Кор- рекционные базисы одеваются на аттачмены. Под действием жевательной нагрузки патрица аттачмена выдвигается над уровнем базиса. Спиливание выступающей части аттачме- на позволяет передавать данную часть жевательной нагрузки сначала на слизистую, а затем на парадонт опорных зубов, и дистальный участок альвеолярного отростка. На слизистую протезного ложа нагрузка распределяется равномерно до возникновения контакта между матрицей и патрицей. Для точного определения силы жевательного давления, а так же возможности дозирования нагрузки между пародонтом и слизистой оболочкой альвеолярного отростка, мы считаем целесообразным применение гнатодинамометра или тензометрического аппарата, состоящего из тензометрического датчика давления, цифрового индикатора нагрузки и модулированного по высоте звукового сигнала, позволяющего больному удерживать выбранную степень давления на базис. По истечении времени (индивидуально для каждого па- циента) возникает необходимость перебазировки любого съемного протеза. Мы используем следующую методику пе- ребазировки: На поверхность базиса наносим термопластическую слепочную массу (возможно применение базисного воска) и получаем функциональный слепок под контролем прикуса. В технической лаборатории мы заменяем слепочную массу на базисную пластмассу. Именно данная методика перебазирования позволяет достичь «автоматической» точности подгонки. 48 При необходимости восстановления высоты межзамкового сочленения и для амортизации заполняем матрицу аттачмена FGP-адгезивом фирмы «Bredent», используемым при изготовлении телескопических систем. Если аттачмен спилить по высоте больше чем возможное погружение базиса, бюгельный протез становится частич- ным съёмным по своей сути. Это может быть использовано в случае необходимости максимальной разгрузки опорных конструкций. Преимущества применения предлагаемого аттачмена: У протезов, изготовленных по предложенной методике: - отсутствует отвисание дистальных участков сёдел; - возможно беспрепятственное погружение базиса в слизистую оболочку равномерно на всём протяжении, и при этом сохраняется и фиксация и стабилизация протеза; - возможно дозированное уменьшение вертикальной нагрузки на пародонт опорных зубов, а, при необходимости, и полное снятие вертикальной составляющей этой нагрузки (в готовом протезе); - перебазировка бюгельного протеза (и коррекционных базисов), позволяет многократно восстанавливать систему аттачменов до «первоначального» вида и вновь находить при необходимости оптимальное решение максимальной физиологичности бюгельных протезов. Воссоздание оптических характеристик зуба в металлокерамике. За последнее десятилетие уровень требований пациентов к эстетическому виду зубных протезов значительно вырос. Просто белые зубы уже никого не устраивают. Врач-стоматолог часто не получает из зуботехнической лаборатории работы того уровня, которые бы устраивали и 49 его и пациента. Неудовлетворенность видом зубного протеза, а иногда и его функциональным несоответствием, приводит к необходимости выявления и устранения причин этого несоответствия. Для достижения оптического соответствия керамиче- ской реставрации естественному зубу важна последователь- ность и точность расцвечивания. Задачами врача являются: · Определение превалирующего фактора восприятия. Им может быть: а) выраженная прозрачность всего зуба или прозрачность режущего края, (которую лучше описать словесно и жела- тельно указать толщину слоя); б) выраженные мамелоны, (желательно указать оттенок если они не соответствуют цвету дентина), в) оригинальный оттенок эмали (который необходимо определить по шкале транспарентов) г) выраженные поверхностные или глубокие пигмен- тированные участки эмали или дентина (участки и оттенок опалесценции указать отдельно). • Определение основного цвета дентина: а) необходимо сопоставить расцвечиваемый зуб с зубом основной расцветки (дентиновым участком поверхности) и определить основной цвет зуба; б) необходимо описание распределение цвета по зонам ( пришеечная, режущий край, центр, апроксимальные участки). Задачей техника является воспроизведение всех факторов цвето- и светопередачи, указанных врачем. Керамика отличается от эмали и дентина и химически и структурно. Это метаметрическое несоответствие необходимо осознанно преодолевать. Задачей зубного техника 50 является создание иллюзии, оптически соответствующей естественному зубу. Существует три аспекта движения света – прохождение, преломление и отражение. Прохождение - это ламинарный процесс: эмаль зуба пропускает и незначительно поглощает свет. Стекловидность поверхностности естественного зуба - довольно часто встречающийся и имеющий большое значение фактор восприятия. Этот эффект обязательно должен быть отмечен врачом. Для его достижения на поверхность керамической реставрации укладывается до 1 мм стекловидной массы. Такой слой прозрачной массы определяет глубину препарирования зуба и необходимость расцвечивания еще до обработки. При отсутствии возможности глубокого препарирования зубной техник достигает похожей иллюзии, добавляя черный пигмент, который проявляется как сероватый оттенок близкий к стекловидности, но качество реставрации при этом ухудшается. Преломление или рассеивание света зависит от степени изменения направления света при прохождении через кристаллическую структуру. Кристаллы полевого шпата имеют степень преломления 1,63, кварца 1,49. В керамических массах 4-го поколения высокое содержа- ние микрокристаллов лейцита и мелкодисперсность фритты увеличивает рассеивание света, что приводит к возникнове- нию эффекта обтекания светом металлического колпачка. Эта 3D иллюзия воспринимается как мягкость распространения света. Первые керамические массы за счет крупнодисперс- ности и низкого содержания лейцитов обладали конкретно- стью рассеивания света (отражение от большей площади по- верхности каждого кристалла) и соответственно резкостью 51 цветовосприятия. «Голливудская улыбка» во многом обязана именно этому эффекту. Отражение света происходит на границах перехода от од- ной среды в другую, поэтому так важно послойное торможе- ние света – стекловидная масса, траспаренты, эмали, дентин и дентинопак. От опакера свет отражается практически на 100%. Дентинопаки содержат до 60% замутнителя (опакера), дентины до 40%, эмали до 20%, транслюценты задерживают до 10% света, стекловидные массы до 5 %. Эмаль часто имеет свой оригинальный оттенок. Он опре- деляет первичное восприятие зуба в целом. Сероватость, голубоватость, беловатость или теплые оранжеватые тона обязательно должны быть переданы соответствующими транспарентами в соответствующей толщине слоя керамики. Это еще не основной цвет, но зачастую именно эти факторы определяют успех всей работы. Точность цветопередачи зависит от решения трех основных задач: передачи глубины прозрачности, превалирующего фактора восприятия и основного цвета. Превалирующий фактор можно определять только в течение 20 секунд осмотра, так как по прошествии этого времени начинается сравнительный анализ более мелких особенностей. Минутного перерыва достаточно для повторного определения основного фактора в восприятии цвета зуба. Построение плана нанесения металлокерамической ре- ставрации должно опираться на достижение основной цели – воспроизведение основного фактора восприятия с учетом всех особенностей восстанавливаемого зуба. Наиболее точ- ным является определение цвета по расцветке vita 3D master, имеющей в арсенале 26 основных цветов. Гармоничность восприятия составляющих цвета зуба 52 можно выразить в процентном соотношении: 1. Цвет - 7% отклонения чувствуется как диссонанс 2. Насыщенность - 15% отклонения чувствуется как дис- сонанс 3. Яркость - 30% отклонения чувствуется как диссонанс Это в отдельности каждый из факторов, а их взаимоотно- шение следующее: Несоответствие яркости на 15% сужает возможность гармоничного восприятия в насыщенности до 7%, а цвета до 3,5%. Пример: в тонком слое керамики опакер отсвечивает яр- костью и попадание в «цвет» очень трудно, почти невозмож- но. Значимость точного определения цвета по слоям. Для воспроизведения соответствия живому зубу важно соотношение точности определения цвета дентина и шнайдов, транспарентов. Его значимость составляет: а) в толстом слое керамики у естественного зуба с тол- стым слоем эмали опакер- 5% дентин- 25% транспаренты- 70% б) в среднем слое керамики значимость составляет: - у естественного зуба со средним слоем эмали и средней прозрачностью опакер – 15% дентин – 50% транспаренты – 35% в) в тонком слое керамики значимость составляет: опакер – 40% дентин – 50% 53 остальные массы- 10% Высококачественная реставрация – это выполнение зуб- ным техником всех пожеланий врача. Достижение глубины прозрачности. Важной задачей при изготовлении металлокерамических зубных протезов является степень приближения глубины прозрачности керамической реставрации к прозрачности ес- тественного зуба. Препятствия: полное отражение света от слоя опакера. Отсутствие места для нанесения всех масс. Причина: отсутствие понимания важности качественной обработки зу- бов врачами –стоматологами и ортопедами. Изменение оптических свойств керамических масс даже при незначительных отклонениях от технологии. а) пересыхание (и последующее размачивание) массы приводит к образованию микропор, а значит к увеличению белесоватости (отражение света) и уменьшение прозрачно- сти соответственно. б) необоснованное увеличение одного слоя (например, дентинопака) за счёт других масс. Методы достижения цели: 1 метод: Снижение отражающей способности опакера (чёрный краситель, добавляемый в опакер, даёт сероватый оттенок опакера или серый интенсив- опакер). Серый цвет на самом деле – это снижение яркости исходного цвета без его изменения. Пример: увеличение количества чёрного красителя в опакере в вертикальном ряду расцветки 3D Master, например 3М3 – 3М2 – 3М1. Цвет зубов группы «С» по расцветке Vita в природе не встречается. Группа «С» – это середина между «А» и «В», но с добавлением серого красителя. |