Врач и зубной техник. Методология достижения целей. Методические. Грабков ю. П. Врач и зубной техник
 Скачать 3.06 Mb.
|
|
Протезы из нейлона. Преимущества нейлоновых протезов очевидны : • отсутствие необходимости изготовления опорных ко- ронок, • хорошая фиксация и стабилизация (у частичных съем- ных протезов) • отсутствие остаточного мономера (гипоаллергенность) • возможность изготовления скелетированных (облегченных) конструкций протезов. (Рис.6). Рис.6. Скелетированный по форме бюгельного протез из нейлона — полиамид «Дефлекс». Недостатки нейлоновых (полиамидных) протезов: • более частое чем в акриловых протезах выпадение фронтальных зубов (из-за наличия перфорации в пластмас- совых зубах), как правило происходит перелом пластмассо- вого зуба; • травма краевой десны при погружении пелота во вре- мя прогрессирующей атрофии альвеолярного отростка, (не- желательно делать нейлоновый протез если ранее не менее полугода не носился акриловый). Недостатки полных протезов из литого акрила: • невозможность перебазировки - утрата повышенной прочности после перебазировки протезов из литого акрила за счет проникновения мономера в структуру литого полиме- ризата; 15 • отсутствие химической связи с пластмассовыми зуба- ми. Фиксация полных съемных протезов. Многие врачи предъявляют претензии — у полного съемного протеза нет адгезии. Фиксация полных протезов по обычным двухслойным силиконовым оттискам хорошей быть не может. Отсутствие замыкающего кругового клапа- на приводит к неудовлетворительной фиксации более чем в половине случаев. И никакая перебазировка улучшения фик- сации дать не может. Разработанная еще 100 лет назад тех- нология проб по Гербсту до сих пор действует безотказно. Она предполагает окантовку индивидуальной ложки воском и проведение хотя бы основных 5-7 (пусть не 30 как положе- но) проб! И качественный («присасывающийся») разгружа- ющийся оттиск. Только так можно получить гарантирован- ный результат. Закономерности причинно-следственных связей между действиями врача и результатом, получаемым на примерке работы. Закономерности причинно-следственных связей этапов работы не всегда до конца осознаются. Некачественная рабо- та всегда вызвана чьими-то ошибками. Врач передает в зубо- техническую лабораторию то, что менять (дообрабатывать, переснимать) нежелательно, отсюда возникают ограничения возможностей у зубного техника. Как правило, техник недоволен качеством обработки зу- бов: Отсутствием места для эстетичной реставрации из-за: • выпирания одной или группы культей. • недоработки культи с вестибулярной стороны; • протрузии режущего края и отсутствия скоса режущего 16 края; • недоработки культей по прикусу; • отсутствия фиссурного углубления; • отсутствия уступов; • неправильного направления (дивергенции или конвер- генции) культей; • неперераспределенного аномального положения куль- ти. Давайте рассмотрим в какой степени отражаются при примерке каркаса врачебные ошибки предыдущего этапа работы (этапа обработки и снятия оттисков) при идеальном техническом исполнении. Врачебная ошибка Результат на примерке Ошибки обработки зубов Вестибулярное выстояние культи фронтального зуба Вызывает выпирание всей зубной дуги, отсутствие глубины прозрачности - опаковость Увеличение угла наклона фронтального зуба вперёд или отсутствие скоса режущего края Вызывает резкий переход прозрачности режущего края, «опаковый» участок перед режущим краем Не рассчитана ширина зубов, не смещены оси штифтовыми вкладками (при зубочелюстных деформациях) Неестественно широкие и неестественно узкие зубы в протезе. Отсутствие уступа Неестественно широкие шейки, опаковость в районе шеек Патологические уступы Балансирующий каркас Отсутствие параллельности опорных культей зубов Проблемы с посадкой каркаса, балансирующий каркас 17 Деформации оттисков Деформация оттиска, вызванная излишним постоянным давлением (при снятии оттиска корригирующей массой). Скрытые деформации оттиска Плотные коронки, каркас не садится на обработанные зубы Недостаточное пиковое давление при снятии оттиска корригирующей массой. Неинформативный оттиск, непроснятые шейки зубов Короткие коронки Отсутствие ретракции десны. Неинформативный оттиск, не проснятые шейки зубов Короткие коронки Отслоение оттиска от оттискной ложки. Нелинейная деформация оттиска Проблемы с посадкой каркаса, балансирующий каркас Ошибки определения прикуса Передняя окклюзия на 1 мм Повышение прикуса до 1 см! Некачественно замешанный прикусной валик из базовой массы (при концевых дефектах) Щель по прикусу Кажущиеся врачу небольшие недоработки своей работы оборачиваются значительными проблемами для техника и негативно отражаются на готовой работе. Качественно проведенная обработка зубов без планирования корпусного перемещения культей возможна только в случае отсутствия зубочелюстных аномалий. Корпусное смещение коронковой части зуба относительно корня часто необходимо при зубочелюстных деформациях фронтального участка, а также при закрытии трем и диастемы. Если в подобной ситуации 18 врач просто обрабатывал зубы без соответствующей подготовки, срезание коронковой части и изготовление штифтовых вкладок со смещением относительно оси, а иногда и с разделением по центру вкладки, косметичным зубной протез стать не сможет. Значительной проблемой является определение цент- ральной окклюзии. Врач снял окклюзионные оттиски, передал их в лабора- торию и … работа остановилась. Техник считает, что паци- ент дал переднюю окклюзию. Передняя или центральная ? Передняя окклюзия на 1 мм. вызывает повышение прикуса в готовой работе до 1 см. Отсутствие жевательных зубов вы- зывает перестройку миотатического рефлекса, и привычным для пациента становится не центральная, а передняя окклю- зия. В кресле с подголовником чаще всего определяется при- вычная, а не центральная окклюзия. В Европе в зуботехническую лабораторию передают 3 окклюзионных оттиска , первый снимается до обработки, два последующих после обработки зубов. Запрокидывание голо- вы (без подголовника) и акт глотания, после смыкания зубов является обязательным при снятии окклюзионных оттисков. Это дополнительные расходы, которые дают гарантирован- ные сроки изготовления работы. Врач стоит перед выбором – между парадигмой функци- ональности и парадигмой красоты. При зубочелюстных деформациях парадигма красоты предполагает депульпирование зуба, изготовление штифто- вых конструкций с изменением угла между штифтовой и ко- ронковой частью и предполагает высокохудожественную ра- боту, которая соответствует всем эстетическим требованиям пациента. Парадигма функциональности предполагает сохранение 19 зуба живым, что влечёт за собой необходимость щадящей обработки. Щадящая обработка не оставляет возможности создания глубины прозрачности, поэтому необходимо рас- цвечивание до начала обработки для принятия соответст- вующих решений. Создание правильного визуального представления зуба формируется за счёт соотношения раз- мерности, когда шейка зуба уже, чем экватор. К сожалению при щадящей обработке мы имеем широкие шейки. Каждый врач настроен на удовлетворение эстетических требований пациента, но эти требования не всегда реализуе- мы технологически. Чем обусловлены сложности при восстановительном протезировании? Пациенты с вторичной деформацией, кото- рые к нам обращаются, в связи с экономическими сложностя- ми, протезируются только тогда, когда у них есть деньги а не тогда, когда это необходимо. Все мы знаем, что необходимо протезироваться сразу после восстановительных процессов, которые произошли в альвеолярном отростке после удаления зуба. О вторичной зубочелюстной деформации пациенты не догадываются. Со временем меняется направление зубов, увеличивается протрузия, зубы начинают выстоять вперёд т.е. увеличивается угол выхода зуба вперёд, увеличивается глубина перекрытия, происходит стираемость зубов, идут смещения вокруг вертикальной и горизонтальной оси, сме- щение в сторону удалённого зуба, феномен Попова-Годона. Требования, предъявляемые в этой ситуации пациентами к протезам из металлокерамики, не удовлетворяются, потому что эти вторичные деформации требуют радикального вос- становительного лечения, а парадигма функциональности предполагает, что зубы нужно оставлять живыми, при этом требование к готовой работе оказывается значительно выше, чем возможности. Пациент требует идеальную косметику от 20 врача, врач требует косметику у зубного техника, который не в состоянии преодолеть ограничения технологии металлоке- рамики. Если зуб обработан щадяще – металлический каркас технику хочется уменьшить, а значит возможно локальное истончение каркаса, которое приводит к увеличению пиковой нагрузки в этом участке и соответственно, к возможному сколу керамики. Врач формирует ширину каждого зуба. Может ли быть зуб шире, чем необходимо или уже? Не может. Это самый неестественный вид, который можно только придумать. Су- ществуют технические методы визуального обмана зрения, а умение ими пользоваться показывает уровень, которого до- стиг зубной техник. При помощи технических ухищрений можно создать иллюзию необходимой ширины, но при вни- мательном взгляде иллюзия проявляется, и горельеф (искус- ственно созданный выступающий над плоскостью рельеф) становится заметным. Врач формирует длину коронки границами препариро- вания и качеством проснятия поддесневого пространства. Чтобы граница препарирования отразилась на модели у зуб- ного техника, необходима ретракция десны и качественный оттиск. Оттиск может стать информативным только при до- статочном (не менее 5 кг.) пиковом давлении и последующем удерживании (при применении двухслойного оттиска). Точ- но оценить полученный оттиск можно только после отливки модели. Недопустимой ошибкой является повторная коррек- ция оттиска корригирующей массой. После создания трёхмерной системы координат лицевой симметрии появилась возможность нахождения точки от- счёта, относительно которой будет произведена реставрация. Точка пересечения плоскостей симметрии лица совпадает 21 с резцовой точкой треугольника Бонвиля, и поэтому является как центром восприятия эстетики зубочелюстной системы, так и центром функционального контакта между верхними и нижними резцами. Именно от этой точке необходимо планирование создания возможностей для будущей реставрации – это расчёт местонахождения каждого из зубов фронтальной группы. Необходимо определить как должны быть обработаны резцы и клыки – необходимо ли смещение вертикальных осей и транспозиция того или иного зуба. Важной задачей, которую решает врач, является фор- мирование направления осей культей при обработке зубов. Это направление, к сожалению, изменить в зуботехнической лаборатории невозможно. Врач препарирует зуб - находясь справа от пациента и зачастую неправильно формирует ге- ометрию объёмного процесса обработки. Врач сможет сде- лать точную обработку, если лицо пациента все время повёр- нуто к врачу. Если не угадано направление препарирования, то зубы все обработаны, как говорят техники «положены» вправо, и на техническом этапе это приведет к расширению режущего края и шейки коронки, что в свою очередь создаст опаковость в апроксимальных участках и отсутствие воз- можности разделения между искусственными зубами. Зубы будут казаться как клавиши у пианино, только потому, что доктор обрабатывал их, стоя справа от пациента. Основным недостатком металлокерамики является её опаковость. Она связана, прежде всего, с отражением света, так как живой зуб просвечивает насквозь, а металлокерами- ка имеет металлический каркас и этот металлический каркас отражает свет полностью, на 100%. Основным методом ис- правления опаковости керамики на техническом этапе явля- ется послойное нанесение. На врачебном этапе единственной возможностью созда- 22 ния глубины прозрачности является глубина обработки – это толщина слоя снимаемых тканей с вестибулярной поверх- ности. Если глубина прозрачности у зуба очень высокая, необходимо с вестибулярной поверхности убрать до 1.5 мм тканей зуба. Если врач недообработал зуб, как это проявит- ся на техническом этапе? У техника не будет возможности положить достаточно керамической массы, и каркас будет покрыт тонким слоем дентинопака, дентина и практически не останется места для прозрачных масс. Коронка будет опа- ковой. В процессе препарирования зубов врач ориентируется на рядом стоящие необрабатываемые зубы и зубы-антагонисты, которые позиционированы на своем месте и вполне удовлетворяют врача в качестве относительных ориентиров. При наличии зубочелюстных деформаций и тотальной обработке всех зубов ориентиры теряются. Это приводит к различным деформациям препарирования, так как выдержать дугу (культей), горизонтальную линию обработки и соосность культей без ориентиров практически невозможно. Решением проблемы может быть «Ориентир Грабкова» - устройство, позиционируемое относительно плоскостей симметрии лица и при обработке зубов периодически устанавливаемое для оценки правильности процесса препарирования. (Рис.7). Рис 7. Ориентир Грабкова. 23 По сути, устройство является трехмерной системой ко- ординат, находящейся в центре визуального восприятия зу- бочелюстной системы. Ориентирование плоскостей устрой- ства производится относительно симметрии или асимметрии мягких тканей, так же, как мы воспринимаем симметрию улыбки пациента. Устройство одевается как шапочка, с по- мощью шарниров подводится в область просвета губ и пози- ционируется относительно симметрии лица, затем обрабаты- ваемые зубы соотносятся с ориентиром. Можно, просто удерживая в руке ориентир, визуально сопоставлять его сначала с мягкими тканями лица, а затем подняв губу сопоставить его с обрабатываемыми зубами. Что не устраивает врача-стоматолога? Врач-стоматолог часто не получает из зуботехнической лаборатории работы того уровня, которого он ожидает. Не- удовлетворенность видом зубного протеза, а иногда и его функциональным несоответствием приводит к необходимо- сти выявления и устранения причин этого несоответствия. Как правило, врач недоволен: 1.Внешним видом зубного протеза в полости рта из-за: • несоответствия формы; • несоответствия цвета предполагаемому идеальному зубному протезу. 2. Поддесневым и придесневым прилеганием протеза к тканям полости рта: • балансирующим каркасом; • короткими шейками. - Повышением прикуса. Существуют техничесие ошибки, которые возникают при обычном, не вдумчивом изготовлении работы-так называемая 24 «массовка». Каждая из этих ошибок должна быть осознана и исправлена зубным техником. Некачественная техническая работа следующим образом отражается на готовой работе: Техническая ошибка Результат на примерке Отсутствие визуального контроля при сопоставлении моделей. Повышение прикуса до 1 мм. Гравировка шеек при неинформативном оттиске. Недосаживание и балансировка каркаса. Скалывание гипса при формировании края фрезерованием шейки. Недосаживание и балансировка каркаса. Неплотный восковый колпачок. Широкий, неточный каркас. Деформированная восковая композиция. Недосаживание и балансировка каркаса. Некомпенсированные литейные деформации. Недосаживание и балансировка каркаса. Нарушение целостности модели при подгонке каркаса. Недосаживание и балансировка каркаса. Технические ошибки чаще всего допускают начинающие техники. Как специалисты они находятся в процессе роста и развития. Рассматривая и анализируя каждый клинический случай можно найти все ошибки, и устранив их, не допу- скать в будущем. Требование выполнения последователь- ности этапов с жёстким соблюдением технологической дис- циплины всегда приводит к улучшению качества работы. Но значительно лучше для развития творческих способностей зубного техника показать ему цель на каждом этапе, а пред- лагаемую технологию - как один из вариантов достижения цели. В процессе осознания препятствий (как объективных 25 технологических, так и ошибок – субъективных), у техника возникает возможность творческого поиска путей достиже- ния цели — идеального зубного протеза. Результатом этого является осознание границ допустимости на каждом этапе работы, что и позволяет начинающему технику стать опыт- ным специалистом. Обобщенный опыт 14 лет работы нашей централизован- ной лаборатории и анализ ошибок сформировали наше виде- ние целей работы. Цели врача-стоматолога ортопеда Что же является целью работы врача стоматолога-орто- педа? Ответ кажется простым: после определения конструк- ции правильно обработать зубы и получить качественные от- тиски. Все правильно, но здесь скрывается ошибка. Целью работы врача является создание возможностей для единственно верного изготовления работы зубным техни- ком, Уважаемые врачи-стоматологи, осознавая цели, увидьте возможности, которые эти цели формируют. С нашей точки зрения цели врача ортопеда при несъемном протезировании следующие: 1. Представить и рассчитать форму будущего зубного протеза в деталях. 2.Определить уровень притязаний пациента к косметиче- скому виду готовой работы. И, определив глубину прозрач- ности рядом стоящих зубов, составить представление о виде зубного протезирования и о возможностях цветопередачи. 3.Определить глубину препарирования, количество штифтовых вкладок и возможность недепульпирования опорных зубов. 4. Ретрагировать десну двойной нитью в степени доста- 26 точной для обработки и получения информативного оттиска. 5. Создать препарированием условия для выполнения зуботехнической части работы: • заваливанием режущего края создать возможность формирования прозрачного режущего края; • формированием уступов создать возможность естест- венного сужения зубов в области шейки и глубины прозрач- ности керамики в этой области; • прекратить обработку зубов с точки зрения своего рабочего места, постоянно сверяясь с симметрией мягких тканей пациента, прямо глядя на лицо пациента обработать зубы, осознанно формируя правильную геометрию обработ- ки, для получения косметичной работы; • убрать выступающие из дуги участки обрабатываемых зубов, чтобы зубной техник не выдвинул всю зубную дугу по отдельно-выступающему зубу; • шлифованием (крупнодисперсными) soft-lex дисками всех острых углов зуба создать возможность и точного при- легания каркаса и минимального слоя цемента и отсутствия повышения керамики по прикусу и в конечном счете отсут- ствием расцементировок; • проверить параллельность культей после обработки, для возможности точного изготовления каркаса и предупреждения деформаций оттиска. 6. Воспользоваться силиконами группы «А» для одно- фазного точного и информативного оттиска. 7. Не пользоваться окклюзионными оттисками (закуса- ми) - как методом снятия оттисков под керамику. В 70 % случаев работа точной не получается из-за разги- бания оттиска при отливке модели. 8. Снять 3 закуса (как и положено по самой технологии металлокерамики) Если сопоставление по 2-м закусам сов- 27 пало, техник имеет право гипсовать модели в артикулятор. При снятии закусов обязательно запрокинуть голову больно- му, предварительно убрав подголовник, и после смыкания зубов дать команду пациенту глотнуть слюну. 9. При примерке каркасов не доверять первому ощуще- нию, что каркас сидит нормально, а посадив каркас на кор- ригирующую массу визуально проверить просвечиваемость колпачка и по возможности доработать точки преждевремен- ного контакта каркаса с зубом. В любом случае для получе- ния точной работы снять закус по технологии точного отти- ска. 10. При определении цвета донести до техника: • основной цвет (в районе тела зуба); • определить-зуб дентиновый или эмалевый; • степень прозрачности; • особенности и степень выраженности— мамелоны, цвет эмали, цвет шейки, выраженность фиссур и наличие их прокраски, степень прозрачности, меловидные пятна и т. д. Желательна цифровая фотография с зубом из расцветки или рисунок всех деталей. 11. Перед сдачей проверить соответствие протеза всем требованиям. В случае любого несоответствия отправить протез на доработку в лабораторию, желательно снять ок- клюзионный оттиск (закус) по технологии точного оттиска. Цели при съемном протезировании. Частичное съемное протезирование: 1. Провести дифференциальный анализ и выбрать опти- мально - бюгельный протез или ЧСП из нейлона (дифлекс). 2. При ЧСП из нейлона проверить выраженность экваторов опорных зубов. 28 3. Проверить высоту в межальвеолярной зоне — доста- точно ли места для установки искусственных зубов? 4. Дать задание зубному технику на 0,5 мм повысить при- кус (чтобы предотвратить перегрузку опорных зубов во вре- мя проседания протеза в десну). 5. При нефиксированном прикусе: • после подгонки прикусных валиков убрать подголов- ник; • разогретые валики ввести в полость рта и запрокинув голову пациента назад, во время прикусываеия валиков дать команду пациенту проглотить слюну. Проверить высоту при- куса; • установить в теплый воск ориентир или начертить на воске линии вертикальной и горизонтальной плоскостей симметрии лица. 6. При фиксированном прикусе определить ЦО таким же образом и установить ориентир в окклюзионный оттиск или начертить линии вертикальной и горизонтальной плоскостей симметрии лица. 7. Во время примерки постановки убрать подголовник и проверить прикус с запрокинутой назад головой. 8. После коррекции, при завершении работы, протез передать технику для окончательной полировки. |