Дерма. дермат. Грибковые заболевания кожи

• Название: Грибковые заболевания кожи
• Анкор: Дерма
• Дата: 04.03.2021
• Размер: 58.93 Kb.
• Имя файла: дермат.docx
• Тип: Документы; #181806
• страница: 3 из 7

8.3.2. Кандидоз слизистой оболочки полости рта и глотки

Орофарингеальный кандидоз подразделяется на острый и хронический. Последний подразделяется на рецидивирующий и персистирующий. По локализации выделяют кандидозные стоматиты, глосситы, тонзиллиты, фарингиты, гингивиты, а также хейлиты и ангулярные стоматиты (заеды).

Самая распространенная форма орофарингеального кандидоза известна как «молочница». Поражаться может любой отдел полости рта и глотки, чаще всего — щеки, менее часто — небо, язык, затем остальные отделы. Вначале появляются точечные налеты, крупинки белого цвета, затем — пленки, напоминающие свернувшееся молоко, имеющие творожистый вид. Налет легко снимается при поскабливании шпателем, после чего можно видеть его ярко-красное основание, иногда с кровоточащей поверхностью.

Поражения безболезненны, хотя при травматизации, присоединении бактериальной флоры могут возникать эрозии и изъязвления. При наличии эрозий налет может приобретать коричневато-бурый оттенок.

При поражении языка (глоссит) налеты наблюдаются не только на спинке языка, но и на боковых поверхностях, в складках; язык увеличивается за счет отека, нитевидные сосочки сглаживаются.

При кандидозной ангине на миндалинах, помимо налетов, образуются пробки беловатого цвета, но глотание безболезненно, температура тела не повышается, регионарные лимфоузлы не увеличены.

Для хейлита характерны покраснение красной каймы губ, ее сухость, жжение, стягивание, серые отслаивающиеся чешуйки.

Дрожжевой глоссит и стоматит следует дифференцировать от десквамативного глоссита, лейкоплакии, красного плоского лишая.

Кандидоз углов рта (ангулярный стоматит, заеда) может формироваться самостоятельно без поражения слизистых ротовой полости. Кожа в углах рта становится воспаленной, мацерированной, влажной, покрытой белым, легко снимающимся налетом, после удаления которого обнажается красная гладкая эрозированная поверхность. Процесс чаще двухсторонний.

Иногда может распространяться на красную кайму губ. Дифференциальную диагностику нужно проводить с бактериальной, обычно стрептококковой, заедой, сифилитическими папулами и твердым шанкром.

Хроническая форма орофарингеального кандидоза встречается у больных ВИЧ-инфекцией, СПИДом и другими формами иммунодефицита. Характерно длительное персистирующее течение, устойчивость к терапии. Клиническими особенностями являются частое вовлечение всех отделов рта, иногда наличие более трудно отделяемых пленок с эрозивным, кровоточащим основанием.

Лечение кандидозов

Прежде чем начинать лечение больного поверхностными формами кандидоза, особенно резистентными к ранее применявшимся методам терапии, следует организовать исследование крови больного на сахар и консультацию эндокринолога.

При всех формах кандидоза необходимо стремиться в первую очередь устранить факторы, способствующие возникновению заболевания. Лечение должно быть комплексным и основываться на назначении патогенетической и укрепляющей терапии, проведении санитарно-гигиенических мероприятий, а затем уже применении противогрибковых препаратов общего и наружного действия.

Системная терапия. Долгое время ведущими противогрибковыми препаратами общего действия были антибиотики полиенового ряда: амфотерицин Б, нистатин, леворин, амфоглюкамин, микогептин, пимафуцин.

Амфотерицин Б вводится внутривенно по 250 ЕД на 1 кг массы тела, на курс — 2 млн ЕД, флаконы по 50 000 ЕД + ампула 5%-ной глюкозы в качестве растворителя. В настоящее время применяется исключительно по жизненным показаниям для лечения больных хроническим, генерализованным (гранулематозным) кандидозом, сепсисом, с тяжелыми поражениями внутренних органов.

Нистатин — суточная доза (для взрослых 6–10 млн ЕД) принимается

в4 приема, таблетки по 250 000 ЕД или 500 000 ЕД, курс лечения — до 4 недель.

Леворин — флаконы по 200 000 ЕД раствора в 5 мл Н2О, ингаляции 1–2 раза в день по 15 мин (7–10 дней).

Амфоглюкамин — таблетки по 0,1 г (100 000 ЕД), 2 таб. 2 раза в день

(3–4 недели).

Микогептин — таблетки по 0,05 г. По 250 мг 2 раза в день после еды в течении 10–14 дней.

Пимафуцин (натамицин) — таблетки по 100 мг. Назначается по 1 таблетке 4 раза в день после еды (от 10 дней до нескольких месяцев).

Внастоящее время из имидазольных производных широко используются клотримазол, кетоконазол («Низорал»), миконазол, эконазол. Капсулы низорала принимают по 0,2 г 2 раза в день в течение от 2–4 недель до 1 года на фоне патогенетической терапии.

Из современных фунгицидных препаратов для лечения кандидозов все большее применение находят производные триазолов: флуконазол (дифлюкан, микосист), а также итраконазол (орунгал, орунит).

Взрослым при упорной молочнице с кандидозным глосситом флуконазол назначается по следующей схеме. Первый день — 400 мг 1 раз в день, затем по 200 мг в день, длительность курса 7–14 дней. Интаконазол назначается по 100–200 мг в день в течение 7–20 дней.

При беременности и лактации системные препараты не используются. Наружная терапия. Препараты для местной этиотропной терапии кандидоза делятся на антисептики и антимикотики. Антимикотики (полиеновые антибиотики, имидазолы, триазолы) назначают в форме растворов,

аэрозолей, гелей, кремов, мазей, капель, жевательных таблеток. Антисептики (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, жидкость

Кастеллани и др.) с противогрибковым действием обычно назначают в форме смазываний или полосканий. Смазывания проводят 1–2%-ными спиртовыми или водными растворами, нанося их на предварительно высушенные поверхности. Антисептики по эффективности уступают антимикотикам, к ним быстро развивается устойчивость, а непрерывное использование может вести к раздражению. На слизистых лучшее действие оказывают разведенный в 2–3 раза раствор Люголя, 10–15%-ный раствор буры

вглицерине. Местные антисептики рекомендуется чередовать каждую неделю.

У больных с наличием мокнущих эрозивных высыпаний лечение состоит в назначении примочек 1%-ным раствором танина, 0,25%-ным раствором азотнокислого серебра, 2–3%-ным — буры и гидрокарбоната, 1–2%-ным водным раствором анилиновых красителей. В дальнейшем практикуется смазывание очагов поражения 1–2%-ным спиртовым раствором анилиновых красителей, фукорцином, 5–20%-ным раствором буры в глицерине. Противокандидозным действием обладают мази: 0,5–2,0%-ная декаминовая, 0,5–1,0%-ная нистатиновая, кетоконазоловая, крем «Канестен», «Клотримазол», «Низорал», «Пимафуцин», мазь «Микозолон» и др.

При лечении кандидоза кожи необходимо решить три задачи: эрадикация возбудителя в очаге (назначение антисептиков и антимикотиков), санация возможного эндогенного источника возбудителя в кишечнике или мочеполовых путях, коррекция состояний, предрасполагающих к кандидозному интертриго.

В первом случае местно назначаются: анилиновые красители (спиртовые или водные растворы, последние лучше для крупных складок) или 2%-ный водный раствор резорцина, 0,25%-ный раствор нитрата серебра, 0,1%-ный раствор риванола или мази и пасты, содержащие 10 % борной кислоты. Из местных антимикотиков можно использовать препараты любых классов в форме 1–2%-ных кремов, мазей, растворов, например анти- микотики-имидазолы. При наличии в очаге воспалительных явлений, обычно обусловленных присоединением бактериальной флоры, следует назначать комбинированные средства, содержащие антимикотик вместе с антисептиком или антибактериальным антибиотиком, а также стероидным гормоном. Наружные средства применяют до полного разрешения кожных очагов, а затем еще в течение 1 недели.

Для элиминации кишечного или мочеполового резервуара кандидозной инфекции обычно назначают антимикотики внутрь при кандидозном дисбактериозе кишечника (нистатин в таблетках по 4–8 млн ЕД/сут или натамицин по 0,4 г/сут), а также в форме свечей или спринцеваний при кандидозе влагалища. Продолжительность лечения 1–2 недели. Совместить первые две задачи можно, используя системный антимикотик: флуконазол, итраконазол или кетоконазол. Назначение этих средств приводит к повсеместному уничтожению возбудителя как в кожных очагах, так и во всех его резервуарах вне кожи.
Лечение орофарингеального кандидоза в первую очередь должно быть основано на этиотропной терапии. Наиболее важным лечебным мероприятием является эрадикация возбудителя в полости рта. В последующем проводится профилактика рецидивов и коррекция местных и общих предрасполагающих факторов. В большинстве случаев орофарингеального кандидоза назначают местную терапию. К полиеновым антимикотикам местного действия, используемым в лечении орофарингеального кандидоза, относятся нистатин, леворин, натамицин и амфотерицин. К имидазольным производным — миконазол, эконазол, клотримазол и др. Антисептики с противогрибковым действием обычно назначают в форме смазываний или полосканий. Любой препарат для местного лечения должен как можно дольше оставаться в полости рта. Антисептики широко распространены и доступны, однако по эффективности уступают антимикотикам, к ним быстро развивается устойчивость, а непрерывное использование ведет к раздражению слизистой. Более эффективно использование современных антисептиков (хлоргексидина биглюконата и др.). Полоскания проводятся после приема пищи дважды в день.

Большинство случаев урогенитального кандидоза поддается терапии местными противогрибковыми средствами и антисептиками.

Местные противогрибковые средства выпускаются в форме вагинальных суппозиториев и таблеток, кремов, растворов для спринцеваний. Например, эконазол – суппозитории 150 мг по 1 суппозиторию в задний свод влагалища на ночь в течение 3 дней или суппозитории с натамицином по 100 мг по 1 в течение 6 дней. Вагинальные кремы используют для лечения вульвитов, таблетки и суппозитории — вагинитов.

В настоящее время очень часто используются системные препараты. Одним из их важных преимуществ является удобство назначения по сравнению с вагинальными местными формами. Продолжительность системной терапии при неосложненном урогенитальном кандидозе минимальная. Флуконазол назначают по 150 мг однократно, итраконазол по 400 мг однократно (на 2 приема) или по 200 мг в течение 3 дней, кетоконазол («Низорал») по 200 мг в течение 5 дней. Флуконазол считается наиболее эффективным препаратом против Candida albicans.