Острые нарушения. Острые нарушения кровообращения мозга. Характеризуються загальномозковою або вогнищевою, або змішаною симптоматикою і проходять протягом перших 24 год після її розвитку
 Скачать 203.44 Kb.
|
|
Лакунарний інфаркт (ЛІ) мозку — це особлива форма гострого або повільно прогресуючого ішемічного порушення мозкового кровообігу на тлі артеріальної гіпертензії, зумовлена первинним ураженням Судинні захворювання головного і спинного мозку перфорівних (проникних) артерій. Характеризується розвитком дрібних вогнищ некрозу в глибоких відділах мозку. У процесі організації з них формуються невеликі за розміром (0,5—1 см) порожнини круглої або неправильної форми — лакуни. За умови великої кількості ЛІ в обох півкулях великого мозку формується лакунарний стан мозку (status lacunaris) як прояв гіпертензивної ангіоенцефалопатії. Провідним чинником ризику розвитку ЛІ є артеріальна гіпертензія. Цукровий діабет часто поєднується з артеріальною гіпертензією, підвищуючи ймовірність розвитку ЛІ мозку. Лікування. Базисна недиференційована терапія передбачає комплекс лікувальних заходів невідкладної допомоги, спрямованих на стабілізацію життєво важливих функцій незалежно від характеру інсульту. Комплекс включає заходи, що передбачають моніторинг функції респіраторної та серцево-судинної системи та їх корекцію, регуляцію АТ, метаболізму глюкози, підтримання водно-електролітного балансу, нормальної температури тіла та боротьбу з гарячкою, лікування дисфагії та забезпечення відповідного харчування. 1. Корекція респіраторної дисфункції: • моніторинг оксигенації крові з пульсовою оксигенацією, повторним дослідженням газового складу крові; • призначення кисневої терапії у випадках гіпоксемії (насичення О2 < 92%); • ендотрахеальна інтубація у випадках гострої недостатності дихання II—III ступеня, порушення свідомості з ризиком аспірації, втрати стовбурових рефлексів; • підтримання вентиляції легень особливо під час сну, коли можливі епізоди апное або гіпопное; • постійний моніторинг ЕКГ, пульсу; у разі порушення серцевого ритму призначають протиаритмічні препарати. 2. Регуляція АТ: • зниження АТ необхідне у перші години і дні тільки у випадках, якщо систолічний тиск > 220мм рт. ст. або діастолічний 120—140мм рт. ст., або середній > 130мм рт. ст. (при повторних вимірюваннях); цільовий рівень АТ при ішемічному інсульті для пацієнтів з вираженою артеріальною гіпертензією в анамнезі повинен становити 180/100—105мм рт. ст., для пацієнтів без артеріальної гіпертензії в анамнезі бажано підтримувати м’яку артеріальну гіпертензію — 160—180/90мм рт. ст.. Підвищений рівень АТ справляє захисну дію на ішемізовану тканину мозку лише в найгостріший період інсульту. Через 2—3 доби або тиждень після інсульту високий рівень АТ проявляє ушкоджувальну дію (посилює вазогенний набряк, проникність ГЕБ), тому слід розпочати планову гіпотензивну терапію; рекомендовані препарати: периндоприл (престаріум) — 2 мг, згодом 4мг щоденно, каптоприл — 25—50 мг, індапамід — 1,5 мг. Зазвичай такі рекомендації не слід уважати універсаль- Судинні захворювання головного і спинного мозку 293 ними для всіх хворих, що перенесли ішемічний інсульт. Зниження АТ у першу добу за умови розвитку лакунарного інфаркту навряд чи вплине на розміри вогнища, оскільки ділянка ішемічної напівкулі у такому разі мала; за наявності геморагічного інсульту підтримують легку артеріальну гіпертензію (160/90мм рт. ст.); • термінова антигіпертензивна терапія в разі серцевої недостатності, розшарування аорти, гострого інфаркту міокарда, гострої ниркової недостатності, необхідності проведення тромболізису або внутрішньовенного лікування гепарином; • уникати різкого зниження АТ, підтримувати його на оптимальному для кожного хворого рівні; • уникати сублінгвального приймання антагоністів кальцію; • усувати артеріальну гіпотензію використанням допаміну і достатньої кількості рідини у загальному лікуванні. 3. Корекція розладів водно-електролітного обміну: • вводити 2000—2500мл рідини парентерально протягом доби за 2—3 приймання; • уникати надмірного позитивного водно-електролітного балансу, оскільки це може призводити до набряку легень і збільшення набряку мозку; • у пацієнтів з набряком мозку необхідно підтримувати 300—350мл негативного балансу рідини (мінус 300—350мл рідини на день); • гіпотонічні розчини натрію хлориду (0,45%) або глюкози (8%) протипоказані за наявності виникнення або поглиблення набряку мозку, оскільки вони зумовлюють перерозподіл рідини, що призводить до збільшення набряку мозку за рахунок зменшення осмолярності плазми; • розчини глюкози протипоказані за можливих шкідливих ефектів гіперглікемії, яка асоціюється зі збільшенням ділянки інфаркту і несприятливими наслідками; • інфузійну терапію необхідно проводити під контролем показників електролітів, кислотно-основного стану, вмісту білків у плазмі крові, глюкози та інших біохімічних показників. 4. Регуляція метаболізму глюкози: • контроль за рівнем глюкози в крові, особливо у пацієнтів з цукровим діабетом в анамнезі, та в разі виявлення стресової гіперглікемії; • рівень глюкози в крові > 7 ммоль/л потребує агресивної інсулінотерапії; ефективним є введення людського рекомбінантного інсуліну короткої дії — фармасуліну Н за такою схемою: якщо рівень глюкози у цільній крові становить від 7 до 9,9 ммоль/л, призначати 4 ОД фармасуліну Н; від 10 до 12,9 ммоль/л — 6 ОД; від 13 до 15,9 ммоль/л — 8 ОД; > 16 ммоль/л — додавати 10 ОД фармасуліну Н до інфузату — 400мл ізотонічного розчину натрію хлориду + 40мл 3% розчину калію хлориду + 10мл 25% магнію суль- 294 Розділ 11 фату і вводити внутрішньовенно краплинно зі швидкістю 100 мл/год, тобто протягом 4 год. Якщо рівень глюкози у крові зберігається > 7 ммоль/л, інфузію знову повторюють за наведеною схемою; • не слід вводити пацієнту з інсультом будь-які розчини глюкози до тих пір, поки не буде визначений рівень глюкози у крові; у алкогользалежних осіб або пацієнтів із кахексією необхідна термінова корекція гіпоглікемії з додатковим уведенням 100мг тіаміну; • лікування гіпоглікемії здійснюється внутрішньовенним уведенням глюкози болюсно або краплинно 10—20% глюкози, а кахектичним особам та алкоголікам — разом з 100г тіаміну. 5. Підтримання нормальної температури тіла і боротьба з гарячкою: • рекомендується боротьба з гарячкою за температури тіла > 37,5° С; • інфекція є чинником ризику щодо розвитку інсульту, але вона є одним з ускладнень інсульту; від 60 до 85% випадків гарячки пов’язані з приєднанням інфекції після виникнення інсульту • лікування проводять з урахуванням етіології можливої інфекції; • пацієнтам з нескомпрометованою імунною системою призначають антибіотики, лікування противірусними препаратами не рекомендоване. 6. Лікування дисфагії та забезпечення відповідного харчування: • обов’язковою є перевірка ковтальної функції у всіх пацієнтів з інсультом, яких госпіталізують; • дисфагія спостерігається більше ніж у 50% випадків інсульту не тільки у пацієнтів з вертебрально-базилярною локалізацією ішемічного вогнища, а й у разі ураження півкуль великого мозку; • дисфагія є також чинником ризику аспірації та дегідратації; • у випадках тяжкої дисфагії рекомендується ентеральне харчування, якщо воно неможливе, переходять на зондове харчування. Методи базисної терапії мають включати медичний догляд за пацієнтом. |