Хрон боль в спине_Общая врач практика. Хроническая боль в спине

• Название: Хроническая боль в спине
• Дата: 04.11.2022
• Размер: 218 Kb.
• Имя файла: Хрон боль в спине_Общая врач практика.doc
• Тип: Документы; #769877
• страница: 2 из 4

6. Диагностика

При изучении анамнеза у пациента с хронической БНС важно уточнить следующие сведения:

• 
  характер боли;
  
• 
  длительность существования боли и наличие периодов ремиссии;
  
• 
  схема развития в течение суток, во время сна;
  
• 
  интенсивность боли;
  
• 
  зависимость от физических нагрузок;
  
• 
  связь с положением тела, ходьбой;
  
• 
  изменяется ли боль при кашле, чихании, натуживании;
  
• 
  возникновение боли в покое или ночью;
  
• 
  наличие утренней скованности в спине и суставах;
  
• 
  преимущественная локализация боли: поясничный отдел, крестцово-ягодичная область, нижняя конечность;
  
• 
  наличие травмы спины в анамнезе;
  
• 
  наличие ревматических и системных заболеваний;
  
• 
  какие лекарства принимает пациент (антикоагулянты, кортикостероиды и др.);
  
• 
  не было ли конфликтов, стрессов накануне;
  
• 
  наличие у пациента признаков депрессии и/или тревоги.
  

Основные цели клинического обследования — воспроизвести симптомы, локализовать поражение и определить, если возможно, причину боли с помощью физикальных функциональных проб.

Этапы осмотра пациента с БНС:

• 
  осмотр (спина, таз, нижние конечности, суставы);
  
• 
  исследование активных движений (сгибание, разгибание, наклоны, ротация);
  
• 
  функциональные пробы (Ласега, Дежерина, Нери, Вассермана, Спурлинга и др.)
  
• 
  пальпация остистых отростков, паравертебральных мышц и проекций межпозвонковых суставов, мышц спины и ягодичной области, крестцово-подвздошных сочленений, точек Вале (локализация боли)
  
• 
  пальпация и определение болезненности, а также ограничения объема движений в тазобедренном и крестцово-подвздошном суставах;
  
• 
  неврологический осмотр (сознание, менингеальные симптомы, черепные нервы, мышечный тонус, сила в конечностях, глубокие рефлексы, чувствительность, координация, вегетативная нервная система);
  
• 
  оценка нейропсихологического статуса (особенно важна у пациентов с хронической болью в спине), в том числе с использованием специальных шкал и опросников: шкала Гамильтона для оценки депрессии (HAMD21), шкала Гамильтона для оценки тревоги (HAMA), шкала депрессии Монтгомери—Асберг (MADRS), госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), шкала оценки уровня реактивной и личностной тревожности Спилберга—Ханина и др;
  
• 
  при необходимости, проведение пальцевого исследования прямой кишки;
  
• 
  при необходимости проведение общеклинического терапевтического осмотра для дифференциальной диагностики.
  

При клиническом осмотре пациентов с БНС, обусловленной серьезным поражением спинного мозга или позвоночника, выявляется:

1) множественные неврологические нарушения;

2) анатомические изменения позвоночника;

3) признаки поражения других органов и систем.

Для инфекционного поражения позвоночника характерно:

1) наличие лихорадки (выше 38° С в течение 3 дней и более);

2) ночной гипергидроз;

3) локальная болезненность и повышение местной температуры в паравертебральной области, особенно у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию или любые внутривенные инфузии, страдающих наркоманией и ВИЧ-инфекцией или имеющих очаги хронической инфекции в области мочевыводящих путей, легких, кожи.

Для первичной или метастатической опухоли позвоночника характерно:

1. 
   больного старше 50 лет беспокоят беспричинное снижение массы тела (более 5 кг за 6 месяцев);
   
2. 
   БНС, сохраняющаяся в покое и ночью, при этом в анамнезе имеются данные о злокачественном новообразовании;
   
3. 
   отсутствие улучшения в течение 1 месяца активного консервативного лечения;
   
4. 
   длительность выраженного болевого синдрома более 1 месяца;
   
5. 
   постепенное нарастание спинальной неврологической симптоматики: сегментарные расстройства, проводниковые чувствительные и двигательные расстройства, чаще поднимающиеся от нижних конечностей к верхним, по топическому закону эксцентрического расположения проводников.
   

Для спондилоартрита характерно:

1. 
   возраст моложе 40 лет с длительностью БНС более 3 месяцев;
   
2. 
   воспалительный ритм боли в позвоночнике (постепенное начало боли, улучшение после физических упражнений, отсутствие улучшения после отдыха, ночная боль);
   
3. 
   асимметричное поражение суставов нижних конечностей;
   
4. 
   боль в области прикрепления сухожилий и связок к костям (энтезит);
   
5. 
   поражение глаз (передний увеит).
   

Для компрессионного перелома позвонка на фоне остеопороза характерно:

1. 
   уменьшение боли в спине в положении лежа;
   
2. 
   отсутствие симптомов выпадения функции корешков и спинного мозга;
   
3. 
   появление боли при незначительной физической нагрузке (чихание, езда по тряской дороге, подъем хозяйственной сумки с продуктами);
   
4. 
   основной группой риска являются женщины старше 55 лет, находящиеся в менопаузе.
   

Для вторичного стеноза позвоночного канала с синдромом «конского хвоста» характерно:

1. 
   интенсивная боль в спине, не купирующаяся НПВП;
   
2. 
   боль в спине и нижних конечностях усиливается при ходьбе и уменьшается при отдыхе и в положении лежа (каудогенная перемежающаяся хромота);
   
3. 
   ликвородинамический тип боли в спине с симптомом Дежерина (усиление боли при кашле, чихании, натуживании);
   
4. 
   онемение и парестезии в нижних конечностях, преимущественно по задней и боковой поверхности;
   
5. 
   онемение в области промежности, половых органов и верхней трети внутренней поверхности бедер — «седловидная» анестезия;
   
6. 
   слабость в ишиокруральной группе мышц нижних конечностей и в стопах, которая увеличивается при физических нагрузках и ходьбе;
   
7. 
   нарушение функции тазовых органов (задержка и недержание мочеиспускания и дефекации) и импотенция;
   
8. 
   выраженное снижение глубоких рефлексов в нижних конечностях (особенно ахилловых и подошвенных).
   

При клиническом осмотре пациентов с БНС, обусловленной серьезным поражением спинного мозга или позвоночника, выявляются:

1) множественные неврологические нарушения;

2) анатомические изменения позвоночника;

3) признаки поражения других органов и систем.

Для пациентов с корешковой болью (радикулопатией) характерно:

1) боль в спине в сочетании с простреливающей или тянущей болью по боковой или задней поверхности ноги, вплоть до стопы;

2) нередко боль в ноге сильнее, чем в спине;

3) симптомы натяжения корешков (Ласега, Вассермана, Мацкевича, Нери и др.);

4) парестезии и онемение в соответствующем дерматоме;

5) снижение соответствующего глубокого рефлекса на стороне радикулопатии;

6) слабость мышц и атрофии в соответствующем миотоме;

7) мышечно-тонический синдром (дефанс) с рефлекторным напряжением паравертебральных мышц на стороне поражения корешка, что может иногда проявляться в виде болезненного гомолатерального «перекоса» туловища и функционального сколиоза в поясничном отделе позвоночника;

8) удовлетворительное общее состояние больного.

Наиболее частыми причинами радикулопатии являются: протрузия или грыжа межпозвонкового диска, спондилоартроз, ретроспондилолистез, воспаление корешка на фоне переохлаждения (радикулит).

При клиническом осмотре пациентов с радикулопатией выявляется:

1) усиление боли при подъеме прямой ноги (симптом Ласега);

2) нарушение чувствительности (гиперестезия, гипестезия, анестезия) в соответствующем дерматоме;

3) изменение амплитуды соответствующего глубокого рефлекса (оживление, снижение, отсутствие);

4) локальная мышечная слабость и атрофии в соответствующем миотоме с периферическим парезом в нижней конечности.

Для пациентов с неспецифической БНС характерно:

1) отмечается диффузная ноющая боль в спине, которая не сопровождается неврологической симптоматикой;

2) наиболее часто боль локализована в люмбосакральном отделе и бедрах;

3) дебют болей в 20–55 лет;

4) боль связана с движением;

5) удовлетворительное общее состояние больного.

При клиническом осмотре пациентов с неспецифической БНС выявляется:

1) нарушение осанки (гиперлордоз, кифоз, сколиоз);

2) болезненное ограничение подвижности при наклонах туловища (сгибание, разгибание, боковой наклон, ротация);

3) болезненность при пальпации: остистых отростков, паравертебральных мышц, эстравертебральных мышц (ягодичные, грушевидные), точек межпозвонковых суставов, миофасциальных триггерных точек.

Для рефлекторного мышечно-тонического болевого синдрома при БНС характерно:

1) в патологический процесс могут вовлекаться любые паравертебральные и экстравертебральные мышцы, но лидерами являются грушевидные, средние ягодичные и паравертебральные мышцы на поясничном уровне;

2) тупая, глубокая боль в пределах спазмированной мышцы («короткая» боль), которая провоцируется движением с участием соответствующей мышцы;

3) при пальпации мышца напряжена и болезненна.

Для миофасциального болевого синдрома при БНС характерно:

1. 
   мышечный спазм;
   
2. 
   болезненные мышечные уплотнения;
   
3. 
   триггерные точки;
   
4. 
   зона отраженных болей;
   
5. 
   миофасциальные нарушения в области спины возникают вследствие перенапряжения во время тяжелой физической нагрузки, перерастяжения и ушибов мышц, нефизиологичной позы при работе, как реакция на эмоциональный стресс;
   
6. 
   при пальпации мышца спазмирована, болезненна, с участками локального повышения тонуса (триггерные точки), нажатие на которые воспроизводит привычную для пациента боль;
   
7. 
   триггерные точки могут находиться в активном состоянии (зона повышенно возбудимости мышцы или ее фасции, которая вызывает боль в покое и при движении, сопровождается напряжением мышцы) и в пассивном состоянии (триггерная точка выявляется только при пальпации мышцы).
   

Основные диагностические критерии миофасциального болевого синдрома в области спины (необходимо наличие всех пяти):

1. 
   жалобы на локальную боль;
   
2. 
   наличие при пальпации «тугого» тяжа в мышце;
   
3. 
   наличие участка повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа;
   
4. 
   характерный паттерн отраженной боли или чувствительных расстройств;
   
5. 
   ограничение объема движений.
   

Дополнительные диагностические критерии миофасциального болевого синдрома в области спины (необходимо наличие одного из трех):

1. 
   воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции триггерных точек;
   
2. 
   локальное вздрагивание при пальпации триггерной точки заинтересованной мышцы или при инъекции в триггерную точку (симптом «прыжка»);
   
3. 
   уменьшение боли при растяжении или при инъекции в мышцу.
   

7. Лабораторные и инструментальные методы обследования

Обследование пациента с неспецифической БНС (по данным международных рекомендаций):

1) в международных клинических рекомендациях по диагностике и лечению неспецифической БНС указывается на отсутствие необходимости в лабораторно-инструментальных методах исследования (уровень доказательности B);

2) согласно Европейским рекомендациям по диагностике и лечению острой неспецифической БНС от 2006 года, при отсутствии «знаков угрозы» обследование пациента может быть отсрочено, по крайней мере, на 4–6 недель, которые обычно необходимы для купирования боли (уровень доказательности B);

3) применение любых видов обследования в случаях, когда нет «знаков угрозы», считается нецелесообразным из-за отсутствия связи между клиническими проявлениями БНС и выявляемыми изменениями в результатах лабораторно-инструментальных методов диагностики (уровень доказательности C);

4) при продолжительности БНС более 6 недель показано обследование: клинический анализ крови, биохимия крови, уровень простат-специфического антигена (ПСА), рентгенография поясничного отдела позвоночника (уровень доказательности B);

5) при подозрении на наличие одного из опасных состояний (обнаружение «знаков угрозы») врач должен назначить обследование и направить пациента к соответствующему специалисту (невролог, нейрохирург, онколог и т.д.) (уровень доказательности B);

6) применение рентгенографии позвоночника оправдано при наличии «знаков угрозы», при острой БНС длительностью более 1 месяца, всем больным с хронической БНС (уровень доказательности B);

7) применение КТ/МРТ позвоночника обосновано при прогрессировании неврологической спинальной и корешковой симптоматики, подозрении на инфекционный процесс, высокой вероятности необходимости хирургического лечения из-за грыжи межпозвонкового диска (уровень доказательности B);

8) денситометрия показана: всем женщинам с БНС старше 65 лет, женщинам в постменопаузальном периоде моложе 65 лет при наличии факторов риска, мужчинам старше 70 лет, взрослым с переломами при минимальной травме, при заболеваниях и состояниях, приводящих к снижению минеральной плотности костной ткани (уровень доказательности C);

9) клинический анализ крови и общий анализ мочи показаны при «знаках угрозы» (уровень доказательности B);

10) определение уровня простат-специфического антигена показано при подозрении на злокачественное образование предстательной железы (уровень доказательности C);

11) сцинтиграфия проводится (после рентгенографии) по показаниям, для диагностики онкологических заболеваний (уровень доказательности C);

12) электронейромиография не показана в диагностике хронической неспецифической боли в спине (уровень доказательности B); возможно ее использование в дифференциальной диагностике у пациентов с радикулопатией и спинальным стенозом (уровень доказательности С).

Обследование пациента с неспецифической БНС (МКБ-10: М 54.4; М 54.5) в общей врачебной практике, согласно стандарту МЗ РФ от 24.12.2007 г:

1) клиническое обследование;

2) общий анализ мочи;

3) клинический анализ крови;

4) рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника;

5) по показаниям: рентгенография таза, КТ или МРТ поясничного отдела позвоночника, сцинтиграфия костей.

Обследование пациента с БНС и радикулопатией:

1) консультация невролога;

2) рентгенография поясничного отдела позвоночника;

3) МРТ или МСКТ поясничного отдела позвоночника;

4) электронейромиография нижней конечности на стороне корешкового синдрома показана при выявленных признаках «выпадения» функции корешка (анестезия, снижение глубокого рефлекса, периферический парез в соответствующем миотоме).

Обследование пациента с БНС, обусловленной серьезной патологией позвоночника и спинного мозга:

1) консультация специалиста (невролог, нейрохирург, онколог и др.);

2) рентгенография поясничного отдела позвоночника;

3) МРТ или МСКТ поясничного отдела позвоночника;

4) клинический анализ крови и общий анализ мочи;

5) биохимический анализ крови;

6) определение уровня ПСА;

7) денситометрия;

8) сцинтиграфия костей.
8. Обучение пациентов с БНС

1. Неспецифическая «простая» боль в спине:

1) нет причин для волнений;

2) лечение будет успешным, но может потребоваться несколько недель;

3) полное излечение возможно, но рецидивы не исключены;

4) необходимо по возможности сохранять обычную активность и избегать постельного режима.

2. Корешковая боль в спине (БНС с радикулопатией):

1) нет причин для волнений;

2) лечение будет успешным, но может потребоваться несколько месяцев;

3) полное излечение возможно, но риск рецидивов высок;

4) необходимо по возможности сохранять обычную активность и избегать постельного режима.

3. Серьезная патология с БНС:

1) необходимы дополнительные исследования для установления причины;

2) специалист (невролог, нейрохирург, онколог и др.) назначит необходимое лечение;

3) до установления причины необходимо избегать физических нагрузок.

Всем пациентам даются рекомендации о правильном положении тела во время сна, работы, вождения машины. Объясняется важность правильной осанки. Рекомендуется комплекс упражнений для укрепления мышц спины.
9. Причины развития хронической боли в спине:

1) психосоциальные факторы риска в развитии хронической БНС являются наиболее статистически значимыми и потенциально модифицируемыми;

2) результат комбинации дегенеративных изменений позвоночника и повреждения различных структур (обычно мышц и связочного аппарата) вследствие микротравматизации, возникающей иногда на фоне имеющейся предиспозиции в виде невроортопедических нарушений (например, формирование косого таза на фоне асимметрии длины ног), неадекватной нагрузки на позвоночный двигательный сегмент (подъем тяжести, выполнение «неподготовленного» движения и т.п.);

3) дисфункциональный болевой синдром в виде фибромиалгии, синдрома раздраженной кишки, интерстициального цистита и др.;

4) результат нарушения передачи или обработки сенсорной информации.
10. Факторы риска хронизации и рецидивов БНС:

1. 
   эпизоды БНС в анамнезе;
   
2. 
   эпизод потери работоспособности из-за БНС за последние 12 месяцев;
   
3. 
   БНС с иррадиацией в ногу и признаки поражения нервных корешков;
   
4. 
   курение, злоупотребление алкоголем;
   
5. 
   психологические и социальные проблемы;
   
6. 
   неправильное восприятие болезни;
   
7. 
   плохое физическое развитие, мышечная слабость, низкая выносливость.
   

Факторы, способствующие формированию и поддержанию хронической БНС и утраты трудоспособности — «желтые флажки»:

1. 
   убежденность пациента в опасности БНС для его жизни и трудоспособности;
   
2. 
   стойкие предположения о наличии неизлечимого заболевания;
   
3. 
   убежденность в большей эффективности пассивных методов лечения и отсутствие желания принимать активное участие в процессе лечения;
   
4. 
   демонстративное болевое поведение со значительным ограничением повседневной активности, избеганием минимальных посильных нагрузок;
   
5. 
   наличие эмоциональных нарушений в виде депрессии и тревожности;
   
6. 
   затруднения социальной адаптации.
   

Преморбидные психические нарушения не только участвуют в подержании хронической боли и формировании связанной с ней инвалидизации, но и повышают риск развития боли в спине. По мнению целого ряда авторов, психологические факторы вносят больший вклад в развитие инвалидизации, связанной с болью в спине, чем биомеханические нарушения позвоночника и суставов конечностей.