Хрон боль в спине_Общая врач практика. Хроническая боль в спине
 Скачать 218 Kb.
|
|
Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ В СПИНЕ клинические рекомендации Приняты на IV Конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Юга России, IX Конференции врачей общей практики (семейных врачей) Юга России 7 ноября 2014 г., г. Ростов-на-Дону Москва‒Санкт-Петербург‒Ростов-на-Дону 2014 Рабочая группа по подготовке рекомендаций: Председатель: Денисов Игорь Николаевич — д.м.н., академик РАН, профессор, зав. кафедрой семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова, Президент Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) РФ, главный внештатный специалист оссии России по общей врачебной практике (семейный врач) Минздрава России Члены рабочей группы: Кандыба Дмитрий Викторович — д.м.н., профессор кафедры семейной медицины Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова Кузнецова Ольга Юрьевна — д.м.н., профессор, зав. кафедрой семейной медицины Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова, главный внештатный специалист по общей врачебной практике (семейный врач) города Санкт-Петербург Экспертный совет: Д.м.н., проф. Абдуллаев А.А. (Махачкала); к.м.н., проф. Агафонов Б.В. (Москва); Анискова И.В. (Мурманск); д.м.н., проф. Артемьева Е.Г.(Чебоксары); д.м.н., проф. Байда А.П. (Ставрополь); д.м.н., проф. Болотнова Т.В. (Тюмень); д.м.н., проф. Будневский А.В. (Воронеж); д.м.н., проф. Бурлачук В.Т. (Воронеж); д.м.н., проф. Григорович М.С. (Киров); к.м.н., Дробинина Н.Ю.(Новокузнецк); д.м.н., проф. Заика Г.Е. (Новокузнецк); к.м.н., Заугольникова Т.В. (Москва); д.м.н., проф. Золотарев Ю.В. (Москва); д.м.н., проф. Калев О.Ф.(Челябинск); д.м.н., проф. Карапетян Т.А. (Петрозаводск); д.м.н., проф. Колбасников С.В.(Тверь); д.м.н., проф. Купаев В.И. (Самара); д.м.н., проф. Лесняк О.М. (Екатеринбург); к.м.н., Маленкова В.Ю.(Чебоксары); д.м.н., проф. Нечаева Г.И. (Омск); д.м.н., проф. Попов В.В.(Архангельск); Реуцкий А.А.(Калининград); д.м.н., проф. Сигитова О.Н.(Казань); д.м.н., проф. Синеглазова А.В.(Челябинск); д.м.н., проф. Ховаева Я.Б. (Пермь); д.м.н., проф. Шавкута Г.В.(Ростов-на-Дону); к.м.н., Шевцова Н.Н. (Москва). Содержание 1. Методология 2. Определение и общая характеристика 3. Эпидемиология 4. Классификации боли в нижней части спины (БНС) 5. Тактика ведения пациента с БНС в общей врачебной практике 6. Диагностика 7. Лабораторные и инструментальные методы обследования 8. Обучение пациентов с БНС 9. Причины развития хронической боли в спине 10. Факторы риска хронизации и рецидивов БНС 11. Лечение хронической БНС 12. Список литературы Сокращения БНС — боль в нижней части спины КТ — компьютерная томография ЛФК — лечебная физкультура МКБ-10 — международная классификация болезней 10 пересмотра МРТ — магнитно-резонансная томография МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты ПСА — простат-специфический антиген ЦОГ-2 — циклооксигеназа-2 1. Методология При подготовке клинических рекомендаций по хронической боли в спине проводился поиск наиболее достоверной научной информации в электронных базах данных, а также анализ печатных изданий, опубликованных по этой теме за последние 5 лет. Основную доказательную базу для рекомендаций составили следующие электронные ресурсы: MEDLINE, библиотека Кохрайновского сотрудничества, научная электронная библиотека eLIBRARY.RU. Для оценки качества и силы доказательств использовалась таблица уровней доказательности (табл. 1). Таблица 1 Классификация уровней доказательности (от наиболее надежных к наименее надежным)
Для анализа доказательств использовались обзоры опубликованных метаанализов и систематические обзоры с таблицами доказательств. При формулировании рекомендаций использовался консенсус экспертов. При изложении текста рекомендаций приводятся уровни доказательности (A, B, C, D), критерии которых указаны в таблице 1. 2. Определение и общая характеристика Боль в нижней части спины (БНС) — боль, мышечное напряжение и/или скованность, локализованная в области спины между XII парой рёбер и нижними ягодичными складками с иррадиацией или без иррадиации в нижние конечности. Синдром БНС (доброкачественная скелетно-мышечная боль в спине) не является нозологической единицей. Из-за высокой распространенности и невозможности у большей части пациентов установить конкретную анатомическую причину боли, синдрому БНС придан статус регистрационной категории М 54.5 в МКБ-10. По данным большинства зарубежных рекомендаций, нет четкой связи между выраженностью морфологических изменений позвоночника и наличием, а также выраженностью, боли в cпине, что особенно касается неспецифической БНС (М 54.5). В частности, патология межпозвонковых дисков по данным МРТ нередко выявляется у практически здоровых людей, а клинические исследования неоднократно демонстрировали, что выявление патологических изменений в межпозвонковом диске не предрасполагает к развитию боли в спине при дальнейшем наблюдении за обследуемыми. Например, асимптомные протрузии дисков выявляются в 35 % случаев в возрастной группе от 25 до 39 лет и в 100 % cлучаев у лиц старше 60 лет. Даже при наличии более грубых изменений позвоночного канала в виде поясничного стеноза клинические проявления этого состояния являются крайне гетерогенными — от асимптомности до синдрома нейрогенной (каудогенной) перемежающейся хромоты. 3. Эпидемиология По данным отечественных эпидемиологических исследований, 24,9 % активных обращений лиц трудоспособного возраста за амбулаторной помощью связано с БНС. Различные литературные данные приводят сведения о распространенности БНС от 40 % до 80 %. Распространенность хронической боли в спине варьирует от 15 % до 45 % в различных странах. В частности, в американской популяции распространенность хронической боли в спине у людей трудоспособного возраста составляет 15 %, а у пожилых людей — 27 %. В США отмечается ежегодное (с 1992 года) увеличение распространенности БНС на 11,6 % во всех демографических группах. По данным различных международных эпидемиологических исследований, неспецифическая БНС встречается у 75–89 % пациентов, обращающихся за медицинской помощью с болью в спине. У 10–20 % пациентов трудоспособного возраста острая боль в спине трансформируется в хроническую, а у 25–30 % — рецидивирует в течение года. Данная группа пациентов характеризуется неблагоприятным прогнозом в плане выздоровления и на нее приходится около 80 % затрат здравоохранения, направленных на лечение боли в спине. Структура различных болевых синдромов в спине следующая: 80–85 % — неспецифические боли в спине, 10–15 % — радикулопатии, 1–5 % — специфические боли в спине, обусловленные серьезной патологией. В 2006 году были опубликованы результаты европейского эпидемиологического исследования, проведенного H. Breivik и соавторами, которое, в том числе, было посвящено выявлению наиболее распространенной локализации хронических болевых синдромов: спина (без уточнения локализации) — 24 %, нижняя часть спины — 18 %, коленный сустав — 16 %, голова — 15 %, голень — 14 %, суставы (без уточнения локализации) — 10 %. По данным отечественных публикаций, боль в спине занимает второе место по количеству дней и третье место по случаям временной нетрудоспособности среди всех классов болезней. Около 42 % пациентов, имеющих I или II группу инвалидности, страдают хроническим болевым синдромом в спине. 4. Классификации БНС I. По длительности боли: 1) острая БНС продолжается до 6 недель, возникает в ответ на новое повреждение и неразрывно с ним связана; 2) подострая БНС продолжается от 6 до 12 недель; 3) хроническая БНС продолжается свыше 12 недель, то есть сверх нормального периода заживления поврежденных тканей; 4) рецидивирующая БНС возникает с интервалом не менее 6 месяцев с момента окончания предыдущего обострения, то есть после полностью бессимптомного периода; 5) обострение хронической БНС — если указанный интервал составляет менее 6 месяцев, либо если боль до конца не купировалась. II. По этиопатогенезу боли: 1) первичная БНС — болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и/или функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата позвоночника (межпозвонковые суставы, межпозвонковые диски, фасции, мышцы, сухожилия) с возможным вовлечением смежных структур (корешок, нерв); 2) вторичная БНС, основными причинами которой являются: врожденные аномалии (люмбализация, spina bifida, и т. д.), травмы (переломы позвонков, протрузии межпозвонковых дисков и др.), артриты (анкилозирующий спондилит, реактивные артриты, ревматоидный артрит и др.), другие заболевания позвоночника (опухоли, инфекции, нарушения метаболизма и др.), проекционные боли при заболеваниях внутренних органов (желудка, поджелудочной железы, кишечника, брюшной аорты и др.), заболевания мочеполовых органов. III. По этиологии боли: 1. Вертеброгенные причины БНС: 1) грыжа (пролапс) или протрузия межпозвонкового диска; 2) спондилез; 3) остеофиты; 4) сакрализация или люмбализация; 5) спондилоартроз (фасет-синдром); 6) анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева); 7) спинальный стеноз (вторичный стеноз позвоночного канала, отмечающийся часто на фоне его врожденной узости); 8) нестабильность позвонково-двигательного сегмента (особенно рестроспондилолистез); 9) переломы позвонков (в том числе компрессионные на фоне остеопороза); 10) остеопороз; 11) первичные / вторичные опухоли позвоночника, спинного мозга и корешков; 12) врожденные или приобретенные деформации позвоночника (кифосколиоз, сколиоз, гиперлордоз); 13) функциональные биомеханические нарушения в межпозвонковых двигательных сегментах с нарушением двигательного стереотипа. 2. Невертеброгенные причины БНС: 1) миофасциальный болевой синдром; 2) психогенные боли; 3) отраженные боли в спине при болезнях внутренних органов (сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, мочеполовых органов); 4) эпидуральный абсцесс; 5) сирингомиелия. IV. По отношению к локализации основного источника боли: 1. Локальные боли: 1) возникают в месте повреждения тканей (мышц, фасций, сухожилий, костей); 2) обычно характеризуются как диффузные и носят постоянный характер; 3) относятся к ноцицептивным (соматическим) болевым синдромам. 2. Отраженные боли: 1) возникают при повреждении (патологии) внутренних органов (висцеральные соматогенные) и локализуются, кроме области спины, в брюшной полости, малом тазу, в грудной клетке; 2) ощущаются в тех участках, которые иннервируются тем же сегментом спинного мозга, что и пораженный орган; 3) например, БНС при язве задней стенки желудка, расслаивающей аневризме брюшной аорты, панкреатите. 3. Проецируемые (проекционные) боли: 1) имеют как распространенный, так и точно локализованный характер и по механизму относятся к невропатическим; 2) возникают при повреждении нервных структур, проводящих импульсы в болевые центры мозга; 3) радикулярные, или корешковые боли, обычно носят простреливающий характер и являются разновидностью проецируемых болей. 5. Тактика ведения пациента с БНС в общей врачебной практике Всех пациентов, первично обратившихся с БНС, необходимо разделять на три категории (диагностическая сортировка — diagnostic triage): 1) пациенты с потенциально серьезной патологией; 2) пациенты с корешковой болью (радикулопатией); 3) пациенты с неспецифической БНС. 1. Тактика ведения пациентов с неспецифической БНС: 1) наблюдение и лечение у врача общей практики или участкового терапевта; 2) еженедельная оценка динамики состояния при острой боли или обострении хронической; 3) при хронической боли в спине — осмотр 1 раз в 4–6 недель; 4) информирование пациента о причинах хронической боли в спине и ее доброкачественной природе; 5) исключение постельного режима с обеспечением достаточного уровня повседневной активности; 6) назначение доказанного эффективного лечения в первую очередь для устранения боли; 7) коррекция тактики ведения при ее неэффективности в течение 4–6 недель; 8) консультация невролога при неэффективности терапии на протяжении 6 недель. 2. Тактика ведения пациентов, страдающих БНС с радикулопатией: 1) консультация невролога; 2) выполнение МРТ/МСКТ поясничного отдела позвоночника; 3) при следующих клинических ситуациях показана госпитализация в неврологическое / нейрохирургическое отделение стационара: – интенсивный болевой синдром, который не купируется в течение 7 дней; – при осмотре выявляется положительный симптом Ласега до 40° с двух сторон; – отмечается ликвородинамический тип боли в спине и нижней конечности (симптом Дежерина — усиление боли в спине и нижней конечности при кашле, чихании, натуживании); – на протяжении 7 дней появляются признаки поражения других корешков или синдром «конского хвоста» с каудогенной перемежающейся хромотой, седловидной анестезией и нарушением функции тазовых органов; – в течение 7 дней к боли в нижней конечности присоединяются онемение в соответствующем пораженному корешку дерматоме и слабость в миотоме (чаще ослаблено тыльное или подошвенное сгибание стопы). 3. Тактика ведения пациентов, страдающих БНС с признаками серьезной патологии спинного мозга и позвоночника (наличие «красных флажков»): 1) консультация и лечение у специалиста (невролог, нейрохирург, онколог, фтизиатр, ревматолог и др.); 2) госпитализация для проведения комплексного обследования и лечения. Основные виды потенциально серьезной патологии позвоночника и спинного мозга: травматические переломы позвонков; компрессионные переломы позвонков на фоне остеопороза; опухоли (в том числе метастазы) позвоночника; опухоли спинного мозга и спинальных корешков; инфекции (остеомиелит, эпидуральный абсцесс, туберкулез); спондилоартриты (в первую очередь анкилозирующий спондилит); вторичный стеноз позвоночного канала с синдромом «конского хвоста»; заболевания внутренних органов (аневризма аорты, гинекологическая патология, заболевания почек и др.). Для выявления серьезной патологии предложена система «красных флажков» (red flags) или «знаков угрозы», которые представляют собой анамнестические и/или клинические признаки, которые можно обнаружить при опросе или осмотре пациента с БНС, указывающие на наличие у него повышенной вероятности развития тяжелого, возможно, угрожающего жизни заболевания, являющегося причиной БНС. «Красные флажки» при БНС: 1) возраст более 50–55 лет или менее 18–20 лет; 2) боль не связана с движением, сочетается с болью другой локализации и/или носит распространенный характер (страдает более одного корешка); 3) серьезная травма позвоночника или связь начала заболевания с предшествующей травмой; 4) устойчивая лихорадка; 5) наличие онкологического заболевания в анамнезе; 6) необъяснимая потеря массы тела; 7) неослабевающая ночью или постоянно прогрессирующая боль в спине; 8) нарастающие неврологические симптомы, включая клинические признаки синдрома «конского хвоста» (недержание мочи или затрудненное мочеиспускание, «седловидная» анестезия с нарушением чувствительности в области анального отверстия и промежности, двусторонняя слабость и/или онемение нижних конечностей, импотенция); 9) пульсирующее образование в брюшной полости; 10) боль в спине, усиливающаяся в состоянии покоя; 11) иммуносупрессия, ВИЧ, наркотическая зависимость; 12) длительный прием глюкокортикоидов; 13) наличие системных заболеваний; 14) нарастание болевого синдрома с течением времени; 15) отсутствие облегчения и уменьшения боли в спине после пребывания в положении лежа; 16) интенсивная и ежедневная боль преимущественно в грудном отделе позвоночника; 17) деформация позвоночника, сформировавшаяся за короткий срок; 18) страдает общее состояние больного с длительным недомоганием. |