надпоч. Хроническая надпочечниковая недостаточность (хнн)
 Скачать 2.06 Mb.
|
|
Хроническая надпочечниковая недостаточность (ХНН) ХНН это клинический синдром, обусловленный недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Среди причин развития ХНН наиболее часто встречается первичная ХНН (ХНН-1), обусловленная деструкцией коры надпочечников аутоиммунного генеза. Классификация ХНН 1. Первичная надпочечниковая недостаточность: аутоиммунная атрофия коры надпочечников (может быть в сочетании с аутоиммунным поражением других эндокринных желез – щитовидной, околощитовидных, половых, поджелудочной железы, а также кожи) туберкулез надпочечников адренолейкодистрофия метастазы рака (чаще бронхогенного рака легкого, молочной железы) грибковая инфекция (бластомикоз и др.) гемохроматоз амилоидоз кровоизлияние в надпочечники (сепсис, менингит, травма и др.) приобретенный иммунодефицитный синдром  ятрогенная (адреналэктомия, антикоагулянты, блокаторы стероидогенеза, барбитураты, спиронолактон)2. Вторичная и третичная надпочечниковая недостаточность: изолированный дефицит АКТГ (крайне редко) опухоли гипофиза и гипоталамуса (аденома, краниофарингиома, герминома) сосудистая патология (аневризма внутренней сонной артерии, кровоизлияние в гипофиз и в аденому гипофиза) гранулематозные процессы в области гипофиза или гипоталамуса (гранулематозный гипофизит, сифилис, саркоидоз) деструктивно-травматические причины (операция, облучение гипофиза, травма черепа, ишемия гипофиза) отмена кортикостероидов после их длительного использования (при различных заболеваниях) В основе ХНН-1 лежит абсолютный дефицит кортикостероидов, в первую очередь, альдостерона и кортизола. Абсолютная жизненная необходимость кортикостероидов (глюко- и минералокортикоидов) определяется двумя их основными функциями: альдостерон обеспечивает задержку в организме натрия и поддержание физиологической осмолярности внутренней среды, а кортизол обеспечивает адаптацию организма к стрессорным факторам внешней среды, под которыми понимают весь комплекс негативных воздействий на организм от инфекционных и травмирующих агентов, заканчивая эмоциональными стрессорами.  В таблице представлен механизм развития основных симптомов ХНН-1, к которым относятся: 1. Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек 2. Похудание 3. Общая слабость, астения 4. Артериальная гипотензия 5. Диспепсические расстройства (разлитые боли в животе, тошнота, рвота, анорексия, поносы, запоры Диагностический поиск при ХНН-1 включает следующие этапы: 1. Клиническая диагностика (на основании данных анамнеза и клинической картины заболевания высказывается предположение о наличии ХНН-1); 2. Для подтверждения диагноза исследуются уровень кортизола в крови и его уринарная суточная экскреция: кортизол в крови в утренние часы снижен (N 150-660 нмоль/л), экскреция свободного кортизола с суточной мочой снижена (N 120-400 нмоль/л). Косвенными признаками ХНН служат изменения в общем анализе крови (умеренная лейкопения, эозинофилия, относительный лимфоцитоз, нормохромная анемия), электролитном составе (гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия), показателях углеводного и белкового обмена (гипогликемия, «плоский» глюкозотолерантный тест). Принципы лечения ХНН: 1. заместительная терапия проводится пожизненно; 2. обязательное использование физиологических доз глюкокортикоидов, препаратом выбора среди которых является кортеф (таблетированный гидрокортизон). Прерараты назначаются с учетом суточного ритма секреции гормона: 2/3 суточной дозы препарата - утром, 1/3 дозы – вечером. Кроме кортефа могут использоваться кортизона ацетат, преднизолон; 3. использование минералокортикоидов: 9α- фторкокортизол (кортинефф); 4. при проведении оценки адекватности заместительной терапии глюко- и минералокортикоидами, ориентируются на клинические параметры – восстановление аппетита, физической активности, прибавка массы тела, нормализация уровня артериального давления, а также лабораторные данные – нормализация Ка+, Nа+, АКТГ крови; 3. дозы препаратов зависят от тяжести заболевания, степени компенсации, а также состояния, в котором находится больной (инфекция, стресс и. т.д.); 4. любой стресс (инфекция, травма, операция и т.д.) может спровоцировать развитие аддисонического криза, что в данной ситуации обуславливает необходимость увеличения дозу глюко- и минералокортикоидов в 2-5 раз по сравнению с поддерживающей. Острая надпочечниковая недостаточность (ОНН) – аддисонический криз. ОНН – представляет собой ургентный клинический синдром, обусловленный внезапным и значительным снижением функциональных резервов коры надпочечников. Наиболее часто ОНН развивается у больных с имеющейся хронической надпочечниковой недостаточностью, реже у лиц без предшествующей патологии надпочечников. Основные варианты ОНН могут быть классифицированы по этиологическому принципу следующим образом:  1. Декомпенсация имеющейся хронической надпочечниковой недостаточности (первичной или вторичной) 2. Первично острая надпочечниковая недостаточность (у пациента, не страдавшего ХНН) вследствие: - двустороннего кровоизлияния в надпочечники - двусторонней адреналэктомии - односторонней адреналэктомии 3. Декомпенсация врожденной дисфункции коры надпочечников, особенно сольтеряющей формы 4. Синдром отмены препаратов глюкокортикоидов В основе патогенеза ОНН лежит резкое снижение синтеза глюко- и минералокортикоидов корой надпочечников, что приводит к нарушению всех видов обмена и процессов адаптации организма к воздействию стрессорных факторов. Ведущим проявлением любой формы ОНН является критическое снижение артериального давления. Декомпенсация НН в условиях нарастающего дефицита альдостерона (в первую очередь) и кортизола, обладающего как глюко-, так и минералокортикоидной активностью, приводит к потере с мочой внеклеточного натрия, хлоридов и связанной с ними воды. Усиление этих расстройств вызывает развитие дегидратации, уменьшение объема циркулирующей крови и способствует прогрессирующему снижению артериального давления вплоть до возникновения коллапса и шока. Параллельно с потерей натрия и хлора недостаток альдостерона способствует уменьшению экскреции калия с мочой и повышению его уровня в крови. Избыточное содержание калия ведет к нарушению сократительной способности миокарда и сердечного ритма, что, в свою очередь, вызывает нарастание сердечной недостаточности и возникновение циркуляторной гипоксии. Клиническая картина По течению ОНН целесообразно подразделить на две формы: - декомпенсацию ХНН - первичную ОНН  ОНН, возникшая на фоне ХНН, обычно развивается постепенно, в течение нескольких дней и недель, сопровождаясь усугублением классических симптомов хронической надпочечниковой недостаточности, но иногда, особенно при тяжелых оперативных вмешательствах, острых воспалительных заболеваниях, декомпенсация нарастает бурно; криз может наступить в течение нескольких часов. В целом, клиническая картина ОНН значительно варьирует. В зависимости от преобладания тех или иных расстройств выделяют несколько клинических форм: 1. Сердечно-сосудистая форма. При этом варианте доминируют явления острой сосудистой недостаточности: бледность кожи, акроцианоз, похолодание конечностей, выраженная артериальная гипотензия, тахикардия, нитевидный пульс, анурия. 2. Желудочно-кишечная (псевдоперитонеальная) форма по симптоматике может ничем не отличаться от клинической картины острого живота. Отмечаются разлитые, спастического характера боли в животе, анорексия, постоянная тошнота, неукротимая рвота, иногда с примесью крови, жидкий стул, метеоризм. 3. Нервно-психическая (менингоэнцефалическая) форма. При этой форме преобладают головная боль, судороги, очаговая неврологическая симптоматика, бред, заторможенность, ступор.  Диагностика ОНН в типичных случаях не представляет особых трудностей. Ключевую роль в правильной и своевременной постановке диагноза играют анамнестические данные о наличии у больного заболеваний надпочечников: ХНН, одно- или двусторонней адреналэктомии, ВДКН, использовании ингибиторов биосинтеза кортикостероидов (хлодитан, мамонит). Помогают в постановке диагноза указания на перенесенный туберкулез, а также имеющиеся аутоиммунные заболевания как эндокринной (тиреоидит, сахарный диабет типа 1, диффузный токсический зоб), так и неэндокринной природы (витилиго, пернициозная анемия и др.).В случае первично острой надпочечниковой недостаточности диагноз поставить сложнее. Необходимо помнить о возможности развития надпочечникового криза при тяжелых оперативных вмешательствах, сепсисе, обширных ожогах, травмах, массивной антикоагулянтной терапии. В этих случаях диагностика, в первую очередь, основывается на данных клинической картины и в меньшей степени – на результатах лабораторных методов исследования. Даже при подозрении на ОНН нужно сразу приступить к соответствующим лечебным мероприятиям. Большую помощь в диагностике ОНН оказывает исследование уровня электролитов крови. При надпочечниковом кризе любого генеза наблюдается пониженный уровень натрия (менее 135 ммоль/л) и хлоридов (ниже 96 ммоль/л), повышенное содержание калия (более 5,6 ммоль/л) в сыворотке крови, снижается соотношение натрий/калий до 20 и ниже (в норме 32). Характерно обнаружение пониженного уровня глюкозы крови. В связи с уменьшением объема плазмы отмечается увеличение гематокрита и общего содержания белков в сыворотке крови. В общем анализе крови выявляются лимфоцитоз, эозинофилия; в 30% случаев – гиперкальциемия. Нарастание мочевины сыворотки крови способствует возникновению умеренного ацидоза. Лечение: ОНН требует проведения экстренной помощи, предусматривающей: проведение заместительной терапии кортикостероидами; ликвидацию дегидратации; коррекцию электролитных расстройств; лечение заболевания, вызвавшего декомпенсацию или манифестацию латентно протекавшей надпочечниковой недостаточности; применение симптоматической терапии. На догоспитальном этапе даже при подозрении на надпочечниковый криз сразу же должна начинаться заместительная терапия кортикостероидами. Препаратом выбора при лечении ОНН является гидрокортизон, оказывающий как глюко-, так и минералокортикоидные эффекты. Внутривенно струйно вводится 100 мг гидрокортизона сукцината или как альтернатива (на время доставки в клинику) 4 мг дексаметазона или 30- 50 мг преднизолона. При наличии сосудистого коллапса одновременно осуществляется внутривенное струйное введение 300-400 мл  физиологического раствора хлорида натрия с добавлением вазотонических средств (мезатон, допмин). При лечении ОНН предпочтение отдается препаратам гидрокортизона, введение которых осуществляют внутривенно и внутримышечно. В качестве первоочередной меры внутривенно струйно вводят 100-150 мг гидрокортизона гемисукцината или сукцината. В дальнейшем внутривенно  капельно вводят еще 100 мг водорастворимого гидрокортизона в течение 3-4 часов. Одновременно с внутривенным введением водорастворимого гидрокортизона производят введение суспензии гидрокортизона внутримышечно по 50-75 мг каждые 4-6 часов. Доза зависит от тяжести состояния, уровня АД, концентрации электролитов в крови. Внутривенное введение продолжают до выведения больного из коллапса и повышения АД выше 100 мм рт. ст., после чего введение препарата продолжают внутри- мышечно. В течение первых суток общая доза гидрокортизона составляет 400-600 мг, реже 800-1000 мг, иногда и больше. В последующие 5-7 дней препараты гидрокортизона продолжают вводить внутримышечно – вначале 4-6 раз в сутки в разовой дозе 50-75 мг, а затем постепенно уменьшая дозу до 25-50 мг и увеличивая интервалы между введениями до 6-12 часов. Затем больного переводят на пероральное лечение глюкокортикоидами в сочетании с минералокортикоидами. Внимание обращают на адекватную коррекцию электролитных расстройств, прежде всего гиперкалиемию, которая может вызвать тяжелые нарушения возбудимости и проводимости сердечной мышцы, вплоть до фибрилляции желудочков, поэтому при значительном повышении в крови концентрации калия показано внутривенное струйное введение 10-20 мл 10%-ного раствора хлорида натрия. Одновременно с кортикостероидами осуществляют внутривенное капельное введение физиологического раствора хлорида натрия, первая порция которого в объеме 300-400 мл при явлениях сосудистого коллапса может быть введена струйно. Кроме изотонического раствора хлорида вводят 5%, а при необходимости 10-40% раствор глюкозы, причем раствор глюкозы вводят без добавления инсулина из-за склонности больных к гипогликемическим состояниям и высокой чувствительности к инсулину. Объемное соотношение перечисленных выше растворов зависит от динамики клинического состояния больного и данных лабораторного контроля. Лечение ОНН продолжается до полного выведения больного из этого состояния. Уменьшение дозы гормонов должно быть постепенным, чтобы исключить возобновление и нарастание симптомов ОНН. Феохромоцитома Феохромоцитома – это различные по локализации, секретирующие катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин) опухоли их хромаффиновых клеток. В 90% случаев продуцирующая избыток катехоламинов опухоль хромаффиновой ткани локализуется в мозговом слое надпочечников, а в 10% - вне этих желез, а именно в органах, содержащих хромаффиновые клетки (мочевой пузырь, предсердия, каротидный синус, почки, аорта и т.д.). Частота феохромоцитомы составляет 1 – 3 случая на 10000 населения. На 1000 больных артериальной гипертензией приходится 1 случай феохромоцитомы.  Клиническая картина заболевания обусловлена воздействием значительного избытка катехоламинов на большинство органов и систем организма, в первую очередь, на сердечно-сосудистую и нервную системы.  Наиболее распространенным клиническим симптомом феохромоцитомы является артериальная гипертензия, характеризующаяся кризовым течением (нормализация АД в межкризовый период) или стабильно высокими цифрами АД, сопровождающимися развитием кризов. Повышение АД сочетается с адренергическими симптомами (слабость, потливость, учащенное сердцебиение, дрожь, беспокойство, раздражительность). Сочетание артериальной гипертензии с триадой симптомов: головная боль, потливость и тахикардия – имеет при установлении диагноза важное значение Катехоламиновый криз отличается высоким риском опасных для жизни осложнений, таких как, нарушение коронарного и мозгового кровообращения, кровоизлияние в сетчатку, возникновение нарушений сердечного ритма. Существует несколько важных анамнестических и клинических ориентиров, позволяющих предположить опухолевый генез симпатоадреналового криза: Острое развитие и относительно быстрое самостоятельное купирование криза Очень высокая, преимущественно систолическая, артериальная гипертензия (>250/130 мм рт. ст.) Повторные подобные кризы в анамнезе Связь гипертонического криза с определенными провоцирующими факторами Тахикардия, тремор, гипергидроз, бледность, широкие зрачки Явления гиперметаболизма: повышение температуры, похудание, гипергликемия, глюкозурия Пародоксальная гипертензионная реакция на некоторые гипотензивные препараты (дибазол, β – блокаторы) Диагностика феохромоцитомы. Наиболее информативным лабораторным исследованием при диагностике феохромоцитомы является определение экскреции с мочой катехоламинов (адреналина и норадреналина), собранной во время криза, а также определение экскреции с мочой ванилилминдальной кислоты (ВМК), собранной в тот же период времени. Информативным считается и исследование экскреции свободного адреналина и норадреналина, ВМК в трехчасовой порции мочи, собранной после криза. Определенную      помощь в диагностическом поиске при подозрении на феохромоцитому может оказать исследование сахара крови и сахара мочи в период симпатоадреналового криза, уровень которых в этот момент повышается. После лабораторного подтверждения гиперпродукции катехоламинов проводится визулизация надпочечников с помощью КТ или МРТ, поскольку в 90% случаев феохромоцитома имеет надпочечниковую локализацию. Лечение. Основным методом лечения феохромоцитомы является ее оперативное удаление (адреналэктомия). Консервативная терапия должна проводиться только в качестве предоперационной подготовки, а также у неоперабельных больных. Препаратами выбора являются α-адреноблокаторы (празозин, феноксибензамин), с ними можно сочетать β-адреноблокаторы, которые изолированно в данном случае не применяются. |