ХОБЛ. Хроническая обструктивная болезнь легких клиническая картина
 Скачать 104.57 Kb.
|
Лечение обостренийВсе обострения следует рассматривать как фактор прогрессирования ХОБЛ, в связи с чем терапия должна быть более интенсивной. В зависимости от тяжести течения ХОБЛ и тяжести обострения лечение можно проводить как в амбулаторных (лёгкое обострение или среднетяжёлое обострение у больных с лёгким течением ХОБЛ) так и в стационарных условиях. Для купирования обострения наряду с бронхолитической терапией применяют антибиотики, ГК, а в условиях стационара - оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию лёгких. Обострение ХОБЛ определяется как событие в те чении заболевания, характеризующееся острым изменением имеющихся у больного одышки, кашля и/или отделения мокроты по сравнению с обычным уровнем, которое выходит за рамки ежедневных ко лебаний, что является основанием для изменения плановой терапии по поводу ХОБЛ.Наиболее частыми причинами обострения являют ся инфекция трахеобронхиального дерева и загряз нение воздуха, однако причины примерно одной трети случаев тяжелых обострений установить не удается. Обострения оказывают выраженное влияние на состояние пациента; может потребоваться несколько недель для того, чтобы состояние пациента и функция легких вернулись к исходному уровню до обостре ния. Для купирования развившегося обострения применяются бронхолитические препараты (β2-агонисты, холинолитики, метилксантины), глюкокортикоиды, антибиотики, контролируемая оксигенотерапия, неинвазивная вентиляция легких и т.д. Бронхолитические средства. Одним из основных принципов лечения обострения ХОБЛ является интенсификация бронхолитической терапии.Усиление бронхолитической терапии достигается увеличением доз и модификацией способов доставки препаратов. В настоящее время доказана эффективность β2-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол) и ИБ у больных с обострениями ХОБЛ. Предпочтительными бронходилататорами при обострении ХОБЛ являются β2-агонисты короткого действия. В качестве бронхолитической терапии при обострении ХОБЛ тяжелого течения рекомендуется назначение небулизированных растворов β2-агонистов короткого действия, напримервентолин 2,5 – 5 мг на ингаляцию. При лечении тяжелых больных с наличием полиорганной патологии, тахикардии, гипоксемии возрастает роль АХП препаратов. ИБ назначается как в качестве монотерапии, так и в сочетании с β2-агонистами (раствор беродуала). Глюкокортикостероидные препараты Общепризнанным является, что при обострении ХОБЛ, сопровождающемся снижением ОФВ1 менее 50% от должных величин, глюкокортикостероиды назначаются параллельно с бронхолитической терапией. Терапия системными глюкокортикостероидами (внутрь или парентерально) способствует более быстрому увеличению ОФВ1, уменьшению одышки, улучшению оксигенации артериальной крови, укорочению сроков госпитализации, а также снижению числа таких осложнений как смерть от любой причины, потребность в интубации, повторное проведение интенсивной терапии и др. Назначать ГКС нужно как можно раньше, еще при поступлении в приемное отделение. Пероральное или внутривенное введение глюкокортикоидов при обострениях ХОБЛ на госпитальном этапе осуществляется параллельно с бронхолитической терапией (по показаниям в комбинации с антибиотиками и оксигенотерапией). С учетом серьезного риска развития нежелательных явлений при высокодозной стероидной терапии, следует назначать 30-40 мг преднизолона на протяжении 10-14 дней. Дальнейшее продолжение лечения не приводит к повышению эффективности и одновременно повышает риск развития нежелательных явлений. Антибактериальные средства Показаниями к антибактериальной терапии больных, переносящих обострение ХОБЛ, являются усиление одышки, увеличение объема мокроты и гнойный ее характер. Учитывая гетерогенность больных, переносящих обострение ХОБЛ, целесообразно выделять отдельные группы пациентов, для каждой из которых наиболее прогнозируем перечень вероятных возбудителей и распространенность антибиотикоустойчивых штаммов. Антибактериальная терапия обострения ХОБЛ
К первой группе (неосложненное обострение ХОБЛ) относятся больные в возрасте до 65 лет с не частыми обострениями заболевания (менее 4 в течение календарного года), отсутствием серьезных сопутствующих заболеваний и незначительными или умеренными нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ1>50%). Для этой категории больных вероятными возбудителями обострения являются H. influenzae, H. parainfluenzae, S. pneumoniae и M. catarrhalis с природным уровнем чувствительности к антибиотикам. Ко второй группе относятся больными, переносящими т.н. осложнённое обострение ХОБЛ: возраст >65 лет и/или выраженные нарушения вентиляционной функции лёгких (ОФВ1<50%) и/или наличие серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хронические заболевания печени и почек, сопровождающиеся органной недостаточностью и др.) и/или не менее 4-х обострений в течение года. В данном случае вероятные возбудители те же, однако, приобретают этиологическое значение Enterobacteriaceae spp. (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli), чаще выделяются резистентные микроорганизмы (пенициллиноустойчивыеS.pneumoniae, штаммы H.influenzae, продуцирующие β-лактамазы). В большинстве случаев обострений ХОБЛ антибиотики назначаются внутрь (например амоксициллин+клавулатан (аугментин) по 1,0 гр 2 раза в день. Продолжительность антибактериальной терапии больных составляет, как правило, 7-14 дней. Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются: отсутствие оральной формы препарата, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, тяжелое обострение заболевания, ИВЛ, низкий комплайенс больных. Оксигенотерапия Оксигенотерапия является одним из ключевых направлений комплексного лечения больных с обострением ХОБЛ в условиях стационара. Адекватный уровень оксигенации, а именно, РаО2 > 8,0 кРа (более 60 мм рт. ст.) или StO2 более 90%, как правило, быстро достигается при неосложненных обострениях ХОБЛ. После начала оксигенотерапии через назальные катетеры (скорость потока – 1-2 л/мин) или маску Вентури (содержание кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси 24 – 28%). Неинвазивная вентиляция легких Если после 30-45-минутной ингаляции О2 больного с ОДН эффективность оксигенотерапии минимальна или отсутствует, следует принимать решение о вспомогательной вентиляции легких. В последнее время особое внимание уделяется неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением. В тех случаях, когда у больного, переносящего тяжелое обострение ХОБЛ неинвазивная вентиляция легких оказывается неэффективной (или недоступной) показано проведение инвазивной вентиляции легких. Инвазивная вентиляция легких Показания для инвазивной вентиляции: выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, частота дыхания более 35/ мин, угрожающая РаО2 < 5,3 kPa, (<40 mmHg) или РаО2/FiO2 < 200 mmHg*, тяжелый ацидоз pH < 7,25 и гиперкапния (PaCO2 > 8,0 kPa, >60 mm Hg), остановка дыхания, сонливость, нарушение сознания, сердечно-сосудистые осложнения (гипотония, шок, сердечная недостаточность), другие осложнения (метаболические, сепсис, пневмония, эмболия легочной артерии, баротравма, массивный плевральный выпот). ПрогнозПрогноз в отношении выздоровления неблагоприятен. Болезнь характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, приводящим к развитию ранней инвалидизации и снижению продолжительности предстоящей жизни. Осложнениями ХОБЛ являются острая или хроническая дыхательная недостаточность, вторичная полицитемия, хроническое легочное сердце, застойная сердечная недостаточность, пневмония, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум. Для оценки прогноза определяющую роль играют следующие параметры: возможность устранения провоцирующих факторов, приверженность больного к лечению, социально-экономические условия. Неблагоприятными прогностическими признаками являются тяжелые сопутствующие заболевания при ХОБЛ, развитие сердечной и дыхательной недостаточности, пожилой возраст больных. ЗаключениеВыявление, уменьшение воздействия и контролирование факторов риска являются важнейшими шагами профилактики и лечения любой болезни. В случае ХОБЛ такими факторами являются табачный дым, профессиональные воздействия, а также поллютанты и ирританты внутри жилищ и в атмосфере. Поскольку курение сигарет повсеместно является самым распространенным фактором риска при ХОБЛ, необходимо внедрение антитабачных программ (программ по предупреждению курения), причем программы отказа от курения должны быть легкодоступны и должны предлагаться для всех курильщиков. Уменьшение общего воздействия табачного дыма, профессиональной пыли и химикатов, а также поллютантов в помещениях и в атмосфере является важной задачей по предупреждению развития и прогрессирования ХОБЛ. Медицинские работники должны побуждать каждого курильщика бросить курить, даже если он пришел в медицинское учреждение по не связанным с курением причинам и не имеет симптомов ХОБЛ, признаков ограничения скорости воздушного потока или других заболеваний, обусловленных курением. Беседа, проведенная врачом или другим медицинским работником, значительно увеличивает степень отказа от курения по сравнению с попытками, сделанными самим курящим.Диагноз ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов с одышкой, хроническим кашлем или выделением мокроты и/или с воздействием характерных для этой болезни факторов риска в анамнезе. Диагноз должен быть подтвержден с помощью спирометрии, которая является «золотым стандартом» в диагностике хронической обструктивной болезни легких Общий подход к лечению ХОБЛ стабильного течения должен быть индивидуализирован с целью ослабления симптомов и улучшения качества жизни. Показано, что ни одно из лекарств для ХОБЛ в долговременной перспективе не позволяет предупредить снижение функции легких, что является отличительной чертой этой болезни. Таким образом, фармакотерапия при ХОБЛ направлена на снижение выраженности симптомов болезни и/или осложнений. Показано, что ни одно из лекарств для ХОБЛ в дол говременной перспективе не позволяет предупредить снижение функции легких, что является отличительной чертой этой болезни. Таким образом, фармакотерапия при ХОБЛ направлена на снижение выраженности симптомов болезни и/или осложнений. Бронхолитики являются основными препаратами для симптоматического лечения ХОБЛ. Они применяются по потребности или на регулярной основе для предупреждения или уменьшения симптомов и обострений. Основным бронхолитическим лечением является применение β2агонистов, антихолинергических препаратов, метилксантинов и их комбинаций. Плановое лечение длительнодействующими бронхолитиками более эффективно и удобно, чем применение короткодействующих бронхолитиков. Добавление к бронхолитической терапии планово го лечения ингаляционными ГКС может применять ся для больных ХОБЛ со значимой клинической симптоматикой при ОФВ1<50% от должного (стадии III и IV – тяжелая и крайне тяжелая ХОБЛ) и при повторяющихся обострениях. Следует избегать постоянного лечения системными ГКС в связи с неблагоприятным отношением польза/риск. Список используемой литературы1.Внутренние болезни в 2х томах: учебник под редакцией Н.А. Мухина , В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, М. : ГЭОТАР-Медиа,2010. 2. Внутренние болезни: учебник под редакцией Стрюк Р.И. , Маев И.В. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. 3. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа/ Под ред. акад. РАМН, профессора А. Г. Чучалина. - 2-е изд., перераб. и доп. - М., 2004. 4.С. И. Овчаренко, В. А. Капустина Бронхолитическая терапия в лечении обострений хронической обструктивной болезни легких // Consilium Medicum. — 2006. 5..Медицинский научно-практический журнал «Consilium medicum» 2009 №6 - Диагностика и лечение ХОБЛ. С.Н.Авдеев, НИИ пульмонологии Минздрава РФ, Москва. 6.Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких, пересмотр 2006г | ||||||||||||||||||||||