ХОБЛ. Хроническая обструктивная болезнь легких клиническая картина
 Скачать 104.57 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра пропедевтики внутренних болезней «Хроническая обструктивная болезнь легких: клиническая картина и лечение» Выполнила: студентка 3го курса, лечебного факультета, 11 группы Мерчанская Ольга Проверила: Устинова М. Н. Ассистент, к.м.н. Волгоград 2017 ОглавлениеНемедикаментозное лечение при стабильном течении ХОБЛ. 20 Реабилитация. 20 Кислородотерапия. 20 Хирургическое лечение (Буллэктомия и трасплантация легких). 21 Трасплантация легких 22 Лечение обострений 23 Прогноз 28 Заключение 29 Список используемой литературы 31 Введение Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — первично хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы лёгких, формированием эмфиземы, нарушением бронхиальной проходимости с развитием частично или полностью необратимой бронхиальной обструкции, вызванной воспалительной реакцией. Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце. ХОБЛ это недостаточно диагностируемая, угрожающая жизни болезнь легких, препятствующая нормальному дыханию и полностью неизлечимая. ХОБЛ является одной из ведущих причин смерти во всем мире, причем в отличие от большинства других заболеваний ее эпидемиологические показатели продолжают расти. При отсутствии необходимого лечения, последствия хронической обструктивной болезни легких: инвалидность и смерть. Болезнь проявляется наряду с легочными существенными внелегочными проявлениями и серьезными сопутствующими заболеваниями, которые могут дополнительно отягощать течение ХОБЛ. В настоящее время ХОБЛ занимает одну из лидирующих позиций среди причин смерти во всем мире. Ежегодно от ХОБЛ умирают около 2,75 миллиона человек, более того, наблюдается стойкая тенденция к росту летальности. Согласно данным ВОЗ, летальность от обструктивной болезни легких занимает 4-е место. Данные эпидемиологических исследований, проведенных в течение последнего десятилетия, свидетельствуют о ее высокой распространенности: во всех возрастных группах ХОБЛ составляет около 1%, а в возрасте старше 40 лет достигает 11,8% у мужчин и 8,5% у женщин. По статистике в Российской Федерации насчитывается приблизительно 1 млн больных ХОБЛ, однако, судя по данным эпидемиологических исследований, их количество может превышать 11 млн человек. Распространённость ХОБЛ в общей популяции составляет 9,34 на 1000 населения у мужчин, и 7,33 на 1000 у женщин (данные ВОЗ). Среди больных преобладают лица старше 40 лет. Однако в связи с недостаточным проведением в России современных многоцентровых стандартизованных эпидемиологических исследований трудно судить об истинной распространенности ХОБЛ. Кроме того, значительное число случаев этого заболевания не диагностируется на ранних этапах Больные, как правило, обращаются за помощью в поздней стадии развития болезни. Термин ХОБЛ в настоящее время включает хронический обструктивный бронхит, хронический гнойный обструктивный бронхит, эмфизему легких (вторичную, возникшую как морфологическте изменение в легких в результате длительной бронхиальной обструкции), пневмосклероз, легочную гипертензиию, хроническое легочное сердце. Распространенность симптомов ХОБЛ в значительной степени зависит от курения, возраста, профессии, состояния окружающей среды, в меньшей степени от пола и расовой принадлежности. Главный фактор риска ( 80-90% случаев ) – курение. Клиническая картина Клинические признаки хронической обструктивной болезни легких зависят от фазы процесса (обострение или ремиссия), наличия или отсутствия осложнений. Изменения в легких соответствуют синдрому бронхиальной обструкции, повышенной воздушности легких. Кашель - наиболее ранний симптом болезни. Он часто недооценивается пациентами, будучи ожидаемым при курении и воздействии поллютантов. На первых стадиях заболевания он появляется эпизодически, но позже возникает ежедневно, изредка - появляется только по ночам. Вне обострения кашель, как правило, не сопровождается отделением мокроты. Иногда кашель отсутствует при наличии спирометрических подтверждений бронхиальной обструкции. Мокрота - относительно ранний симптом заболевания. В начальных стадиях она выделяется в небольшом количестве, как правило, по утрам, и имеет слизистый характер. Гнойная, обильная мокрота - признак обострения заболевания. Одышка возникает примерно на 10 лет позже кашля и отмечается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливаясь при респираторных инфекциях. Одышка чаще смешанного типа, реже встречается экспираторная. На более поздних стадиях одышка варьирует от ощущения нехватки воздуха при обычных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности, и со временем становится более выраженной. Она является частой причиной обращения к врачу. Для оценки степени выраженности одышки предложена шкала одышки Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale - модификация шкалы Флетчера: Шкала одышки Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale
ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов с хроническим продуктивным кашлем продолжительностью более 3 мес. в году в течение 2 лет и более и/или одышкой при наличии факторов риска. У курящих пациентов целесообразно рассчитать индекс курящего («пачка/лет»): количество выкуренных сигарет в сутки, умноженное на стаж курения (годы)/20. По статистике, индекс курящего 10 пачка/лет - достоверный фактор риска развития ХОБЛ. Клинические формы. При обследовании ХОБЛ на далеко зашедшей стадии заболевания выявляются 2 типа клинической картины: эмфизематозный и бронхитический. Основные различия представлены в таблице:
Эмфизематозную форму ХОБЛ связывают преимущественно с панацинарной эмфиземой. Таких больных образно называют «розовыми пыхтельщиками», поскольку для преодоления преждевременно наступающего экспираторного коллапса бронхов выдох производится через сложенные в трубочку губы и сопровождается своеобразным пыхтением. Механизм образования одышки при этом варианте течения болезни можно представить следующим образом: так как при вдохе давление лёгочной паренхимы (с большим остаточным объемом воздуха) на бронхи среднего и мелкого калибра значительно меньше, чем на выдохе, то при недостаточной ригидности тканевого каркаса бронхов, характерного для эмфиземы лёгких, они спадаются, что приводит к затруднению выведения воздуха из альвеолярных отделов лёгких. С этим связаны увеличение объема альвеол, сокращение числа альвеолярных капилляров, отсутствие шунтирования крови и нормальный ее газовый состав. Наряду с этим имеет место и бронхиальная обструкция. При бронхоспазме затруднено выведение воздуха из альвеол, что связано с повышением во время выдоха давления воздуха на уже суженные бронхи среднего и мелкого калибра. В клинической картине превалирует одышка в покое вследствие уменьшения поверхности легких для диффузии газов. Такие больные обычно худые, кашель у них чаще сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый, т. к. достаточная оксигенация крови поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции. Предел вентиляции достигается уже в состоянии покоя, и больные очень плохо переносят физическую нагрузку. Легочная гипертензия умеренно выражена, т. к. редукция артериального русла, вызванная атрофией межальвеолярных перегородок, не достигает значительных величин. Таким образом, эмфизематозный тип ХОБЛ характеризуется преимущественным развитием дыхательной недостаточности. Бронхитическийвариант характерен для обструктивного бронхита, при котором развиваются необратимые воспалительно-фиброзные изменения мелких бронхов.Курение сигарет (активное и пассивное) - наиболее частый этиологический и поддерживающий прогрессирование болезни фактор. При данной форме ХОБЛ наблюдается постоянная гиперсекреция, что вызывает увеличение сопротивления на вдохе и на выдохе, что способствует существенному нарушению вентиляции. В свою очередь резкое уменьшение вентиляции приводит к значительному уменьшению содержания в альвеолах, последующему нарушению перфузионно-диффузионных соотношений и шунтированию крови. Возникают спазм альвеолярных капилляров и гипертензия в малом круге кровообращения. Это и обусловливает характерный синий оттенок диффузного цианоза, поэтому больных с этим вариантом ХОБЛ описывают как «синих отёчников». Они тучные, в клинической картине преобладает кашель с обильным выделением мокроты. Диффузный пневмосклероз и облитерация просвета кровеносных сосудов, значительная гипоксемия, эритроцитоз, стойкая легочная гипертензия ведут к быстрому развитию легочного сердца и его декомпенсации. Чаще приведенные типы сочетаются у одного и того же больного, однако нередко можно отметить преобладание эмфизематозного или бронхитического компонента. Фазы заболевания. Обострение ХОБЛ - ухудшение самочувствия в течение не менее двух дней подряд, возникающее остро. Для обострения характерно усиление кашля, увеличение количества и состава отделяемой мокроты, усиление одышки. Во время обострения модифицируется терапия и добавляются другие лекарства. Ниже приведены критерии некоторых рабочих групп: Критерии обострения ХОБЛ Критерии Anthonisen et al., 1987 годКритерии BTS (Британское Торакальное Сообщество), 1997 годКритерии рабочей группы, 2000 годБольшие критерии Усиление одышки Увеличение количества мокроты Усиление «гнойности» мокроты Малые критерии Инфекция верхних дыхательных путей Лихорадка Свистящее дыхание Усиление кашля Учащение ЧСС или ЧДД на 20 % и болееУвеличение количества мокроты Усиление «гнойности» мокроты Усиление одышки Свистящее дыхание Заложенность в грудной клетке Задержка жидкостиРеспираторные признаки Усиление одышки Увеличение количества и «гнойности» мокроты Усиление кашля Частое поверхностное дыхание Системные признаки Повышение температуры тела Учащение ЧСС Нарушение сознания Обострение диагностируется на основе совокупности критериев. Anthonisen et al. выделяют также 3 типа обострения ХОБЛ: - обострение I типа - сочетание всех трёх больших критериев; - обострение II типа - наличие двух из трёх больших критериев; - обострение III типа - сочетание одного большого критерия с одним или несколькими малыми критериями. Осложнения ХОБЛ: - острая или хроническая дыхательная недостаточность; - вторичная полицитемия; - хроническое легочное сердце; - застойная сердечная недостаточность; - пневмония; - спонтанный пневмоторакс; - пневмомедиастинум. Формулировка диагноза Согласно международной программе GOLD (2003), у больных ХОБЛ нужно указывать фазу болезни и степень тяжести заболевания, вариант течения, состояние больного (обострение или ремиссия), а затем перечислять осложнения, возникшие в ходе развития заболевания. Пример формулировки диагноза: ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, стадия IV, крайне тяжелое течение, обострение, хронический гнойный бронхит, обострение. Хроническое декомпенсированное легочное сердце, Н III, ДН III. Лечение хронической обструктивной болезни легких Основными направлениями лечения являются 1)снижение влияния факторов риска, 2)лечение при стабильном состоянии, 3) лечение обострения заболевания. Снижение факторов риска Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ. Всеобъемлющие антитабачные программы, содержащие ясную, содержательную и повторяющуюся информацию о вреде курения, должны предоставляться любым доступным путем, включая медицинских работников, общественные мероприятия, через школы, радио, телевидение и с помощью печатных материалов. Необходимо формировать национальные и местные кампании по уменьшению воздействия табачного дыма в публичных местах. Антитабачные программы должны быть направлены на все возрастные группы, включая маленьких детей, подростков, юношей и беременных. Мероприятия с целью предотвращения курения и максимизации отказа от курения должны осуществляться на всех уровнях системы здравоохранения. Врачи и организаторы здравоохранения должны поддерживать появление свободных от курения жилищ. Пассивное курение также является важной причиной респираторных симптомов и увеличенного риска ХОБЛ, особенно у партнеров и детей курильщиков. Первое воздействие табачного дыма на плод может начинаться в утробе матери из-за действия попадающих туда метаболитов, такое воздействие может быть причиной замедления роста легких у плода и других заболеваний дыхательных путей в детстве и в дальнейшей жизни. Новорожденные и младенцы могут также подвергаться воздействию табачного дыма дома, если курят члены семьи. Среди детей моложе 2 лет, которые являются пассивными курильщиками, распространенность респираторной инфекции повышается, и у них наблюдается повышенный риск развития хронических респираторных симптомов в будущем. Отказ от курения – единственный клинически и экономически эффективный путь уменьшить воздействие факторов риска развития ХОБЛ. Прекращение курения может предупредить или отсрочить развитие ограничения скорости воздушного потока или замедлить его прогрессирование и может оказывать существенное влияние на последующую смертность. Всем курильщикам –включая тех, кто находится в группе риска по развитию ХОБЛ, а также уже имеющих эту болезнь – должны быть предложены все возможные наиболее интенсивные программы по отказу от курения. Эффективные мероприятия включают: никотинзамещающую терапию с использованием накожных аппликаторов, жевательных резинок и назальных спреев; наставления врача или другого медицинского работника (с дополнительным применением или без применения никотинзамещающей терапии); групповые программы и программы самопомощи; формирование общественного мнения в пользу отказа от курения. Производственные вредности. Атмосферные и домашние поллютанты. Необходимы первично профилактические мероприятия, заключающиеся в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важным является вторичная профилактика – эпидемиологический контроль и ранее выявление ХОБЛ. Борьба с профессиональными факторами вредности, приводящими к развитию поражения дыхательных путей, состоит из двух групп мероприятий: -обеспечения индивидуальной защиты органов дыхания; -снижения концентрации вредных веществ в воздухе рабочей зоны за счет различных технологических мероприятий. Каждый из этих методов препятствует попаданию в организм человека вредных веществ, таким образом снижая риск развития ХОБЛ. Лечение при стабильном состоянии Ведущее место в комплексной терапии больных ХОБЛ занимают бронхолитические препараты. Показано, что все категории бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений ОФВ1. Предпочтение следует отдавать ингаляционной терапии. В лечении ХОБЛ предпочтение отдают ингаляционном пути введения лекарств - бронхолитиков, ингаляционных кортикостероидов, комбинированных препаратов: действующее вещество доставляется непосредственно в дыхательные пути, местно создавая высокие концентрации при применении низких доз, что дает возможность минимизировать системные побочные эффекты и избежать реакций в пищеварительном тракте и элементов медикаментозных взаимодействий. Эффективность этого пути введения во многом зависит от владения пациентом техникой ингаляции. Поэтому, назначая ингаляционные формы лекарств, следует удостовериться в том, что пациент владеет техникой их применения, и периодически проверять ее в течение периода лечения. Альтернативой дозированным аэрозольным ингалятор можно включить вдохом ингаляторы, ингаляторы сухого порошка. Они обеспечивают лучшую легочную депозиции препаратов при незначительных требованиях к технике ингаляции и небольшой мощности вдоха. В случае назначения высоких доз, а также для улучшения техники ингаляции рекомендуют применять спейсер большого объема, что приводит к уменьшению побочных эффектов при применении ингаляционных глюкокортикостероидов (кандидоз, дисфония) и системных эффектов при применении (ß2 -агонистов вследствие уменьшения абсорбции препарата со слизистой оболочки пищеварительного тракта (благодаря применению спейсеров до 2-4 раз увеличивается поступление препарата в легкие). Применение небулайзеров позволяет также одновременно подавать кислород (при необходимости). Общий подход к лечению ХОБЛ стабильного течения должен быть индивидуализирован с целью ослабления симптомов и улучшения качества жизни. Фармакологическая терапия применяется для предупреждения и контролирования симптомов, уменьшения частоты и тяжести обострений, улучшения состояния здоровья и улучшения переносимости физической на грузки. Бронходилататоры при стабильном течении ХОБЛ Бронхорасширяющие препараты занимают ведущее место в комплексной терапии ХОБЛ. Бронходилататоры при разных стадиях стабильной ХОБЛ 1 стадия (легкое течение) – ингаляционные бронходилататоры короткого действия, по потребности. 2 стадия (среднетяжелое течение) - постоянное применение одного или нескольких препаратов, или их комбинаций. 3 стадия (тяжелое течение) - постоянное применение одного или нескольких препаратов или их комбинаций с модификацией методов доставки. 4 стадия (крайне тяжелое течение) - постоянное применение одного или нескольких препаратов или их комбинаций с модификацией методов доставки. β2агонисты. Принципом действия β2агонистов яв ляется расслабление гладкой мускулатуры бронхов пу тем стимуляции β2адренергических рецепторов, которые повышают уровень цАМФ и вызывают функциональный антагонизм к бронхоконстрикции. При назначении таблетированных препаратов начало действия медленнее, а побочных действий больше по сравнению с ингаляционными формами. Ингаляционные β2агонисты обладают относительно быстрым началом действия, хотя возможно, что при ХОБЛ это происходит медленнее, чем при БА. Бронхолитический эффект β2агонистов короткого действия обычно длится в течение 4–6 ч. Длительнодействующие β2агонисты, такие как сальметерол и формотерол, действуют в течение 12 ч и более, не теряя эф фективности в течение ночи или при регулярном приме нении у больных ХОБЛ. β2-агонисты короткого действия. При легком течении ХОБЛ рекомендуется применение ингаляционных бронходилататоров короткого действия «по требованию». Действие β2-агониста короткого действия начинается в течение нескольких минут, достигая пика через 15-30 мин, и продолжается в течение 4-5 часов. Больные в большинстве случаев отмечают облегчение дыхания сразу после применения β2-агониста, что является несомненным достоинством препарата. Бронходилатирующее действие β 2-агонистов обеспечивается за счет стимуляции β 2- рецепторов гладкомышечных клеток. Кроме того, вследствие увеличения концентрации АМФ под влиянием β 2-агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и учащение биения ресничек эпителия и улучшение функции мукоцилиарного транспорта. Бронходилатирующий эффект тем выше, чем дистальнее преимущественное нарушение бронхиальной проходимости. После применения β 2-агонистов быстрого действия больные в течение нескольких минут ощущают существенное улучшение состояния, положительный эффект которого нередко ими переоценивается. Не рекомендуется регулярное применение β 2-агонистов быстрого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ. Препараты этой группы могут вызывать системные реакции в виде транзиторной дрожи, возбуждения, повышения артериального давления. У больных с ишемической и гипертонической болезнью это не безопасно. Однако, при ингаляционном их введении в терапевтических дозах эти явления встречаются редко. β2-агонисты длительного действия β2-агонисты длительного действия – сальметерол (серевент), форматеролне зависимо от изменений функциональных легочных показателей, могут улучшить клинические симптомы и качество жизни больных ХОБЛ, снизить число обострений. Бета-2-агонисты длительного действия уменьшают бронхиальную обструкцию за счет 12-часового устранения констрикции гладкой мускулатуры бронхов. Сальметерол улучшает сократимость дыхательных мышц, уменьшая выраженность системного компонента больных ХОБЛ в виде слабости и утомления дыхательной мускулатуры. Кроме того, in vitro показана способность сальметерола защищать эпителий дыхательных путей от повреждающего действия бактерий. Побочные действия. Стимуляция β2адренергических рецепторов может вызывать синусовую тахикардию в покое, а у особо чувствительных людей – нарушения сердечного ритма, хотя при ингаляционной форме пре паратов такое осложнение появляется очень редко. По жилых лиц, получающих высокие дозы β2агонистов, мо жет беспокоить тремор при любом способе введения, и это ограничивает дозу, которую может переносить больной. Несмотря на возможность проявления гипокалиемии (особенно если лечение сочетается с приемом тиазидных диуретиков) и повышения потребления кислорода в покое, эти метаболические эффекты демонстрируют тахифилаксию, не характерную для действия бронхолитиков. Небольшое падение РаO2 возникает после назначения как короткодействующих, так и длительно действующих β2агонистов, хотя клиническая значимость этого феномена сомнительна. Несмотря на опасения, возникшие несколько лет назад, дальнейшие исследования не нашли связи между при менением β2агонистов и ускоренной потерей легочной функции или увеличением смертности при ХОБЛ. Антихолинергические препараты. Наиболее важным эффектом антихолинергических препаратов (таких как ипратропия бромид, окситропия бромид, тиотропия бромид) у больных ХОБЛ является блокада действия ацетилхолина на уровне М3-рецепторов. Применяемые в настоящее время короткодействующие препараты также блокируют М2 рецепторы и модифицируют пере дачу импульса на уровне преганглионарного соединения, хотя эти эффекты менее важны для больных ХОБЛ. Длительнодействующий антихолинергический препарат тиотропий имеет фармакокинетическую се лективность к М3- и М1-рецепторам. Бронхолитический эффект короткодействующих антихолинергических препаратов длится дольше, чем у короткодействующих β2агонистов, причем бронхолитический эффект после приема обычно продолжается до 8 ч. Тиотропий имеет продолжительность терапевтического эффекта более чем 24 ч . Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не ослабевает с возрастом. Это особенно важно, так как позволяет применять холинолитики у пожилых больных ХОБЛ. Благодаря низкой всасываемости через слизистую оболочку бронхов, препараты практически не вызывают системных побочных эффектов, что позволяет широко применять его у пациентов с сердечными и циркуляторными нарушениями. АХП также положительно влияют на продукцию бронхиальной слизи и процессы мукоцилиарного транспорта. Побочные эффекты. Антихолинергические препараты, такие как ипратропий, окситропий и тиотропий, плохо всасываются, что ограничивает клинически значи мые побочные эффекты, наблюдаемые при применении атропина. Показано, что экстенсивное применение этих средств в широком спектре дозировок и клинических ситуаций является весьма безопасным. Основным по бочным эффектом является сухость во рту. Сообщает ся, что применение в течение 21 дня тиотропия в дозе 18 мкг/сут в виде порошкового ингалятора не привело к задержке клиренса слизи из легких . Несмотря на то что иногда описывались симптомы со стороны пред стательной железы, нет данных, которые могли бы под твердить реальную причинно следственную связь. Не которые больные, применяющие ипратропий, отмечают горький металлический вкус. Сообщается о непредви денном небольшом увеличении сердечно сосудистых симптомов у больных, получающих регулярное лечение ипратропия бромидом, что требует дальнейших иссле дований. Применение растворов для небулайзерной терапии, как было выявлено, может вызывать острый приступ глаукомы, возможно изза прямого действия на глаза. Мукоцилиарный клиренс не изменяется этими лекарствами, а частота случаев респираторной инфекции не возрастает. Метилксантины. Бронходилатирующий эффект теофиллинов уступает таковому β2-агонистов и холинолитиков, но прием внутрь (пролонгированные формы) или парентерально (ингаляционно метилксантины не назначаются) вызывает ряд дополнительных действий: уменьшение системной легочной гипертензии, усиление диуреза, стимуляция центральной нервной системы, усиление работы дыхательных мышц, которые могут оказаться полезными у ряда больных. Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни. В лечении ХОБЛ теофиллин может оказывать положительный эффект, однако, в связи с его потенциальной токсичностью, более предпочтительны ингаляционные бронходилататоры. Все исследования, показавшие эффективность теофиллина при ХОБЛ, касаются препаратов продленного действия. Метилксантины присоединяются в лечении ХОБЛ при неэффективности АХП и β2-агонистов. Применение пролонгированных форм теофиллина (теотард, теопек) может быть показано при ночных проявлениях болезни. В настоящее время теофиллины относятся к препаратам второй очереди, т.е. назначаются после АХП и β2-агонистов, или их комбинаций. Возможно также назначение теофиллинов и тем больным, которые не могут пользоваться ингаляционными средствами доставки. Побочные эффекты. Токсичность зависит от дозы, что является особой проблемой для дериватов ксантина, так как их терапевтическое окно небольшое, и наиболь ший эффект достигается только тогда, когда даются до зы, близкие к токсичным. Метилксантины являются неспецифичес кими ингибиторами всех подтипов фермента фосфодиэстеразы, что объясняет широкий круг их токсических эффектов. Последние включают в себя предсердные и желудочковые аритмии (которые могут быть фатальны ми) и большие эпилептические припадки (которые могут возникать независимо от отсутствия таковых в анамне зе). Более частыми и менее драматичными побочными действиями являются головные боли, бессонница, тошнота, чувство жжения в сердце, причем эти проявления могут возникать при терапевтической концентрации теофиллина в сыворотке крови. В отличие от других классов бронхолитиков при использовании дериватов ксантина имеется риск передозировки (как намеренной,так и случайной). Теофиллин – наиболее применяемый метилксантин метаболизируется оксидазами, функционально соединенными с цитохромом Р450. Клиренс препарата умень шается с возрастом. Многие другие физиологические обстоятельства, а также лекарства изменяют метаболизм теофиллина. Комбинированная бронхолитическая терапия. Комбинация бронхолитиков с различными механизмами и длительностью действия может увеличивать степень бронходилатации с равными или меньшими побочными эффектами. Например, комбинация короткодействующих β2агонистов и антихолинергического препарата вызывает большее и более длительное увеличение ОФВ1, чем каждое из лекарств в отдельности, и не вызы вает тахифилаксию в течение 90 дней лечения. Комбинация β2агониста, антихолинергического пре парата и/или теофиллина может приводить к дополни тельному улучшению функции легких, а также общего состояния здоровья. Увеличе ние количества лекарств обычно увеличивает стоимость лечения, а такой же эффект может быть достигнут путем увеличения дозы одного бронхолитика, если побочные эффекты не являются лимитирующим фактором. Глюкокортикостероиды. Эффект от таблетированных или ингаляционных ГКС при ХОБЛ гораздо менее заметен, чем при БА, и их роль в лечении стабильной ХОБЛ ограничена специфическими показаниями. Лечебный эффект глюкокортикостероидов при ХОБЛ значительно менее выражен, чем при БА, поэтому их применение при ХОБЛ ограничено определенными показаниями. Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) дополняются к бронхолитической терапии - у пациентов с ОФВ1 < 50% от должной (стадия III: тяжелая ХОБЛ и стадия IV: очень тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (3 и более раз за последние три года). Эффективность кортикостероидов в качестве средства, уменьшающего выраженность бронхиальной обструкции, у больных ХОБЛ неодинакова. Лишь у 10-30% пациентов происходит существенное улучшение при длительном применении ИКС. Длительное применение ИКС сопровождается уменьшением числа тяжелых и среднетяжелых обострений на 25%. Регулярное лечение ИКС показано в тех случаях, когда у больного отмечается положительный эффект препарата по данным спирометрии (повышение постбронходилататорной ОФВ1 на 200 мл или на 15% выше исходного значения) или у пациентам ХОБЛ, имеющим симптомы, с ОФВ1 менее 50% (стадии II Б и III) и повторяющимися обострениями, требующими лечения антибиотиками и/или СКС. Для установления целесообразности систематического применения ИКС некоторыми авторами рекомендуется проводить пробную терапию СКС в дозе 0,4-0,6 мг/кг/сут внутрь (по преднизолону) в течение 2-х недель. Продолжительный прием СКС (более 2-х недель) при стабильном течении ХОБЛ не рекомендуется из-за высокого риска развития нежелательных явлений. Эффект стероидов должен дополнять эффекты постоянной бронхолитической терапии. Монотерапия ИКС больных ХОБЛ неприемлема, и данные лекарственные средства назначаются совместно с бронхолитической терапией. Другое фармакологическое лечение. Вакцины.С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или (инактивированные) вирусы, назначаемые однократно (осенью) или дважды (осенью и зимой) ежегодно. Гриппозная вакцина на 50% способна уменьшить тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ. Применяется также пневмококковая вакцина, содержащая 23 вирулентных серотипа, но данные о ее эффективности при ХОБЛ недостаточны.Бактериальные вакцинымогут быть рекомендованы для профилактики обострений у больных со II и III-й стадиями заболевания при возникновении тяжелых обострений чаще 2-х раз в год. α1антитрипсинзамещающая терапия. Молодые люди с тяжелым наследственным дефицитом α1антитрипсина и установленной эмфиземой могут быть канди датами для заместительной терапии α1антитрипсином. Однако этот метод лечения очень дорог, недоступен для большинства стран и не рекомендуется тем больным ХОБЛ, у которых заболевание не связано с рассматриваемой патологией. Антибактериальные препараты. При стабильном течении ХОБЛ использование антибиотиков не рекомендуется. Профилактическое использование антибиотиков неэффективно. Муколитические средства. Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы амброксол, эрдостеин, карбоцистеин, йодированный глицерол) показаны ограниченному контингенту больных стабильной ХОБЛ при наличии вязкой мокроты. Эффективность муколитиков при лечении ХОБЛ невелика, хотя у некоторых больных с вязкой мокротой состояние может улучшаться. В настоящее время, на основе существующих доказательств, широкое использование этих препаратов не может быть рекомендовано при стабильном течении ХОБЛ. Антиоксиданты. В небольших исследованиях пока зано, что антиоксиданты, в особенности N ацетилцистеин, уменьшают частоту обострений, что привело к предположениям, что эти препараты могут играть роль в лечении больных с частыми обострениями. Иммунорегуляторы (иммуностимуляторы, иммуномодуляторы). Исследования, касающиеся примене ния иммунорегуляторов у больных ХОБЛ, показали снижение тяжести и частоты обострений. Противокашлевые препараты. Кашель, являясь беспокоящим симптомом при ХОБЛ, имеет существен ное защитное значение. Таким образом, постоян ное применение противокашлевых препаратов не реко мендуется при стабильной ХОБЛ. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||