внутренние болезни. итог 1 вб. Хронический гастрит
 Скачать 0.96 Mb.
|
Железодефицитная анемияСущность железодефицитной анемии (ЖДА) состоит в недостатке железа в организме (истощение его запасов в органах-депо), вследствие чего нарушается синтез гемоглобина, и каждый эритроцит содержит меньшее, чем в норме, количество гемоглобина. ЖДА регистрируют чаще остальных форм анемий, что можно объяснить множеством обстоятельств, приводящих к дефициту железа в организме. Этиология Существует несколько основных причин дефицита железа. 1. Скрытые (оккультные) кровотечения: • желудочно-кишечные (язвенная болезнь, геморрой, рак, диафрагмальная грыжа, НЯК, полипоз желудка и кишечника); • маточные (дисфункция яичников, фибромиома матки, рак шейки матки, эндометриоз и др.); • легочные (рак, бронхоэктазы, изолированный легочный гемосидероз). 2. Недостаточное потребление железа с пищей. 3. Повышенный расход железа: • беременность, лактация; • период роста и полового созревания; • хронические инфекционные заболевания, опухоли. 4. Нарушение всасывания железа: • резекция желудка; • энтерит; 5. Нарушение транспорта железа (дефицит белка плазмы крови трансферрина). Из перечисленных причин следует, что ЖДА чаще развивается у женщин в результате обильных маточных кровотечений и повторных беременностей, а также у подростков. Патогенез Важнейшая функция железа в организме – его участие в синтезе гема, служащего составной частью гемоглобина. При дефиците железа прежде всего возникает нарушение синтеза гемоглобина, что приводит к развитию ЖДА. Недостаточное образование гемоглобина служит причиной гипоксии тканей и развития циркуляторно-гипоксического синдрома. Дефицит железа также способствует нарушению синтеза тканевых ферментов, что приводит к изменению тканевого метаболизма, при этом происходит поражение быстро обновляющихся эпителиальных тканей – слизистой оболочки ЖКТ, кожи и ее дериватов. В организме здорового взрослого человека общее количество железа составляет 3–4 г, при этом у женщин оно несколько меньше, чем у мужчин, что связано с ежемесячными потерями крови во время менструаций. При нормальном питании с пищей поступает 10–20 мг железа в сутки, но только 10% всасывается в двенадцатиперстной кишке и в верхних отделах тонкой кишки. Примерно такое же количество железа ежедневно образуется вследствие физиологического гемолиза эритроцитов. Наибольшее количество железа содержится в чечевице, желтке куриного яйца и мясных продуктах (говядина). Клиническая картина Клиническая картина болезни, как это вытекает из схемы патогенеза, складывается из следующих синдромов: 1. циркуляторно-гипоксического (при достаточной выраженности анемии и кислородного голодания тканей); 2. поражения эпителиальных тканей (гастроэнтерологические расстройства, трофические нарушения кожи и ее дериватов); 3. гематологического (анемия гипохромного типа и признаки дефицита железа). Кроме этих синдромов, клиническую картину также определяет заболевание, на основе которого развилась ЖДА (например, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки с повторными кровотечениями, мено- и метроррагии, какие-либо хронические инфекционные поражения и др.). Имеет значение и стадия течения анемии: 1. скрытый дефицит железа, манифестирующий снижением концентрации сывороточного железа при отсутствии уменьшения содержания гемоглобина; 2. тканевый сидеропенический синдром (манифестирует гастроэнтерологическими расстройствами, трофическими изменениями кожи и ее дериватов); 3. анемия (снижение концентрации гемоглобина). На первом этапе диагностического поиска при достаточно выраженной анемии можно обнаружить жалобы на слабость, шум в ушах, сердцебиение, одышку при физической нагрузке и ноющие боли в области сердца (признаки циркуляторно-гипоксического синдрома). Очень своеобразны гастроэнтерологические расстройства, представленные извращением вкуса и обоняния, снижением и извращением аппетита (желание есть мел, сухие макароны, зубной порошок), затруднением при глотании и неопределенными болевыми ощущениями в эпигастральной области. Нередко больные отмечают повышение температуры до субфебрильных цифр. При умеренно выраженной анемии и дефиците железа все указанные жалобы могут быть выражены незначительно или отсутствовать. В анамнезе у таких больных есть указания на случайно обнаруженное снижение концентрации гемоглобина (например, во время профилактического осмотра). Пациенты могут предъявлять разнообразные жалобы, а также сообщать те или иные сведения о фоновом заболевании (состоянии), обусловившем возникновение дефицита железа и последующей анемии. На втором этапе диагностического поиска следует активно искать симптомы поражения эпителиальной ткани и трофических расстройств кожи и ее дериватов (волос, ногтей). Так, можно обнаружить сглаженность сосочков языка, сухость и шелушение кожного покрова, ломкость ногтей, сухость и выпадение волос. Циркуляторно-гипоксический синдром манифестирует тахикардией, систолическим шумом над верхушкой сердца и на крупных сосудах (тоны сердца не изменены). На яремных венах можно выслушать шум «волчка». Кожный покров и слизистые оболочки обычно бледные; размеры селезенки, как правило, соответствуют норме. Ее умеренное увеличение обычно отмечают у тех больных, которым проводили многочисленные гемотрансфузии. На третьем этапе диагностического поиска проводят исследования, результаты которых подтверждают не только существование и выраженность анемии, но и ее патогенетический вариант (обусловленность дефицитом железа). При исследовании периферической крови обнаруживают снижение концентрации гемоглобина, микроцитоз (увеличение количества эритроцитов малого диаметра) и гипохромию эритроцитов, снижение цветового показателя и среднего содержания гемоглобина в эритроците (массовое и процентное). Содержание ретикулоцитов в норме или повышено. Изменяются показатели обмена железа: уменьшается содержание свободного железа в сыворотке крови и насыщение трансферрина железом; повышается общая железосвязывающая способность сыворотки и концентрация общего трансферрина. Это связано с тем, что в организме снижено содержание железа. Для определения его резервов железа в организме применяют десфераловую пробу. В норме взрослый человек после введения дефероксамина в дозе 500 мг теряет 0,6–1,3 мг железа с мочой. При ЖДА содержание железа в моче после введения препарата значительно ниже (0,2–0,4 мг), что указывает на уменьшение запасов железа в организме. Дефероксамин – продукт метаболизма актиномицетов, способный связывать железо. Известное представление об уменьшении запасов железа в организме можно получить, изучая всасывание радиоактивного железа. При ЖДА оно повышается. В костном мозге при ЖДА отмечают уменьшение количества сидеробластов – эритрокариоцитов, содержащих железо (как известно, в норме 20–40% эритрокариоцитов костного мозга содержат единичные гранулы железа). В ряде случаев гранулы обнаружить не удается. При обследовании ЖКТ достаточно часто обнаруживают снижение желудочной секреции (базальной и стимулированной), а также атрофические изменения слизистой оболочки пищевода и желудка. При выраженном циркуляторно-гипоксическом синдроме можно обнаружить признаки поражения миокарда (миокардиодистрофия вследствие анемии) в виде умеренного расширения сердца (определяют при рентгенологическом исследовании) и изменений конечной части ЭКГ (снижение амплитуды или отрицательный зубец Т, преимущественно в грудных отведениях). Диагностика Выделяют два этапа диагностики ЖДА: 1. сбор доказательств дефицита железа в организме, послужившего причиной анемии; 2. установление причин развития железодефицитного состояния. Критерии дефицита железа и анемии: 1. концентрация гемоглобина ниже 120 г/л у мужчин и ниже 116 г/л у женщин; 2. снижение цветового показателя ниже 0,8; 3. снижение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах (менее 24 пг); 4. снижение средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (ниже 30%); 5. увеличение количества микроцитов (эритроцитов диаметром менее 6 мкм) более 20%; 6. снижение концентрации сывороточного железа менее 11,6 мкмоль/л; 7. повышение содержания свободного (более 35,8 мкмоль/л) и общего трансферрина (общей железосвязывающей способности сыворотки) более 71,6 мкмоль/л; 8. снижение насыщения трансферрина железом (менее 25%); 9. усиление всасывания радиоактивного железа; 10. положительная проба с дефероксамином (уменьшение содержания железа в моче после введения дефероксамина). Для установления причины железодефицитного состояния прежде всего необходимо найти источник кровотечения. Для этого, наряду с тщательным клиническим обследованием, требуется проведение эндоскопических (эзофагогастродуоденоскопия, ректоромано- и колоноскопия, бронхоскопия) и других исследований. Женщин обязательно должен осмотреть гинеколог. Обнаружить скрытые (оккультные) кровотечения очень трудно. Если не удалось установить их источник, то применяют пробу с введением больному его собственных эритроцитов, предварительно меченных 51Сr, а в дальнейшем определяют радиоактивность кала. Ее повышение свидетельствует об источнике кровотечения в ЖКТ. При хронических инфекционных заболеваниях большое значение имеет определение концентрации свободного трансферрина в крови (латентная железосвязывающая способность сыворотки), которая, в отличие от постгеморрагических анемий, остается нормальной. Дифференциальная диагностика ЖДА следует дифференцировать от сидероахрестической анемии и талассемии (один из видов наследственной гемолитической анемии). При сидероахрестической анемии вследствие генетического или приобретенного нарушения обмена порфиринов железо не поступает в эритроидные клетки. В результате этого развивается анемия с резким снижением цветового показателя при повышенном содержании железа в крови. В костном мозге – раздражение красного ростка и повышенное содержание эритроидных клеток с включением железа. Лечение его препаратами при сидероахрестической анемии безуспешно. При талассемии (более подробно см. «Гемолитические анемии») отмечают умеренное снижение содержания гемоглобина при значительном уменьшении цветового показателя. Концентрация сывороточного железа повышена. Характерно обнаружение мишеневидных эритроцитов. Одновременно отмечают все признаки гемолитического синдрома. Формулировка развернутого клинического диагноза ЖДА должна включать следующие компоненты: 1. определение характера анемии (в данном случае – железодефицитная); 2. указание этиологии заболевания; 3. определение стадии процесса (ремиссия или рецидив, который может характеризоваться скрытым дефицитом железа). Лечение Воздействуют на этиологические факторы (удаление источника кровотечения, борьба с инфекционным поражением, противоопухолевое лечение, профилактика врожденного дефицита железа) и проводят патогенетическую терапию (ликвидация дефицита железа, борьба с серьезными расстройствами гемодинамики). Рацион больных ЖДА должен включать продукты, богатые железом, но следует учитывать не только содержание железа в них, но и степень всасывания микроэлемента. Наибольшее количество железа содержат мясные продукты (говядина, телятина). Содержащееся в них гемовое железо всасывается на 25–30%. Всасывание железа из рыбы ниже (до 10%), из растительных продуктов – всего 3–5%. Таким образом, ликвидацию дефицита железа осуществляют с помощью приема внутрь или парентерального введения препаратов железа. Необходимо, чтобы суточная доза двухвалентного железа (только оно подвергается всасыванию) составляла 100–300 мг. В связи с этим при выборе препарата железа и определении его суточной дозы необходимо ориентироваться не только на общее содержание в нем железа, но и на концентрацию двухвалентного железа. Естественно, что предпочтительнее назначать средства с высоким содержанием последнего. Это связано с удобством их приема больными (1–2 раза в сутки). Входящие в состав многих лекарственных форм аскорбиновая и янтарная кислота, фруктоза и цистеин усиливают всасывание железа. Для улучшения последнего препараты железа следует принимать до приема пищи. Основной принцип лечения препаратами железа – их длительное применение в достаточных дозах. Только в этом случае можно получить стойкий результат. Довольно давно применяют препарат железа сульфат в сочетании с аскорбиновой кислотой (по 15–20 драже в сутки). В настоящее время существуют препараты железа, содержащие двухвалентное железо в существенно большей концентрации, что позволяет обойтись приемом препарата 1–2 раза в день. Сорбифер дурулес* принимают по 1–2 таблетки в день, железа сульфат – по две таблетки в день. Представляет интерес новый препарат железа сульфат + фолиевая кислота + цианокобаламин, содержащий кроме сульфата железа аскорбиновую кислоту в дозе 100 мг, цианокобаламин в дозе 10 мкг и фолиевую кислоту в дозе 5 мг. Препарат можно принимать по 1–2 таблетки в сутки. Железа сульфат + серин – назначают по одной капсуле 2–3 раза в день или в виде сиропа (по одной чайной ложке на 12 кг массы тела). Сироп нельзя назначать больным сахарным диабетом, так как он содержит много сахара. В лекарственном средстве поливитамины + минералы железо содержится в микродиализных капсулах, что обеспечивает постоянство скорости его высвобождения (плазменной концентрации препарата) в течение суток. Для парентерального введения используют железа гидроксид полиизомальтозат и фербитол*. Железа гидроксид полиизомальтозат для внутримышечного введения выпускают в ампулах по 2 мл, содержащих 100 мг железа (соединение окиси трехвалентного железа с полиизомальтозой), а для внутривенного введения – в ампулах по 5 мл коллоидного раствора, в котором железо связано с натриево-сахаратным комплексом. Новый препарат для внутримышечного введения – железа гидроксид полимальтозат, для внутривенного введения – железа гидроксид сахарозный комплекс. При назначении препаратов железа в достаточной дозе на 7–10-й день после начала лечения отмечают увеличение количества ретикулоцитов в периферической крови (ретикулоцитарный криз). Прирост концентрации гемоглобина начинается через 3–4 нед после его начала, но в ряде случаев это может произойти на 6–8-й нед. Лечение следует проводить не менее 3 мес. После достижения ремиссии больным с продолжающимися кровотечениями (например, при меноррагиях) следует рекомендовать поддерживающее лечение тем же препаратом (ежемесячно по 7–10 дней). Ряду пациентов назначают парентеральное введение препаратов железа. Основные показания: 1. тошнота, рвота (непереносимость препаратов железа при приеме внутрь, что не позволяет продолжать дальнейшее лечение); 2. нарушение всасывания при патологических изменениях кишечника (энтериты, резекция тонкой кишки, синдром недостаточного всасывания); 3. нежелательность приема внутрь препаратов железа больными с заболеваниями ЖКТ (обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, БК, НЯК); 4. необходимость более быстрого насыщения организма железом (особенно в ситуациях, когда планируют оперативное вмешательство). При аллергических реакциях на парентеральное введение препаратов железа и непереносимости их приема внутрь следует проводить трансфузии эритроцитной массы. Переливание крови способствует быстрому увеличению содержания гемоглобина, но его утилизация при этом значительно ограничена. Кроме того, существует опасность заражения больных инфекционным мононуклеозом, сывороточным гепатитом и др. В связи с этим гемотрансфузии проводят лишь по жизненным показаниям (при подготовке к оперативному вмешательству, выраженных гемодинамических нарушениях, связанных с анемией). В последнем случае следует стремиться не к нормализации концентрации гемоглобина путем гемотрансфузий, а к улучшению общего состояния больного. Прогноз Ликвидация причины потери крови, а также систематический прием препаратов железа приводят к полному выздоровлению. У женщин с обильными маточными кровотечениями необходим систематический контроль содержания гемоглобина (как правило, их ставят на диспансерный учет). Профилактика Лица, подверженные опасности развития дефицита железа (недоношенные дети, дети от многоплодной беременности, девушки в период полового созревания при быстром росте, женщины с обильными менструациями, беременные), должны употреблять продукты с достаточным содержанием железа (прежде всего, говядину). Им рекомендовано периодическое исследование крови для определения скрытого дефицита железа и анемии. Лейкозы - опухоли, исходящие из стволовых кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга. В основе лейкозов лежит неконтролируемая пролиферация клеток с нарушением способности их к дифференцировке и созреванию. Лейкозные клетки могут проходить значительно большее, чем нормальные клетки крови, число циклов деления, что и создает огромную клеточную продукцию, характеризующую лейкоз. 6.2. Этиология Этиология лейкозов до настоящего времени точно не установлена. Об опухолевой природе лейкозов свидетельствует наличие общих закономерностей, объединяющих лейкозы и опухоли. К ним относятся: • нарушение способности клеток к дифференцировке; • морфологическая и метаболическая анаплазия клеток; • общие этиологические факторы, способствующие развитию лейкозов и опухолей, и др. Существует несколько теорий происхождения лейкозов: радиационная, теория химического лейкозогенеза, вирусная, генетическая, мутационно-клоновая. 6.3. Патогенез Согласно мутационно-клоновой теории происхождения лейкозов, лейкозогенный фактор вызывает мутацию одной из клеток-предшественниц гемопоэза. В результате нарушается информация о делении и дифференцировке клеток, наблюдается выход их из-под контроля регулирующих систем организма. Это приводит к безудержному размножению определенной разновидности клеток. Таким образом, составляющие субстрат опухоли лейкозные клетки представляют собой моноклоновое потомство первоначально мутировавшей клетки и сохраняют все присущие ей признаки. Убедительным подтверждением клонового происхождения лейкозов считается обнаружение у подавляющего большинства больных ХМЛ (в 80-90 % случаев) аномальной филадельфийской (Ph') хромосомы во всех миелоидных клетках, включая гранулоцитарный, эритроидный и мегакариоцитарный ростки, возможно, за исключением Т-лимфоцитов. Отсутствие Ph'-хромосомы может быть объяснено появлением этих долгоживущих клеток до момента опухолевой трансформации. Этот факт остается неоспоримым доказательством происхождения ХМЛ из одного патологического клона, родоначальницей которого является полипотентная стволовая клетка-предшественница миелопоэза. В процессе развития лейкоза происходят качественные изменения клеток, составляющих субстрат опухоли. Это обусловлено нестабильностью их генетического аппарата. В результате появляются новые клоны и развивается поликлоновость, опухоль становится злокачественной. Отдельные клоны опухолевых клеток выходят из-под контроля регулирующих систем организма, становятся устойчивыми к проводящейся цитостатической терапии, метастазируют в органы и ткани, не участвующие в гемопоэзе. 6.4. Классификация В клинической практике лейкозы принято подразделять в зависимости от типа клеток, составляющих опухолевую массу. Те лейкозы, которые протекают с пролиферацией клеток малодифференциро-ванных и неспособных к дальнейшей дифференцировке, обычно без лечения протекают злокачественно и называются острыми. Лейкозы, опухолевую массу которых составляют дифференцированные и зрелые клетки, обычно характеризуются относительно доброкачественным течением и называются хроническими. В свою очередь, все лейкозы подразделяются в зависимости от того, какая клетка составляет субстрат опухоли. В настоящее время описаны лейкозы, развивающиеся из клеток всех ростков кроветворения - эритроидного, тромбо-, грануло- и агранулоцитарного типов. 6.5. Диагностика Диагностика этого заболевания осуществляется при констатации гиперплазии кроветворной ткани, которая может наблюдаться как в периферической крови, так и в костном мозге. У отдельных лиц гиперплазия лейкемических клеток наблюдается только в костном мозге, появляясь в периферической крови лишь на более поздних стадиях заболевания. В связи с этим в процессе диагностики должны производиться исследования костно-мозгового кроветворения с помощью анализа данных стернального пунктата, а иногда и структуры костной ткани с помощью трепанобиопсии. Цитохимические и цитоге-нетические методы исследования обычно применяют для уточнения варианта лейкоза. 6.6. Клиническая картина Среди клинических синдромов при лейкозах чаще всего встречаются следующие: • интоксикационный, связан с избыточным содержанием в организме нуклеопротеидов - токсических продуктов, образующихся при распаде лейкемических клеток; • геморрагический, обусловлен снижением числа тромбоцитов; •инфекционный синдром, причиной его считается функциональная неполноценность лейкемических лейкоцитов (снижение способности к фагоцитозу, нарушение ферментного гомеостаза, угнетение синтеза антител в лимфоцитах и т. д.); •анемический, связан с угнетением эритроидного ростка костного мозга и/или аутоиммунным гемолизом; •синдром опухолевого роста (метастатический), характеризующийся разрастанием лейкемической ткани в организме (сюда же нужно относить увеличение лимфоузлов, печени, селезенки, нарушение функции внутренних органов за счет их сдавления разрастающейся лейкемической тканью). В последние годы в клинической картине лейкозов стали появляться признаки, которые могут быть объяснены как цитостатической терапией, так и удлинением срока жизни больных с этой патологией. К ним относятся учащение инфекционных осложнений, которые становятся причиной смерти почти 40 % больных ХЛЛ, учащение неврологической симптоматики - нейролейкемии, а также частое развитие у больных лейкозами мочекислой нефропатии с признаками мочекаменной болезни. Используемые в терапии лейкозов цитостатические лекарственные препараты могут вызвать целый комплекс побочных эффектов со стороны нормальных органов и систем организма, объединенных термином «цитостатическая болезнь». Особенно высокую чувствительность к токсическому действию противолейкозных препаратов проявляют нормальные быстро обновляющиеся клеточные системы: костный мозг, лимфоидные органы, эпителий желудочно-кишечного тракта, кожа, волосяные фолликулы, активно пролиферирующие ткани репродуктивных органов. В связи с этим под влиянием применяемой терапии клинические и морфологические проявления того или иного вида лейкоза могут существенно изменяться. Причинами смерти при лейкозах становятся анемия и тяжелая общая интоксикация, поражение жизненно важных органов (лейкоз-ная инфильтрация, обширные кровоизлияния). Непосредственной причиной смерти больных могут стать инфекционные осложнения (пневмонии, сепсис, перитонит). ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ7.1. Определение ХМЛ - это заболевание опухолевой природы, носящее клоновый характер и возникающее из клетки-предшественницы миелопоэза, морфологическим субстратом которого считаются преимущественно созревающие и зрелые гранулоциты, в основном нейтрофилы. 7.2. Эпидемиология В структуре заболеваемости гемобластозами ХМЛ занимает пятое место (8,9 % случаев) и составляет 1 случай на 100 000 населения. Одинаково часто встречается среди мужчин и женщин, болеют обычно люди в возрасте 30-70 лет. Этиология и патогенез. Причина патологического роста клеток - мутация клетки-предшественницы миелопоэза (частично детерминированная полипотентная клетка). Это доказывает обнаружение у больных ХМЛ специфического маркера - патологической Ph-хромосомы (филадельфийской) в клетках миелоидного, эритроидного, моноцитарного и тромбоцитарного ряда. Ph-хромосома - распространенный клеточный маркер, подтверждающий происхождение всего патологического клона клеток при ХМЛ от одной материнской. Несмотря на то что лейкозными становятся все три ростка костного мозга, в развернутой стадии ХМЛ происходит безграничный рост, как правило, одного ростка - гранулоцитарного. В костном мозге существенно повышается продукция мегакариоцитов, а в периферической крови - тромбоцитов. По мере течения болезни моноклоновая стадия сменяется поликлоновой, что доказывает появление клеток с различным неправильным набором хромосом. В этом выражается закон опухолевой прогрессии, которому подчиняется этот лейкоз. ХМЛ чаще всего развивается у взрослых в возрасте 25-45 лет, при этом отмечают небольшое преобладание мужчин. ХМЛ - наиболее распространенный из всех лейкозов, составляющий 20% гемобластозов у взрослых. Средняя заболеваемость ХМЛ составляет от 3 до 11 случаев на 1 млн населения. Заболевание чаще всего диагностируют в развернутой стадии 7.5. Классификация ХМЛ классифицируют в зависимости от количества бластов в периферической крови и костном мозге. Выделяют три стадии: 1. Хроническую - бласты составляют менее 15 % в крови и костном мозге. 2. Ускорения, или акселерации, - бласты составляют 15-29 %. Сумма бластов и промиелоцитов в периферической крови или костном мозге превышает 30 %, тромбоцитопения менее 100х109/л, не поддающаяся терапии. 3. Бластный криз - бласты составляют более 30 %, очаги экстрамедуллярного кроветворения. Кроме того, выделяют рецидивирующий ХМЛ, когда количество бластов увеличивается после ремиссии. 7.6. Клиническая картина ХМЛ, как правило, развивается незаметно, поэтому у многих больных его выявляют случайно, в ходе профилактического осмотра. Другая группа больных обращается к врачу по поводу слабости, утомляемости, похудания, а также симптомов, обусловленных спле-номегалией (быстрое появление чувства насыщения; тяжесть, боль в левом подреберье или объемное образование в левом подреберье). Реже поводом к обследованию служат частые инфекции, тромбозы или кровоточивость, обусловленные нарушением функции нейтро-филов и тромбоцитов. Изредка ХМЛ проявляется ишемией конечностей, острым нарушением мозгового кровообращения, ИМ, нарушениями зрения и дыхательной недостаточностью, обусловленными лейкостазом или тромбозом. О вступлении болезни в стадию ускорения и приближении бласт-ного криза свидетельствуют «беспричинная» лихорадка, истощение, боль в костях, в суставах, кровоточивость, тромбозы, инфекционные осложнения, а также снижение эффективности поддерживающей терапии. На стадии ускорения и во время бластного криза диагноз устанавливают примерно в 10-15 % случаев. У большинства больных единственной находкой при физическом исследовании остается легкая или умеренная спленомегалия. Иногда выявляют небольшое увеличение печени. Спленомегалия, сохраняющаяся на фоне лечения, - признак перехода болезни в стадию ускорения. Хлоромы - разрастания опухоли в лимфоузлах и в других органах и тканях встречаются редко. Их появление свидетельствует о переходе ХМЛ в терминальную стадию. Прогноз в этом случае плохой. Для хронической стадии ХМЛ характерен нейтрофильный лейкоцитоз с присутствием в крови незрелых клеток миелоидного ряда. Содержание бластных клеток обычно меньше 5-10 %, а суммарное содержание бластных клеток и промиелоцитов - меньше 10 %. Уровень тромбоцитов на момент постановки диагноза почти всегда повышен. Возможны умеренная нормоцитарная нормохромная анемия, базофилия, эозинофилия и моноцитоз. Характерно снижение активности ЩФ лейкоцитов. Фагоцитарная активность нейтрофилов при постановке диагноза обычно нормальная и остается таковой в течение всей развернутой стадии заболевания. Клеточность костного мозга повышена. В хронической стадии в костном мозге преобладают клетки гранулоцитарно-моноцитарного ростка и мегакариоциты, количество клеток эритроидного ростка уменьшено, содержание бластов обычно нормальное или слегка повы- шенное. Возможно увеличение количества базофилов, эозинофилов и моноцитов. Миелофиброз для начальных стадий заболевания нехарактерен. Тем не менее с помощью специальной окраски примерно у половины больных обнаруживают значительное количество ретикулиновых волокон. Стадию ускорения знаменует появление любого из следующих признаков: нарастающая анемия в отсутствие кровотечения и химиотерапии, появление дополнительных цитогенетических нарушений, повышение содержания бластов в крови или костном мозге до 15 % и более (но не выше 30 %), повышение суммарного содержания бластов и промиелоцитов в крови или костном мозге до 30 % и более, повышение содержания базофилов в крови или костном мозге до 20 % и более, снижение содержания тромбоцитов до уровня менее 100 000 в мкл. Критерием бластного криза служит повышение содержания бласт-ных клеток в крови или костном мозге до 30 % и более. По морфологическим, цитохимическим и иммунофенотипичес-ким признакам бласты могут быть отнесены к гранулоцитарному, лимфоидному или эритроидному ряду. Примерно у половины больных наблюдается миелобластный вариант криза, у трети - лимфобластный, у 10 % - эритробластный. В остальных случаях классифицировать бластные клетки невозможно (недифференцируемый вариант). 7.7. План обследования План обследования включает: • общий анализ крови; • пункцию костного мозга; • трепанобиопсию подвздошной кости; • цитогенетическое исследование костного мозга; • исследование периферической крови на наличие гена BCR-ABL; • для пациентов моложе 65 лет и членов семьи желательно HLA-типирование. 7.8. Лечение Лечение ХМЛ проводят с момента установления диагноза. Хотя ХМЛ известен уже более 150 лет, до настоящего времени не существует достаточно эффективного метода лечения этого заболевания. Современные методы медикаментозной терапии значитель- но удлиняют течение развернутой стадии заболевания, однако при наступлении бластного криза любой вид лечения малоэффективен. Цель лечения: полная цитогенетическая ремиссия, т. е. отсутствие Ph-хромосомы в клетках периферической крови и костного мозга. После достижения цитогенетической ремиссии каждые 3 мес в течение года необходимо исследовать периферическую кровь на наличие гена BCR-ABL. Полная гематологическая ремиссия включает разрешение спленомегалии (если она была), восстановление нормального анализа крови и нормального клеточного состава костного мозга. В хронической стадии могут применяться следующие методы лечения. 1. Ингибиторы тирозинкиназы. Иматиниб (гливек*) используется в качестве препарата первой линии для лечения впервые выявленного ХМЛ. Более чем у 80 % больных достигается полная цитогенетическая ремиссия. Другой ингибитор тирозинкиназы - дазатиниб - используется у пациентов, для которых иматиниб оказался неэффективен. 2. Химиотерапия в высоких дозах и трансплантация костного мозга. Применяется аллогенная трансплантация от родственного или не родственного донора, подобранного по HLA-системе. Этот метод (особенно если он применяется в течение первого года болезни) позволяет добиться у 60 % больных полной клинико-гематологической ремиссии в течение 5 лет и более. 3. Биотерапия или иммунотерапия - а2-интерферон. Интерферон, оказывая антипролиферативное, иммуномодулирующее и противовирусное действие, индуцирует дифференцировку клеток. Препарат значительно снижает количество лейкоцитов и тромбоцитов. При снижении количества лейкоцитов ниже 4х109/л а2-интерферон не должен применяться. При выраженной тромбоцитопении лечение а2-интерфероном не проводится. При использовании одного а2-интерферона полная гематологческая ремиссия наступает медленно и в основном у нелеченых больных с малым сроком заболевания. 4. Химиотерапия гидроксимочевиной, бусульфаном. 5. Хирургическое лечение - спленэктомия. Показаниями к спле-нэктомии при ХМЛ считаются: • срочные - разрыв и угрожающий разрыв селезенки; • относительные - тяжелый абдоминальный дискомфорт, связанный с большими размерами селезенки, повторные перисплениты с резко выраженным болевым синдромом; блуждающая селезенка с опасностью перекрута ножки, глубокая тромбоцитопе- ния, обусловленная гиперспленизмом; значительно выраженные гемолитические кризы. Общепринято начинать лечение хронической стадии ХМЛ с имати-ниба 400 мг/сут. Исключение составляют дети, имеющие идентичный по системе HLA брата или сестру, и пациенты, имеющие однояйцевого близнеца. В этом случае возможна трансплантация костного мозга. Следует принимать во внимание и экономические соображения. Так, пациент из развивающейся страны не в состоянии длительно платить за иматиниб, но может один раз заплатить за трансплантацию костного мозга. На стадии акселерации могут применяться следующие методы лечения. 1. Трансплантация костного мозга. 2. Ингибиторы тирозинкиназы. 3. Биотерапия или иммунотерапия. 4. Химиотерапия в высоких дозах. 5. Химиотерапия. 6. Инфузия донорских эритроцитов, тромбоцитов, иногда лимфоцитов для облегчения симптомов и улучшения качества жизни. Если ХМЛ диагностирован на стадии акселерации, можно начать терапию иматинибом в дозе 600-800 мг/сут. Если болезнь прогрессировала до стадии акселерации на фоне терапии иматинибом, следует назначить ингибитор тирозинкиназы второго поколения. При наличии подходящего донора возможна аллогенная трансплантация костного мозга. На стадии бластного криза могут применяться следующие методы лечения. 1. Ингибиторы тирозинкиназы. 2. Моноили полихимиотерапия. 3. Химиотерапия в высоких дозах. 4. Трансплантация костного мозга донорская. 5. Паллиативная химиотерапия для облегчения симптомов и улучшения качества жизни. Для лечения рецидивирующего ХМЛ могут применяться следующие методы. 1. Ингибиторы тирозинкиназы. 2. Трансплантация костного мозга донорская. 3. Инфузия донорских лимфоцитов. 4. Биотерапия или иммунотерапия. Другие методы лечения. 1. Лучевая терапия. Основными показаниями считаются: - экстрамедуллярные опухолевые образования, угрожающие жизни больного (миндалины, просвет гортани и др); - резко выраженная спленомегалия и периспленит. Применяется гамма-терапия или телегамма-терапия на область селезенки в дозе приблизительно 1 Гр. Количество сеансов определяется степенью уменьшения размеров селезенки и динамикой показателей общего анализа крови (лейкоцитов, тромбоцитов). 2. Лейкоцитоферез. Целью этого метода считается уменьшение массы опухолевых клеток. Основное показание - резистентность к цитостатической терапии. Срочными показаниями считаются клинические признаки стаза в сосудах головного мозга, обусловленные гиперлейкоцитозом и гипертромбоцитозом. Интермиттирующий (4-5 р/мес) или интенсивный (4-5 р/нед) лейкоцитоферез уменьшает лейкоцитоз на 75 %, тромбоцитоз - на 35 %. Как правило, используется в сочетании с цитостатической терапией. Симптоматическая терапия заключается в проведении дезинток-сикационных мероприятий, лечении инфекционных осложнений, анемии, тромбоцитопении. Учитывая повышенный клеточный распад, сопровождающийся усилением интоксикации, гиперурикемией, при лечении цитостатическими препаратами назначается инфузион-ная терапия, аллопуринол. 7.9. Прогноз Прогноз неоднозначен и зависит от стадии заболевания. В течение первых двух лет после постановки диагноза умирают 10 % больных, каждый последующий год - чуть меньше 20 %. Медиана выживаемости составляет примерно 4 года. 8. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ8.1. Определение Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) - опухолевое лимфопролиферативное заболевание, первично поражающее костный мозг, при котором отмечают повышенное образование морфологически зрелых лимфоцитов, служащих субстратом опухоли 8.2. Эпидемиология Среди лейкозов по структуре и среднегодовым показателям заболеваемости ХЛЛ занимает второе место после острых лейкозов. Заболевание в основном регистрируется у лиц старше 50 лет. Заболеваемость его составляет 2,5-3 случая на 100 000 населения, но у лиц в возрасте старше 60 лет - до 20 случаев на 100 000 населения. Мужчины болеют в два раза чаще женщин. Этиология В происхождении ХЛЛ большое значение имеют наследственная предрасположенность и нарушение иммунологической реактивности. Источник опухоли - клеткапредшественница лимфопоэза. В большинстве случаев субстратом опухоли служат Влимфоциты, но в ряде случаев - Т-лимфоциты. При ХЛЛ В-лимфоциты, в норме отвечающие на антиген трансформацией и образованием антител, утрачивают эту функцию. Накапливается масса иммунонекомпетентных клеток, страдают иммунитет и гемопоэз в костном мозге. Патогенез Выделяют следующие патогенетические особенности ХЛЛ: • отсутствуют признаки опухолевой прогрессии (бластный криз очень редко возникает в терминальной фазе); 617 • нет выраженного морфологического атипизма опухолевых клеток или он крайне редок при волосатоклеточном лимфолейкозе, протекающем злокачественно; • отсутствуют хромосомные нарушения - цитогенетический критерий злокачественности; • отсутствует связь с мутагенными факторами (в частности, с ионизирующей радиацией); • болезнь развивается в определенных этнических группах и характеризуется наследственно-конституциональной предрасположенностью; • возникают расстройства иммунитета (гуморального и клеточного). 8.3. Классификация В основу классификации положен принцип учета массы опухоли и существование или отсутствие угнетения здоровых ростков кроветворения. В соответствии с этим выделяют следующие стадии (с учетом категории риска): • 0 - абсолютный лимфоцитоз без видимого увеличения лимфатических узлов (низкий риск); • I - абсолютный лимфоцитоз и увеличение лимфатических желез (промежуточная категория риска); • II - абсолютный лимфоцитоз и увеличение печени и (или) селезенки с лимфаденопатией или без нее (промежуточная степень риска); • III - абсолютный лимфоцитоз и анемия (гемоглобин менее 119 г/л) с увеличением лимфатических узлов, печени и (или) селезенки (высокий риск) или без него; • IV - абсолютный лимфоцитоз и тромбоцитопения с увеличением лимфатических узлов, печени и (или) селезенки (высокий риск) или без него. Кроме этого выделяют доброкачественную и прогрессирующую форму ХЛЛ. При доброкачественной форме отмечают незначительное увеличение числа лимфоцитов в крови, очаговый (не диффузный) рост лимфоидной ткани в костном мозге и невысокое содержание пролимфоцитов. При прогрессирующей форме количество лимфоцитов в крови резко увеличено, а в костном мозге обнаруживают диффузную лимфоидную пролиферацию. В зависимости от особенностей клинической картины болезни выделяют следующие варианты ХЛЛ: • опухолевый - периферические лимфатические узлы резко увеличены, плотные, малоподвижные, резко выступают над поверхностью кожного покрова; • селезеночный - в клинической картине доминирует значительное увеличение селезенки, не свойственное ХЛЛ; 618 • костномозговой - все изменения (лимфоидная гиперплазия) локализованы в костном мозге, лимфаденопатия и спленомегалия практически не выражена; • пролимфоцитарный - в крови преобладают пролимфоциты; • волосатоклеточный - при микроскопическом исследовании определяют лимфоциты с отростками протоплазмы в виде нитей («волос»). Подобная классификация позволяет более четко определять рациональную тактику лечения. 8.4.1. Типичный В-вариант хронического лимфолейкозаНа протяжении нескольких лет заболевание протекает бессимптомно и может выявляться случайно при диспансеризации. Характерный признак болезни - безболезненное увеличение лимфоузлов: шейных, подмышечных, в брюшной полости, в паховой области. Иногда их увеличение обнаруживают одновременно с изменениями в крови, иногда позже. Лимфоузлы увеличиваются постепенно. Впоследствии процесс может распространиться практически на любую группу лимфоузлов. Консистенция их плотная, размеры варьируют. По мере увеличения опухолевой массы возникают слабость, быстрая утомляемость, снижение массы тела, повышенная потливость. Нередко у больных ХЛЛ наблюдается «лимфопролиферативная триада»: немотивированный кожный зуд, повышенная потливость, плохая переносимость укусов кровососущих насекомых. Увеличение селезенки - частый симптом, сопровождается болями, чувством переполнения ниже реберной дуги; реже - увеличивается печень. Первым признаком, позволяющим заподозрить это заболевание, считается увеличение числа лейкоцитов крови до 10-15х109/л, 60-80 % которых составляют малые лимфоциты. В последующие годы абсолютный лимфоцитоз крови увеличивается. У больных ХЛЛ угнетается гуморальный иммунитет. Развитие заболевания нередко сопровождается снижением общего уровня у-глобулинов. Инфекционные осложнения считаются одним из основных факторов, ухудшающих качество жизни больных и лимитирующих продолжительность жизни при ХЛЛ. Бактериальные агенты чаще всего поражают дыхательную систему и мочевыводящие пути. Для ХЛЛ, так же как и для других В-клеточных злокачественных опухолей, характерно присоединение инфекции, вызванной вирусами герпеса. Дефект противоопухолевого иммунитета становится причиной повышенной склонности больных ХЛЛ к развитию второй опухоли. Картина периферической крови при ХЛЛ на начальном этапе заболевания обычно представлена только лимфоцитозом. Абсолютное количество лимфоцитов с течением времени увеличивается. С увеличением числа лимфоцитов, присутствием единичных пролимфоцитов и иногда редких лимфобластов часто можно отметить характерные для ХЛЛ так называемые тени Боткина-Гумпрехта - разрушенные при приготовлении мазка ядра лимфоцитов, в которых среди глыбок хроматина можно заметить нуклеолы. Содержание нейтрофилов, тромбоцитов и эритроцитов многие годы может оставаться на нормальном уровне. Другое нередкое осложнение - цитопении, чаще - анемии и тром-боцитопении. У 40 % больных уже на первом году болезни обнаруживают различной степени анемию. Характер ее различен. Причинами анемии могут быть: • появление аутоантител против эритроцитов и тромбоцитов или против эритрокариоцитов и мегакариоцитов. Аутоиммунный гемолиз подтверждается в большинстве случаев положительной прямой реакцией Кумбса и эффективностью глюкокортикоид-ных гормонов; • скрытый гемолиз, сочетающийся со значительным увеличением селезенки. Положительный эффект оказывает спленэктомия; • подавляющее действие лимфоцитов (в частности, Т-лимфоцитов) на клетки-предшественники эритропоэза или тромбоцитопоэза; • лейкозная инфильтрация костного мозга. Анемия, как правило, развивается на 3-6 году заболевания. Эффект от противоанемической, гормональной терапии незначительный. Анемия обычно сочетается с гиперлейкоцитозом и тромбо-цитопенией, с прогрессирующим увеличением размеров селезенки, что может указывать на наличие нарушений микроциркуляции в ее паренхиме. В костном мозге при ХЛЛ находят высокий процент лимфоцитов. Терминальная стадия ХЛЛ, проявляющаяся саркомным ростом или бластным кризом, наблюдается нечасто. Особенно редко встречается бластный криз. 8.4.2. Пролимфоцитарный вариант Пролимфоцитарный вариант встречается редко. Характеризуется преимущественной спленомегалией и гиперлейкоцитозом. В крови, костном мозге, лимфоузлах выявляют до 50-60 % пролимфоцитов, которые считаются иммунологически более зрелыми, чем при типичном В-варианте ХЛЛ. 8.4.3. Опухолевый вариант Для опухолевого варианта характерен выраженный рост лимфоузлов различной локализации (в том числе средостения) при относительно невысоком лимфоцитозе крови (10-20х109/л). Обращает на себя внимание относительно более молодой возраст больных. 8.4.4. Спленомегалический вариант Спленомегалический вариант встречается менее чем в 5 % случаев, характеризуется преимущественной спленомегалией, отсутствием гиперплазии или умеренным увеличением лимфоузлов, сублейкеми-ческим лимфоцитозом. Диффузный тип лимфатической инфильтрации костного мозга отличает этот вариант от лимфоцитомы селезенки. 8.4.5. Костномозговой вариант Костномозговой вариант характеризуется отсутствием увеличения лимфоузлов, печени, селезенки. Наблюдается глубокая панци-топения, обусловленная диффузной инфильтрацией костного мозга малыми лимфоцитами с плотным хроматином ядра. Анемия с трудом купируется трансфузиями эритроцитарной массы. 8.4.6. Волосатоклеточный лейкоз Волосатоклеточный лейкоз - особая форма В-клеточного ХЛЛ, встречается в 1-3 % случаев среди всех лейкозов. Возраст больных колеблется от 19 до 90 лет, чаще болеют мужчины. В большинстве случаев обнаруживается увеличение селезенки и несколько реже печени. Периферические лимфоузлы, как правило, небольших размеров. В крови отмечается цитопения, увеличение количества лимфоцитов, часто обнаруживаются волосатые клетки, имеющие тонкие отростки цитоплазмы, уменьшено количество гранулоцитов, моноцитов. 8.4.7. Т-клеточный вариант Т-клеточный вариант ХЛЛ диагностируется в 1,5-5 % случаев. Чаще протекает с изолированной спленомегалией и поражением кожи. Количество лейкоцитов в крови не превышает 15х109/л. В аспиратах и биоптатах костного мозга обнаруживают лимфоцитарную инфильтрацию. 8.4.8. Хронический лимфолейкоз с поражением кожи (форма Сезари) Отдельную форму представляет собой ХЛЛ с поражением кожи - форма Сезари, характеризуется поражением кожи, кожным зудом, появлением локальных лимфатических инфильтратов под эпидермисом, которые затем могут стать тотальными. Постепенно нарастают лимфоцитоз и процент уродливых лимфоцитов в крови. Доказана их принадлежность к Т-клеткам. 8.5. Верификация диагноза Диагностическими критериями ХЛЛ считаются: • количество лимфоцитов в периферической крови; • характерная морфология лимфоцитов; • иммунофенотипирование. Критерием диагноза считается количество лимфоцитов в периферической крови более 5,0х109/л. ХЛЛ может быть диагностирован и у пациентов с лимфоцитозом в пределах 3-5,0х109/л при характерной морфологии лимфоцитов, выявляемой при иммунофенотипирова-нии. Однако столь ранняя постановка диагноза не оказывает благоприятного влияния на течение и прогноз заболевания. По морфологическим критериям можно выделить два вида ХЛЛ. При типичном ХЛЛ более 90 % малых лимфоцитов с глыбками хроматина, нечеткими нуклеолами и скудной цитоплазмой. У 15 % больных морфология лимфоцитов атипичная за счет наличия более 10 % про-лимфоцитов или более 15 % лимфоплазмоцитов. Иммунофенотипирование должно быть проведено во всех случаях, когда проводится лечение, а также при низком содержании лимфоцитов для подтверждения или исключения диагноза ХЛЛ и у больных с атипичной морфологией лимфоцитов. Выявляют поверхностный иммуноглобулин и антигены CD5, CD19, CD23. Исследование костного мозга не считается обязательным для постановки диагноза ХЛЛ, но может иметь значение для выявления причины цитопении, оценки прогноза и ответа на терапию. Биопсия лимфоузла также не считается обязательной для постановки диагноза ХЛЛ, но может быть показана при неясном диагнозе, при огромном разрастании лимфоузлов в одной области и для исключения трансформации в лимфому. Цитогенетическое исследование, УЗИ, КТ могут помочь в неясных случаях. Дополнительным диагностическим признаком считается присутствие теней Гумпрехта в мазке крови. 8.6. Лечение ХЛЛ отличается сравнительно более благоприятным течением по сравнению с другими формами лейкозов. Лечение зависит от стадии заболевания. На стадии А рекомендуются лишь общетерапевтические мероприятия: рациональный режим труда и отдыха; благоприятная психоэмоциональная окружающая обстановка; полноценное хорошо сбалансированное питание, обогащенное витаминами; тщательный уход за полостью рта; санация всех очагов инфекции. Показанием к началу химиотерапии считается переход заболевания на стадию В или наступление любого из следующих событий: 1. Признаки недостаточности костного мозга - анемия или тром-боцитопения. 2. Значительная (более 10 см) или прогрессирующая лимфоадено-патия. 3. Наличие спленомегалии, вызывающей клиническую симптоматику или сопровождающуюся гиперспленизмом. 4. Прогрессирующий лимфоцитоз более 50 % за 2 мес или в 2 раза за 6 мес. 5. Системные проявления: потеря веса более 10 % за последние полгода, лихорадка более 38 °С в течение более чем 2 нед, выраженная слабость, ночные поты. 6. Развитие аутоиммунной цитопении. Цель лечения: достижение полного клинико-гематологического ответа, что подразумевает отсутствие симптомов, увеличенных лимфоузлов, нормальные размеры печени и селезенки, в периферической крови гемоглобин >110 г/л, нейтрофилы >1,50х109/л, лимфоциты <4,0х109/л, тромбоциты >100х109/л, в пунктате костного мозга <30 % лимфоцитов, в биоптате костного мозга отсутствуют интерстици-альные и нодулярные инфильтраты. В качестве начальной терапии на стадии В при высоком лейкоцитозе пациентам, которые не подходят для трансплантации костного мозга, назначают хлорамбуцил (лейкеран*). Если пациент подходит для аллогенной трансплантации костного мозга, в качестве начальной терапии обычно назначают флударабин или флударабин в комбинации с циклофосфамидом. Показаниями для назначения препаратов второй линии считается прогрессирование заболевания, несмотря на проведение начальной терапии или рецидив заболевания. При необходимости повторного курса лечения рекомендуется назначать препараты, оказавшие положительный эффект первоначально: низкие дозы хлорамбуцила или флударабина. При отсутствии эффекта от этих препаратов альтернативой может быть комбинация флударабина и циклофосфамида. Пациентам, резистентным к флударабину, рекомендуются высокие дозы преднизоло-на. Возможно также применение моноклональных антител алемту-зунаба и ритуксимаба. Первый препарат рекомендуется назначать пациентам в качестве монотерапии, а второй - в комбинации с флударабином. Трансплантация собственного костного мозга возможна у больных с полной или частичной ремиссией, которые способны выдержать химиотерапию в высоких дозах. Аллогенная трансплантация возможна у пациентов более молодого возраста с хорошим соматическим статусом. 8.7. Лечение осложнений Профилактика и лечение инфекций. Рутинное профилактическое назначение антибиотиков рекомендуется всем пациентам, получающим аналоги пурина или алемтузунаб. Прием антибиотиков должен продолжаться, по крайней мере, еще полгода после прекращения приема этих препаратов. Для профилактики вирусных инфекций реко- мендуется прием противовирусных препаратов, для профилактики кандидоза - флюконазол. В случае неэффекктивности антибиотиков и при наличии гипогаммаглобулинемии возможно применение внутривенного иммуноглобулина. Лимфоцитаферез применяется при лейкоцитозе более 200х109/л, анемии, тромбоцитопении, препятствующих проведению цитоста-тической терапии, а также при развитии резистентности к цитоста-тикам. Лучевая терапия показана при преимущественном и резко выраженном увеличении отдельных групп лимфоузлов и селезенки, генерализованной лимфоаденопатии. Лучевая терапия приводит к уменьшению размеров селезенки, лимфоузлов. Как правило, в зоне облучения лимфоидная инфильтрация не рецидивирует. Спленэктомия показана, если: • спленомегалия не поддается влиянию лучевой и цитостатической терапии и создает выраженный абдоминальный дискомфорт и компрессию органов брюшной полости; • возникают частые инфаркты селезенки; • наблюдаются варианты заболевания, протекающие с преимущественной спленомегалией и сублейкемическим лейкоцитозом; • возникают аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцито-пения, не поддающиеся лечению глюкокортикоидами. 8.8. Прогноз ХЛЛ остается достаточно медленнотекущим заболеванием. Длительность жизни больных может варьировать от 1-2 лет до нескольких десятков лет. Средняя продолжительность жизни составляет около 10 лет. |